肺隔离-单肺通气

单肺通气一. 双腔支气管导管的选择:根据健侧肺选择支气管导管能使单肺麻醉更安全，因为这样能更好地防止误吸和分泌物的污染。

尽可能选用较大的导管，这样可减小气道压力，减轻导管扭曲及提高隔离肺脏成功率。

能选左侧尽量选左双腔导管二. 插入双腔气管导管插入双腔气管导管时应将远端弯曲朝上，导管顶端通过声门后拔出管芯，并将导管旋转90度，左侧双腔管向左侧旋转90度，右侧双腔管向右侧旋转90度，插送过程遇到阻力即可停止，表明导管尖端已位于主支气管内。

在旋转导管前拔出管芯以及插送过程中应避免损伤气管与支气三. 双腔管定位管。

1. 听诊定位：充主管套囊并建立双肺通气。

夹闭主管，对支气管套囊充气。

松开钳夹，在两个套囊均充盈下检查双肺通气。

选择性夹闭一侧导管，观察被夹闭侧胸廓运动和呼吸音是否消失，通气侧应保持呼吸音清晰，胸廓起伏良好，无漏气。

如果双肺通气时气道峰压为20cmH2O,同样潮气量下单肺通气气道峰压不应超过35～40cmH2O。

2.纤支镜定位使用纤支镜的时机:当导管送入预定位置后，使用纤支镜可以纠正各种定位不良的情况。

但如果存在肺实性疾病，严重气胸，导管移位等情况，低氧及通气不良依然不能解决，纤支镜使用也涉及到费用，花时间准备以及用后清洗消毒等问题，因此临床实际操作推荐如下做法：尽量采用左双腔支气管导管插管。

用临床方法确定导管位置。

临床方法定位失败，则采用纤支镜定位。

所有右双腔支气管插管，都需要纤支镜定位。

纤支镜对导管初始位位置的修正:1.左双腔管：首先从气管腔（右侧腔）进行检查将纤支镜送入气管腔，通过气管侧开口直视导管情况，理想的位置应该是导管的气管开口端在隆突上1 ～2 cm，支气管气囊（蓝色）上端埋在隆突水平稍下方。

如果从气管开口端未窥见隆突，有3种可能性：a. 导管的气管腔部分或完全进入左主支气管（插管过深）.b.支气管腔远端未进入左主支气管或部分进入左主支气管而蓝色气囊跨骑于隆突上（插管过浅）.c.左双腔管的左侧腔完全或部分进入右主支气管.从左双腔管的左侧腔（支气管侧）进行检查：纤支镜越出左侧管腔开口，从左侧腔开口到左上肺叶开口的距离约2 cm，如果大于2 cm，支气管套囊上缘有可能高出隆突，从而影响右主支气管的通气。

单肺通气肺损伤机制及保护策略研究进展单肺通气(one-lung ventilation，OLV)指胸外科手术患者经支气管导管仅利用单侧肺(非术侧肺)进行通气的方法。

其主要目的是隔离患侧肺，防止液性分泌物流入健侧，如支气管扩张、肺脓肿以及肺大泡等。

近年来，随着胸外科手术快速发展及胸腔镜技术的推广，单肺通气技术现已广泛应用于食管、肺叶、全肺、胸腔镜等手术。

但OLV 期间由于无通气侧肺的血液没有得到氧合而造成了静脉血的掺杂，从而引起肺组织缺氧导致肺组织细胞的损伤以及功能的损害。

此外，由于肺的反复萎陷复张以及在通气过程中过度的牵张等都可导致肺的损伤，甚至可引起呼吸机相关性肺损伤(ventilator associatedlung injury，V ALI)，导致肺部并发症甚至死亡率增高，对此已引起临床的广泛关注。

本文就有关单肺通气肺损伤机制及保护策略的研究进展作一综述。

1 OLV 肺损伤机制1．1 V ALI V ALI 是一种肺部弥漫性肺泡-毛细血管膜损伤和通透性增加综合征[1]。

包括肺气压伤、肺容量伤、肺萎缩伤及肺生物伤。

这几个方面在本质上可看作是机械力诱导的炎症细胞激活为基础的生物学损伤[2]。

1．2 术中操作损伤术中手术操作对肺组织的牵拉、挤压等均可引起肺损伤，这与手术的范围以及创伤大小有一定相关性。

肺内淋巴管侧支回路众多，术中淋巴管道破坏与输液过多也是发生急性肺损伤（acute lung injury，ALI）的原因[3]。

1．3 缺血缺氧性损伤OLV 时萎陷肺的血流灌注明显下降，对机体生理的影响主要是造成低氧血症与非通气侧肺的缺氧性肺血管收缩（hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV）。

OLV 时术侧肺无通气导致通气/血流（V/Q）比值下降，肺内分流增加。

HPV 是一个重要的自身调节机制，它可减少功能性分流，血管扩张剂、低碳酸血症、异常混合静脉血氧分流可抑制HPV 并加重肺内分流，部分吸入麻醉药也可抑制HPV。

单肺通气（One-Lung Ventilation，OLV）插管及临床定位1. 成功单肺通气的标准◆双腔气管导管（duble lumen tube，DLT）或支气管阻塞导管的位置理想能达到功能性肺隔离（Lung Separation）。

♦能保证适当的通气和氧合。

以上三个标准缺一不可！而其中 ♦条也是单肺通气的目的。

2. Robertshaw型DLT插管及定位方法目前Carlen和White两种导管在临床上已经少用，而以Robertshaw导管最为普遍，故仅介绍Robertshaw型DLT插管法：(1) 插管前准备：检查气囊有无漏气：导管气囊可容纳20ml空气（注气以不漏气为度），支气管气囊注气仅3ml。

然后，插入支气管管芯（插入左侧），将DLT弯曲之所需弯度。

(2) 插管步骤：◆暴露声门。

右手握导管，并使导管远端开口斜面向上，指向会厌。

♦导管进入声门后拔去导管芯。

如为左支型DLT，将患者头部转向右侧，并徐徐推进导管，以使导管沿气管壁滑入左主支气管（有轻度阻力）。

如为右支型DLT，则将患者头部向左转动。

另外一种插管方法为，导管进入声门后拔去导管芯，并将导管向左（左支型）或向右（右支型）旋转向90 ，使导管尖端分别指向左或右主支气管，徐徐推进，直至有轻度阻力，提示导管尖端已进入左或右主支气管。

插入深度约29~31cm。

临床定位法：◆核对气管导管位置：DLT插入后，给导管气囊充气，人工呼吸，位置适当时两侧胸廓呼吸动度应当良好且对称，两肺呼吸音清晰且均匀一致；若呼吸动度和呼吸音不一致，且气道阻力大，可能DLT插入过深，DLT管腔开口可能贴近主支气管或隆突，应一边退出导管一边观察呼吸情况，以确定DLT正确位置。

核对左侧支气管导管位置：钳夹右侧支气管导管帽盖近端的接口通气连接管，并卸掉帽盖；给左支气管导管气囊缓慢充气，直至左肺不出现漏气，注气量一般不超过2ml；重新松开右侧钳，盖好帽盖；听诊两肺呼吸音清晰且均匀一致，表示支气管导管气囊未堵塞气管或对侧主支气管腔。

单肺通气不同的通气方式对呼吸和循环的影响付江勇【摘要】目的探讨开胸手术肺隔离时行单肺通气(OLV),不同通气方式对病人术中呼吸和循环的影响.方法择期开胸手术40例,ASA I-II.随机分小潮气量加呼气末正压(PEEP4-6mmHg)A组(n=20),正常潮气量B组(n=20).分别于麻醉后双肺通气时T0,单肺通气后20minT1,单肺通气后40minT2.单肺通气后60minT3.记录气道峰压Peak、气道平台压Plat、动脉血氧分压PaO2、二氧化碳分压PaCO2、血氧饱和度SpO2、心率HR、血压BP、中心静脉压CVP.结果两组病人单肺通气后氧分压较双肺通气时明显降低,A组T1与B组比SpaO2、PaO2、有统计学差异(P<0.05).A组加PEEP后SpaO2、PaO2、升高,T2、T3与B组比较无统计差异(P>0.05).两组循环稳定,B组气道压明显高于A组(P<0.05).结论单肺通气采用小潮气加合适的PEEP模式可以增加血氧饱和度,提高氧分压,对气道压、循环无影响.【期刊名称】《江西医药》【年(卷),期】2011(046)008【总页数】3页(P751-753)【关键词】单肺通气;小潮气量;PEEP;呼吸;循环【作者】付江勇【作者单位】337000,萍乡,江西省萍乡市湘雅萍矿医院麻醉科【正文语种】中文【中图分类】R654.1开胸手术（OLV），既可防止患侧肺的血液及分泌物溢入健肺，保证呼吸道通畅，避免交叉感染，同时也利于手术进行。

但单肺通气会影响病人的通气功能、通气/灌注值以及血流动力学状态，造成低氧血症。

本研究旨在探讨两种不同的通气方式在单肺通气时对氧合、气道压力及循环的影响。

1 材料与方法1.1 临床资料择期行开胸肺叶切除手术的病人40例，ASAⅠ-Ⅱ级，年龄 46～68 岁，体重 51-75kg。

男32例，女8例，其中右侧肺叶切除23例，左侧17例。

随机分为小潮气量+PEEP、A组(n=20)，正常潮气量B组（n=20）。

江苏省单肺通气技术管理规范（试行)为规范单肺通气技术的临床应用，确保医疗质量和医疗安全，制定本规范。

本规范为医疗技术临床应用能力审核机构对医疗机构申请开展单肺通气技术进行审核的依据，是医疗机构及其医师开展此项技术的最低要求。

本规范所称的单肺通气技术，亦称为肺隔离技术，是指采取特殊的气管插管技术和特殊的导管，包括双腔支气管导管、单腔气管导管加支气管阻塞器和单腔支气管导管等，使患侧肺或部分肺叶萎陷以利实施治疗措施/手术操作而仅用一侧肺或部分肺保持通气满足机体供氧需要的技术。

一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展单肺通气技术必须与其功能、任务相适应。

（二）二级及以上医疗机构，具有卫生行政部门核准登记的麻醉科、胸外科、重症医学科及呼吸内科等诊疗科目。

（三）开展麻醉诊疗工作10年以上，每年完成手术麻醉达2000例次，其中全身麻醉500例次以上；开展重症医学诊疗工作至少4年，床位数不少于10张，技术水平达到二级综合医院重症医学科诊疗水平。

每年完成开胸手术麻醉不少于100例次。

每年开展单肺通气技术不少于20例次。

（四）医院设有由医学、法学、伦理学等方面的专家组成的临床应用伦理委员会，伦理委员会工作制度健全、审查规范。

（五）具备该项技术所需要的设施和设备1、具备符合要求的无菌手术室、麻醉准备室、麻醉后恢复室。

重症医学科达到《重症医学科建设与管理指南（试行）》要求。

2、具备实施单肺通气技术的基本设备：支气管插管设备、全能麻醉机或呼吸机、监护仪（监测指标包括血氧饱和度、心电图、无创及有创血压、呼气末CO2等）及纤维支气管镜、血气分析仪等。

3、有进行心、肺、脑复苏抢救的场所、呼吸机、氧气通道、除颤仪、吸引器等急救设备及药品。

4、具备完善的内镜消毒灭菌设施和医院感染控制与管理系统。

（六）医疗机构至少有2名具备单肺通气技术临床应用能力的本院在职医师。

（七）在重症医学科开展单肺通气技术，须同时满足以下要求：1、具备有处理重症病人的血流动力学监测、呼吸力学、动脉血气分析和纤维支气管镜等诊疗、监测设备。

胸科手术麻醉中的单肺通气下文为大家整理带来的胸科手术麻醉中的单肺通气，希望内容对您有帮助，感谢您得阅读。

为防止血液、脓液由病侧肺进人健侧肺是双腔支气管插管、单肺通气的绝对指征。

双肺交叉感染后可能造成广泛肺不张、脓毒血症和肺炎。

支气管胸膜漏或气管皮肤漏则表现为正压通气时气道阻力下降，不能产生足够的肺泡通气；而巨大肺泡在正压通气时可能发生肺泡破裂。

目的讨论胸科手术麻醉中的单肺通气。

方法对该类病人应给予双腔插管，两肺分别选择性通气。

结论行胸腔镜检查时，如不是保留自主呼吸，在肋间神经阻滞下操作，全麻时单肺通气更有助于病侧肺检查。

胸科手术麻醉单肺通气一单肺通气的绝对指征为防止血液、脓液由病侧肺进人健侧肺是双腔支气管插管、单肺通气的绝对指征。

双肺交叉感染后可能造成广泛肺不张、脓毒血症和肺炎。

支气管胸膜漏或气管皮肤漏则表现为正压通气时气道阻力下降，不能产生足够的肺泡通气；而巨大肺泡在正压通气时可能发生肺泡破裂。

对该类病人应给予双腔插管，两肺分别选择性通气。

二单肺通气的相对指征在临床实践中，双腔支气管插管常用于肺叶或肺切除，以及胸主动脉瘤手术，由于这些手术相对比较困难，良好术野暴露和相对术野安静尤为重要。

肺下、中叶手术和食道手术也属相对适应证，但有些外科医生习惯于手术侧肺萎陷，从而有助于减少开胸器和手术操作造成的损伤，方便操作，视野暴露更好。

行胸腔镜检查时，如不是保留自主呼吸，在肋间神经阻滞下操作，全麻时单肺通气更有助于病侧肺检查。

三单肺通气方法(一)支气管堵塞 2.动脉栓子清除管(ArterialEmbolectomyCatheter)应用Fogarty管(一种用于血栓清除的管道)可选择性阻断某一气道。

放置该管应该在纤维支气管镜引导直视下进行。

在纤维支气管镜退出后将传统的气管导管插在该管侧面。

(二)双腔支气管导管该管是目前在肺隔离、单肺通气中应用最多的导管，虽种类较多，但基本设计相同，即两腔管包绕在一起，其中一腔管较长可进入一侧肺的主支气管，另一腔管开口于气管的远段。