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《中国产前诊断杂志（电子版）》 ２０１５年第７卷第３期·临床指南· 双胎妊娠临床处理指南（第一部分）———双胎妊娠的孕期监护及处理中华医学会妇产科学分会产科学组 中华医学会围产医学分会胎儿医学学组前 言随着辅助生殖技术的发展及高龄孕妇的增多，双胎妊娠的发生率逐年上升。
双胎妊娠已成为导致流产、早产、出生缺陷及围产儿病率和死亡率增加的重要原因。
但目前我国尚无确切的关于双胎妊娠的流行病学资料，且缺乏基于循证医学并结合我国国情的诊治指南。
为此，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组和中华医学会妇产科学分会产科学组组织了全国的专家讨论并编写了本指南。
指南主要通过对国外有关双胎妊娠的重要文献进行综述，结合我国临床实践现状，并参考２０１１年英国皇家妇产科学会（Ｒｏｙａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｉａｎｓ ａｎｄ Ｇｙｎａｅｃｏｌｏｇｉｓｔｓ，ＲＣＯＧ）［１］、２０１１年法国妇产科学会［２］、２０１４年美国妇产科医师协会［３］和２００６年香港妇产科学院［４，５］的双胎妊娠诊治指南编撰而成。
本指南对一些目前学术界已经公认或者接近公认的意见进行总结，并给出推荐等级供参考。
本指南指出的循证医学证据等级及推荐等级分类见表１。
本指南分为３部分：第一部分主要内容为双胎妊娠的妊娠期产前检查规范、妊娠期监护、早产预防及分娩方式的选择（已完成）；第二部分主要内容为双胎妊娠特殊问题的处理（已完成）；第三部分主要内容是针对诊治尚存争议的复杂性多胎妊娠问题的一系列专家共识（今后逐步推出）。
希望通过本指南，对今后在国内开展多中心的双胎妊娠流行病学研究，规范双胎乃至多胎妊娠的诊治及转诊流程，以及规范地开展复杂性多胎的宫内治疗起到一定的指导作用。
本指南并非强制性标准，也不可能包括并解决双胎妊娠中的所有问题。
随着新的循证医学证据出现，本指南将不断完善和更新。
ＤＯＩ：１０．１３４７０／ｊ．ｃｎｋｉ．ｃｊｐｄ．２０１５．０３．００１参与本指南编写的主笔专家：孙路明（同济大学附属第一妇婴保健院），赵扬玉（北京大学第三医院），段涛（同济大学附属第一妇婴保健院）参与本指南编写的专家：邹刚（同济大学附属第一妇婴保健院），杨颖俊（同济大学附属第一妇婴保健院），周奋翮（同济大学附属第一妇婴保健院），魏瑗（北京大学第三医院），王颖（北京大学第三医院），原鹏波（北京大学第三医院），赵文秋（北京大学第三医院）参与本指南讨论的专家：边旭明（北京协和医院），杨慧霞（北京大学第一医院），孙瑜（北京大学第一医院），陈超（复旦大学附属儿科医院），陈欣林（湖北省妇幼保健院），陈敏（广州医科大学附属第三医院），方群（中山大学附属第一医院），谢红宁（中山大学附属第一医院），周祎（中山大学附属第一医院），胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院），廖灿（广州市妇女儿童医疗中心），刘兴会（四川大学华西第二医院），刘彩霞（中国医科大学附属盛京医院），卢彦平（解放军总医院），王谢桐（山东大学医学院附属省立医院），邹丽（华中科技大学同济医学院附属协和医院），余海燕（四川大学华西第二医院），刘俊涛（北京协和医院）一、双胎绒毛膜性的判断问题１：如何判断双胎妊娠的绒毛膜性？【专家观点或推荐】①妊娠早、中期（妊娠６～１４周）超声检查发现为双胎妊娠时，应该进行绒毛膜性的判断，保存相关的超声图像（推荐等级Ｂ）。
不同绒毛膜性质三胎妊娠减一胎的临床结局崔媛媛;叶德盛;谭颖;马从顺;詹雪君;宋革【期刊名称】《实用医学杂志》【年(卷),期】2022(38)23【摘要】目的分析不同绒毛膜性质三胎妊娠减灭一胎的有效性和可行性。
方法回顾性分析33例经辅助生殖技术治疗获三胎妊娠,且孕6~10周行经阴道减胎术患者,其中14例双绒毛膜三羊膜囊(dichorionic-triamniotic,DCTA)三胎妊娠为DCTA 组,19例三绒毛膜三羊膜囊(trichorionic-triamniotic,TCTA)三胎妊娠为TCTA组。
通过病例资料匹配选择同期获双绒毛膜双羊膜囊(dichorionic-diamniotic,DCDA)双胎妊娠且未行减胎术的患者60例作为DCDA组。
比较三组患者的临床妊娠结局、妊娠期并发症和新生儿情况。
结果所有减胎患者术中均保留双胎,无减胎失败病例。
减胎术后1 d,DCTA组有10例(71.4%)出现单绒毛膜双羊膜囊(monochorionic-diamniotic,MCDA)保留胎儿自然减灭,TCTA组无自然减胎,差异有统计学意义(P<0.05)。
术后1周至孕晚期,三组自然减胎和自然流产的发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。
DCTA组单胎活产率(75%)及平均分娩孕周[(38.3±2.2)周],均显著高于TCTA组[5.3%,(36.6±1.7)周]和DCDA组[17.5%,(37.1±1.7)周,P<0.05]。
结论孕早期三胎妊娠行减胎术减灭一胎安全可行。
DCTA三胎妊娠减灭其中MCDA双胎之一,另一保留胚胎发生自然减胎几率增加。
故需充分告知减胎术,尤其是减灭其中MCDA双胎之一的相关风险。
【总页数】5页(P2968-2972)【作者】崔媛媛;叶德盛;谭颖;马从顺;詹雪君;宋革【作者单位】广东省生殖医院生殖医学中心;广州市妇女儿童医疗中心生殖医学中心【正文语种】中文【中图分类】R714.23【相关文献】1.双绒毛膜三胎妊娠经阴道减胎术后妊娠结局分析2.双绒毛膜多胎妊娠不同孕周选择性减胎术后临床结局分析3.体外受精-胚胎移植后单绒毛膜三胎合并单绒毛膜双胎妊娠减胎后成功分娩1例4.15例单绒毛膜双胎的三胎减胎术后妊娠结局分析5.IVF/ICSI-ET助孕后双绒毛膜三胎减灭为双绒毛膜双胎妊娠的围产期结局因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
最新：单绒毛膜双羊膜囊双胎减胎的研究（全文）【摘要】与辅助生殖技术（ART）相关的单卵双胎（MZT）的发生率不断升高，双胎妊娠绒毛膜性的判定可对其风险进行分层。
单绒毛膜双羊膜囊（MCDA）双胎围生期具有高发病率和死亡率，其各种减胎方法各有利弊，传统的阴道超声引导下的胚胎组织穿刺抽吸术具有局限性，现主要采用血管闭塞技术用于对MCDA双胎进行选择性减胎，比如脐带双极电凝术和射频消融术等。
减胎术的并发症主要有未足月胎膜早破（PPROM）和早产。
但有关MCDA的各种减胎方法的时机、适应症及预后等尚未形成统一的标准.故对于减胎术后的新生儿必须进行长期的随访。
自从1984年Yovich等首次报道了体外受精-胚胎移植（IVF-ET）技术后的单卵双胎妊娠，临床上已经认识到不仅IVF后的双卵妊娠率普遍提高，IVF后的单卵分裂妊娠发生率相比自然妊娠也有所增加。
有文献指出辅助生殖技术（ART）后的单卵双胎妊娠发生率为自然妊娠的2~12倍。
发生单卵双胎的原凶可能是IVF x 卵巢刺激、母亲年龄的增加、透明带的操作；另一个潜在原因可能是延长的囊胚培养和培养的介质。
但是关于行ART时的临床干扰与随之发生的单卵双胎多胎妊娠的关系仍是推测的。
自然妊娠的单卵双胎已经被报道的风险有早产、生长不一致性、发育畸形和死亡率增加等。
与自然妊娠的单卵双胎相比，ART后的单卵双胎存在更多风险，因为移植的胚胎数目通常为2~3个，使ART后的单卵双胎伴有三胎及以上多胎妊娠（high-ordermultiplepregnancy,HOMP）的机会增加，即同时伴有单卵双胎和HOMP所引起的两种风险。
笔者就单绒毛膜双羊膜（MCDA）双胎减胎的研究进展综述如下。
1单卵双胎的分类与判定单卵双胎分为4类：胚胎分裂发生在受精后的笫I~3天，形成双绒毛膜双羊膜囊（DCDA）双胎，约占单卵双胎的25%〜30%;分裂发生在受精后的第4~8天.形成MCDA双胎，这种现象约占75%;如果分裂发生在受精后的第8~12天，则形成单绒毛膜单羊膜囊（MCMA）双胎；第13天及以后分裂则会形成联体儿。
胎盘数目和在胎膜底部出现的〃入〃或者'T'标志是行超声判定绒毛膜性的两个最有用的参数。
〃入〃或〃双峰〃标志意味着是双绒毛膜（DC）,"V标志意味着是单绒毛膜（MC）。
最好在孕早期行超声判定绒毛膜性，因为进展到孕中期，叶状绒毛膜的退化可能导致〃入〃标志的消失，如果孕早期没有行超声判定绒毛膜性，而在判定胎儿性别时发现性别不同或发现两个分开独立的胎盘，也可认为是DC;如果双胎性别相同且只有一个胎盘，两胎间的胎膜厚度可用来判定绒毛膜性：厚度<2>2mm则是DC o判断绒毛膜性的〃金标准〃是产后的胎儿或胎盘的DNA指纹的多态性识别。
因为MCMA发生率低，在临床上鲜有报道。
所以重点在于区别DCDA和MCDA o早期超声判定绒毛膜性对双胎妊娠的风险分层具有重要意义，与DCDA相比MCDA有更高的围生期发病率和死亡率，故笔者此次重点讨论MCDA的病理生理与高风险、减胎方法、时机、适应证及预后和并发症。
2MCDA的病理生理与高风险血管吻合支是引起双胎输血综合征(TTTS)、选择性宫内生长受限(SlUGR)s 双胎反向动脉灌注序列征(TRAPSeqUenCe)等MCDA双胎特有并发症的解剖学基础。
当一胎发生宫内死亡时，另一胎死产或者大脑损害的风险就会增加，因为两胎之间胎盘吻合支的存在，可能会发生活胎急性反向失血到胎盘以及死亡胎儿体内，使得幸存胎儿的循环血容量减少，从而导致双胎死产或缺氧缺血性脑病。
2006年对28个研究进行的系统性回顾研究表明，4500例双胎妊娠中有1胎宫内死产后，MC与DC者另一胎的死亡率分别为12%和4%,神经系统畸形率分别为18%和I%。
因为胎盘共享而引起的并发症不仅仅局限于双胎，在双绒毛膜三羊膜囊的三胎妊娠中这些并发症也比三绒毛膜三羊膜囊的三胎妊娠发生率要高。
胎盘吻合交通不是造成单卵双胎围生期发病率和死亡率增加的唯一原因。
另一胎盘因素是单个胎盘的不均等分配，临床上常表现为SlUGR o含有MC双胎的三胎妊娠围生期死亡风险是三绒毛膜三胎的8倍，主要是因为宫内胎儿死亡和早产造成的低出生体质量儿的增加。
有研究表明因早产和极低出生体质量儿发生率高，MC双胎的神经系统发病率比DC双胎高3~4倍。
MC双胎结构畸形率比DC双胎高3倍,比单胎妊娠高5倍。
相对DC双胎来说,MC双胎围生期并发症的高风险不仅仅是因为Mc特有的并发症,因为在排除这些并发症后其围生期并发症的高风险仍持续存在。
所以不管MC双胎有无TTTS、TRAP等并发症，都需要早期判定绒毛膜性和严密的超声监测。
3MCDA的减胎术3.1 传统减胎术对于DCDA双胎可行靶胎儿心腔内注射氯化钾进行减胎，但因有毒物质可通过胎盘吻合交通而损害到正常胎儿而不适用于MCDA双胎。
当HOMP伴有MC双胎时，传统采用在孕6~8周行经阴道超声引导下穿刺和抽吸胚胎组织术，虽然这种方法操作技术相对简单，但是这种方法有其局限性。
早期减胎后随着妊娠的继续有自然减胎的可能,且这种技术相对盲目，主要是依据妊娠囊位置和手术是否方便选择胎儿减胎，在不知道哪个胚胎异常的情况下进行减胎，有可能减去正常胎儿而留下异常的胎儿。
3.2 选择性减胎术3.2.1 选择性减胎术的适应证与时机适应证：①一胎有严重的结构畸形或染色体异常②预后不良的TRAP③TlTS中的一胎处于濒死状态，如严重水肿或心功能衰竭；④双胎之一有严重的生长发育受限:⑤HoMP。
需要减胎时尽可能地期待至孕32周进行减胎术,这在DC双胎妊娠中是一种被认可的策略，用于避免因手术引起的另一健康胎儿的丢失，但在MC双胎却不合适。
事实上，由于孕早期时手术在技术上更简单，同时可避免受影响胎儿的自发宫内死亡和随之发生的对另一健康胎儿的灌注性损害风险,MC双胎妊娠最好在确诊具有减胎适应证后马上行选择性减胎术，但也有文献指出不管选择何种手术或手术的适应证是什么，如果在孕18周以后行减胎术，围生期结局会更好。
3.2.2 选择性减胎术的方法①脐带双极电凝术(BC0)。
此手术被用于在孕18~25周行脐带闭塞。
BCO在孕18周前实施时手术相关的胎儿丢失率高，可能是因为不管在何孕龄进行手术都用3cm相同大小的双极钳。
在孕19周后行Bco 妊娠结局更好流产率低(小于19周孕龄为45%,大于19周孕龄为3%),但不管在何孕龄行BCO胎儿宫内死亡率相似。
优点：初次运用时就可使脐带完全闭塞，可同时消除脐带动脉和静脉内的血流，防止不利的胎儿间出血和灌输；使用操作套管可在闭塞实施前经胎儿镜确认需要闭塞的位置，且可查看闭塞是否完全；可在MCMA妊娠囊内进行额外的操作和手术；在羊水被污染，胎儿镜无法使用时，只需要在超声引导下经单个孔道就能完成的BCO也可使用。
缺点:3.8mm的孔道会增加未足月胎膜早破(PPROM)和早产的风险;发生医源性羊膜破裂的风险将近30%;当靶胎儿囊内的羊水过少时，一些研究表明有将近70%的手术在实施前需要行羊膜腔灌注林格氏液或生理盐水来改善手术视野。
②射频消融术(RFA)。
此技术通常应用于孕早期。
但有文献指出RFA的应用主要取决于手术适应证而不是孕龄。
优点：对羊水过少和无羊水者有效；设备直径小，从理论上来说，行RFA者的PPROM和早产的发生率低；RFA的目标是不动的脐血管，而BCO的目标是抓住动态的脐带,容易在抓住后又滑出，所以RFA技术更简单。
缺点：过慢的闭塞过程会增加宫内另一胎死亡风险；应用设备引起的热损害会造成PPROM风险增加；RFA产生的电磁冲突会对多普勒信号产生干扰，所以在手术中行多普勒评估是不可行的；RFA价格昂贵，因为其需要一次性的RFA针和特定的射频产生器；RFA针的长度也是其缺陷之一，传统的长度为12cm,使其在肥胖患者或者在妊娠晚期患者的使用受到限制。
③超声引导的间质内激光术。
此技术在孕早期已被RFA所代替。
因其手术相关的胎儿丢失率高达27%,同时胎膜早破和另一胎死亡的发生率也高，先天性皮肤缺损(ACC)的发生率为8%,且相比RFA来说激光治疗的消融，电凝范围的精确度较差。
④经胎儿镜激光脐带闭塞技术(FLOC)。
在孕16~20周用激光在脐带的根部电凝脐带或者血管。
在超过孕20~22周，血管太粗或者脐带过于水肿以致难以成功电凝时，此技术失败率高；在被血污染的羊水中，不良的视野也会限制其使用。
⑤脐带结扎。
在孕26周以后脐带过粗难以用双极钳夹住，或在孕早期其他手术无效或者无法实施时(如脐带过于水肿时)使用。
此手术另一胎儿的生存率为70%,32周前发生PPROM的概率为30%,即使是有经验的术者也会有10%的失败可能。
胎膜破裂的高风险可能与手术的复杂性、手术通道数目较多和手术时间长有关。
⑥微波消融(MWA)。
关于此技术的应用只在I例MC 双胎妊娠伴有不一致胎儿畸形中有报道。
其潜在优势为：使用不依靠组织的性质，不受限于能量传导不足的骨、血管和烧焦组织的影响；超声可看到组织电凝的直接证据；可电凝更大的目标组织或者对于相同的目标其所需的电凝时间更短；因为只有最低程度的热渗透效应，电凝区域的血管不会形成变形的消融带。
但此技术在可以成为临床上的选择性减胎手术之一前需要深入的研究。
⑦高强度聚焦超声。
日本最近报道了用这种方法对I例无心畸形胎儿的血流进行消融。
这是一种非侵袭性的技术，相比侵袭性手术具有避免发生流产和早产风险的潜能。
原理是通过实性组织传输超声波，然后聚焦到靶胎儿内，产生热凝固坏死。
此手术经过了多次尝试来达到完全的闭塞，因此有发生灌输相关并发症的可能。
但是，这种技术非侵袭性的性质是胎儿治疗上的突破性进步，需要进一步的探究。
3.2.3 选择性减胎术的预后目前,在各中心应用最为广泛的是BCO和RFA,更新的为RFA o但各中心行RFA后的减胎预后结局却是矛盾的。
有研究表明相对BCO来说RFA虽然PPROM和早产的风险更低，但其总体生存率却降低。
虽然RFA手术经验增加，且手术适应证也相似,但2013年更大规模的减胎妊娠结局研究表明行RFA的活产率从2010年的88.6%下降到78%β另外一篇报道指出：RFA用于因结构、染色体和基因异常为减胎适应证的选择性减胎结局为活产率923%o明显高于文献的78%,可能是因为TTTS行RFA的减胎结局相比其他适应证要差，但仍未达到统汁学意义。
两个回顾性研究RFA和BCO的文献得到的结果也是矛盾的。
Roman等研究指出RFA和BCO的生存率相似(87%vs.88%),手术后2周内PPROM发生率也未达到统计学意义。
RFA相比BCO,术中额外需要的其他操作更少，如需要行羊膜腔凋灌注的比例Q0%vs.75%)和需要行羊水减量的比例(5%vs.40%)βBebbington等发现BCe)组的总体生存率更高(85.2%vs.70.7%)o这个差别主要是因RFA组小于28周的另一胎死亡率更高所致(59%vs.29%)o所以需要更大的样本量进行比较BCO和RFA结局的随机对照研究。
