双胎妊娠：卵黄囊数不等于羊膜囊数

疾病名：双胎妊娠英文名：twin pregnancy缩写：别名：bigeminal pregnancy；gemellary pregnancyICD号：O30.0分类：产科概述：双胎妊娠较为多见，双胎的发生率国内报道约16.1%，双胎分为两大类。

1.双卵双胎(dizygotic twins或fraternal twins) 即两个卵分别受精形成的双胎，一般是在同一个排卵期同时有两个或两个以上的卵成熟排出，并有两个卵受精而成。

这种双胎一般约占双胎的70%，但其变异较大，波动为1∶20～1∶155。

Martin认为双卵双胎的孕妇的月经周期易有多个卵泡形成和成熟的倾向。

在双卵双胎中有两个比较特殊的现象：①异期复孕：在一次受精后隔一个排卵周期后再次受精妊娠；②同期复孕：在较短的时间内有两次性交使两个卵子受精发育，甚至可以不是同一个人的精液。

由于双卵双胎的两个胎儿各有其自己的遗传基因，因此其性别、血型、容貌均不同。

但亦有个别的双卵双胎，其容貌十分相似。

2.单卵双胎(monozygotic twins或identical twins) 由一个受精卵分裂而生长成为两个胎儿称为单卵双胎。

分裂后的胚胎除极少数外均可形成独立的胎儿，此种双胎约占双胎总数的30%，一般恒定在1∶255左右。

由于单卵双胎卵子受精后分裂成两个胚胎的时间早迟不同，可以表现为以下几种单卵双胎：(1)双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎：在受精后72h内的桑椹期前分裂成两个胚胎，它有两个羊膜囊及双层绒毛膜，占单卵双胎的18%～36%，它们有各自的胎盘，但相靠很近，甚至融合。

(2)双羊膜囊单绒毛膜双胎：受精后72h至6～8天，囊胚期内细胞块已形成，绒毛膜已分化，但羊膜囊尚未出现前形成的双胎为双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎，它在单卵双胎中占70%，它们共有一个胎盘，但各有自己的羊膜囊，两者间仅隔一层绒毛膜和两层羊膜。

极少数情况下，内细胞块分裂不对称，形成一大一小，小的一个在发育过程中因与大而发育正常胚胎的卵黄囊静脉吻合，逐渐被包入体内，成为包入性寄生胎，俗称胎中胎或胎内胎。

超声医学与技术(医学高级)：产科考试题及答案模拟考试练习 考试时间：120分钟 考试总分：100分遵守考场纪律，维护知识尊严，杜绝违纪行为，确保考试结果公正。

1、单项选择题 患者女性，36岁，孕33周，胎儿腹部横切面显示腹壁皮肤层回声中断，肠管及部分肝脏向腹腔外突出并漂浮在羊水内，最正确的诊断是（ ）。

A.脐疝 B.脐膨出 C.腹裂畸形 D.中肠疝 E.肠管外翻畸形 本题答案： 2、单项选择题 患者，女，34岁，妊娠27周。

超声检查发现羊水过多。

羊水过多提示胎儿可能存在下述畸形，不正确的是（ ）。

A.脊柱裂 B.无脑儿 C.十二指肠闭锁 D.婴儿型多囊肾 E.食道闭锁 本题答案： 3、单项选择题 患者女性，31岁，孕26周，阴道流血3天，色暗红，伴轻微腹痛。

超声检查显示：胎盘位于后壁，胎盘下缘处胎盘与宫壁间可见37mm×21mm 高低回声姓名：________________ 班级：________________ 学号：________________ --------------------密----------------------------------封 ----------------------------------------------线----------------------不均匀区，其内未见明显血流信号。

超声诊断的胎盘早剥多为胎盘的哪一部位出血（）。

A.胎盘前出血B.胎盘后出血C.胎盘中央出血D.胎盘边缘出血E.胎盘实质出血本题答案：4、单项选择题患者女性，22岁，既往月经规律。

现闭经2个月，尿妊娠试验阳性。

因阴道不规则流血1天就诊。

查体子宫增大如孕3个月大小，质软。

临床及超声检查均诊断为葡萄胎。

超声检查确诊为葡萄胎的特异性声像图表现是（）。

A.子宫增大，超过妊娠周数B.子宫肌层血运丰富C.子宫肌层回声不均匀D.宫腔内充满大小不等无回声区呈蜂窝状E.子宫肌层变薄本题答案：5、单项选择题患者女性，29岁，孕31周，胎儿左肾上极实质内可见13mm×15mm边界清晰，被膜完整较薄，形态规整，透声良好的无回声区，胎儿右肾未见明显异常，确切的超声诊断为（）。

多胎妊娠减胎术操作规范概述随着生育政策调整，尤其是全面二孩政策开放，高龄孕妇增多，刺激卵巢药物及辅助生殖技术更广泛地应用，使多胎妊娠发生率和风险显著增加。

严格掌握诱导排卵药物的使用和控制移植胚胎数目是减少多胎妊娠的有效预防措施，多胎妊娠减胎术(multifetal pregnancy reduction,MFPR)则是减少多胎妊娠的补救措施，即在多胎妊娠早期妊娠或中期妊娠过程中减灭一个或多个胎儿，改善多胎妊娠结局。

2003年10月我国原卫生部修订实施的《人类辅助生殖技术规范》(卫科教发[2003]176号)中明确规定“对于多胎妊娠必须实施减胎术，避免双胎，严禁三胎和三胎以上的妊娠分娩”。

虽然多胎妊娠减胎术是目前降低多胎发生的重要手段，但是该技术的应用还面临许多问题，对母婴双方仍构成医疗安全隐患。

为进一步规范我国多胎妊娠减胎术的操作，提高医疗机构多胎妊娠减胎术水平，改善多胎妊娠的预后，保障医疗质量和医疗安全，国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中华医学会生殖医学分会，制订了本规范。

多胎妊娠的诊断一次妊娠同时怀有两个或两个以上的胎儿时称为多胎妊娠。

多胎妊娠是人类妊娠中的一种特殊现象，以双胎多见，三胎少见，四胎及四胎以上妊娠罕见，三胎及以上的妊娠称为高序多胎妊娠(higher-ordermultifetalgestations)。

B超是目前早期诊断多胎妊娠最主要的方法，孕6周时可观察到多个独立的妊娠囊，其后约1~2周，妊娠囊中可探查到胎芽及搏动的胎心，孕１１周时可显示胎头声像，多胎妊娠可出现两个或两个以上胎头。

多胎妊娠的类型多胎妊娠中98%为双胎妊娠。

单卵双胎为单个受精卵分裂生长成为两个胎儿，所以遗传物质相同。

单卵双胎包括双绒毛膜双羊膜囊双胎(dichori-onicdiamniotic,DCDA)、单绒毛膜双羊膜囊双胎(monochorionicdiamniotic,MCDA)、单绒毛膜单羊膜囊双胎(monochorionicmonoamniotic,MCMA)及联体双胎。

双胎妊娠妇女的护理要点解答一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿时，称多胎妊娠。

近年来，随着促排卵药物的应用以及辅助生育技术的发展，多胎妊娠率有明显增高的趋势。

以双胎妊娠最多见，本节仅讨论双胎妊娠。

【护理评估】（一）生理评估1.高发因素（1）遗传夫妻双方家族中有多胎妊娠史者，多胎的发生率增加。

（2）年龄和胎次多胎发生率随着孕妇年龄增大而增加，尤其是35～39岁最多。

孕妇胎次越多，发生多胎妊娠的机会越多。

（3）药物曾因不孕症而使用了促排卵药物，导致多胎妊娠的发生率增加。

2.分类双胎妊娠又可分为双卵双胎和单卵双胎两类。

（1）双卵双胎由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠，称双卵双胎。

约占双胎妊娠的70%。

两个卵子分别受精形成两个受精卵，故两个胎儿的基因不同，胎儿的血型、性别、容貌可相同或不同。

两个受精卵可形成自己独立的胎盘、胎囊，两者间血液循环不相通。

胎囊间的中隔由两层羊膜和两层绒毛膜组成，两层绒毛膜可融成一层。

（2）单卵双胎由一个受精卵分裂形成的双胎妊娠，称单卵双胎。

约占双胎妊娠的30%。

形成原因不明，不受种族、遗传、年龄、胎次、医源的影响。

两个胎儿的基因相同，其血型、性别一致，容貌相似。

单卵双胎的胎盘和胎膜按受精卵分裂受精的不同而有不同形式：①双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎：分裂发生在桑葚期（早期胚胎），相当于受精后3日内，形成两个独立的受精卵、两个羊膜囊；②双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎：分裂发生在受精后第4～8日，胚胎发育处于胚泡期，即已分化出滋养层细胞，羊膜囊尚未形成；③单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎：受精卵在受精后第9～13日分裂，此时羊膜囊已形成，两个胎儿共存于一个羊膜腔内，共有一个胎盘；④联体双胎：受精卵在受精第13日后分裂，此时原始胚胎已经形成，机体不能完全分裂成两个，形成不同形式的联体儿，极罕见。

3.临床表现（1）症状早孕反应较重，子宫增大速度比单胎快，羊水量也较多。

妊娠晚期可出现呼吸困难、胃部饱满、行走不便、下肢静脉曲张、水肿等压迫症状。

双胎妊娠的诊治措施双胎妊娠的定义：一次妊娠同时有两个胎儿称双胎妊娠。

发生率：在不同国家、地区、人种之间有一定差异。

近年来，医院性因素导致双胎妊娠的发生率升高。

双胎妊娠的并发症：贫血妊娠期高血压疾病羊水过多胎儿畸形双胎一胎丢失前置胎盘胎盘早剥产后出血早产胎膜早破（发生率高）FGR、宫内死胎、胎位异常剖宫产率高。

双胎妊娠的诊断流程：1、病史采集：是否有多胎妊娠病史。

2、体检：子宫大于相应孕周。

3、辅助检查：超声检查。

双胎妊娠孕期管理：资料有限，ACOG和SOGC均没有太多描述，但营养指导是孕期保健的重要内容，国内外均缺乏权威性和实用性的指导方案。

超声是评估双胎胎儿宫内生长情况的重要手段，还有NST、胎儿生物物理评分及S/D。

预测和预防早产是双胎孕期管理的一项重要内容，仔细询问病史，了解有无晚期流产或早产史；24周前B超测CL；不推荐宫颈环扎术运用于双胎妊娠。

1、重视双胎妊娠规范的超声检查：超声检查在双胎妊娠诊治中的地位是不可替代的。

1）、早孕超声不仅确定胎儿的数目，更重要的是确定双胎妊娠的绒毛膜性。

绒毛膜性是影响双胎妊娠结局的主要因素，单绒毛膜双胎的流产、早产、FGR及胎儿畸形的发生率远高于双绒毛膜双胎；绒毛膜性的确定是双胎进行产前诊断的前提。

单绒双胎在进行侵入性产前诊断时只需采集一个胎儿标本；而双绒双胎则应分别取样。

超声时机：6-14W，如超声发现双胎妊娠时，应该进行绒毛膜性的诊断，并建议保存相关的超声图像（B）。

2）、11-136W彩超监测胎儿NT，评估胎儿发生唐氏综合征的风险（B）。

3）、建议在18-24周进行超声结构筛查（C）。

同时阴道超声测量CL，小于25 mm 是预测早产较好的指标（Ⅰa/Ⅱa）。

4）、宫高和腹围检查不能评估双胎胎儿的生长，指南草稿和SOGC均建议在中孕和晚孕期，至少每月进行一次超声检查评估胎儿生长发育和检测脐带血流情况。

2、重视双胎妊娠的产前筛查和诊断：双胎妊娠胎儿畸形发生率较单胎妊娠增加，因此，双胎妊娠的产前筛查和产前诊断很有必要。

最新：单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠的临床特点及妊娠结局分析一、MCMA双胎妊娠的发生率和诊断既往报道，MCMA双胎妊娠的发生率为0.01~0.04％［1，3］。

本研究中，MCMA双胎妊娠的发生率为0.09％，与本院接受各类复杂双胎妊娠转诊有关。

MCMA双胎妊娠的产前诊断主要依靠超声检查，双胎妊娠的膜性诊断分为绒毛膜性诊断及羊膜性诊断，绒毛膜性诊断宜在早孕期进行，此时可以通过观察妊娠囊个数来诊断绒毛膜性；羊膜性诊断在孕8周之前困难，鉴别主要通过观察超声图像上两胚胎之间是否有羊膜分隔。

本研究中，9例最终确诊为MCMA双胎妊娠的孕妇在孕8周前诊断为单胎妊娠或MCDA双胎妊娠。

MCDA双胎之间的隔膜菲薄，早孕期超声扫查尤其经腹壁或增益过低时不易显示；部分孕妇合并宫腔粘连，宫腔粘连带可能被误诊为胎膜分隔；此外，超声扫查不仔细、合并联体双胎或双胎之一无心畸形、孕周过大也易在早孕期被误诊。

故对于双胎妊娠的膜性诊断宜在早孕期由经验丰富的超声科医师进行诊断，经阴道超声较经腹超声的检出率更高，必要时增加检查次数避免漏诊。

本研究中，93％（56/60）的MCMA 双胎妊娠在孕24周前确诊；3例未规律产前检查，分别在孕27、30周及产后确诊；另有1例规律产前检查孕妇，孕早期及中期超声检查可见两胎儿间羊膜分隔，但分娩时两胎儿间未见分隔，在胎盘子面见到分隔痕迹，可能与孕期接受羊膜腔穿刺造成羊膜隔破裂有关。

二、MCMA双胎妊娠的胎儿存活状况2009年，Hack等［5］的多中心研究纳入了98例MCMA双胎妊娠，共存活新生儿150例，总体存活率为76.5％。

2015年，Prefumo等［6］的研究中，纳入了20 例MCMA 双胎妊娠，新生儿总体存活率为45％（18/40）。

本研究中，60例MCMA 双胎妊娠进入围产期者共41例，共获得存活新生儿70例，总体新生儿存活率为58.3％（70/120），除去产前超声检查提示胎儿畸形者后共39例孕妇中，存活新生儿61例，新生儿存活率78.2％（61/78），不合并畸形者新生儿存活率明显提高，与Prefumo 等［6］的报道一致。