直肠癌复发危险度分层标准(ESMO 2017)

2018直肠癌NCCN指南更新解读2018年直肠癌已经更新到第二版（3.24 version1，6.27 version2）, 内容更新比较多的是第一版，第二版主要在讨论部分更新。

主要涉及直肠癌的诊断、分期、围手术期检查治疗、手术治疗、复发和转移性疾病等处理。

本人将2018年直肠癌指南和2017年version 3版本进行归纳分析，供各位同行参考，如有不对之处，请批评指教。

一、直肠癌的诊断、分期更新1.直肠癌的定义发生变化。

老的定义为：硬性直肠镜下距肛缘12cm以内的癌性病变。

新的定义：MRI 影像上直肠位于骶岬与耻骨联合上缘的虚拟连线以下。

这种定义的更新更加具有实用性。

2.CRM定义更加具体细化，增加了直肠下1/3 段肿瘤及肛管处肿瘤的说明。

CRM 在肿瘤与直肠系膜筋膜最近距离处测量。

CRM 阳性：肿瘤距离直肠筋膜小于1mm，或直肠下1/3 段肿瘤距离肛提肌小于1mm，或肛管肿瘤侵入或超出括约肌间隙。

（ CRM 阴性：肿瘤距离直肠筋膜和肛提肌均大于1mm，且未侵入括约肌间隙。

）3.分期采用了2016年12月发布的第8 版AJCC 癌症分期。

主要的是肿瘤种植的定义及M（远处转移）分期。

M1a ：远处转移局限于单个器官（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结），但没有腹膜转移：M1b：远处转移分布于一个以上的器官;M1c 腹膜转移有或没有其他器官转移。

肿瘤种植(TD,卫星播撒)是宏观或微观不连续的散落在远离原发肿瘤部位、结直肠周围淋巴引流区域脂肪组织内的癌症结节，且组织学证据不支持残余淋巴结或可辨认的血管或神经结构。

如果苏木精-伊红、弹力或其他染色可辨认出血管壁，应归类为静脉侵犯(V1/2)或淋巴管侵犯(L1)。

同样,如果可辨认出神经结构,病变应列为神经周围侵犯(Pn1)。

肿瘤种植的存在不会改变的原发肿瘤T分层,但改变了淋巴结(N)的分层。

如果有肿瘤种植，所有区域淋巴结病理检查是阴性的则认为N1c。

同时指出，微转移的定义为由10-20个肿瘤细胞聚成的直径≥0.2mm的小团块肿瘤，并建议将这些微转移视为标准阳性淋巴结。

直肠癌病理类型和分级分期直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，其病理类型和分级对于临床诊断和治疗具有重要意义。

病理类型是指直肠癌组织的形态特征和组织学结构，而分级则是评估直肠癌的恶性程度和预后的重要指标。

了解直肠癌的病理类型和分级可以帮助医生确定最佳的治疗方案，并预测患者的生存期和复发率。

本文将介绍直肠癌的常见病理类型和分级方法，以提高对该疾病的认识和理解。

直肠癌的病理类型在对直肠癌进行分类时，根据不同分类标准可以划分不同的病理类型。

直肠癌最常见的是上皮性恶性肿瘤，依据癌细胞的形态及组织学特点分类，可以分为腺癌、腺鳞癌以及未分化癌等类型；具体如下：1.腺癌腺癌是直肠癌中最常见的类型，约占直肠癌的70%至80%。

它的癌细胞形态与正常直肠腺体相似，具有形成腺泡的能力。

腺癌可以分为多个亚型，其中包括乳头状腺癌、管状腺癌和粘液腺癌等。

乳头状腺癌的癌细胞形成较大的乳头状结构，管状腺癌的癌细胞形成细长的管状结构，而粘液腺癌则表现出丰富的粘液分泌。

这些亚型在组织形态上有所区别，但都属于腺癌范畴。

腺癌的治疗方法与其他类型的直肠癌相似，包括手术切除、放疗和化疗等。

2.腺鳞癌腺鳞癌是直肠癌中的一种混合型癌，它同时具有腺癌和鳞状细胞癌的特点。

在组织学上，可以观察到腺鳞癌中癌细胞既能形成腺管结构，又能形成鳞状角化结构。

腺鳞癌的形成机制尚不明确，可能与基因突变和环境因素有关。

腺鳞癌的恶性程度较高，具有侵袭性和转移性的特点。

由于腺鳞癌同时具有腺癌和鳞状细胞癌的特征，其生长模式和转移途径可能与单纯的腺癌或鳞状细胞癌有所不同。

腺鳞癌的预后一般较差，患者的复发率较高，而生存期较短。

由于腺鳞癌具有较高的恶性程度，常常需要较为积极的治疗方案，如手术切除、放化疗等。

临床上常常将腺鳞癌归类为高危组别，以便进行更加精准的治疗和监测。

3.未分化癌未分化癌是一种高度恶性的肿瘤，其癌细胞无法被明确归为腺癌或鳞状细胞癌。

这种类型的癌细胞具有高度的异型性和细胞增殖活性，表现出与正常细胞明显不同的形态和结构特征。

临床肿瘤TNM分期标准大全(第八版)6枚以上区域淋巴结转移N远处转移（M）M0无远处转移M1有远处转移分期：0期：TisN0M0I期：T1N0M0IIA期：T2N0M0IIB期：T3N0M0、T4aN0M0IIIA期：T1-2N1M0、T3N1M0、T4aN1M0IIIB期：T1-2N2M0、T3N2M0、T4aN2M0、T4bN0-2M0 IIIC期：任何T N3aM0、T4bN3aM0IVA期：任何T任何N M1aIVB期：任何T任何N M1b专业知识分享：结直肠癌是常见的恶性肿瘤，TNM分期是评估结直肠癌临床分期的重要标准。

根据分期结果，可以制定出更加精准的治疗方案。

在TNM分期中，T代表原发肿瘤的大小和侵犯深度，N代表区域淋巴结转移的情况，M代表是否存在远处转移。

对于结直肠癌的分期，医生需要结合患者的具体情况进行综合评估，以制定出最佳的治疗方案。

7个或更多区域淋巴结转移，以及有远处转移的患者被归为M期。

如果远处转移仅限于单个器官或部位（如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结），则被归为M1a期；如果远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移，则被归为M1b期。

注：临床TNM分期（cTNM）是为手术治疗提供依据，所有资料都是原发瘤首诊时经体检、影像学检查和为明确诊断所施行的病理活检获得的。

病理TNM分期（pTNM）用来评估预后和决定是否需要辅助治疗，它综合了临床分期和病理学检查结果，被认为是最准确的预后评估标准。

新辅助治疗后TNM分期（ycTNM或ypTNM）是指接受新辅助或术前放、化疗后做出的临床或病理分期，其目的是决定后续治疗策略并判断治疗效果。

复发瘤TNM分期（rTNM）是当患者无瘤生存一段时间后，复发时所收集到的信息，是为进一步治疗作依据。

尸检TNM分期（aTNM）用于生前未发现肿瘤，尸检时才发现的肿瘤病例分期。

Dukes B期包括预后较好（T3N M）和预后较差（T4N M）两类患者，Dukes C期也同样（任何TN1 M和任何TN2 M）。

CSCO诊疗指南证据类别CSCO诊疗指南推荐等级1、结直肠癌诊疗总则结直肠癌的MDT诊疗模式注释：A.结直肠癌的诊治应重视多学科团队（multidisciplinary team，MDT）的作用，推荐有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者，尤其是转移性结直肠癌患者的诊疗纳入MDT的管理。

的实施过程中由多个学科的专家共同分析患者的临床表现、影像、病理和分子生物学资料，对患者的一般状况、疾病的诊断、分期／侵犯范围、发展趋向和预后作出全面的评估，并根据当前的国内外治疗规范／指南或循证医学依据，结合现有的治疗手段，为患者制定最适合的整体治疗策略。

原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。

团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量。

2、结直肠的诊断原则无症状健康人群的结直肠癌筛查结肠癌的诊断注释：影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录”A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。

临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。

B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。

C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。

D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。

不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI，且包含T2 加权，DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm 以下病灶。

F.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。

G.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前，PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，从而避免过度治疗；但不推荐PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查。

腹腔镜下直肠癌根治术的争议与难点兰平;郑晓彬【摘要】With the improvement of laparoscopic radical resection of rectal cancer and its widespread application,the safety,feasibility and long-term efficacy have been gradually paroscopic radical resection,rather than open procedure has been recommended by the recent guidelines.However,there are still many problems to be solved due to the prolonged learning curve,the difficulties in operation,and the clearer concept of "membrane anatomy".To provide reference for clinical practice,the controversies and difficulties in laparoscopic radical resection for rectal cancer need further discussion.%随着腹腔镜直肠癌根治手术的改进,其应用也越来越广泛,其手术的安全性、可行性及远期疗效也逐渐得到认可,最新指南逐渐推荐腹腔镜技术代替开腹技术.然而在实施过程中,由于学习曲线长、技术难度大,仍存在诸多操作性问题,加之越来越清晰的“膜解剖理念”的出现,有必要对腹腔镜直肠癌根治术的争议与难点进行探讨,以供临床参考.【期刊名称】《腹部外科》【年(卷),期】2017(030)001【总页数】5页(P3-7)【关键词】腹腔镜;直肠癌根治术;争议;难点【作者】兰平;郑晓彬【作者单位】510655 广州,中山大学附属第六医院结直肠外科广东省结直肠盆底疾病研究重点实验室;510655 广州,中山大学附属第六医院结直肠外科广东省结直肠盆底疾病研究重点实验室【正文语种】中文【中图分类】R735.3+7结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是我国目前最常见的恶性肿瘤之一，最新文献报道其发病率在世界范围内居男性第3位，女性第2位［1］。

CSCO诊疗指南证据类别注释：A.结直肠癌的诊治应重视多学科团队（multidisciplinary team，MDT）的作用，推荐有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者，尤其是转移性结直肠癌患者的诊疗纳入MDT的管理。

B.MDT的实施过程中由多个学科的专家共同分析患者的临床表现、影像、病理和分子生物学资料，对患者的一般状况、疾病的诊断、分期／侵犯范围、发展趋向和预后作出全面的评估，并根据当前的国内外治疗规范／指南或循证医学依据，结合现有的治疗手段，为患者制定最适合的整体治疗策略。

C.MDT 原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。

D.MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量。

影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录”A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。

临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。

B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。

C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。

D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。

E.CT不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI，且包含T2 加权，DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm 以下病灶。

F.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。

G.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前，PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，从而避免过度治疗；但不推荐PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查。