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【胃肠新视野】腹腔镜直肠癌左侧方淋巴结清扫病例介绍患者，男性，60岁，体质指数：20.2 kg/m2，术前分期：cT3N+M0。
患者仰卧位，头低脚高15~30°，主刀站在患者右侧，第一助手站在主刀对侧，扶镜手位于头侧，采用5孔法。
操作步骤1.分离输尿管腹下神经筋膜（内侧界）：沿着髂内静脉内侧打开腹膜，游离髂内动脉内侧缘及输尿管，并注意保护动脉和输尿管，显露出输尿管腹下神经筋膜作为清扫的内侧界。
用荷包线穿过输尿管下方，将输尿管牵拉至靠内侧，并于体表固定荷包线。
2.显露髂外静脉内侧缘（外侧界）：沿髂外静脉的内侧缘打开髂外静脉鞘，往内侧深面游离出后腹膜的壁层腹膜，直至进入髂腰肌及闭孔内肌表面疏松的Toldt间隙。
显露出髂外静脉、髂腰肌和闭孔内肌作为清扫的外侧界。
3.游离膀胱腹下筋膜：沿着脐动脉分离，清扫脐动脉周围淋巴结及脂肪组织，充分游离后可显露出膀胱、闭孔淋巴结及脐动脉，显露出膀胱腹下神经筋膜，同样作为清扫的外侧界。
4.清扫闭孔淋巴结（远端）：继续沿着脐动脉向尾侧端分离，主刀利用肠钳和超声刀钝性锐性游离显露闭孔神经，并注意保护闭孔神经，清扫远端闭孔淋巴结，离断闭孔静脉。
5.清扫闭孔淋巴结（近端）：然后回到髂内血管近端，找到闭孔动脉起始点，裸化闭孔动脉后将其钳夹离断，继续清扫闭孔淋巴结及周围脂肪组织，并注意保护闭孔神经和髂内外动静脉。
为了防止淋巴漏，通常需要夹闭此处的淋巴管。
然后主刀的超声刀沿着闭孔神经表面继续向下清扫神经周围淋巴结，接着回到近侧端，在坐骨神经表面继续清扫，并离断闭孔静脉分支，继续清扫闭孔神经外侧淋巴结。
清扫完成后取出淋巴结及脂肪组织。
6.清扫髂内淋巴结：沿着静脉走行打开血管鞘，在髂内静脉和输尿管之间，由远侧端向近侧端游离清扫髂内淋巴结，注意保护髂内血管、盆神经丛及输尿管。
然后沿着髂内动脉向远端分离，显露脐动脉闭锁部、膀胱上下动脉及远端阴部内动脉等分支。
然后游离出膀胱上下血管。
直肠癌侧方淋巴结清扫适应证相关国内外指南解读(最全版)摘要随着全直肠系膜切除(TME)及新辅助治疗的应用，直肠癌的局部复发已得到较好的控制。
但目前临床中仍存在两个问题：其一，仍有少数病人出现局部复发，尤其是侧盆壁的复发，多与侧方淋巴结转移相关，而放化疗似乎并不能完全补偿。
其二，近年减少放疗应用的硏究日渐增多，放疗带来的局部控制优势将有减弱趋势。
为减少局部复发，有必要对TME手术范围之外的侧方淋巴结清扫进行探讨。
多年来, 分别以欧美和日本为代表的双方各执一词，鲜有交融认同,而我国在这方面的硏究相对较少，国内同样存在不同的声音。
期望未来能够以高质量的硏究结果和充分的循证医学证据来准确定义侧方淋巴结清扫的适应证。
中低位直肠癌治疗难度大，预后相对较差。
因此，针对中低位直肠癌的治疗原则也在不断更新和完善中。
从全直肠系膜切除(total mesorectal excision , TME )到新辅助放化疗(neoajuvant chemo-radiotherapy z nCRT ),目的均是为了降低中低位直肠癌病人的局部复发率，提高远期存活率。
目前，TME已成为直肠癌根治术的全标准，但是在TME手术的基础上，是否加行侧方淋巴结清扫(lateral lymph node dissection ,LLND ),在世界范围内仍然存在较大的争议。
本文就不同指南中关于直肠癌侧方淋巴结清扫的适应证相关内容加以解读。
d欧美指南关于侧方淋巴结清扫适应证解读2018版美国国家综合癌症网络(NCCN )直肠癌指南中对于淋巴结清扫有如下描述：(1 )对于TME手术范围以外的临床可疑转移淋巴结，可以进行切除或活检。
(2 )如果临床缺乏侧方淋巴结转移证据，则不推荐进行扩大淋巴结清扫［「3 ］。
美国结直肠外科医师协会(American Society of Colorectal Surgeons , ASCRS )公布的直肠癌治疗指南中也指出"没有足够的证据支持常规行侧方淋巴结清扫"［4 ］。
2020基于膜解剖的低位直肠癌侧方淋巴结“两间隙”清扫术安全性研究摘要目的通过尸体解剖分析基于膜解剖的“两间隙”侧方淋巴结清扫术的解剖学理论，探讨对低位直肠癌病人行“两间隙”清扫的安全性和可行性。
方法解剖观察24具来源于上海交通大学医学院解剖教研室的成人尸体标本，对与侧方淋巴结清扫术相关的筋膜和间隙进行记录和描述。
回顾性分析同济大学附属杨浦医院2018年7月至2020年3月行3D腹腔镜下直肠全系膜切除+“两间隙”侧方淋巴结清扫术的14例低位直肠癌病人的临床资料。
结果所有24具尸体均可以明确解剖出直肠固有筋膜、尿生殖筋膜、膀胱腹下筋膜和闭孔筋膜（壁筋膜），并在直肠侧方从内至外依次排列。
直肠固有筋膜表现为覆盖在直肠及其周围脂肪表面的最内侧薄层筋膜。
尿生殖筋膜是位于直肠侧后方的盆腔最为致密的筋膜，其中20例（83.3%）腹下神经位于尿生殖筋膜内；4例（16.7%）腹下神经位于尿生殖筋膜的深面。
膀胱腹下筋膜是由脐动脉、膀胱下动脉和膀胱壁组成的“三角形”筋膜。
临床实践表明，14例病人均在3D腹腔镜下完成侧方淋巴结清扫。
侧方淋巴结清扫术时间为（175±27）min，术中出血量为（50±18）mL，2例病人出现并发症，淋巴漏和下肢疼痛各1例，术后住院时间（11±2）d。
3例（21.4%）病人病理学检查证实为侧方淋巴结转移，其中1例为单纯性髂内淋巴结转移，平均侧方淋巴结检出数目（8.4±1.3）枚。
结论“三筋膜”（尿生殖筋膜、膀胱腹下筋膜和闭孔筋膜）构成了侧方淋巴结清扫术的两间隙（膀胱旁间隙和Latzko直肠旁间隙）。
基于膜解剖的低位直肠癌侧方淋巴结“两间隙”清扫术依据膜解剖标记完成，层面容易辨识，血管、神经定位明确，初步的手术经验证实临床切实可行，不但可以提高手术的安全性，而且可以保证手术的根治性，值得进一步积累病例验证。
低位直肠癌侧方淋巴结转移率可高达16.4%，是术后复发的重要原因［1］。
低位直肠癌预防性侧方淋巴结清扫的价值发布时间：2021-07-22T16:16:24.693Z 来源：《医师在线》2021年16期作者：李炼松[导读] 直肠癌是目前临床上较为常见的消化道恶性肿瘤，手术是对这种疾病进行治疗的主要方式，但局部复发和病情的转移是导致患者术后死亡的一个主要原因。
李炼松自贡市中医医院四川自贡 643000直肠癌是目前临床上较为常见的消化道恶性肿瘤，手术是对这种疾病进行治疗的主要方式，但局部复发和病情的转移是导致患者术后死亡的一个主要原因。
低位直肠癌在临床上的病死率较高，而导致这种现象出现的原因是较多方面的，例如血道播散和淋巴结转移等，而其中淋巴结转移是最主要的原因。
目前临床学术界对于低位直肠癌治疗时，将全直肠系膜切除应用于其中以求达成治疗共识，但对其侧方淋巴结清扫是否能够降低患者的复发率并提高患者的生存率，还存在一定的分歧，医务人员需要了解预防策淋巴结清扫的价值，对直肠癌产生的效果。
一、直肠癌的解剖特点以及治疗方式直肠癌在临床上属于一种较为常见的癌症，这种病症会对患者的机体功能产生极大的影响，直肠的周围结缔组织疏松，难以对肿瘤细胞浸润形成屏障，再加上血液循环丰富，淋巴引流较为复杂，并且与周围的器官紧密相连，肿瘤十分容易对患者的肌层产生浸润，并且还会向四周形成蔓延，如果想要采用手术方案进行治疗，则根治难度较大。
直肠侧韧带是由直肠侧方的直肠中动静脉、脂肪和结缔组织所构成的一种组织。
骨盆内脏神经在侧韧带中含有较多的细小分支，在手术过程中很容易对患者造成损伤。
在以往对直肠癌患者进行治疗时，主要选择钝性分离的方式进行治疗，但这种治疗方式容易导致患者的直肠固有筋膜出现撕裂的情况，导致系膜内的肿瘤细胞脱落，同时还有可能导致患者出现术后局部种植性的复发，医务人员在对患者进行分离时难以把握，其解剖层次很容易导致患者出现盆腔神经丛的损伤，进而影响患者的术后性功能和排尿功能。
在手术过程中无法对患者进行TME，就会导致残留系膜内存在转移性病灶，再加上未对侧方淋巴结进行根治性清扫，就有可能导致转移性病灶的产生，这也会在一定程度上，引发患者出现转移性病灶或远期复发的情况。
中低位直肠癌侧方淋巴结清扫的争议
汪建平
【期刊名称】《外科理论与实践》
【年(卷),期】2010(15)2
【摘要】外科手术仍是目前直肠癌的主要治疗手段。
直肠癌手术微创的理念已为大多数外科医师接受,尽管如此,直肠癌扩大根治术也有着重要的临床应用价值。
直肠癌扩大根治术的选择和评价,是基于提高病人生存率与保证其术后有良好的生活质量两者并重来考虑的，而其中对于中低位直肠癌是否需行侧方淋巴结清扫目前仍存在分歧和争议。
本文重点就此问题与同道商榷。
【总页数】3页(P108-110)
【关键词】中低位直肠癌;淋巴结清扫;根治术
【作者】汪建平
【作者单位】中山大学附属第六医院结直肠外科
【正文语种】中文
【中图分类】R735.37
【相关文献】
1.低位直肠癌侧方淋巴结清扫争议与进展 [J], 季福建;姜俊男;陈学博;于哲;房学东
2.低位直肠癌患者行侧方淋巴结清扫对预后和局部复发的影响:基于两个日本大型直肠癌诊治中心采用不同策略行侧方淋巴结清扫的比较 [J],
3.层面优先入路在腹腔镜低位直肠癌侧方淋巴结清扫术中的应用 [J], 孙轶; 张智春;
杨红杰; 李鹏; 周远达; 曾庆昇; 张锡朋
4.全直肠系膜切除术与其联合侧方淋巴结清扫治疗中、低位直肠癌疗效比较的Meta分析 [J], 路松名;张宏;冯勇
5.荧光腹腔镜在低位直肠癌侧方淋巴结清扫中的应用 [J], 王光林;马洪庆;孟泽松;李保坤;王飞飞;冯鋆;王贵英
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2020-2021低位直肠癌侧方淋巴结清扫相关问题（完整版）摘要对于低位直肠癌的治疗，在是否选择侧方淋巴结清扫为标准治疗，或将侧方淋巴结转移视为远隔转移而以放化疗为治疗策略等方面，东西方学者的观点仍存在诸多差异。
JCOG0212试验并未证实预防性侧方淋巴结清扫的非劣性，其仍具争议。
腹腔镜手术技术、辅助治疗等正在改变低位直肠癌的治疗策略，侧方淋巴结清扫的合理应用仍是未来研究的重要课题。
关于侧方淋巴结清扫（lateral lymph node dissection，LLND）的JCOG0212试验提供了高级别的循证医学证据，但东西方学者对于低位直肠癌治疗上的认知差异并未就此消除，其依然存在诸多问题需要深入研究。
本文就低位直肠癌LLND的相关问题予以阐述。
1 LLND的理论与实践1895年，Gerota对于直肠淋巴流向的研究提出，存在上、侧、下3个方向淋巴途径。
1927年，Senba利用胎儿进行直肠淋巴流向的研究，证实低位直肠的淋巴引流向上可沿直肠上动脉引流至肠系膜下动脉（IMA）旁淋巴结，是直肠最主要的淋巴引流途径；同时，也存在沿着直肠中动脉、髂内动脉、闭孔周围淋巴结的侧方引流途径。
20世纪40年代，临床病理学研究发现，10%~15%的直肠癌病人存在侧方淋巴结转移。
这些基础与临床研究成果为LLND奠定了理论基础。
1950年，Sauer提出对于直肠癌有必要切除侧韧带，清扫髂血管淋巴结。
故当时美国学者积极主张包含LLND的扩大手术。
1952年，Deddish报道LLND即骨盆淋巴结和髂内淋巴结清扫并不改善存活率且增加手术并发症；20世纪50年代末期，诸多研究提出对LLND的质疑，认为骨盆淋巴结转移是无法根治的高度进展期直肠癌。
1979年，Enker等报道了直肠癌扩大切除的治疗效果，认为IMA高位结扎、骨盆内淋巴结清扫以及联合器官切除并未改善生存和降低局部复发率。
日本基于1927年Senba的淋巴流向研究结果，自20世纪40年代始，积极开展直肠癌LLND，并于1978年提出了保留神经的LLND。
2023低位直肠癌侧方淋巴结转移风险评估与综合治疗策略（全文）摘要侧方型局部复发已成为中低位直肠癌新辅助放化疗后最主要的复发方式,初诊时存在肿大可疑的侧方淋巴结是导致侧方型复发的主要因素。
越来越多的证据支持新辅助放化疗联合侧方淋巴结清扫的治疗策略。
侧方淋巴结转移尚缺乏有效的诊断指标，目前疑诊侧方淋巴结转移主要依据是淋巴结短径大小（5~8mm）,结合淋巴结影像学特征、肿瘤分化程度、环周切缘、肠壁外脉管受侵及淋巴结对放化疗的反应性等因素有助于更准确选择侧方淋巴结清扫的适应人群。
设计侧方淋巴结可疑转移患者的综合治疗策略时，应兼顾局部复发及全身转移的风险。
对高复发风险人群宜采取全程新辅助放化疗策略。
同步增量放疗的应用可能成为未来加强局部控制的模式之一，但对治疗失败患者，其对侧方淋巴结清扫术实施的安全性影响尚缺乏研究。
合并小的侧方淋巴结患者及放化疗后淋巴结消失的患者，行TME术后应密切关注淋巴结大小变化，早期发现复发，早期手术。
依据侧方淋巴结转移的风险分层，应采取不同的综合治疗策略，以最大限度改善患者的生存及生活质量。
随着全直肠系膜切除（TME）手术技术的不断成熟与提高，以及术前新辅助放化疗在中低位进展期直肠癌的广泛应用，直肠癌手术后局部复发率从既往的20%~50%下降至5%~10%o手术的进步及放疗的应用还改变了局部复发的模式,在TME手术广泛开展初期进行的DutchTME临床研究中，中央型及前方型占所有局部复发的30%,侧方型占25%[1]o而近年的研究报道显示，侧方型复发已成为最常见复发方式，占比可高达50%~82.7%,直肠癌术后的侧方型复发已成为结直肠外科亟需预防及治疗的重要热点及难题[2-引。
一、中低位直肠癌转移风险与影像诊断既往文献报道的中低位直肠癌侧方淋巴结转移率差异巨大(6%~50%),这可能主要源于纳入患者群体的差异[4-5]。
日本结直肠癌诊疗规范推荐，对肿瘤中心位于腹膜反折及以下(Rb)的cT3~4期患者施行侧方淋巴结清扫(1atera11ymphnodedissection,11ND)[6]o目前关于侧方淋巴结转移的影像学诊断尚缺乏标准，多数研究将淋巴结直径＞1Cm作为确诊淋巴结阳性的标准。
高清图谱带你掌握直肠癌的侧方淋巴结清扫关于直肠癌的侧方淋巴结清扫，目前尚存在一些争议和问题，本文是在笔者学习过程中的一点点思考和体会，参阅前人经验做的一些个人总结，希望通过一种「简单化」的方式为初学者理解和掌握这一复杂的手术方式提供一点帮助。
才疏学浅，难免有所错漏之处，在此提出，还望得到各位同行专家的批评、指正。
操作体位侧方淋巴结清扫应在 TME 之后、肠管吻合之前进行。
患者头低脚高位，术者在患者右侧，也可在清扫右侧时转换至患者左侧。
清扫范围日本大肠癌规约第9 版中关于侧方淋巴结清扫作了部分更新，认为侧方淋巴结包括：263D、263P、283、273、293、260、270、280。
相较于第 8 版，将 260、270 和 280 组归为了侧方淋巴结。
但大量的研究显示，直肠癌的侧方淋巴结转移主要在髂内淋巴结（263D、263P）和闭孔淋巴结（283），相比之下，髂外和髂总区域的转移相当罕见。
因此，这两个区域是侧方淋巴结清扫的主要区域。
应注意保留的结构：1、输尿管；2、盆神经丛：与患者术后排尿及性功能障碍密切相关；3、闭孔神经：支配大腿的收肌，对髋关节的活动及大腿内侧的感觉有重要作用。
侧方淋巴结清扫的难度在于清扫范围的空间小、结构繁杂，要保证手术的顺利进行，在避免损伤应保留的结构、保持术野的洁净的前提下做到完整的清扫常使初学者望而怯步。
为此，笔者结合局部解剖及手术操作步骤，总结了「两面三道」的理解方式，以求将复杂的问题简单化，便于由简至繁逐步掌握该术式。
「两面三道」所谓「两面」，即将整个清扫范围限定于内外两个侧面内。
外侧面为髂腰肌平面，由髂外动静脉、髂腰肌、闭孔内肌、闭孔和肛提肌组成清扫的外侧境界；内侧面为泌尿系筋膜平面，是由输尿管、髂内动静脉、盆神经丛和膀胱组成的内侧境界。
从手术一开始，就要着手建立这两个层面（「层面优先」的原则）。
侧方淋巴结清扫的「两面」（练磊医生主刀手术图像，下同）所谓「三道」，即输尿管、闭孔神经和髂内动脉。
直肠癌淋巴结清扫标准(一)直肠癌淋巴结清扫标准直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，其治疗的一个重要环节就是淋巴结清扫。
随着医学技术的进步，对直肠癌淋巴结清扫标准也在不断地提高。
什么是直肠癌淋巴结清扫？直肠癌淋巴结清扫是一种利用手术的方法，将患有直肠癌的患者的淋巴结从身体内部取出进行检查的过程。
该过程可以帮助医生确定癌症的类型、病情及治疗方案。
直肠癌淋巴结清扫标准直肠癌淋巴结清扫标准是根据患者病情及医学技术的发展而定，其主要包括以下三个方面：•广泛淋巴结清扫。
广泛淋巴结清扫指将患有直肠癌的患者身体内所有可能有癌细胞转移的淋巴结都清除干净。
这样可以减少癌细胞转移的风险。
•十二指肠水平以上淋巴结清扫。
受直肠癌转移途径的影响，肠系膜淋巴结是可能会受到癌细胞转移的。
因此，标准中要求在十二指肠水平以上进行淋巴结清扫。
•术前辅助治疗合并淋巴结清扫。
如果患者再次出现癌细胞的可能性比较大，那么就需要在手术之前进行辅助治疗。
这样可以更全面地清除淋巴结。
直肠癌淋巴结清扫的重要性直肠癌淋巴结清扫是直肠癌治疗中的重要部分，其重要性体现在以下几个方面：•可以更好地了解癌症类型和转移情况。
•可以针对性地制定个性化的治疗方案，更好地治疗癌症。
•可以减少癌细胞再次转移的风险，提高病人的治疗效果及生存率。
结论随着医学技术的不断发展，直肠癌淋巴结清扫标准也在不断地提高。
患有直肠癌的病人应该依据标准进行淋巴结清扫，充分地了解自身的癌症状况，提高治疗效果。
如何进行直肠癌淋巴结清扫直肠癌淋巴结清扫需要进行手术，一般有两种方式：•传统手术：通过切开腹部进行手术，切除患者的癌肿及受影响的淋巴结。
•腹腔镜手术：通过腹腔镜进行手术，缩小了手术范围，创口小、恢复快。
两种方式各有优缺点，需要根据患者具体情况来制定更合适的手术方式。
直肠癌淋巴结清扫后如何进行术后护理术后护理也非常重要，包括下列方面：•术后应定期复查身体状况，观察疗效。
•饮食方面的要求比较严格，遵循医生的建议进行饮食。
•266 •P华消化外科杂志202丨年3月第20卷第3期Chin J l)ig Surg. March 2021. V»丨.20, !N o. 3•专家论坛-进展期低位直肠癌新辅助放化疗后侧方淋巴结清扫的选择和意义孙跃明封益飞张冬生南京医科大学第一附属医院结直肠外科210029通信作者：孙跃明，Email:**************.cn【摘要】侧方淋巴引流是低位直肠癌3个重要的淋巴引流方向之一：沿引流途径清扫淋巴结是直肠癌根治术基本要求，也决定淋巴结清扫范園但侧方淋巴结是区域淋巴结还是远处淋巴结，一直存在争议这带来新辅助放化疗和侧方淋巴结清扫、以及新辅助放化疗对侧方淋巴结转移疗效的争议笔者综合分析国内外研究进展，对直肠癌侧方淋巴结转移规律、影响侧方淋巴结转移复发危险因素以及放化疗前后MK1检查对侧方淋巴结评估等进行深入阐述，并结合临床实践，探讨进展期低位直肠癌新辅助放化疗后侧方淋巴结清扫的选择和意义【关键词】直肠肿瘤；新辅助放化疗；侧方淋巴结转移；淋巴结清扫；选择；意义基金项目：江苏省科技厅基础研究计划（BK20201491)Selection and significance of lateral lymph node dissection in advanced low rectal cancerafter neoadjuvant chemoradiotherapySun Yueming, Feng Yifei, Zhang DongshengDepartment o f Colorectal Surgery, the First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University, Nanjing210029, ChinaCorresponding author: Sun Yueming,Email:**************.cn【Abstract 】Lateral lymphatic drainage is one of the three important directions for lowrectal cancer. Radical surgery of rectal cancer requires the dissection of lymph nodes along thedrainage route which determines the extent of lymph node dissection. However, controversialarguments exist whether lateral lymph node belonging to the regional lymph node or the distantlymph node. This arguments has also brought the controversy about neoadjuvant chemoradiotherapyand lateral lymph node dissection, as well as the controversy about efficacy of neoadjuvant chemoradiotherapy on lateral metastatic lymph nodes. Combined with the preliminary clinicalpractices, the authors comprehensively analyze research advances at home and abroad, furtherelaborate the lateral lymph node metastasis of rectal cancer, the risk factors affecting lateral lymphnode metastasis and tumor recurrence, and the evaluation of lateral lymph node by magneticresonance imaging before and after chemoradiotherapy, et al,in order to investigate the selectionand significance of lateral lymph node dissection in advanced low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy.[K eyw ord s】Rectal neoplasms; Neoadjuvant chemoradiotherapy; Lateral lymph nodemetastasis; Lymph node dissection; Selection; SignificanceFund program: Foundation Research Project of Jiangsu Provincial Science and TechnologyDepartment (BK20201491)D O I： 10.3760/c*l 15610-20210105-00005收稿日期202卜01-05引用本文：孙跃明，封益L张冬生.进展期低位直肠癌新辅助放化疗后侧方淋巴结清扫的选择和意义IJ1.中华消化外科杂志，2021. 20⑶：266-271.丨)(>丨：10.3760/(.ma.j.(.nl 15610-20210105-00005.中华消化外科杂志2021年3月第20卷第3期Chin J DigSurg. March 2021, Vol. 20, No. 3•267 .结直肠癌是常见消化道恶性肿瘤，其发病率和 病死率在全世界恶性肿瘤中均位列前5位:|]。
直肠癌侧方淋巴结清扫的研究进展与相关争议周思成;姜玉娟;赵巍;梅世文;梁建伟;汤坚强;刘骞【期刊名称】《中国肿瘤临床》【年(卷),期】2022(49)22【摘要】盆腔侧方淋巴结(lateral pelvic lymph node,LPLN)是中低位直肠癌常见的淋巴回流通路,有14%~30%的局部中晚期直肠癌患者同时合并LPLN转移。
然而,术前诊断的遗漏和不规范的治疗是导致术后LPLN复发的常见原因,同时也是诊疗中的难点之一。
目前,侧方淋巴结清扫术(lateral pelvic lymph node dissection,LPLND)的价值与意义,在国际上尚存争议。
近些年来,新辅助放化疗(neoadjuvant chemoradiotherapy,nCRT)与LPLND相互替代的治疗模式趋于融合,逐渐形成了一套精确化、个体化的治疗策略。
同时,随着外科器械设备的更新与淋巴结示踪剂技术的不断发展,使得以往制约LPLND的因素逐渐消失,可逐渐在临床推广开展。
但针对直肠癌LPLN转移的治疗策略、nCRT后LPLND的适应证、预后价值、有效清扫范围、安全性仍存在诸多问题,需深入研究。
【总页数】5页(P1184-1188)【作者】周思成;姜玉娟;赵巍;梅世文;梁建伟;汤坚强;刘骞【作者单位】国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科【正文语种】中文【中图分类】R73【相关文献】1.与腹膜返折以下直肠癌侧方淋巴结清扫的几个相关问题探讨2.低位直肠癌选择性侧方淋巴结清扫研究进展3.直肠癌侧方淋巴结清扫术的研究进展4.直肠癌侧方淋巴结清扫的进展与争议5.中低位直肠癌侧方淋巴结清扫的争议因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
低位直肠癌侧方淋巴结清扫争议与进展手术是直肠癌的主要治疗方式[1-2],而淋巴转移作为直肠癌的重要扩散途径,术中淋巴结清扫不彻底会引起局部复发甚至影响病人的生存期。
研究表明,直肠癌向上方及侧方存在跳跃转移,对于 Dukes B 期和 C 期病人在全直肠系膜切除(TME)基础上选择性地进行上方及侧方淋巴结清扫即直肠癌扩大根治术是非常重要的。
2016年1月19日，池畔教授首次通过互联网向亚太地区现场直播了“保留植物神经的右盆侧方淋巴结清扫术”高难度手术，受到各地外科医生的充分肯定与高度赞誉。
本文将对低位直肠癌行侧方淋巴结清扫争议与进展做一综述。
1 直肠癌根治术的历史演变从 1885 年 Kraske 采用的局部切除术到 1908 年 Miles 提出的腹会阴联合切除术(Miles手术)再到1939年Dixon提出的腹低位前切除吻合术,每一次创新都是历史的巨大进步。
随着对手术术式的改变,淋巴结清扫的原则及意义也更多地被广大学者所提出,对直肠癌病理形态、分子生物以及转移规律的深入研究,人们发现直肠淋巴引流途径是客观存在的,一旦发生淋巴转移会向上方、侧方及下方进行扩散。
其中,上方为全部直肠和肛管的引流途径；下方为肛管的引流途径；而侧方则为腹膜反折以下直肠和肛管的引流途径,由日本解剖学家仙波嘉靖于1927年率先提出。
他认为直肠侧方淋巴结引流存在前、中、后3个方向[1]：(1)向前外侧沿膀胱上动脉、膀胱下动脉、输精管动脉、闭孔动脉到髂外动脉内侧缘的淋巴结；(2)向外侧沿直肠中动脉至髂内淋巴结,然后经髂总淋巴结上行至腹主动脉旁淋巴结；(3)向后沿骶中动脉入骶岬淋巴结(骶淋巴结),再向上入腹主动脉分叉处淋巴结。
20 世纪40年代日本学者久留胜、60 年代谷等将仙波嘉靖的研究结果应用于临床并提出了强调侧方淋巴结清扫必要性直肠癌扩大根治术,使直肠癌病人的存活率明显提高。
但随着该术式的研究,其争议也一直从未间断,本文将针对直肠癌根治术行侧方淋巴结清扫进一步阐述。
2020-2021低位直肠癌侧方淋巴结清扫相关问题（完整版）摘要对于低位直肠癌的治疗，在是否选择侧方淋巴结清扫为标准治疗，或将侧方淋巴结转移视为远隔转移而以放化疗为治疗策略等方面，东西方学者的观点仍存在诸多差异。
JCOG0212试验并未证实预防性侧方淋巴结清扫的非劣性，其仍具争议。
腹腔镜手术技术、辅助治疗等正在改变低位直肠癌的治疗策略，侧方淋巴结清扫的合理应用仍是未来研究的重要课题。
关于侧方淋巴结清扫（lateral lymph node dissection，LLND）的JCOG0212试验提供了高级别的循证医学证据，但东西方学者对于低位直肠癌治疗上的认知差异并未就此消除，其依然存在诸多问题需要深入研究。
本文就低位直肠癌LLND的相关问题予以阐述。
1 LLND的理论与实践1895年，Gerota对于直肠淋巴流向的研究提出，存在上、侧、下3个方向淋巴途径。
1927年，Senba利用胎儿进行直肠淋巴流向的研究，证实低位直肠的淋巴引流向上可沿直肠上动脉引流至肠系膜下动脉（IMA）旁淋巴结，是直肠最主要的淋巴引流途径；同时，也存在沿着直肠中动脉、髂内动脉、闭孔周围淋巴结的侧方引流途径。
20世纪40年代，临床病理学研究发现，10%~15%的直肠癌病人存在侧方淋巴结转移。
这些基础与临床研究成果为LLND奠定了理论基础。
1950年，Sauer提出对于直肠癌有必要切除侧韧带，清扫髂血管淋巴结。
故当时美国学者积极主张包含LLND的扩大手术。
1952年，Deddish报道LLND即骨盆淋巴结和髂内淋巴结清扫并不改善存活率且增加手术并发症；20世纪50年代末期，诸多研究提出对LLND的质疑，认为骨盆淋巴结转移是无法根治的高度进展期直肠癌。
1979年，Enker等报道了直肠癌扩大切除的治疗效果，认为IMA高位结扎、骨盆内淋巴结清扫以及联合器官切除并未改善生存和降低局部复发率。
日本基于1927年Senba的淋巴流向研究结果，自20世纪40年代始，积极开展直肠癌LLND，并于1978年提出了保留神经的LLND。
1982年，Hojo报道了对Dukes B、C期直肠癌病人实施扩大淋巴结清扫，可有效降低局部复发率，提高存活率，故建议开展LLND。
1983年，土屋报道了保留神经的骨盆扩大淋巴结清扫手术。
20世纪80年代，保留神经的LLND逐渐在日本推广普及，并且将LLND作为低位直肠癌治疗的标准术式。
日本大肠癌研究会成立于20世纪70年代，于1977年制定并发行第1版日本《大肠癌处理规约》（以下简称为规约），经过多次更新，2018年发布了第9版规约，其中多次修订了LLND范围；并且，于2005年发布了第1版《大肠癌治疗指南》（以下简称为指南），至2019年发布了第6版指南，将LLND作为标准治疗。
2006年，Sugihara等［1］的大样本回顾性研究中，纳入12个中心共2916例T3～T4期低位直肠癌病人的资料，其中930例接受LLND，结果显示，位于腹膜返折以下、浸润深度超出固有肌层的局部进展期直肠癌病人的侧方淋巴结转移发生率高达20.1%，LLND可使盆腔内复发的风险降低50%，5年存活率提高8%~9%。
日本临床肿瘤学会针对此结果开展了循证医学的研究，并于2012年发布了JCOG0212试验结果，即对Ⅱ、Ⅲ期低位直肠癌实施保留神经的D3淋巴结清扫的前瞻性研究［2］。
预防性LLND可明显降低Ⅱ、Ⅲ期低位直肠癌术后局部复发率，其优于术前放化疗的效果，而且缩短了治疗时间，避免了放疗的不良反应。
因此，第9版指南推荐对低位直肠癌行LLND。
侧方淋巴流向的提出已逾100年，LLND开展也有50余年，但其是否作为标准手术仍颇具争议，需要更多临床研究的支持。
2 东西方认识的差异对于侧方淋巴结转移的临床分期和治疗策略，东西方学者在认识上存在诸多差异。
日本将侧方淋巴结转移作为局部转移，重点进行系统淋巴结清扫，即全直肠系膜切除（TME）+ LLND；欧美则将其视为远处转移，选择新辅助治疗（chemoradiation therapy，CRT）和TME或肿瘤相关直肠系膜切除术（tumor specific mesorectal xecision，TSME）综合性治疗。
根据文献［3］的回顾性研究结果，2005年第1版指南中规定，LLND的适应证为肿瘤下缘在腹膜返折以下、浸润固有肌层的直肠癌。
但因证据为非随机对照试验（randomized controlled trail，RCT）而受非议。
Akiyaoshi 等［3］从日本全国大肠癌登记系统中筛选了5789例实施LLND的根治性切除手术病例资料，分析发现，侧方淋巴结转移发生率为11.3%，其中髂内动脉淋巴结转移发生率为7.1%（5年累积存活率为45%），其以外的侧方淋巴结转移发生率为4.2%（5年累积存活率29%）。
故认为，可将侧方淋巴结应作为区域淋巴结处理，LLND有助于改善存活率，LLND可作为标准治疗应用于临床实践。
20世纪50年代，欧美学者Sauer报道了LLND的效果，使其倍受关注。
1959年，Stearns报道盆腔淋巴结清扫（髂内淋巴结清扫）手术并发症多且并未改善长期生存，故认为发生盆腔淋巴结转移是无法根治的高度进展期直肠癌，淋巴结清扫无意义。
手术并发症制约了LLND的临床应用，也是争议的焦点。
因此，欧美学者主张进行术前放化疗，20世纪70 年代，Dwight等针对直肠癌术前放疗的研究显示，其具有延长生存时间和抑制淋巴结转移的效果；80年代，Swedish试验比较了术前放疗+手术与单纯手术的疗效，结果显示，术前放疗组的局部复发率明显降低，差异有统计学意义［4］；90年代，TME的应用明显降低了局部复发率。
同期的相关研究Dutch试验也进一步证实术前放疗可改善局部复发，提高TME的疗效。
明确了新辅助放化疗（nCRT）与TME联合应用的价值。
美国国家综合癌症网络（NCCN）的《直肠癌临床实践指南》中指出，对于无明确侧方淋巴结转移时，不推荐行LLND，但如怀疑存在侧方淋巴结转移，且可切除时，应进行LLND。
2009年，Georgiou等［5］在Lancet Oncol杂志发表了一篇5500例直肠癌手术病例的Meta分析，其中2577例病人接受扩大淋巴结清扫，局部复发的风险比（OR）为0.83（0.61~1.13），5年无病生存的OR值为1.23（0.75~2.03），此结果否定了扩大淋巴结清扫在减少局部复发和改善生存方面的价值。
另外，关于侧方淋巴结的分类，1977年第1版美国癌症联合委员会（AJCC）TNM 分期中将髂总、髂内动脉周围以及骶骨岬、骶骨两侧的淋巴结作为区域淋巴结，第7、8版AJCC TNM分期将直肠中动脉及髂内动脉淋巴结作为区域淋巴结，而将髂外、髂总动脉周围淋巴结视为远处转移（M1）。
欧美的相关指南均不推荐进行预防性淋巴结清扫，对于存在侧方淋巴结转移的病例，均采取以nCRT为中心的综合治疗。
其对于Ⅱ、Ⅲ期低位直肠癌治疗的基本原则为：无侧方淋巴结转移时，选择nCRT+TME（联合或不联合术后辅助治疗）；存在侧方淋巴结转移时，先进行nCRT，如可切除时则行TME+转移灶切除，如无法切除则直接进行放化疗。
欧美学者将侧方淋巴结转移作为全身性疾病，故以nCRT+TME为标准治疗。
除上述因素外，诸多影响评价LLND效果的因素也是引发争议的原因。
例如，病例的选择、淋巴结清扫的技术水平、自主神经的处理、骨盆复发的判定、化疗效果的影响以及LLND后可能引起的分期变化等。
3 LLND的循证医学证据日本的多中心随机对照研究JCOG0212试验纳入了2003年6月至2010年8月日本33家单位的701例腹膜返折以下Ⅱ、Ⅲ期直肠癌，其中行TME 350例、TME+预防性LLND 351例，对二者进行非劣性比较，主要研究终点为5年无复发存活率（RFS）［4］。
结果显示，侧方淋巴结转移发生率为7.4%（26/351）；TME组和TME+LLND组的5年RFS分别为73.3%、73.4%，二者差异无统计学意义；5年总存活率分别为90.2%、92.6%；5年局部无复发存活率分别为82.4%、87.7%；局部复发率分别为12.6%（44/350）、7.4%（26/351）；侧方淋巴结区域复发分别为23例、4例。
可见，预防性LLND能够获得优于nCRT的局部复发率，而且缩短了治疗时间，避免放疗照射的不良反应［6-7］。
基于JCOG0212试验结果，第6版指南仍沿用2005年的推荐标准，即对于腹膜返折以下、浸润深度超过固有肌层（cT3）的直肠癌，推荐行LLND。
LLND的基本原则为：对于Ⅱ、Ⅲ期直肠癌，肿瘤位于直肠上段或直肠乙状结肠交界，术前或术中发现侧方淋巴结转移，强烈推荐TME+LLND；术前或术中诊断无侧方淋巴结转移，适度推荐TME+LLND；肿瘤位于直肠下段或直肠下段与肛管交界处，有侧方淋巴结转移，推荐TME+LLND或nCRT后行TME+LLND，但如果无法切除则直接进行化疗。
近年来，影像学诊断水平大幅提升，对于影像学检查中没有侧方淋巴结转移的进展期直肠癌，不推荐nCRT和LLND。
4 TME、环周切缘与LLNDTME的理念是将直肠固有筋膜作为天然屏障，完整切除全部直肠固有筋膜及包含的直肠系膜组织。
目前，TME的原则是保留自主神经，完整切除直肠前壁Denonvilliers筋膜、后壁Waldeyer筋膜、侧壁含侧韧带、肿瘤远侧端的直肠系膜。
TME是首次将直肠癌手术以规定的层面进行切除和清扫的术式，是不包含LLND的中枢方向D3术式。
然而，10%~25%的直肠癌存在侧方淋巴结转移，而其并不在TME的清除范围内，因而成为直肠癌术后复发的重要因素。
1986年，Quike提出环周切缘（circummferential resectiou margin，CRM）概念，直肠癌手术剥离面的CRM阴性是TME手术质量控制的关键环节，其有助于降低局部复发率并提高长期存活率。
CRM阳性是指切除后的直肠标本横断面在镜下可见肿瘤组织，癌结节或转移淋巴结与CRM的距离<1 mm。
MRI检查示肿瘤浸润最深处至外科剥离面<1 mm，局部复发率高，应考虑术前治疗。
JCOG0212试验中，低位直肠癌LLND对于骨盆侧方区域复发控制效果非常显著，LLND组仅4例复发，而TME组为23例。
直肠系膜内淋巴结转移时，侧方淋巴结转移发生风险相应增高，故有学者将此种情况作为LLND的条件。
术后局部复发主要是侧方淋巴结复发和CRM阳性导致的局部复发，侧方淋巴结复发约占50%，尤其常见于TME联合术后放化疗的病例，侧方淋巴结复发是局部复发的原因。
MRI和多排螺旋CT（MDCT）检查示CRM阳性及侧方淋巴结短径≥5 mm，有助于预测侧方淋巴结转移和选择术前治疗。
