直肠癌侧方淋巴结清扫适应证相关国内外指南解读(最全版)

CSCO诊疗指南证据类别CSCO诊疗指南推荐等级1、结直肠癌诊疗总则结直肠癌得MDT诊疗模式注释:A、结直肠癌得诊治应重视多学科团队(multidisciplinary team,MDT)得作用,推荐有条件得单位将尽可能多得结直肠癌患者,尤其就是转移性结直肠癌患者得诊疗纳入MDT得管理。

B、MDT得实施过程中由多个学科得专家共同分析患者得临床表现、影像、病理与分子生物学资料,对患者得一般状况、疾病得诊断、分期／侵犯范围、发展趋向与预后作出全面得评估,并根据当前得国内外治疗规范／指南或循证医学依据,结合现有得治疗手段,为患者制定最适合得整体治疗策略。

C、MDT 原则应该贯穿每一位患者得治疗全程。

D、MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况得变化、肿瘤得反应而适时调整治疗方案,以期最大幅度地延长患者得生存期、提高治愈率与改善生活质量。

2、结直肠得诊断原则2、1无症状健康人群得结直肠癌筛查2、2、1结肠癌得诊断注释:影像学诊断得更多具体内容详见“影像学检查附录”A、患者存在临床显性肠梗阻,鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔,原则上禁止行结肠镜检查。

临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。

B、患者不具备条件,或拒绝全结肠镜检查,或结肠镜不能检查全部结肠,建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。

C、鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要,推荐增强胸部CT;强调高空间分辨率重建图像诊断与鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。

D、患者存在静脉造影得禁忌证,建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。

E、CT不能确诊肝转移瘤时,或肝转移瘤存在手术切除机会时,建议行腹部MRI,且包含T2 加权,DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列,用于确定肝转移瘤数目、大小及分布;有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI,该方法有助于检出1cm 以下病灶。

F、有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影,进一步明确诊断肝脏转移瘤。

直肠癌淋巴结清扫标准
直肠癌淋巴结清扫的标准包括以下几点：
1. 淋巴结广泛切除：手术应当旨在广泛切除直肠癌周围的淋巴结，以尽量减少复发和转移的风险。

2. 淋巴结清扫范围：淋巴结清扫范围应当包括肠系膜（mesorectal）、内、外和锁骨下淋巴结。

对于中直肠癌，应
当清扫乙状结肠上段和盆腔的淋巴结。

3. 淋巴结清扫数目：直肠癌淋巴结清扫的标准是至少清扫12
个淋巴结，其中至少清扫3个正常淋巴结（也就是无肿瘤的淋巴结）。

4. 手术时机：直肠癌淋巴结清扫应当在直肠癌手术中同时进行，以确保手术切除范围的清晰度和淋巴结清扫的完整性。

总之，直肠癌淋巴结清扫是一项非常重要的治疗过程，其清扫范围和数量应当符合标准，以减少直肠癌复发和转移的风险。

中国结直肠癌诊疗规范2023（完整版）摘要结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一。

近年来，我国结直肠癌发病率和死亡率均保持上升趋势。

2023中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2和第5位其中新发病例55.5万例，死亡病例28.6万例。

中国已成为全球结直肠癌每年新发病例数和死亡病例数最多的国家，结直肠癌严重影响和威胁我国居民身体健康。

2010年，国家卫生部委托中华医学会肿瘤学分会组织结直肠癌领域专家撰写并颁布了《结直肠癌临床诊疗规范（2010年版）》（简称《规范》\《规范》的发布对我国结直肠癌诊疗意义重大，影响深远。

近些年，随着对该《规范》应用的普及和理解的深入，国家卫生和计划生育委员会于2015年、2017年，国家卫生健康委员会于2023年、2023年先后组织专家对《规范》进行了4次修订，内容涉及结直肠癌的影像学检查、病理学评估,外科治疗、内科治疗和放疗等多学科综合治疗手段等方面。

2023年版《规范》既参考了国际指南的更新内容，更结合了中国的具体国情和临床实践,同时囊括了近些年来我国结直肠领域的重要进展和循证医学证据。

2023年版《规范》将会进一步推动我国结直肠癌整体诊疗水平的进步，改善患者的生存和预后，造福结直肠癌患者及其家庭。

1概述我国结直肠癌的发病率和死亡率均呈上升趋势。

2023中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2位和第5位，新发病例55.5万例，死亡病例28.6万例；城市远高于农村，且结肠癌发病率上升明显，多数患者在确诊时已属于中晚期。

筛查可降低结直肠癌的发病率和死亡率。

我国在天津、上海、浙江和广州等地开展的全人群结直肠癌筛查结果证实了筛查的效益。

目前推荐的结直肠癌筛查方法主要是危险度评估和大便潜血检查，阳性者再进行结肠镜检查。

大便DNA检测可进一步提高结直肠癌大便初筛的效益。

国外经验显示，在医疗资源较发达的地区，每3~5年实施一次结肠镜检查也可取得较好的筛查效果。

局部晚期直肠癌治疗（完整版）局部晚期直肠癌包括T3，T4 和/或淋巴结阳性的直肠癌。

随着大型临床研究结果不断出炉，自2004 年以来，局部晚期直肠癌的治疗格局逐步发生改变。

今年8 月份，美国临床肿瘤学会（ASCO）指南汇总2013~2023 年发表的Ⅱ期和Ⅲ期随机对照研究（RCT）和观察性研究，进行全面分析和推荐，旨在回答6 大热点临床问题，为局部晚期直肠癌的治疗提供循证依据[1]。

笔者现将该指南的推荐意见和证据进行总结，旨在与读者一同学习交流。

治疗推荐ASCO 指南对局部晚期直肠癌的所有治疗推荐见图1。

图1. 局部晚期直肠癌治疗推荐一览推荐要点：1. 局部晚期直肠癌需行MRI 评估；2. 对于微卫星稳定/错配修复完整（MSS/pMMR）患者，全程新辅助治疗（TNT）应作为低位直肠癌和/或高危患者的初始治疗；3. 无高危因素的患者可根据反应程度考虑化疗伴选择性化放疗（CRT），TNT，新辅助长程CRT 或短程放疗（RT）；4. 对于适合于TNT 的患者，优选化疗时间是在放疗后；5. 新辅助长程CRT 优于短程RT，但是短程RT 也可作为治疗选择；6. 非手术治疗（NOM）可作为新辅助治疗后临床完全缓解（cCR）患者的全直肠系膜切除术（TME）替代方法；7. 对于高度微卫星不稳定/错配修复缺陷（MSI-H/dMMR）患者，推荐免疫治疗。

初始评估推荐使用直肠MRI 进行分期。

前瞻性数据显示高分辨MRI 评估黏膜外播散范围和预测TME 平面有助于准确选择适合新辅助治疗的患者。

可被高分辨MRI 准确评估的预后因素包括壁外血管侵犯（EMVI），癌结节（目前TNM 分期分为N1c）和黏膜外肿瘤侵犯深度。

治疗决策应基于术前MRI 结果进行多学科讨论。

新辅助治疗Q1联合TNT（新辅助化疗和CRT）对比标准新辅助CRT 是否改善结局？RAPIDO，POLISH Ⅱ，PRODIGE-23 和STELLAR 等4 项RCTs 对比了TNT 和标准新辅助CRT[2-5]。

CSCO诊疗指南证据类别CSCO诊疗指南推荐等级1、结直肠癌诊疗总则结直肠癌的MDT诊疗模式注释：A.结直肠癌的诊治应重视多学科团队（multidisciplinary team，MDT）的作用，推荐有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者，尤其是转移性结直肠癌患者的诊疗纳入MDT的管理。

的实施过程中由多个学科的专家共同分析患者的临床表现、影像、病理和分子生物学资料，对患者的一般状况、疾病的诊断、分期／侵犯范围、发展趋向和预后作出全面的评估，并根据当前的国内外治疗规范／指南或循证医学依据，结合现有的治疗手段，为患者制定最适合的整体治疗策略。

原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。

团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量。

2、结直肠的诊断原则无症状健康人群的结直肠癌筛查结肠癌的诊断注释：影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录”A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。

临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。

B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。

C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。

D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。

不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI，且包含T2 加权，DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm 以下病灶。

F.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。

G.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前，PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，从而避免过度治疗；但不推荐PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查。

2023低位直肠癌侧方淋巴结转移风险评估与综合治疗策略（全文）摘要侧方型局部复发已成为中低位直肠癌新辅助放化疗后最主要的复发方式,初诊时存在肿大可疑的侧方淋巴结是导致侧方型复发的主要因素。

越来越多的证据支持新辅助放化疗联合侧方淋巴结清扫的治疗策略。

侧方淋巴结转移尚缺乏有效的诊断指标，目前疑诊侧方淋巴结转移主要依据是淋巴结短径大小（5~8mm）,结合淋巴结影像学特征、肿瘤分化程度、环周切缘、肠壁外脉管受侵及淋巴结对放化疗的反应性等因素有助于更准确选择侧方淋巴结清扫的适应人群。

设计侧方淋巴结可疑转移患者的综合治疗策略时，应兼顾局部复发及全身转移的风险。

对高复发风险人群宜采取全程新辅助放化疗策略。

同步增量放疗的应用可能成为未来加强局部控制的模式之一，但对治疗失败患者，其对侧方淋巴结清扫术实施的安全性影响尚缺乏研究。

合并小的侧方淋巴结患者及放化疗后淋巴结消失的患者，行TME术后应密切关注淋巴结大小变化，早期发现复发，早期手术。

依据侧方淋巴结转移的风险分层，应采取不同的综合治疗策略，以最大限度改善患者的生存及生活质量。

随着全直肠系膜切除（TME）手术技术的不断成熟与提高，以及术前新辅助放化疗在中低位进展期直肠癌的广泛应用，直肠癌手术后局部复发率从既往的20%~50%下降至5%~10%o手术的进步及放疗的应用还改变了局部复发的模式,在TME手术广泛开展初期进行的DutchTME临床研究中，中央型及前方型占所有局部复发的30%,侧方型占25%[1]o而近年的研究报道显示，侧方型复发已成为最常见复发方式，占比可高达50%~82.7%,直肠癌术后的侧方型复发已成为结直肠外科亟需预防及治疗的重要热点及难题[2-引。

一、中低位直肠癌转移风险与影像诊断既往文献报道的中低位直肠癌侧方淋巴结转移率差异巨大(6%~50%),这可能主要源于纳入患者群体的差异[4-5]。

日本结直肠癌诊疗规范推荐，对肿瘤中心位于腹膜反折及以下(Rb)的cT3~4期患者施行侧方淋巴结清扫(1atera11ymphnodedissection,11ND)[6]o目前关于侧方淋巴结转移的影像学诊断尚缺乏标准，多数研究将淋巴结直径＞1Cm作为确诊淋巴结阳性的标准。

2020-2021低位直肠癌侧方淋巴结清扫相关问题（完整版）摘要对于低位直肠癌的治疗，在是否选择侧方淋巴结清扫为标准治疗，或将侧方淋巴结转移视为远隔转移而以放化疗为治疗策略等方面，东西方学者的观点仍存在诸多差异。

JCOG0212试验并未证实预防性侧方淋巴结清扫的非劣性，其仍具争议。

腹腔镜手术技术、辅助治疗等正在改变低位直肠癌的治疗策略，侧方淋巴结清扫的合理应用仍是未来研究的重要课题。

关于侧方淋巴结清扫（lateral lymph node dissection，LLND）的JCOG0212试验提供了高级别的循证医学证据，但东西方学者对于低位直肠癌治疗上的认知差异并未就此消除，其依然存在诸多问题需要深入研究。

本文就低位直肠癌LLND的相关问题予以阐述。

1 LLND的理论与实践1895年，Gerota对于直肠淋巴流向的研究提出，存在上、侧、下3个方向淋巴途径。

1927年，Senba利用胎儿进行直肠淋巴流向的研究，证实低位直肠的淋巴引流向上可沿直肠上动脉引流至肠系膜下动脉（IMA）旁淋巴结，是直肠最主要的淋巴引流途径；同时，也存在沿着直肠中动脉、髂内动脉、闭孔周围淋巴结的侧方引流途径。

20世纪40年代，临床病理学研究发现，10%~15%的直肠癌病人存在侧方淋巴结转移。

这些基础与临床研究成果为LLND奠定了理论基础。

1950年，Sauer提出对于直肠癌有必要切除侧韧带，清扫髂血管淋巴结。

故当时美国学者积极主张包含LLND的扩大手术。

1952年，Deddish报道LLND即骨盆淋巴结和髂内淋巴结清扫并不改善存活率且增加手术并发症；20世纪50年代末期，诸多研究提出对LLND的质疑，认为骨盆淋巴结转移是无法根治的高度进展期直肠癌。

1979年，Enker等报道了直肠癌扩大切除的治疗效果，认为IMA高位结扎、骨盆内淋巴结清扫以及联合器官切除并未改善生存和降低局部复发率。

日本基于1927年Senba的淋巴流向研究结果，自20世纪40年代始，积极开展直肠癌LLND，并于1978年提出了保留神经的LLND。

低位直肠癌侧方淋巴结清扫56例临床分析
李万浪;巫佳明;刘桂;钟其生
【期刊名称】《柳州医学》
【年(卷),期】2013(026)003
【摘要】目的探讨侧方淋巴结清扫在直肠癌根治术中的临床意义。

方法对56例低位直肠癌患者行根治术，清除上方3组淋巴结的同时行侧方淋巴结清扫，对淋巴结的转移情况、并发症、局部复发率、生存率进行分析。

结果56例中有30例有淋巴结转移，其中侧方淋巴结转移9例，占阳性淋巴结病例的30．0％，占全部病例的16．7％。

3年局部复发率3例（5．4％），3年生存率89．3％。

结论为保证根治手术的彻底性，减少肿瘤复发，对腹膜返折部以下的低位直肠癌除上方淋巴结必须清扫达第3站外，有必要同时进行侧方淋巴结清扫。

神经损伤是侧方淋巴结清扫的主要并发症。

【总页数】3页(P151-153)
【作者】李万浪;巫佳明;刘桂;钟其生
【作者单位】广西柳州市肿瘤医院普通外科,545006
【正文语种】中文
【中图分类】R735.3
【相关文献】
1.低位直肠癌选择性侧方淋巴结清扫研究进展 [J], 姚克非;张博淼
2.荧光腹腔镜在低位直肠癌侧方淋巴结清扫中的应用 [J], 王光林;马洪庆;孟泽松;
李保坤;王飞飞;冯鋆;王贵英
3.达芬奇机器人辅助低位直肠癌侧方淋巴结清扫术的护理配合 [J], 王钧;刘捷;刘立英;孙轶
4.侧方淋巴结清扫术在低位直肠癌的临床应用 [J], 周大新;谢方利;李祥兵
5.中低位直肠癌腹腔镜与开放全系膜切除合并侧方淋巴结清扫围手术期临床分析[J], 陈伟平;李其肯;范永田;邱彭年;陈万源
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