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2020年华医网继续教育答案-1686-颈部淋巴结清扫
术的研究进展
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)颈部分区解剖概述及颈清扫术简介
答案详见
1、2008年AJCC在2002年的基础上重新对颈部淋巴结的分期进行了定义，其中III、IV区与VI过去的解剖学分界由胸锁乳突肌改为（）
A、颈总动脉[正确答案]
B、胸骨上切迹
C、胸骨下切迹
D、胸锁乳突肌上缘
E、胸锁乳突肌下缘
2、全身共有淋巴结约（）枚
A、800[正确答案]
B、500
C、600
D、1000
E、300
3、2008年AJCC在2002年的基础上重新对颈部淋巴结的分期进行了定义，其中IIA区与IB区的解剖学分界，由茎突舌骨肌改为（）
A、胸锁乳突肌上缘
B、胸锁乳突肌下缘
C、胸骨上切迹
D、颌下腺后缘[正确答案]
E、胸骨下切迹
4、肩胛舌骨肌上颈清扫术清扫（）区淋巴结
A、Ⅱ～V
B、I～Ⅲ[正确答案]
C、I～V。
•266 •P华消化外科杂志202丨年3月第20卷第3期Chin J l)ig Surg. March 2021. V»丨.20, !N o. 3•专家论坛-进展期低位直肠癌新辅助放化疗后侧方淋巴结清扫的选择和意义孙跃明封益飞张冬生南京医科大学第一附属医院结直肠外科210029通信作者：孙跃明，Email:**************.cn【摘要】侧方淋巴引流是低位直肠癌3个重要的淋巴引流方向之一：沿引流途径清扫淋巴结是直肠癌根治术基本要求，也决定淋巴结清扫范園但侧方淋巴结是区域淋巴结还是远处淋巴结，一直存在争议这带来新辅助放化疗和侧方淋巴结清扫、以及新辅助放化疗对侧方淋巴结转移疗效的争议笔者综合分析国内外研究进展，对直肠癌侧方淋巴结转移规律、影响侧方淋巴结转移复发危险因素以及放化疗前后MK1检查对侧方淋巴结评估等进行深入阐述，并结合临床实践，探讨进展期低位直肠癌新辅助放化疗后侧方淋巴结清扫的选择和意义【关键词】直肠肿瘤；新辅助放化疗；侧方淋巴结转移；淋巴结清扫；选择；意义基金项目：江苏省科技厅基础研究计划（BK20201491)Selection and significance of lateral lymph node dissection in advanced low rectal cancerafter neoadjuvant chemoradiotherapySun Yueming, Feng Yifei, Zhang DongshengDepartment o f Colorectal Surgery, the First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University, Nanjing210029, ChinaCorresponding author: Sun Yueming,Email:**************.cn【Abstract 】Lateral lymphatic drainage is one of the three important directions for lowrectal cancer. Radical surgery of rectal cancer requires the dissection of lymph nodes along thedrainage route which determines the extent of lymph node dissection. However, controversialarguments exist whether lateral lymph node belonging to the regional lymph node or the distantlymph node. This arguments has also brought the controversy about neoadjuvant chemoradiotherapyand lateral lymph node dissection, as well as the controversy about efficacy of neoadjuvant chemoradiotherapy on lateral metastatic lymph nodes. Combined with the preliminary clinicalpractices, the authors comprehensively analyze research advances at home and abroad, furtherelaborate the lateral lymph node metastasis of rectal cancer, the risk factors affecting lateral lymphnode metastasis and tumor recurrence, and the evaluation of lateral lymph node by magneticresonance imaging before and after chemoradiotherapy, et al,in order to investigate the selectionand significance of lateral lymph node dissection in advanced low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy.[K eyw ord s】Rectal neoplasms; Neoadjuvant chemoradiotherapy; Lateral lymph nodemetastasis; Lymph node dissection; Selection; SignificanceFund program: Foundation Research Project of Jiangsu Provincial Science and TechnologyDepartment (BK20201491)D O I： 10.3760/c*l 15610-20210105-00005收稿日期202卜01-05引用本文：孙跃明，封益L张冬生.进展期低位直肠癌新辅助放化疗后侧方淋巴结清扫的选择和意义IJ1.中华消化外科杂志，2021. 20⑶：266-271.丨)(>丨：10.3760/(.ma.j.(.nl 15610-20210105-00005.中华消化外科杂志2021年3月第20卷第3期Chin J DigSurg. March 2021, Vol. 20, No. 3•267 .结直肠癌是常见消化道恶性肿瘤，其发病率和 病死率在全世界恶性肿瘤中均位列前5位:|]。
ajcc颈部淋巴结分区英文版AJCC（American Joint Committee on Cancer）是一个专门负责癌症分期和分类的委员会，它制定了严谨的分期系统用于评估癌症的严重程度和预后。
在AJCC分期系统中，淋巴结是一个重要的评估指标之一。
以下是AJCC颈部淋巴结分区的相关参考内容：首先，AJCC颈部淋巴结分区系统是基于淋巴结解剖学的，将颈部淋巴结分为若干个区域。
这些区域根据淋巴管的引流路径和解剖结构来进行定义。
1. 颈部区域I：下颌下区域(submental region)和下颌前区域(submandibular region)。
此区域包括下颌骨下面、颏下、下唇、舌下和颈部前部区域的淋巴结。
2. 颈部区域II：上颈区域(supraclavicular region)。
此区域位于锁骨上方，延伸到颈部下方。
3. 颈部区域III：中央区域（central region)。
此区域包括颈动脉、颈静脉附近的淋巴结，从喉咙延伸到锁骨。
4. 颈部区域IV：上颈内侧区域（upper jugular region)和下颈内侧区域（lower jugular region），也称为侧颈区域(lateral neck region)。
这些区域包括颈动脉和上颈静脉之间的淋巴结。
5. 颈部区域V：后侧颈区域（posterior neck region）。
此区域位于胸锁乳突肌（sternocleidomastoid muscle）和斜方肌（trapezius muscle）之间的淋巴结区域。
6. 颈部区域VI：前中心区（anterior mediastinal region）。
这个区域是淋巴结位于胸骨旁边，属于前纵隔的一部分。
每个区域都有相应的淋巴结组织，需要在评估和分类颈部肿瘤时进行检查和分期。
这些区域的详细描述和解剖范围可以帮助医生准确评估淋巴结的受累程度和患者的预后。
在AJCC分期系统中，淋巴结的受累情况是通过检查患者的淋巴结转移状态来确定的。
2020-2021低位直肠癌侧方淋巴结清扫相关问题（完整版）摘要对于低位直肠癌的治疗，在是否选择侧方淋巴结清扫为标准治疗，或将侧方淋巴结转移视为远隔转移而以放化疗为治疗策略等方面，东西方学者的观点仍存在诸多差异。
JCOG0212试验并未证实预防性侧方淋巴结清扫的非劣性，其仍具争议。
腹腔镜手术技术、辅助治疗等正在改变低位直肠癌的治疗策略，侧方淋巴结清扫的合理应用仍是未来研究的重要课题。
关于侧方淋巴结清扫（lateral lymph node dissection，LLND）的JCOG0212试验提供了高级别的循证医学证据，但东西方学者对于低位直肠癌治疗上的认知差异并未就此消除，其依然存在诸多问题需要深入研究。
本文就低位直肠癌LLND的相关问题予以阐述。
1 LLND的理论与实践1895年，Gerota对于直肠淋巴流向的研究提出，存在上、侧、下3个方向淋巴途径。
1927年，Senba利用胎儿进行直肠淋巴流向的研究，证实低位直肠的淋巴引流向上可沿直肠上动脉引流至肠系膜下动脉（IMA）旁淋巴结，是直肠最主要的淋巴引流途径；同时，也存在沿着直肠中动脉、髂内动脉、闭孔周围淋巴结的侧方引流途径。
20世纪40年代，临床病理学研究发现，10%~15%的直肠癌病人存在侧方淋巴结转移。
这些基础与临床研究成果为LLND奠定了理论基础。
1950年，Sauer提出对于直肠癌有必要切除侧韧带，清扫髂血管淋巴结。
故当时美国学者积极主张包含LLND的扩大手术。
1952年，Deddish报道LLND即骨盆淋巴结和髂内淋巴结清扫并不改善存活率且增加手术并发症；20世纪50年代末期，诸多研究提出对LLND的质疑，认为骨盆淋巴结转移是无法根治的高度进展期直肠癌。
1979年，Enker等报道了直肠癌扩大切除的治疗效果，认为IMA高位结扎、骨盆内淋巴结清扫以及联合器官切除并未改善生存和降低局部复发率。
日本基于1927年Senba的淋巴流向研究结果，自20世纪40年代始，积极开展直肠癌LLND，并于1978年提出了保留神经的LLND。
常见肿瘤 AJCC分期手册（第八版）2018 年执行常见肿瘤 AJCC分期手册（第八版）常见肿瘤 AJCC分期手册（第八版）2018 年执行目录（一）头颈部肿瘤鼻咽癌 (4)鼻腔和鼻窦肿瘤 . (5)HPV 相关性 (P16+) 口咽癌 . (7)唇和口腔癌 . (8)大涎腺肿瘤 . (9)喉癌 (10)口咽 (P16-)和喉咽癌 (12)头颈部的恶性黑色素瘤 (14)结膜癌 (15)结膜黑色素瘤 (16)泪腺癌 (17)葡萄膜黑色素瘤 . (18)视网膜母细胞瘤 . (20)眼睑癌 (21)眼眶肉瘤 (22)甲状腺肿瘤 . (23)甲状腺髓样癌 (25)甲状旁腺癌 . (26)（二）胸部肿瘤肺癌 (27)乳腺癌 (29)食管癌／食管与胃食管交界处肿瘤 (31)胸腺肿瘤 (34)恶性胸膜间皮瘤 . (35)（三）腹部消化系统肿瘤肝癌 (36)肝内胆管细胞癌 . (37)胆囊癌 (38)Vater 壶腹癌 (39)肝门胆管癌 . (40)远端胆管癌 . (41)胃癌 (42)胰腺癌 (44)结直肠癌 . (45)阑尾肿瘤 (47)小肠癌 (49)肛门肿瘤 (50)（四）腹部泌尿系统肿瘤肾肿瘤 (51)肾盂和输尿管癌 . (52)常见肿瘤 AJCC分期手册（第八版）2018 年执行膀胱癌 (53)尿道癌 (54)（五）生殖系统肿瘤前列腺癌 (55)阴茎癌 (57)睾丸青春期后生殖细胞肿瘤及恶性性索间质肿瘤. (58)宫颈肿瘤 (60)卵巢、输卵管肿瘤和原发性腹膜癌 (62)子宫体肿瘤 . (64)滋养叶细胞肿瘤 . (65)阴道癌 (66)女性外阴癌 . (67)（六）黑色素瘤、肉瘤及间质瘤皮肤恶性黑色素细胞瘤 (68)四肢和躯干软组织肉瘤 (70)乳腺肉瘤 (71)乳腺叶状肿瘤 (72)腹部和胸腔内脏器官软组织肉瘤 (73)腹膜后软组织肉瘤 (74)胆囊肉瘤 (75)肾肉瘤 (76)子宫体肉瘤 . (77)胃肠道间质瘤 . (79)（七）神经内分泌肿瘤结肠、直肠神经内分泌肿瘤 (80)空肠回肠神经内分泌肿瘤. (81)阑尾神经内分泌肿瘤 . (82)肾上腺神经内分泌肿瘤 (83)十二指肠和 Vater 壶腹神经内分泌肿瘤 (84)胃神经内分泌肿瘤 (85)胰腺神经内分泌肿瘤 . (86)常见肿瘤 AJCC分期手册（第八版）2018 年执行鼻咽癌适用于 :鼻咽上皮性肿瘤。
病理分期ajcc(2018)pt1aNOMx病理分期AJCC（2018）PT1ANOMx是2018年AJCC某种肿瘤类型的分期系统，即病理分期。
最初由美国洛克菲勒大学的肿瘤病理学家John C Deimos于1974年创建，简称AJCC。
在此之前，不同临床服务机构对癌症的分期方式不同，而AJCC可以统一临床应用标准，消除差异，分期系统目前用于4个主要肿瘤类型，包括宫颈癌，膀胱癌，食管癌和胃癌等。
PT1ANOMx病理分期是一套AJCC病理分期不将组织细胞级，只对肿瘤的性质和特性进行火属性的分期。
此类病理分期定义了癌症的T（Tumor）字母型分期和N（Nodal）字母型分期，T字母型分期是指肿瘤的大小和形态以及是否已形成淋巴结或肿瘤的形成，而N节点型分期则是指淋巴结内的肿瘤转移情况。
根据T字母型分期，PT1A病理分期表明肿瘤最大径小于5 cm，且没有局部侵犯性。
而N字母型分期表明，NOMx表示没有淋巴结转移。
根据PT1ANOMx的病理分期，医生可以更准确的诊断患者的肿瘤类型及其病情，并并用于患者的临床治疗规划。
诊断出PT1A NOMx病理分期的患者，可以根据治疗方案来控制肿瘤生长。
一般而言，pt1A NOMx病理分期的患者可以考虑手术切除来治疗肿瘤，以获得良好的预后。
但是，根据患者每个个体的具体情况，其他治疗方法，如手术+化学治疗，放疗等可以考虑。
综上所述，PT1ANOMx病理分期是2018年AJCC某种癌症类型的分期系统，它对肿瘤的大小、形态以及淋巴结内的肿瘤转移情况进行火属性的分期，可以帮助医生准确的诊断患者的肿瘤类型及其病情，并用于患者的临床治疗计划。
治疗方案一般是根据患者的实际情况进行调节，治疗PT1A NOMx病理分期的患者的治疗上，手术切除是可以考虑的治疗方法，也可以根据需要，考虑其他治疗方法，获得更好的治疗效果。
腹腔镜结直肠癌手术腹膜后淋巴结清扫关键技术腹膜后淋巴结转移是影响结直肠癌病人预后的重要因素。
越来越多的证据表明，清扫腹膜后淋巴结有望改善部分病人预后，使其获得长期生存。
现阶段对于有腹膜后淋巴结转移的结直肠癌病人的治疗策略尚未达成共识，故在考虑手术前，应全面评估病人淋巴结远处转移情况，进行必要的影像学诊断。
随着腹腔镜技术的发展，对结直肠癌行腹腔镜腹膜后淋巴结清扫有望获得较好的治疗效果。
这也对完善治疗策略方面提出挑战。
淋巴结转移是结直肠癌主要转移方式之一。
据报道，有1/3的结直肠癌病人发生淋巴结转移，其中高达2%~6%的病人发生腹膜后淋巴结转移（retroperitoneal lymph node metastasis，RPLNM）［1-2］。
相关研究结果显示，结直肠癌腹膜后淋巴结转移病人预后较差［3］。
根据第8版美国癌症联合委员会（AJCC）TNM分期，结直肠癌病人出现RPLNM被认为是非区域性淋巴结或远处转移（Ⅳ期），手术清除RPLNM的难度大、风险高，且预后不良［4-5］。
但日本大肠癌研究会（JSCCR）开展的研究认为RPLNM为Ⅲ期，且近年来越来越多的证据表明，腹膜后淋巴结清扫（retroperitoneal lymph node dissection，RPLND）有望改善部分结直肠癌病人预后，延长生存期［6-7］。
因此，本文将针对腹腔镜结直肠癌手术RPLND关键技术进行探讨，包括结直肠癌RPLNM术前诊断、分类、手术适应证、淋巴结清扫范围和手术入路以及术中术后并发症防治等，以期为临床提供相关参考依据。
1、定义及分类结直肠癌的RPLNM是指癌细胞从原发肿瘤通过淋巴管道侵入腹膜后淋巴结并形成转移灶。
按照第12版日本《胃癌处理规约》，依照腹主动脉旁淋巴结（para-aortic lymph node，PALN）与左肾静脉的关系，将PALN进一步划分为肾静脉上方的No.16a和肾静脉下方的No.16b，并自上而下划分为4个区域（图1），分别为：No.16a1淋巴结位于主动脉裂孔区（宽4~5 cm，被膈肌内侧脚包围），这些淋巴结位于膈肌的正中弓状韧带内。
【乳腺超声】涨知识：,AJCC乳腺癌区域淋巴结分区
推荐阅读：【乳腺超声】（二）：与乳腺相关的腋窝淋巴结及其检查方法
（注意与本文分区中的腋窝淋巴结相对应）
美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer ,AJCC)对乳腺癌区域淋巴结的分区归类如下：
（1）腋窝淋巴结：即胸间肌（Rotter淋巴结）和沿腋静脉及属支分布的淋巴结，可分为三个亚区：
Ⅰ区（下组）：位于胸小肌外侧缘；
Ⅱ区（中组）：位于胸小肌内外侧缘之间和胸肌间淋巴结（Rotter淋巴结）；
Ⅲ区（上组）：位于胸小肌内侧缘，因位于锁骨（中外侧段）下方，故也称锁骨下淋巴结。
（2）内乳淋巴结：即沿胸骨旁、胸内筋膜分布的淋巴结。
（3）锁骨上淋巴结：即位于颈内静脉、肩胛舌骨肌、锁骨及锁骨下静脉围成的三角形区域内的淋巴结，与颈部Level分区的Vb区基本一致。
（4）乳腺内淋巴结：即位于乳腺内的淋巴结（分期时归属腋窝淋巴结）
图片来源：中国浅表器官超声医师指南（小编已加水印标注）。
肺癌淋巴结分组发表者：秦建军5789人已访问肺癌新TNM分期系统解析2012-08-27 15:44 来源：中国医学前沿杂志作者：支修益等在2009年7月于美国旧金山举行的第13届世界肺癌大会上，国际肺癌研究协会（The InternationalAssociation For The Study Of Lung Cancer，IASLC）公布了新修订的肺癌TNM分期系统。
该系统是IASLC 在完成了全球范围内大量肺癌病例的数据回顾、验证及统计学分析后，向国际抗癌联盟（International Union Against Cancer，UICC）和美国癌症联合委员会（American Joint Committeeon Cancer，AJCC）提出修改建议并被采纳的。
自1968年UICC颁布第一版肺癌TNM分期以来，肺癌TNM分期系统共进行了5次修订。
目前临床上广泛应用的是C. F. Mountain制定的第6版肺癌TNM分期系统。
由于UICC和AJCC第6版肺癌TNM分期系统所依据的病例资料均来自于北美，多数来源于M. D. Anderson癌症中心一家医疗中心（M. D. Anderson癌症中心4351例，美国国立癌症研究所肺癌研究组968例，共5319例），且多为外科治疗病例，时间跨度较长（1975~1988年），且未提供高等级的循证医学证据，因此不能全面反映全球肺癌的真实情况。
1998年，IASLC分期委员会在Peter Goldstraw领导下开始着手进行肺癌新分期系统的修订工作，在全世界范围内（北美、欧洲、亚洲、澳大利亚共19个国家）收集了1990～2000年间100 869例肺癌患者的资料，其中有明确病理类型、分期、治疗及随访资料完整的新发病例81 015例。
其中非小细胞肺癌（non-small cell lung carcinoma，NSCLC）67 725例，小细胞肺癌（small cell lungcarcinoma，SCLC）13 290例。
AJCC第8版头颈肿瘤-唇癌及口腔癌TNM分期原发肿瘤（T）：Tx原发肿瘤不能评估Tis原位癌T1肿瘤最大径≤2cm，DOI≤5mm（DOI是侵袭的深度，而不是肿瘤的厚度）T2肿瘤最大径≤2cm；5mm≤DOI≤10mm；或2cm<肿瘤最大径≤4cm和DOI≤10mm T3肿瘤最大径>4cm，或任何DOI>10mmT4中等晚期局部疾病或非常晚期局部疾病T4a中等晚期局部疾病；(唇）肿瘤侵犯骨皮质或侵犯下牙槽神经、口底，或面部皮肤（如颏或鼻部），（口腔）肿瘤只侵犯邻近组织（如穿透上颌骨或下颌骨的骨皮质、或累及上颌窦或面部皮肤）；侵犯浅表骨/牙槽骨的牙龈肿瘤不足以将其分类为T4。
T4b非常晚期局部疾病；肿瘤侵犯咀嚼肌间隙、翼板、或颅底和/或包绕颈内动脉（DOI,depthofinvasion,浸润深度）临床区域淋巴结（N）：Nx区域淋巴结不能评估N0无区域淋巴结转移N1同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm；ENE-阴性N2同侧单个淋巴结转移，3cm＜最大径≤6cm；ENE-阴性；或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，ENE-阴性；或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，ENE-阴性N2a同侧单个淋巴结转移，3cm＜最大径≤6cm，ENE-阴性参考材料 1精心整理2N2b 同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm ，ENE-阴性N2c 双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm ，ENE-阴性N3转移淋巴结最大径＞6cm ，ENE-阴性；任何淋巴结转移，ENE-阳性N3a 转移淋巴结最大径＞6cm ，ENE-阴性N3b 任何淋巴结转移，ENE-阳性（Nx N0N1N2ENE-阴性；N2a N2b N2c N33cm ，ENE-阳性；或者多个同侧，对侧或双侧淋巴结转移，伴ENE-阳性N3a 转移淋巴结最大径＞6cm ，ENE-阴性N3b 同侧单个淋巴结最大径>3cm ，且ENE-阳性；或者多个同侧，对侧或双侧淋巴结转移，伴ENE-阳性（ENE ，extranodalextension ，淋巴结包膜外侵犯）远处转移（M）：M0无远处转移M1有远处转移解剖分期/预后分组：Ⅰ期T1N0 M0Ⅱ期T2N0 M0Ⅲ期T3N0 M0；T1～3N1 M0ⅣA期T4aN0或N1 M0；T1～4aN2 M0ⅣB期任何TN3 M0；T4b任何NM0ⅣC期任何T任何NM1参考材料 3。
AJCC及JSCCR对侧方淋巴结的定义演变
展开全文
福建医科大学附属协和医院
前言
是否将盆腔侧方淋巴结定义为直肠癌的区域淋巴结，决定直肠癌手术治疗方式的不同。
在日本，侧方淋巴结被视为直肠癌的区域淋巴结，预防性清扫侧方淋巴结是该国大多数治疗中心的常规治疗手段。
而欧美则认为侧方淋巴结（髂内淋巴结除外）若出现转移即为远处转移，直肠癌初始手术无需清扫侧方淋巴结。
Heald教授认为“只要学习TME就够了”，他在DCR最近发表的回忆录中还谈到：“Lennart 医生后来证实了我毕生对侧方淋巴结的质疑，他判断只有小于0.5%的局部复发归因于侧方淋巴结”（详见本公众号文章：“外科手术平面：现今4个学科中的‘神圣’平面”）。
对侧方淋巴结的定义，欧美及日本主要分别根据AJCC的TNM分期及JSCCR的《大腸癌取扱い規約》（下文简称《規約》）。
不同版
本的AJCC分期及《規約》对侧方淋巴结是否为区域淋巴结的定义有一个演变过程。
这一变化过程，体现了不同研究者对侧方淋巴结清扫术的认可变化。
一般这些修改是基于专家共识或相关临床研究，遗憾的是，AJCC分期及《規約》对侧方淋巴结未对定义的修改原因做详细解释。
本文简要介绍侧方淋巴结相关内容，并回顾第1-8版AJCC的直肠癌TNM分期及不同版本《規約》对侧方淋巴结的定义。
AJCC的各版本分期在其官方网站可以下载，但笔者手头上各版本《規約》资料不完整，文中若有纰漏之处，敬请批评指正。
1AJCC分期及规约中直肠癌淋巴结对照表
部分日文翻译：リンパ節，淋巴结；仙骨，骶骨；内腸骨，髂内（动脉）；下腸間膜，肠系膜下（动脉）。
文中其他日文和大部分中文相似，笔者就不做一一翻译。
2《規約》中侧方淋巴结编号
下图为第8版《規約》中大肠癌相关淋巴结的编号，红色表示肠旁淋巴结，蓝色表示中间淋巴结，黄色表示侧方（主）淋巴结，白色表示比主淋巴结更接近中枢的淋巴结（该图出自：Fujita S, Kotake K. Lateral Lymph Node Dissection for Rectal Cancer[M]//Modern Management of Cancer of the Rectum. Springer, London, 2015: 187-197.）
在早期的《規約》中，263P（髂内近侧）被编号为272，263D （髂内远侧）被编号为262，283（闭孔）被编号为282。
下图取自《要点与盲点·大肠肛门外科》（杉原健一主编，董家鸿主译，原书为2004年出版的第2版）。
下图选自：陈峻青. 大肠癌临床, 病理处理规约 (日本大肠癌研究会1980 年)[J]. 浙江肿瘤通讯,1983, 1: 033.
3不同版本AJCC分期对侧方淋巴结是否为区域淋巴结的定义变化第1版及第2版AJCC分期里面，髂内、骶骨外侧、髂总及骶骨岬等处淋巴结属于直肠癌的区域淋巴结。
第3版到第7版，只规定骶骨两侧、骶前、髂内、骶骨岬等处淋巴结属于区域淋巴结，删除了髂总淋巴结。
到了2017年出版的第8版，侧方淋巴结中仅有髂内淋巴结被定义为直肠癌的区域淋巴结。
AJCC对侧方淋巴结是否直肠癌区域淋巴结中的定义变迁，可以看出欧美国家对侧方淋巴结清扫在直肠癌初始治疗中的参与程度越来越低。
4《規約》中对侧方淋巴结的定义
日本学者认为侧方淋巴结属于直肠癌的区域淋巴结（N3）。
根据对侧方淋巴结的研究认为，侧方淋巴结转移的预后与可切除肝肺转移的患者预后相当，可以通过手术治疗，其强调预防性侧方淋巴结清扫在直肠癌治疗中的地位，而且必须是双侧清扫。
常规的TME手术以前在日本不能认为是D3手术，要加上双侧的侧方淋巴结清扫才是D3。
但目前日本有些癌症中心，对侧方淋巴结的认识也开始偏向欧美。
笔者通过与日本的石原聡一郎医生电邮交流后了解到，其所在的单位（The University of Tokyo）目前也将术前新辅助放化疗作为局部晚期直肠癌的标准治疗方案，侧方淋巴结清扫只选择性用于治疗性目的。
这一变化，在下文中对侧方淋巴结的定义及术式描述变化中可见一斑。
不同版本的《規約》对侧方淋巴结的具体定义也有所不同。
在早期的《規約》中（Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum. Japaneseclassification of colorectal carcinoma. 1st ed. Tokyo: Kanehara; 1997.），直肠癌侧方淋巴结除了包括263、273、283、293之外，还有包括260、270、280、292等处淋巴结，后面这四组淋巴结在上面第8版《規約》淋巴结分组示意图中被标记为白色。
由于这些淋巴结转移概率较低，其在近几个版本中不再属于侧方淋巴结，并被划分为其他淋巴结。
下表是第7版《規約》的中文翻译版，从中可见侧方淋巴结只包括263、273、283、293。
此外，研究发现四组侧方淋巴结中以263组及283组转移概率最高。
下面的截图是石原聡一郎医生在其参编的一本书（Watanabe T, Ishihara S. Management of Lateral Pelvic Lymph Nodes[M]//RectalCancer. Springer, Cham, 2018: 213-230.）中提到的各组淋巴结转移频率。
根据这些数据，石原聡一郎医生在文中提出：“Based on analysis of these metastasis frequencies, lymph nodesdefined in the Japanese Classification of Colorectal Carcinoma（第8版《規約》）as LPLNs include the internal iliaclymph node and obturator lymph node within the scope of D3 dissection, with
thecommon iliac lymph node and external iliac lymph node not included in D3dissection”。
由此可见，根据第8版《規約》，直肠癌的侧方淋巴结清扫只需要清扫263及283组淋巴结即是D3手术。
也有研究提示更大范围的侧方淋巴结清扫未必能提高远期疗效（Kanemitsu Y, et al. Surgery, 2017,162(2):303-314.）。
由于笔者手头没有第8版《規約》，只能提供以下截图做参考（出处不详）。
今年，JSCCR又出版了第9版《規約》，其对侧方淋巴结的定义又有所变化，从下图中可见，260、270、280又被划分为侧方淋巴结。
下图为第9版《規約》的示意图，图中可见绿色的侧方淋巴结包括了263、273、283、293及260、270、280。
