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【胃肠新视野】腹腔镜直肠癌左侧方淋巴结清扫病例介绍患者，男性，60岁，体质指数：20.2 kg/m2，术前分期：cT3N+M0。
患者仰卧位，头低脚高15~30°，主刀站在患者右侧，第一助手站在主刀对侧，扶镜手位于头侧，采用5孔法。
操作步骤1.分离输尿管腹下神经筋膜（内侧界）：沿着髂内静脉内侧打开腹膜，游离髂内动脉内侧缘及输尿管，并注意保护动脉和输尿管，显露出输尿管腹下神经筋膜作为清扫的内侧界。
用荷包线穿过输尿管下方，将输尿管牵拉至靠内侧，并于体表固定荷包线。
2.显露髂外静脉内侧缘（外侧界）：沿髂外静脉的内侧缘打开髂外静脉鞘，往内侧深面游离出后腹膜的壁层腹膜，直至进入髂腰肌及闭孔内肌表面疏松的Toldt间隙。
显露出髂外静脉、髂腰肌和闭孔内肌作为清扫的外侧界。
3.游离膀胱腹下筋膜：沿着脐动脉分离，清扫脐动脉周围淋巴结及脂肪组织，充分游离后可显露出膀胱、闭孔淋巴结及脐动脉，显露出膀胱腹下神经筋膜，同样作为清扫的外侧界。
4.清扫闭孔淋巴结（远端）：继续沿着脐动脉向尾侧端分离，主刀利用肠钳和超声刀钝性锐性游离显露闭孔神经，并注意保护闭孔神经，清扫远端闭孔淋巴结，离断闭孔静脉。
5.清扫闭孔淋巴结（近端）：然后回到髂内血管近端，找到闭孔动脉起始点，裸化闭孔动脉后将其钳夹离断，继续清扫闭孔淋巴结及周围脂肪组织，并注意保护闭孔神经和髂内外动静脉。
为了防止淋巴漏，通常需要夹闭此处的淋巴管。
然后主刀的超声刀沿着闭孔神经表面继续向下清扫神经周围淋巴结，接着回到近侧端，在坐骨神经表面继续清扫，并离断闭孔静脉分支，继续清扫闭孔神经外侧淋巴结。
清扫完成后取出淋巴结及脂肪组织。
6.清扫髂内淋巴结：沿着静脉走行打开血管鞘，在髂内静脉和输尿管之间，由远侧端向近侧端游离清扫髂内淋巴结，注意保护髂内血管、盆神经丛及输尿管。
然后沿着髂内动脉向远端分离，显露脐动脉闭锁部、膀胱上下动脉及远端阴部内动脉等分支。
然后游离出膀胱上下血管。
直肠癌淋巴结清扫标准
直肠癌淋巴结清扫的标准包括以下几点：
1. 淋巴结广泛切除：手术应当旨在广泛切除直肠癌周围的淋巴结，以尽量减少复发和转移的风险。
2. 淋巴结清扫范围：淋巴结清扫范围应当包括肠系膜（mesorectal）、内、外和锁骨下淋巴结。
对于中直肠癌，应
当清扫乙状结肠上段和盆腔的淋巴结。
3. 淋巴结清扫数目：直肠癌淋巴结清扫的标准是至少清扫12
个淋巴结，其中至少清扫3个正常淋巴结（也就是无肿瘤的淋巴结）。
4. 手术时机：直肠癌淋巴结清扫应当在直肠癌手术中同时进行，以确保手术切除范围的清晰度和淋巴结清扫的完整性。
总之，直肠癌淋巴结清扫是一项非常重要的治疗过程，其清扫范围和数量应当符合标准，以减少直肠癌复发和转移的风险。
腹腔镜侧方淋巴结清扫术治疗中低位直肠癌的应用效果观察摘要：目的：观察分析腹腔镜侧方淋巴结清扫术治疗中低位直肠癌的应用效果。
方法：选取本院收治的中低位直肠癌患者62例进行研究，将患者随机分为对照组（n=30）和观察组（n=32），对照组采用全直肠系膜切除术治疗，观察组采用腹腔镜侧方淋巴结清扫术治疗，对比两组患者治疗效果。
结果：观察组患者的手术时间、术中出血量、平均住院时间、术后排气时间与对照组相比无显著差异，P＞0.05；观察组患者病情复发率、癌细胞远处转移率低于对照组，而患者生存率显著高于对照组（P＜0.05）。
结论：在中低位直肠癌患者临床中应用腹腔镜侧方淋巴结清扫术治疗，患者的治疗效果显著，癌细胞远处转移率低，患者的生存率高，具有较高的临床应用价值。
关键词：腹腔镜侧方淋巴结清扫术；中低位直肠癌；应用效果近些年来，在社会经济快速发展的情况下，人们的生活水平不断提升，但与此同时，人们也受各种重大疾病的困扰。
其中癌症的发病率越来越高，对患者的生命造成严重的威胁[1]。
直肠癌在临床中的发病率比较高，主要发病位置在齿状线至乙状结肠、直肠交界处，癌病变部位主要在腹膜返折以下的位置[2]。
传统治疗主要以切除全直肠系膜，但治疗后的效果不是特别理想，但在腹腔镜技术发展运用下，目前临床中主要采用腹腔镜侧方淋巴结清扫术治疗，患者的治疗效果显著。
以下是我院具体的分析报告。
1资料与方法1.1一般资料选取我院2014年1月-2015年12月收治的中低位直肠癌患者62例参与本次研究，并随机分为对照组和观察组，对照组共30例，其中男20例，女10例，年龄22-64岁，平均（41.1±4.1）岁；观察组共32例，其中男20例，女12例，年龄24-63岁，平均（39.8±5.2）岁。
两组患者上述各项资料情况相比，无显著差异，P＞0.05，表明本研究资料可比。
1.2治疗方法对照组采用全直肠系膜切除术治疗：（1）以患者病变部位的位置为切口，从左侧游离患者的乙状结肠，然后将肠系膜下静脉解剖出来，并结扎肠系膜下动脉和肠膜下静脉；（2）切除病变部位的两端的直肠、器官、周围病变组织；（3）合并断离的直肠，放置引流管引流后缝合切口。
高清图谱带你掌握直肠癌的侧方淋巴结清扫关于直肠癌的侧方淋巴结清扫，目前尚存在一些争议和问题，本文是在笔者学习过程中的一点点思考和体会，参阅前人经验做的一些个人总结，希望通过一种「简单化」的方式为初学者理解和掌握这一复杂的手术方式提供一点帮助。
才疏学浅，难免有所错漏之处，在此提出，还望得到各位同行专家的批评、指正。
操作体位侧方淋巴结清扫应在 TME 之后、肠管吻合之前进行。
患者头低脚高位，术者在患者右侧，也可在清扫右侧时转换至患者左侧。
清扫范围日本大肠癌规约第9 版中关于侧方淋巴结清扫作了部分更新，认为侧方淋巴结包括：263D、263P、283、273、293、260、270、280。
相较于第 8 版，将 260、270 和 280 组归为了侧方淋巴结。
但大量的研究显示，直肠癌的侧方淋巴结转移主要在髂内淋巴结（263D、263P）和闭孔淋巴结（283），相比之下，髂外和髂总区域的转移相当罕见。
因此，这两个区域是侧方淋巴结清扫的主要区域。
应注意保留的结构：1、输尿管；2、盆神经丛：与患者术后排尿及性功能障碍密切相关；3、闭孔神经：支配大腿的收肌，对髋关节的活动及大腿内侧的感觉有重要作用。
侧方淋巴结清扫的难度在于清扫范围的空间小、结构繁杂，要保证手术的顺利进行，在避免损伤应保留的结构、保持术野的洁净的前提下做到完整的清扫常使初学者望而怯步。
为此，笔者结合局部解剖及手术操作步骤，总结了「两面三道」的理解方式，以求将复杂的问题简单化，便于由简至繁逐步掌握该术式。
「两面三道」所谓「两面」，即将整个清扫范围限定于内外两个侧面内。
外侧面为髂腰肌平面，由髂外动静脉、髂腰肌、闭孔内肌、闭孔和肛提肌组成清扫的外侧境界；内侧面为泌尿系筋膜平面，是由输尿管、髂内动静脉、盆神经丛和膀胱组成的内侧境界。
从手术一开始，就要着手建立这两个层面（「层面优先」的原则）。
侧方淋巴结清扫的「两面」（练磊医生主刀手术图像，下同）所谓「三道」，即输尿管、闭孔神经和髂内动脉。
•266 •P华消化外科杂志202丨年3月第20卷第3期Chin J l)ig Surg. March 2021. V»丨.20, !N o. 3•专家论坛-进展期低位直肠癌新辅助放化疗后侧方淋巴结清扫的选择和意义孙跃明封益飞张冬生南京医科大学第一附属医院结直肠外科210029通信作者：孙跃明，Email:**************.cn【摘要】侧方淋巴引流是低位直肠癌3个重要的淋巴引流方向之一：沿引流途径清扫淋巴结是直肠癌根治术基本要求，也决定淋巴结清扫范園但侧方淋巴结是区域淋巴结还是远处淋巴结，一直存在争议这带来新辅助放化疗和侧方淋巴结清扫、以及新辅助放化疗对侧方淋巴结转移疗效的争议笔者综合分析国内外研究进展，对直肠癌侧方淋巴结转移规律、影响侧方淋巴结转移复发危险因素以及放化疗前后MK1检查对侧方淋巴结评估等进行深入阐述，并结合临床实践，探讨进展期低位直肠癌新辅助放化疗后侧方淋巴结清扫的选择和意义【关键词】直肠肿瘤；新辅助放化疗；侧方淋巴结转移；淋巴结清扫；选择；意义基金项目：江苏省科技厅基础研究计划（BK20201491)Selection and significance of lateral lymph node dissection in advanced low rectal cancerafter neoadjuvant chemoradiotherapySun Yueming, Feng Yifei, Zhang DongshengDepartment o f Colorectal Surgery, the First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University, Nanjing210029, ChinaCorresponding author: Sun Yueming,Email:**************.cn【Abstract 】Lateral lymphatic drainage is one of the three important directions for lowrectal cancer. Radical surgery of rectal cancer requires the dissection of lymph nodes along thedrainage route which determines the extent of lymph node dissection. However, controversialarguments exist whether lateral lymph node belonging to the regional lymph node or the distantlymph node. This arguments has also brought the controversy about neoadjuvant chemoradiotherapyand lateral lymph node dissection, as well as the controversy about efficacy of neoadjuvant chemoradiotherapy on lateral metastatic lymph nodes. Combined with the preliminary clinicalpractices, the authors comprehensively analyze research advances at home and abroad, furtherelaborate the lateral lymph node metastasis of rectal cancer, the risk factors affecting lateral lymphnode metastasis and tumor recurrence, and the evaluation of lateral lymph node by magneticresonance imaging before and after chemoradiotherapy, et al,in order to investigate the selectionand significance of lateral lymph node dissection in advanced low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy.[K eyw ord s】Rectal neoplasms; Neoadjuvant chemoradiotherapy; Lateral lymph nodemetastasis; Lymph node dissection; Selection; SignificanceFund program: Foundation Research Project of Jiangsu Provincial Science and TechnologyDepartment (BK20201491)D O I： 10.3760/c*l 15610-20210105-00005收稿日期202卜01-05引用本文：孙跃明，封益L张冬生.进展期低位直肠癌新辅助放化疗后侧方淋巴结清扫的选择和意义IJ1.中华消化外科杂志，2021. 20⑶：266-271.丨)(>丨：10.3760/(.ma.j.(.nl 15610-20210105-00005.中华消化外科杂志2021年3月第20卷第3期Chin J DigSurg. March 2021, Vol. 20, No. 3•267 .结直肠癌是常见消化道恶性肿瘤，其发病率和 病死率在全世界恶性肿瘤中均位列前5位:|]。
医学创新研究2008年8月第5卷第23期M E D I C I N E I N N O V A TI O NR E SE A R C H爹爹}客i；爹誊霉荔|；荔劳|蓉爹爹营髫；彩雾；；；≠；营窘|碧旁旁j爹爹|营磐；参爹；垂≯}；；营}}谚}营鲁窘}；季i多|参旁；雾磐荸；砻营雾；磐彰季嚣j雾萝，|雾争多善爹≯营善营营雩；i荔≯j雾雾；}7：f李，者保留自主神经功能的侧方淋巴结清扫在直肠癌根治术中的应用汪飚吴华平达州市中心医院普外科(四川达州635000)【中图分类号】R735．3+7【文献标识码】A【文章编号】1671-7821(2008)23—0001—03【摘要】目的探讨自主神经功能保留和侧方淋巴结清扫在晚期直肠癌根治术中的意义。
方法回顾性分析我院1998年1月一2004年6月共145例腹膜返折线以下直肠癌患者不同手术方式的预后和患者自行排尿时间差异。
本组一共145例，其中男性80例，女性65例。
D ukes A期16例，D I I k∞B期30例和D ukes C期99例。
结果D ukes A期行直肠全系膜切除。
D ukes B期和D uke s C期34例行侧方淋巴结清扫同时保留自主神经，3l例行侧方淋巴结清扫不保留自主神经。
49例行传统直肠癌根治术，15例行姑息性手术。
结论对于晚期直肠癌病人应在根治同时尽可能保护自主神经。
可明显减少尿潴留，缩短保留导尿时间，提高患者生存率及生活质量。
【关键词】晚期直肠癌侧方淋巴结清扫自主神经功能保留P r act i cal of A ut on om i c N er ve P r ese r va t i o n an d l at er a l Lym ph N ode D i s sect i on f or A dvanced R e ct a l C anc er．W a ng B i ao．W u H ua．pi n g．D e par t m e nt ofG e nera l s urger y，the C ent r al H ospi t al ofD azhou，S w huan．D azhou635000，C hi na．‘【Abst r act】O bj ect i ve T o eval uat e t he cl i ni ca l印pl i caf i on of ant onom i c n e r v e pr es er vat i on and l at er al l ym ph no de di s s ect i on f or advanc e dr ec t alc anc e r．M et hods R et r os pect i ve l y anal y zed t he pr o gnosi s w i t h dif fer ent oper at i v e m odal i t y a nd t he sp ont ane ous ur i nat i on l屯s um ed of145 pat i ent s w i t ha dva nced r ec t al can cer be l ow t he per i toneal r efl ect ion i n o u r hos p i t al f r om Ja n1998t o M ar2005．A m o ng al l t he145pat i ent s．w hichcons i s t of80m al e and65f em al e，16pat i ent s i s of D ukesA，30D ukes B，99D ukes C．Resul t s，nl e16pat i ent s ofD ukes A r ecei ved t ot a l l I脚r ec t al exci s i on(T I M E)．34pat i ent s of D ukes B a nd C越of aut onom i c n e r v e pr es er vat i on and l at e ra l l ym ph node di s s ect i on，w hi l e anot her31pa-t ie nts of D ukes C a弛of l at e ra l l ym ph node di s s ect i on w i t h out aut onom i c n e r v e pr es er va t i on。
2020-2021低位直肠癌侧方淋巴结清扫相关问题（完整版）摘要对于低位直肠癌的治疗，在是否选择侧方淋巴结清扫为标准治疗，或将侧方淋巴结转移视为远隔转移而以放化疗为治疗策略等方面，东西方学者的观点仍存在诸多差异。
JCOG0212试验并未证实预防性侧方淋巴结清扫的非劣性，其仍具争议。
腹腔镜手术技术、辅助治疗等正在改变低位直肠癌的治疗策略，侧方淋巴结清扫的合理应用仍是未来研究的重要课题。
关于侧方淋巴结清扫（lateral lymph node dissection，LLND）的JCOG0212试验提供了高级别的循证医学证据，但东西方学者对于低位直肠癌治疗上的认知差异并未就此消除，其依然存在诸多问题需要深入研究。
本文就低位直肠癌LLND的相关问题予以阐述。
1 LLND的理论与实践1895年，Gerota对于直肠淋巴流向的研究提出，存在上、侧、下3个方向淋巴途径。
1927年，Senba利用胎儿进行直肠淋巴流向的研究，证实低位直肠的淋巴引流向上可沿直肠上动脉引流至肠系膜下动脉（IMA）旁淋巴结，是直肠最主要的淋巴引流途径；同时，也存在沿着直肠中动脉、髂内动脉、闭孔周围淋巴结的侧方引流途径。
20世纪40年代，临床病理学研究发现，10%~15%的直肠癌病人存在侧方淋巴结转移。
这些基础与临床研究成果为LLND奠定了理论基础。
1950年，Sauer提出对于直肠癌有必要切除侧韧带，清扫髂血管淋巴结。
故当时美国学者积极主张包含LLND的扩大手术。
1952年，Deddish报道LLND即骨盆淋巴结和髂内淋巴结清扫并不改善存活率且增加手术并发症；20世纪50年代末期，诸多研究提出对LLND的质疑，认为骨盆淋巴结转移是无法根治的高度进展期直肠癌。
1979年，Enker等报道了直肠癌扩大切除的治疗效果，认为IMA高位结扎、骨盆内淋巴结清扫以及联合器官切除并未改善生存和降低局部复发率。
日本基于1927年Senba的淋巴流向研究结果，自20世纪40年代始，积极开展直肠癌LLND，并于1978年提出了保留神经的LLND。
直肠癌术清洁肠道方法直肠癌手术是一项严肃而复杂的治疗程序，对于手术的准备尤为重要。
而清洁肠道是直肠癌术前的必要步骤之一，它可以有效地降低手术风险，提高手术成功率。
本文将介绍几种简单有效的直肠癌术清洁肠道方法。
1. 清除食管和胃部残留物清洁肠道的第一步是清除食管和胃部残留物。
为此，术前患者应当遵循医生或营养师提供的饮食建议，限制摄入固体食物，并尽量选择易消化的液体食物。
此外，还可以根据医生的指导服用开塞露或其他泻药，促进肠道的排空。
2. 服用肠道清洁剂肠道清洁剂是直肠癌术前清洁肠道的重要工具。
它们可以帮助将肠道内的粪便彻底清除，并减少手术时感染的风险。
目前市场上有多种肠道清洁剂可供选择，如聚乙二醇（PEG）类药物。
术前患者应按照医生的指导准确服用肠道清洁剂，并注意用药的时间和剂量。
3. 增加饮水量在清洁肠道的过程中，饮水量的增加是很重要的。
充足的水分摄入有助于软化粪便，减少便秘和堵塞的问题。
此外，适量的饮水也可以帮助清除肠道内的毒素，保持肠道的健康状态。
因此，在直肠癌术前，术前患者应当多喝水，以确保足够的水分摄入。
4. 注意饮食规律除了清除肠道内的残留物，术前患者还需注意饮食规律。
规律的饮食可以帮助肠道正常运作，保持肠道健康。
建议患者在术前数天内避免摄入过多的油腻、辛辣食物，减少对肠道的刺激。
同时，也要避免过度饮食或暴饮暴食，以免对肠道造成负担。
5. 保持肠道卫生除了内部清洁，术前患者还应注意保持肠道的外部卫生。
勤洗手是预防感染传播的重要环节，尤其在接触食物、餐具和厕所后要彻底清洁双手。
此外，还要避免长时间坐卧不动，可适当进行伸展运动以促进肠道蠕动。
综上所述，直肠癌术前清洁肠道是一项非常重要的准备工作。
清除食管和胃部残留物、服用肠道清洁剂、增加饮水量、注意饮食规律和保持肠道卫生是几种常用的清洁肠道方法。
但请务必在医生的指导下进行，并注意掌握正确的用药时间和剂量。
只有做好术前清洁肠道的准备工作，才能为直肠癌手术的顺利进行提供有力的保障。
低位直肠癌侧方淋巴结清扫争议与进展手术是直肠癌的主要治疗方式[1-2],而淋巴转移作为直肠癌的重要扩散途径,术中淋巴结清扫不彻底会引起局部复发甚至影响病人的生存期。
研究表明,直肠癌向上方及侧方存在跳跃转移,对于 Dukes B 期和 C 期病人在全直肠系膜切除(TME)基础上选择性地进行上方及侧方淋巴结清扫即直肠癌扩大根治术是非常重要的。
2016年1月19日，池畔教授首次通过互联网向亚太地区现场直播了“保留植物神经的右盆侧方淋巴结清扫术”高难度手术，受到各地外科医生的充分肯定与高度赞誉。
本文将对低位直肠癌行侧方淋巴结清扫争议与进展做一综述。
1 直肠癌根治术的历史演变从 1885 年 Kraske 采用的局部切除术到 1908 年 Miles 提出的腹会阴联合切除术(Miles手术)再到1939年Dixon提出的腹低位前切除吻合术,每一次创新都是历史的巨大进步。
随着对手术术式的改变,淋巴结清扫的原则及意义也更多地被广大学者所提出,对直肠癌病理形态、分子生物以及转移规律的深入研究,人们发现直肠淋巴引流途径是客观存在的,一旦发生淋巴转移会向上方、侧方及下方进行扩散。
其中,上方为全部直肠和肛管的引流途径；下方为肛管的引流途径；而侧方则为腹膜反折以下直肠和肛管的引流途径,由日本解剖学家仙波嘉靖于1927年率先提出。
他认为直肠侧方淋巴结引流存在前、中、后3个方向[1]：(1)向前外侧沿膀胱上动脉、膀胱下动脉、输精管动脉、闭孔动脉到髂外动脉内侧缘的淋巴结；(2)向外侧沿直肠中动脉至髂内淋巴结,然后经髂总淋巴结上行至腹主动脉旁淋巴结；(3)向后沿骶中动脉入骶岬淋巴结(骶淋巴结),再向上入腹主动脉分叉处淋巴结。
20 世纪40年代日本学者久留胜、60 年代谷等将仙波嘉靖的研究结果应用于临床并提出了强调侧方淋巴结清扫必要性直肠癌扩大根治术,使直肠癌病人的存活率明显提高。
但随着该术式的研究,其争议也一直从未间断,本文将针对直肠癌根治术行侧方淋巴结清扫进一步阐述。
莫以大小论肿瘤（75）——这个肠瘘和侧方清扫有关系吗？庚子年二月春节后第一台超级复杂手术术前：“霍教授，这个病人检查的怎么样了？”“这个病人目前考虑1.肿瘤盆腔复发导致小肠阴道瘘，2.卵巢癌术后化疗后盆腔复发并肝转移”“手术方案考虑那些？”“1.小肠造瘘，优点简单，创伤小，2.切除肿瘤，依据腹腔情况行减瘤手术。
”“你的意见呢？”“小肠造瘘，因病人肿瘤负荷众，可小肠造瘘，创伤小，恢复快。
减瘤手术创伤太大。
”“而且血库无血，经多方协调，最多有2U红细胞。
”霍教授犹豫了半分钟之后说。
“华教授，你意见呢？”“小肠造瘘对我们来说是最安全，最省事的方案了，可是有几个问题无法解决。
”“哦，说来听听。
”“第一，肿瘤盆腔复发，目前小肠阴道瘘明确，但右侧输尿管扩张，说明右侧输尿管下段至膀胱受肿瘤侵犯可能性大。
”“若不能切除肿瘤，且肿瘤无法得到有效控制，那么其下一步必会导致膀胱穿孔，形成膀胱、阴道、小肠复合瘘。
势必导致患者生活质量下降，肿瘤进展，甚至需要再次手术以解决膀胱阴道瘘。
”“霍教授，如果这个病人我们考虑手术切除，这个手术和侧方清扫有甚关系？”“好像没有啥关系吧，这个是复发肿瘤，侧方清扫是直直肠癌侧方转移时候的手术”“那么从解剖学角度上来说呢？”“任老师，你能不能把你的体会给我们说说呢？”“相同点，所涉及的血管、神经、输尿管的解剖相同。
”“不同点：二次术后，因黏连且肿瘤穿孔，造成的盆腔解剖难以分辨；手术难度略增加，且肿瘤穿孔合并炎症情况下，极其容易出血。
”“那这个病例科室已经讨论过了，手术指证明确，各方面情况和风险都和家属沟通好了，手术方式依据术中来定吧。
”霍教授和华教授异口同声说。
病例特点：1.中年女性2.一年余前行卵巢癌根治术3.发现肿瘤复发并多程化疗后肿瘤进展4.发现阴道排液两周术前肝脏术前盆腔手术中：开腹探查：“我去，这病人有减瘤手术机会哦，腹膜没有转移，肝脏可触及四个转移灶，盆腔肿瘤在右侧盆壁，固定，上自髂血管上方，下至膀胱三角位置，腹膜后可触及数个肿大淋巴结，侵犯回结肠动静脉。
直肠癌的侧方淋巴结清扫和保存盆腔植物性神经
刘宝善
【期刊名称】《结直肠肛门外科》
【年(卷),期】2004(010)003
【摘要】自Miles手术问世(1908年)近百年来，尽管直肠癌外科治疗的技术不断提高，手术的术式不断改进，5年生存率始终徘徊在35％～55％之间，没有明显
改善。
日本曾于上世纪的70年代首先在有条件的医院(leczding haspital)开展了
以侧方清扫为主的淋巴结扩大清扫术，虽然生存率和局部复发率与以往的资料(histrical control)相比显示出了优异的效果．却以术后高发率的排尿，性功能障
碍受到了欧美国家的指责。
嗣后(1980年以后)便在盆腔植物性神经及盆壁筋膜解
剖学知识积累的基础上，形成了包括我国在内的“保存植物性神经的直肠癌根治术”的modern术式。
【总页数】3页(P159-161)
【作者】刘宝善
【作者单位】四川省肿瘤医院,成都,610000
【正文语种】中文
【中图分类】R735.37
【相关文献】
1.经“Holy plane”间隙保留盆腔自主神经侧方淋巴结清扫术的临床观察 [J], 贾勇;侯俊明;魏辉;田博;贾奇
2.直肠癌患者行侧方淋巴结清扫保留植物神经术临床疗效分析 [J], 李耀明;殷明忠;付玲
3.侧方淋巴结清扫保留植物神经术治疗直肠癌的效果分析 [J], 李耀明;付玲
4.侧方淋巴结清扫保留植物神经术治疗直肠癌的效果分析 [J], 李耀明; 付玲
5.直肠癌区域微转移与盆腔侧方淋巴结清扫 [J], 王存;周总光
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低位直肠癌预防性侧方淋巴结清扫的价值发布时间：2021-07-22T16:16:24.693Z 来源：《医师在线》2021年16期作者：李炼松[导读] 直肠癌是目前临床上较为常见的消化道恶性肿瘤，手术是对这种疾病进行治疗的主要方式，但局部复发和病情的转移是导致患者术后死亡的一个主要原因。
李炼松自贡市中医医院四川自贡 643000直肠癌是目前临床上较为常见的消化道恶性肿瘤，手术是对这种疾病进行治疗的主要方式，但局部复发和病情的转移是导致患者术后死亡的一个主要原因。
低位直肠癌在临床上的病死率较高，而导致这种现象出现的原因是较多方面的，例如血道播散和淋巴结转移等，而其中淋巴结转移是最主要的原因。
目前临床学术界对于低位直肠癌治疗时，将全直肠系膜切除应用于其中以求达成治疗共识，但对其侧方淋巴结清扫是否能够降低患者的复发率并提高患者的生存率，还存在一定的分歧，医务人员需要了解预防策淋巴结清扫的价值，对直肠癌产生的效果。
一、直肠癌的解剖特点以及治疗方式直肠癌在临床上属于一种较为常见的癌症，这种病症会对患者的机体功能产生极大的影响，直肠的周围结缔组织疏松，难以对肿瘤细胞浸润形成屏障，再加上血液循环丰富，淋巴引流较为复杂，并且与周围的器官紧密相连，肿瘤十分容易对患者的肌层产生浸润，并且还会向四周形成蔓延，如果想要采用手术方案进行治疗，则根治难度较大。
直肠侧韧带是由直肠侧方的直肠中动静脉、脂肪和结缔组织所构成的一种组织。
骨盆内脏神经在侧韧带中含有较多的细小分支，在手术过程中很容易对患者造成损伤。
在以往对直肠癌患者进行治疗时，主要选择钝性分离的方式进行治疗，但这种治疗方式容易导致患者的直肠固有筋膜出现撕裂的情况，导致系膜内的肿瘤细胞脱落，同时还有可能导致患者出现术后局部种植性的复发，医务人员在对患者进行分离时难以把握，其解剖层次很容易导致患者出现盆腔神经丛的损伤，进而影响患者的术后性功能和排尿功能。
在手术过程中无法对患者进行TME，就会导致残留系膜内存在转移性病灶，再加上未对侧方淋巴结进行根治性清扫，就有可能导致转移性病灶的产生，这也会在一定程度上，引发患者出现转移性病灶或远期复发的情况。
中低位直肠癌侧方淋巴结清扫的争议
汪建平
【期刊名称】《外科理论与实践》
【年(卷),期】2010(15)2
【摘要】外科手术仍是目前直肠癌的主要治疗手段。
直肠癌手术微创的理念已为大多数外科医师接受,尽管如此,直肠癌扩大根治术也有着重要的临床应用价值。
直肠癌扩大根治术的选择和评价,是基于提高病人生存率与保证其术后有良好的生活质量两者并重来考虑的，而其中对于中低位直肠癌是否需行侧方淋巴结清扫目前仍存在分歧和争议。
本文重点就此问题与同道商榷。
【总页数】3页(P108-110)
【关键词】中低位直肠癌;淋巴结清扫;根治术
【作者】汪建平
【作者单位】中山大学附属第六医院结直肠外科
【正文语种】中文
【中图分类】R735.37
【相关文献】
1.低位直肠癌侧方淋巴结清扫争议与进展 [J], 季福建;姜俊男;陈学博;于哲;房学东
2.低位直肠癌患者行侧方淋巴结清扫对预后和局部复发的影响:基于两个日本大型直肠癌诊治中心采用不同策略行侧方淋巴结清扫的比较 [J],
3.层面优先入路在腹腔镜低位直肠癌侧方淋巴结清扫术中的应用 [J], 孙轶; 张智春;
杨红杰; 李鹏; 周远达; 曾庆昇; 张锡朋
4.全直肠系膜切除术与其联合侧方淋巴结清扫治疗中、低位直肠癌疗效比较的Meta分析 [J], 路松名;张宏;冯勇
5.荧光腹腔镜在低位直肠癌侧方淋巴结清扫中的应用 [J], 王光林;马洪庆;孟泽松;李保坤;王飞飞;冯鋆;王贵英
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直肠癌侧方淋巴转移及其清除的意义
董新舒;崔滨久
【期刊名称】《大肠肛门病外科杂志》
【年(卷),期】1998(004)003
【摘要】总结分析了我院对５４３例进展期进肠癌放行扩大根治术的结果。
指出国入直肠癌侧方转移率为９．６％：主要发生于腹膜近折以下的癌，占该部的１３．９％：侧方转移多见于分化较差的低分化腺癌及粘液腺癌，占２１．６％，明显高于高、中分化腺癌的６．５％。
由于侧方清除避免了可能发生的１０％左右的淋巴结转移癌的残留，提高了生存率。
本组５年生存率达４８．１％。
同时指出侧方淋巴清除时的注意事项。
【总页数】3页(P38-40)
【作者】董新舒;崔滨久
【作者单位】不详;不详
【正文语种】中文
【中图分类】R735.370.5
【相关文献】
1.侧方淋巴结清除在直肠癌根治术中的临床意义 [J], 李万浪
2.侧方淋巴转移及其清扫在直肠癌治疗中的意义 [J], 董新舒;崔滨滨;王锡山;赵家宏;丁立
3.全直肠系膜切除术加侧方淋巴结清除治疗直肠癌临床应用价值 [J], 吴彬
4.低位直肠癌TME原则下侧方淋巴结清除152例 [J], 吕光东;段全红
5.侧方淋巴结清除在46例下段直肠癌根治术中的应用分析 [J], 余养生;严宏;方公贤;王振飞;陈江田;陈壮威;蒋文新
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小西毅教你做直肠癌侧方清扫原文：Perez R O, São Julião G P, Vailati B B, et al. Lateral Node Dissection in Rectal Cancer in the Era of Minimally Invasive Surgery: A Step-by-Step Description for the Surgeon Unacquainted with This Complex Procedure with the Use of the Laparoscopic Approach[J]. Diseases of the Colon & Rectum, 2018, 61(10): 1237-1240.通信作者：小西毅，日本癌症研究会有明医院陈致奋1翻译，孙凌宇2编审1.福建医科大学附属协和医院结直肠外科2.哈尔滨医科大学附属第四医院肿瘤外科微创外科时代的直肠癌侧方淋巴结清扫术——为不熟悉这一复杂手术的外科医生分步骤描述如何进行其腹腔镜下的操作前言：在东方国家，直肠癌侧方淋巴结清扫术是常规术式。
由于该术式在手术技巧和解剖上的挑战，并可能在术后造成严重的手术相关并发症，阻碍了其在西方国家的应用。
但是，微创技术可为这一复杂操作的推广提供机会，可以实现精细解剖分离并让术中出血量最小化。
通过适当的培训、将手术步骤标准化，可帮助不太熟悉该操作的外科医生开展腹腔镜侧方淋巴结清扫术。
手术技术：通过特定的解剖标志，描述如何清扫闭孔及髂内血管周围的淋巴结。
打开输尿管表面的腹膜可以进入手术操作区域。
内侧界限的操作是保留神经血管束及输尿管。
外侧界的操作是沿着髂外静脉分离，直到显露闭孔内肌。
通过钝性分离脂肪组织显露闭孔神经，该操作是整个手术的关键步骤之一。
切断连接腹股沟淋巴结和髂血管淋巴结之间的淋巴管之后，继续沿着髂内血管表面清扫淋巴组织，清扫过程中切断标本上的分支血管。
结果：证据显示，在高选择性的病人中应用微创技术进行侧方淋巴结清扫术可以获得更少的术中出血及相似的肿瘤学结果。
本文手术录像中的手术步骤可以帮助外科医生通过精确的解剖标志进行该操作，并降低术中并发症。
结论：通过精确的解剖标志，可以将直肠癌侧方淋巴结清扫术的腹腔镜手术步骤标准化。
关键词：扩大淋巴结清扫术；侧方淋巴结清扫术；直肠癌。
日本数十年来，侧方淋巴结清扫术（lateral node dissection，LND）是腹膜返折以下直肠癌（Rb）的常规术式，但在西方国家几乎完全被忽视【1】。
该术式之所以不流行，一是因其复杂，二是可能造成术后并发症（泌尿及性功能障碍、控便障碍）【2】。
最重要的是，常规预防性LND缺乏强有力的肿瘤学数据支持，导致西方国家最近连续几代的外科医生未能将这一手术操作用于常规的临床实践中【3】。
暂且不论LND的最佳手术指征，挑选影像学上存在侧方淋巴结转移的直肠癌病人，并在全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）进行之时或之后进行LND，可能使病人获益【4】。
本文中，我们在手术录像中用图示标记了腹腔镜LND的关键操作步骤，试图将该技术标准化（译者注：点击文末的“阅读原文”可在线播放手术视频，本译文的图片来自该手术视频截图）。
手术技术清扫范围先前的相关研究表明直肠癌的侧方淋巴结转移主要在髂内淋巴结及闭孔淋巴结。
因此，这2个区域的是LND中最重要的清扫区域。
相比之下，髂外及髂总区域的转移相当罕见。
译者附图侧方淋巴结清扫区域操作方案LND应该在TME结束之后、肠管吻合之前进行。
标本取出之后，重新建立气腹，在腹腔镜下进行侧方间隙操作。
LND并不需要增加额外的戳卡。
4个戳卡加上1个观察孔戳卡已然足够。
术者最好站在右侧进行左侧侧方间隙清扫。
进行右侧清扫时，术者在进行前期清扫步骤时可以站在左侧，但进行最远侧清扫时应站在右侧。
步骤1：输尿管在输尿管跨过髂血管处辨认之，个体化应用牵引带牵拉输尿管以助于游离。
打开输尿管表面腹膜，分离至输精管（男性）或子宫动脉（女性）。
完成后，在牵引带上扣上夹子，将输尿管向内侧牵拉，建立清扫的内侧界。
无需继续游离输精管或子宫动脉尾侧的输尿管。
实际上，保留输尿管的背侧结缔组织，并使之成为一个附着在下腹下丛上的鞘样结构，该方法可以建立侧方淋巴结间隙的内侧“筋膜幕布”（medial curtain）。
辨认输尿管向内侧牵引输尿管游离输尿管至输精管游离输尿管至输精管步骤2：内侧壁输尿管及下腹下丛所在部位的脂肪组织与需要清扫的侧方淋巴脂肪组织之间有一“筋膜”分隔，分离该筋膜间隙可到达LND的背侧或后侧界限。
该分离过程中会遇到多支出入膀胱的动静脉分支，此时暂时不处理这些分支。
女性病人，每侧多见发自脐动脉的子宫动脉向内侧跨过输尿管。
译者附图女性盆腔血管（图引自Williams Gynecology，3e），该示意图中子宫动脉发自髂内动脉前干，而非发自脐动脉此图中可见子宫动脉发自脐动脉发出点处（图引自McMinn and Abrahams' Clinical Atlas of Human Anatomy，7e）男性盆腔血管（图引自Netter's Correlative Imaging Abdominal and Pelvic Anatomy），右下图显示了膀胱下动脉与前列腺的关系实际上，在本步骤中如果试图辨认更多的解剖结构，反而可能损伤神经血管束，适得其反。
本步骤的操作应分离至TME间隙处才算完全。
该操作会建立一个由输尿管及S3/S4盆内脏神经分支构成的LND 内侧壁，术中需要保留这些神经。
该操作分离至最远处时，术者将会看到与肛提肌复合体相连的闭孔内肌，此处将与后面的外侧分离界面会师。
TME间隙在之前的TME操作之后已经是空的，本步骤将建立侧方间隙与TME空间隙的会师。
内侧分离内侧界分离的境界显露膀胱下动脉内侧界分离的境界步骤3：外侧壁至此，术者可向外侧观察髂外动脉，该动脉常覆盖在其后方的髂外静脉之上。
轻柔牵拉该动脉或覆盖其上的腹膜，其内侧的髂外静脉可以被完全显露出来，并清扫血管上方所有淋巴脂肪组织，先后可显露腰大肌、闭孔内肌。
髂外静脉最远端处常有一支副闭孔静脉，需要用血管夹迅速夹闭。
清扫范围也不应超过输精管/圆韧带。
译者附图髂血管分支，图中可见髂外静脉远端的副闭孔静脉（Accessory obturator v.）此处是清扫的外侧界，闭孔内肌筋膜表面的所有组织都应清扫，分离范围应直至与内侧壁会师。
此分离过程中，闭孔脂肪组织内有小静脉分支穿入肌肉壁，这些血管可以用超声刀或血管闭合设备处理，无需应用血管夹。
显露并辨认闭孔、闭孔动静脉及闭孔神经。
小心使用能量平台设备以免造成任何副损伤。
外侧界分离显露腰大肌步骤4：闭孔血管及神经闭孔血管的远心端在闭孔入口点处结扎之后，可以显露连通侧方间隙与腹股沟间隙的淋巴管，并用血管夹闭之，以免术后淋巴漏。
为避免热损伤，应钝性分离闭孔神经周围的脂肪组织，向闭孔神经近端分离至髂内外静脉分叉处，闭孔神经发自该分叉处后方。
在此处，与髂总淋巴结相连的淋巴管用血管夹夹闭，以避免术后淋巴漏。
此处是LND间隙的近侧终点。
显露髂内动静脉的闭孔血管发出点，用血管夹在发出点处结扎。
闭孔动静脉的发出点可能存在变异，需要小心操作。
译者附图闭孔动脉的变异较多，上图的闭孔动脉发自髂外血管，B图中闭孔动脉构成“死冠”血管注意：幸运的是，闭孔神经损伤并不多见。
长时间牵扯或热损伤可能导致下肢在术后出现暂时或轻度的内收力量减弱。
完全切断该神经更为少见。
即便在完全切断的病例中，有报道称下肢内收的功能可以通过坐骨神经的双重支配以及其他内收肌群的功能来代偿，并可实现内收功能的完全恢复【5】。
连通侧方间隙与腹股沟间隙的淋巴管钝性分离闭孔神经结扎闭孔远心端血管辨认并结扎近心端闭孔动脉辨认并结扎与髂总淋巴结相连的淋巴管外侧间隙与TME间隙会师两间隙会师处完全打开会师部位步骤5：脐动脉轻柔地将输精管/圆韧带及其表面的腹膜鞘向前方牵拉（也可缝一根牵引线）。
此操作可以很好地暴露脐动脉。
需清扫侧方间隙内的淋巴组织此时仅附着在侧方间隙的背侧及前侧。
这团淋巴组织内走行一条发自髂内动脉的脐动脉。
该解剖标志将侧方淋巴结间隙分为两个部分：外侧（闭孔）和内侧（髂内）。
保留脐动脉（如有可能）有助于保留其主要分支（膀胱上动脉），这有助于尽可能减少术后泌尿功能障碍。
解剖变异：膀胱上动脉可能在髂内动脉发出脐动脉之后直接发自髂内动脉，也可能直接发自脐动脉（译者注：译者在上文所附的男女盆腔血管示意图及女性标本解剖图中，膀胱上动脉均发自脐动脉）。
在脐动脉分支的近侧，髂内动脉的主干发出一支臀上动脉，这条动脉需要保留，因为其走行非常靠近坐骨神经。
最后，在女性病人中，子宫动脉几乎总是发自脐动脉，有时候在脐动脉远侧发自髂内动脉。
清扫到此处时，应该裸化脐动脉，清扫该动脉及膀胱上动脉分支周围的所有组织。
在动脉周围有可疑淋巴结转移的病例中，最好的办法则是在血管根部结扎切断，以达到该区域en bloc切除的效果。
脐动脉外侧的脂肪组织包括了外侧的闭孔淋巴结，脐动脉与腹下神经从/输尿管之间的脂肪组织包括了内侧的髂内淋巴结。
暴露脐动脉之后，沿着膀胱和侧方脂肪组织之间的无血平面（膀胱腹下筋膜）解剖，该平面与闭孔淋巴结间隙的内侧界限相延续。
解剖该处时，你会看到膀胱血管的分支进入神经血管束，此处的分支应予以保留。
当你解剖至闭孔内肌时，此处即为该步骤操作的远侧终点。
裸化脐动脉解剖膀胱腹下筋膜脐动脉将侧方淋巴结组织分为内外两区步骤6：背侧终点在脐动脉发出点的远侧或者其附近，髂内动脉发出膀胱下动脉分支。
膀胱下动静脉分支的近心端和远心端应分别在其髂内动静脉的发出点根部及靠近膀胱分离处结扎。
这些血管的结扎不是强制性的，当通常需要这么做，因为此处是侧方淋巴结转移的常见部位。
注意：沿髂内血管末端（阴部动静脉）清扫时，此处是膀胱下血管所在处，该处可能是整个手术操作中最危险的部位，因为此处存在严重静脉出血的风险。
转向内侧继续清扫寻找膀胱下动脉结扎膀胱下动脉沿膀胱下动脉主干寻找到其近端结扎膀胱下动脉近端结扎膀胱下动脉近端步骤7：前方终点最后，仅剩下前方一些组织需要分离。
此处，膀胱上、下动脉有一些血管附着于膀胱，可根据手术策略决定是否结扎或者保留。
在最远侧清扫时，神经血管束应予以保留（除非其被转移淋巴结直接侵犯）。
完成清扫后，所清扫的组织可以作为一个完整标本移除。
切除侧方组织最后附着的组织译者附图开放手术清扫后术野图（右侧）（图引自Fujita S, Kotake K. Lateral Lymph Node Dissection for Rectal Cancer[M]//ModernManagement of Cancer of the Rectum. Springer, London, 2015: 187-197.）腹腔镜下清扫后术野图（右侧）（图引自Nagayama S, Ueno M, Sano T. Laparoscopic Right Lateral Pelvic Lymph Node Dissection (LPLND) with Pelvic Autonomic Nerve Preservation[M]//Laparoscopic Surgery for Colorectal Cancer. Springer, Tokyo, 2016: 137-153.）腹腔镜下清扫后术野图（左侧）（图引自：/jsgs73/search/detail_program/id:775）结果日本前瞻性随机研究JCOG0212对比了预防性双侧LND+TME组与仅行TME组在局部进展期直肠中的疗效，试验结果未能证明仅行TME组的非劣效性【3】。
