局部进展期直肠癌的放化疗是否可以替代侧方淋巴结清扫？

直肠癌侧方淋巴结清扫适应证相关国内外指南解读(最全版)摘要随着全直肠系膜切除(TME)及新辅助治疗的应用，直肠癌的局部复发已得到较好的控制。

但目前临床中仍存在两个问题：其一，仍有少数病人出现局部复发，尤其是侧盆壁的复发，多与侧方淋巴结转移相关，而放化疗似乎并不能完全补偿。

其二，近年减少放疗应用的硏究日渐增多，放疗带来的局部控制优势将有减弱趋势。

为减少局部复发，有必要对TME手术范围之外的侧方淋巴结清扫进行探讨。

多年来, 分别以欧美和日本为代表的双方各执一词，鲜有交融认同,而我国在这方面的硏究相对较少，国内同样存在不同的声音。

期望未来能够以高质量的硏究结果和充分的循证医学证据来准确定义侧方淋巴结清扫的适应证。

中低位直肠癌治疗难度大，预后相对较差。

因此，针对中低位直肠癌的治疗原则也在不断更新和完善中。

从全直肠系膜切除(total mesorectal excision , TME )到新辅助放化疗(neoajuvant chemo-radiotherapy z nCRT ),目的均是为了降低中低位直肠癌病人的局部复发率，提高远期存活率。

目前，TME已成为直肠癌根治术的全标准，但是在TME手术的基础上，是否加行侧方淋巴结清扫(lateral lymph node dissection ,LLND ),在世界范围内仍然存在较大的争议。

本文就不同指南中关于直肠癌侧方淋巴结清扫的适应证相关内容加以解读。

d欧美指南关于侧方淋巴结清扫适应证解读2018版美国国家综合癌症网络(NCCN )直肠癌指南中对于淋巴结清扫有如下描述：(1 )对于TME手术范围以外的临床可疑转移淋巴结，可以进行切除或活检。

(2 )如果临床缺乏侧方淋巴结转移证据，则不推荐进行扩大淋巴结清扫［「3 ］。

美国结直肠外科医师协会(American Society of Colorectal Surgeons , ASCRS )公布的直肠癌治疗指南中也指出"没有足够的证据支持常规行侧方淋巴结清扫"［4 ］。

侧方淋巴结推量放射治疗对局部晚期直肠癌预后的影响唐源;陈力宁;周海涛;金晶【期刊名称】《中国医刊》【年(卷),期】2023(58)2【摘要】目的探讨术前新辅助长程同步放化疗合并侧方淋巴结推量放射治疗对局部晚期直肠癌患者预后的影响。

方法回顾性分析2010年1月1日至2018年12月31日国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院收治的154例局部晚期直肠癌患者的临床资料。

选取其中14例出现侧方淋巴结转移(侧方淋巴结短径≥7mm)的局部晚期直肠癌患者为研究组,选取其中42例未出现侧方淋巴结转移的局部晚期直肠癌患者为对照组(采用R语言对研究组和对照组按照1∶3的比例进行倾向评分配比法配对)。

两组患者均接受术前新辅助长程同步放化疗,其中对照组患者进行盆腔放射治疗,研究组患者在对照组的基础上接受侧方淋巴结推量放射治疗。

比较分析两组患者的临床特征以及治疗情况。

比较分析两组患者的生存情况以及治疗过程中的不良反应发生情况。

结果两组患者在新辅助长程同步放化疗后均接受根治性手术治疗,术后经病理检查确认均为R0切除。

研究组和对照组中分别有10例(71.4%)和28例(66.7%)患者接受了术后辅助化疗,两组患者的术后辅助化疗率比较差异无显著性(P>0.05)。

研究组患者局部复发1例,发生远处转移2例;对照组患者局部复发2例,发生远处转移6例。

研究组和对照组患者的中位无病生存期(disease-free survival,DFS)分别为36.9个月和40.0个月,3年DFS率分别为78.6%(11/14)和81.0%(34/42),两组患者的中位DFS、3年DFS率比较差异均无显著性(P>0.05)。

研究组患者死亡2例,对照组死亡5例,研究组和对照组患者的中位总生存期(overall survival,OS)分别为39.1个月和40.0个月,3年OS率分别为85.7%(12/14)和88.1%(37/42),两组患者的中位OS、3年OS率比较差异均无显著性(P>0.05)。

直肠癌侧方淋巴转移及其清除的意义
董新舒;崔滨久
【期刊名称】《大肠肛门病外科杂志》
【年(卷),期】1998(004)003
【摘要】总结分析了我院对５４３例进展期进肠癌放行扩大根治术的结果。

指出国入直肠癌侧方转移率为９．６％：主要发生于腹膜近折以下的癌，占该部的１３．９％：侧方转移多见于分化较差的低分化腺癌及粘液腺癌，占２１．６％，明显高于高、中分化腺癌的６．５％。

由于侧方清除避免了可能发生的１０％左右的淋巴结转移癌的残留，提高了生存率。

本组５年生存率达４８．１％。

同时指出侧方淋巴清除时的注意事项。

【总页数】3页(P38-40)
【作者】董新舒;崔滨久
【作者单位】不详;不详
【正文语种】中文
【中图分类】R735.370.5
【相关文献】
1.侧方淋巴结清除在直肠癌根治术中的临床意义 [J], 李万浪
2.侧方淋巴转移及其清扫在直肠癌治疗中的意义 [J], 董新舒;崔滨滨;王锡山;赵家宏;丁立
3.全直肠系膜切除术加侧方淋巴结清除治疗直肠癌临床应用价值 [J], 吴彬
4.低位直肠癌TME原则下侧方淋巴结清除152例 [J], 吕光东;段全红
5.侧方淋巴结清除在46例下段直肠癌根治术中的应用分析 [J], 余养生;严宏;方公贤;王振飞;陈江田;陈壮威;蒋文新
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直肠癌局部复发的再治疗方案直肠癌局部复发属于晚期直肠癌的一种情况，通常需要进行再治疗。

再治疗的方案因患者情况、手术方式及化疗敏感性等因素不同而异，下面就直肠癌局部复发的再治疗方案进行介绍。

手术治疗手术治疗是直肠癌局部复发的一个重要治疗方式。

手术治疗的主要方式包括全肠道手术、盆壁切除手术、肝转移切除手术等。

对于局部复发的直肠癌患者，全肠道手术是首选的治疗方式。

在手术时，应该扩大切除范围，充分清除病灶并切除受累淋巴结。

全肠道手术后，应该采用止血药、肠粘连防治药等药物辅助治疗。

盆壁切除手术则适用于盆壁侵犯的直肠癌患者。

该手术可以明显缩小术后病灶的范围，并且可以切除受累淋巴结和局部淋巴结，从而防止术后的病灶复发。

肝转移切除手术则适用于直肠癌患者出现肝转移的情况。

放疗治疗放疗治疗也是直肠癌局部复发的一种适用于一部分患者的治疗方法。

通过放射线照射直肠癌局部复发病灶，可以达到一定的治疗效果。

同时，放疗治疗可以减少手术切除范围，降低身体负担。

放疗治疗方式包括传统放疗和新近开发的调制放疗。

传统放疗的治疗效果较为有限，但具有较高的耐受性和安全性。

而调制放疗则可以减少正常组织的接受放射线的量，从而更加精准地照射病灶，达到更好的治疗效果。

同时，调制放疗对机体毒副作用较小。

经皮穿刺射频消融治疗经皮穿刺射频消融治疗是一种非手术治疗方法，适用于肿瘤较小且数量较少的直肠癌患者。

该方法通过将导管穿过直肠将介入器置入到病灶位，并通过局部射频电热作用引起病灶组织的坏死和凋亡，最终达到治疗的目的。

该治疗方法适用于癌肿数量较小且未出现远处转移的患者，具有局部毁灭病灶、不扩大病灶和侵袭的优势。

同时，该治疗方法对机体伤害小，更加适合老年患者和有其他合并症的患者。

总体来说，直肠癌局部复发的再治疗方案比较复杂，应该根据患者的实际情况制定相应的治疗方案。

针对患者的不同情况，应该选择合适的治疗方式，加强药物的辅助治疗，以尽可能减少治疗期间的机体损伤。

低位直肠癌预防性侧方淋巴结清扫的价值发布时间：2021-07-22T16:16:24.693Z 来源：《医师在线》2021年16期作者：李炼松[导读] 直肠癌是目前临床上较为常见的消化道恶性肿瘤，手术是对这种疾病进行治疗的主要方式，但局部复发和病情的转移是导致患者术后死亡的一个主要原因。

李炼松自贡市中医医院四川自贡 643000直肠癌是目前临床上较为常见的消化道恶性肿瘤，手术是对这种疾病进行治疗的主要方式，但局部复发和病情的转移是导致患者术后死亡的一个主要原因。

低位直肠癌在临床上的病死率较高，而导致这种现象出现的原因是较多方面的，例如血道播散和淋巴结转移等，而其中淋巴结转移是最主要的原因。

目前临床学术界对于低位直肠癌治疗时，将全直肠系膜切除应用于其中以求达成治疗共识，但对其侧方淋巴结清扫是否能够降低患者的复发率并提高患者的生存率，还存在一定的分歧，医务人员需要了解预防策淋巴结清扫的价值，对直肠癌产生的效果。

一、直肠癌的解剖特点以及治疗方式直肠癌在临床上属于一种较为常见的癌症，这种病症会对患者的机体功能产生极大的影响，直肠的周围结缔组织疏松，难以对肿瘤细胞浸润形成屏障，再加上血液循环丰富，淋巴引流较为复杂，并且与周围的器官紧密相连，肿瘤十分容易对患者的肌层产生浸润，并且还会向四周形成蔓延，如果想要采用手术方案进行治疗，则根治难度较大。

直肠侧韧带是由直肠侧方的直肠中动静脉、脂肪和结缔组织所构成的一种组织。

骨盆内脏神经在侧韧带中含有较多的细小分支，在手术过程中很容易对患者造成损伤。

在以往对直肠癌患者进行治疗时，主要选择钝性分离的方式进行治疗，但这种治疗方式容易导致患者的直肠固有筋膜出现撕裂的情况，导致系膜内的肿瘤细胞脱落，同时还有可能导致患者出现术后局部种植性的复发，医务人员在对患者进行分离时难以把握，其解剖层次很容易导致患者出现盆腔神经丛的损伤，进而影响患者的术后性功能和排尿功能。

在手术过程中无法对患者进行TME，就会导致残留系膜内存在转移性病灶，再加上未对侧方淋巴结进行根治性清扫，就有可能导致转移性病灶的产生，这也会在一定程度上，引发患者出现转移性病灶或远期复发的情况。

2020-2021低位直肠癌侧方淋巴结清扫相关问题（完整版）摘要对于低位直肠癌的治疗，在是否选择侧方淋巴结清扫为标准治疗，或将侧方淋巴结转移视为远隔转移而以放化疗为治疗策略等方面，东西方学者的观点仍存在诸多差异。

JCOG0212试验并未证实预防性侧方淋巴结清扫的非劣性，其仍具争议。

腹腔镜手术技术、辅助治疗等正在改变低位直肠癌的治疗策略，侧方淋巴结清扫的合理应用仍是未来研究的重要课题。

关于侧方淋巴结清扫（lateral lymph node dissection，LLND）的JCOG0212试验提供了高级别的循证医学证据，但东西方学者对于低位直肠癌治疗上的认知差异并未就此消除，其依然存在诸多问题需要深入研究。

本文就低位直肠癌LLND的相关问题予以阐述。

1 LLND的理论与实践1895年，Gerota对于直肠淋巴流向的研究提出，存在上、侧、下3个方向淋巴途径。

1927年，Senba利用胎儿进行直肠淋巴流向的研究，证实低位直肠的淋巴引流向上可沿直肠上动脉引流至肠系膜下动脉（IMA）旁淋巴结，是直肠最主要的淋巴引流途径；同时，也存在沿着直肠中动脉、髂内动脉、闭孔周围淋巴结的侧方引流途径。

20世纪40年代，临床病理学研究发现，10%~15%的直肠癌病人存在侧方淋巴结转移。

这些基础与临床研究成果为LLND奠定了理论基础。

1950年，Sauer提出对于直肠癌有必要切除侧韧带，清扫髂血管淋巴结。

故当时美国学者积极主张包含LLND的扩大手术。

1952年，Deddish报道LLND即骨盆淋巴结和髂内淋巴结清扫并不改善存活率且增加手术并发症；20世纪50年代末期，诸多研究提出对LLND的质疑，认为骨盆淋巴结转移是无法根治的高度进展期直肠癌。

1979年，Enker等报道了直肠癌扩大切除的治疗效果，认为IMA高位结扎、骨盆内淋巴结清扫以及联合器官切除并未改善生存和降低局部复发率。

日本基于1927年Senba的淋巴流向研究结果，自20世纪40年代始，积极开展直肠癌LLND，并于1978年提出了保留神经的LLND。

局部治疗在直肠癌盆腔侧方淋巴结转移中的作用盆腔侧方淋巴结(lateral pelvic lymph nodes, LPLN)转移是低位局部晚期直肠癌较常见情况，文献报道的转移率差异较大，范围0.5%~49.0%之间，出现LPLN转移通常被认为是预后不佳的因素，如何预测及处理LPLN转移是一个巨大的挑战直肠癌的淋巴回流通常伴同名血管走行，齿状线以上直肠的淋巴回流主要分为4个方向：(1)向上沿直肠上动脉引流至肠系膜下动脉和腹主动脉旁淋巴结；(2)向侧方通过直肠中动脉和下动脉入髂内淋巴结和髂外淋巴结，或通过侧韧带越过直肠系膜，沿着髂内动脉进入闭孔区；(3)向后通过骶中、外动脉入骶淋巴结，再向上至腹主动脉旁淋巴结；(4)向下至肛提肌上淋巴结或穿过肛提肌至坐骨肛门窝淋巴结，然后沿肛内血管至髂内淋巴结。

齿状线以下直肠以及肛管可经会阴回流至双腹股沟淋巴结。

侧方淋巴回流是下段直肠(或腹膜返折以下直肠)回流的重要途径，可达髂内淋巴结、闭孔淋巴结和髂外淋巴结区域日本结直肠癌学会(Japanese society for cancer of the colon and rectum，JSCCR)指南将盆腔侧方淋巴回流区分为5个亚区，即髂总血管区、髂内血管近端区、髂内血管远端区、闭孔区及髂外血管区。

LPLN转移主要发生在这些区域，从理论上来讲LPLN转移的局部治疗均应考虑这些范围。

AJCC肿瘤TNM分期系统将髂内淋巴结转移认为是区域性疾病，而髂外及髂总淋巴结转移认为是转移性疾病；但JSCCR指南认为所有的LPLN都是区域淋巴结直肠癌LPLN的转移率通常由直肠癌根治性手术联合预防性侧方淋巴结清扫(lateral lymph node dissection, LLND)获得，大宗研究认为LPLN转移率在10%~25%之间，与肿瘤T分期、直肠系膜N分期、肿瘤分化程度、LLND范围及技巧等因素相关。

ESMO指南将其作为局部复发高危因素，含有LPLN转移被归为危险度最高的"极差组(Ugly)"。

直肠癌淋巴结清扫标准(一)直肠癌淋巴结清扫标准直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，其治疗的一个重要环节就是淋巴结清扫。

随着医学技术的进步，对直肠癌淋巴结清扫标准也在不断地提高。

什么是直肠癌淋巴结清扫？直肠癌淋巴结清扫是一种利用手术的方法，将患有直肠癌的患者的淋巴结从身体内部取出进行检查的过程。

该过程可以帮助医生确定癌症的类型、病情及治疗方案。

直肠癌淋巴结清扫标准直肠癌淋巴结清扫标准是根据患者病情及医学技术的发展而定，其主要包括以下三个方面：•广泛淋巴结清扫。

广泛淋巴结清扫指将患有直肠癌的患者身体内所有可能有癌细胞转移的淋巴结都清除干净。

这样可以减少癌细胞转移的风险。

•十二指肠水平以上淋巴结清扫。

受直肠癌转移途径的影响，肠系膜淋巴结是可能会受到癌细胞转移的。

因此，标准中要求在十二指肠水平以上进行淋巴结清扫。

•术前辅助治疗合并淋巴结清扫。

如果患者再次出现癌细胞的可能性比较大，那么就需要在手术之前进行辅助治疗。

这样可以更全面地清除淋巴结。

直肠癌淋巴结清扫的重要性直肠癌淋巴结清扫是直肠癌治疗中的重要部分，其重要性体现在以下几个方面：•可以更好地了解癌症类型和转移情况。

•可以针对性地制定个性化的治疗方案，更好地治疗癌症。

•可以减少癌细胞再次转移的风险，提高病人的治疗效果及生存率。

结论随着医学技术的不断发展，直肠癌淋巴结清扫标准也在不断地提高。

患有直肠癌的病人应该依据标准进行淋巴结清扫，充分地了解自身的癌症状况，提高治疗效果。

如何进行直肠癌淋巴结清扫直肠癌淋巴结清扫需要进行手术，一般有两种方式：•传统手术：通过切开腹部进行手术，切除患者的癌肿及受影响的淋巴结。

•腹腔镜手术：通过腹腔镜进行手术，缩小了手术范围，创口小、恢复快。

两种方式各有优缺点，需要根据患者具体情况来制定更合适的手术方式。

直肠癌淋巴结清扫后如何进行术后护理术后护理也非常重要，包括下列方面：•术后应定期复查身体状况，观察疗效。

•饮食方面的要求比较严格，遵循医生的建议进行饮食。

•266 •P华消化外科杂志202丨年3月第20卷第3期Chin J l)ig Surg. March 2021. V»丨.20, !N o. 3•专家论坛-进展期低位直肠癌新辅助放化疗后侧方淋巴结清扫的选择和意义孙跃明封益飞张冬生南京医科大学第一附属医院结直肠外科210029通信作者：孙跃明，Email:**************.cn【摘要】侧方淋巴引流是低位直肠癌3个重要的淋巴引流方向之一：沿引流途径清扫淋巴结是直肠癌根治术基本要求，也决定淋巴结清扫范園但侧方淋巴结是区域淋巴结还是远处淋巴结，一直存在争议这带来新辅助放化疗和侧方淋巴结清扫、以及新辅助放化疗对侧方淋巴结转移疗效的争议笔者综合分析国内外研究进展，对直肠癌侧方淋巴结转移规律、影响侧方淋巴结转移复发危险因素以及放化疗前后MK1检查对侧方淋巴结评估等进行深入阐述，并结合临床实践，探讨进展期低位直肠癌新辅助放化疗后侧方淋巴结清扫的选择和意义【关键词】直肠肿瘤；新辅助放化疗；侧方淋巴结转移；淋巴结清扫；选择；意义基金项目：江苏省科技厅基础研究计划（BK20201491)Selection and significance of lateral lymph node dissection in advanced low rectal cancerafter neoadjuvant chemoradiotherapySun Yueming, Feng Yifei, Zhang DongshengDepartment o f Colorectal Surgery, the First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University, Nanjing210029, ChinaCorresponding author: Sun Yueming,Email:**************.cn【Abstract 】Lateral lymphatic drainage is one of the three important directions for lowrectal cancer. Radical surgery of rectal cancer requires the dissection of lymph nodes along thedrainage route which determines the extent of lymph node dissection. However, controversialarguments exist whether lateral lymph node belonging to the regional lymph node or the distantlymph node. This arguments has also brought the controversy about neoadjuvant chemoradiotherapyand lateral lymph node dissection, as well as the controversy about efficacy of neoadjuvant chemoradiotherapy on lateral metastatic lymph nodes. Combined with the preliminary clinicalpractices, the authors comprehensively analyze research advances at home and abroad, furtherelaborate the lateral lymph node metastasis of rectal cancer, the risk factors affecting lateral lymphnode metastasis and tumor recurrence, and the evaluation of lateral lymph node by magneticresonance imaging before and after chemoradiotherapy, et al,in order to investigate the selectionand significance of lateral lymph node dissection in advanced low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy.[K eyw ord s】Rectal neoplasms; Neoadjuvant chemoradiotherapy; Lateral lymph nodemetastasis; Lymph node dissection; Selection; SignificanceFund program: Foundation Research Project of Jiangsu Provincial Science and TechnologyDepartment (BK20201491)D O I： 10.3760/c*l 15610-20210105-00005收稿日期202卜01-05引用本文：孙跃明，封益L张冬生.进展期低位直肠癌新辅助放化疗后侧方淋巴结清扫的选择和意义IJ1.中华消化外科杂志，2021. 20⑶：266-271.丨)(>丨：10.3760/(.ma.j.(.nl 15610-20210105-00005.中华消化外科杂志2021年3月第20卷第3期Chin J DigSurg. March 2021, Vol. 20, No. 3•267 .结直肠癌是常见消化道恶性肿瘤，其发病率和 病死率在全世界恶性肿瘤中均位列前5位:|]。