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$诊疗规范$中国肝移植术后原发病复发诊疗规范(2019版)中华医学会器官移植学分会!摘要】肝移植术后原发病复发是影响移植物和受者生存的主要因素之一。
为进一步规范肝移植术后原发病复发的诊断和治疗，中华医学会器官移植学分会组织肝移植专家，总结国内外相关研究最新进展，并结合国际指南和临床实践，针对肝移植术后各复发原发病的诊断标准和治疗原则，制订《中国肝移植术后原发病复发诊疗规范(2019版)》&!关键词】肝移植；原发病复发；诊疗规范1肿瘤在过去10年中，接受肝移植治疗的肝细胞肝癌(hepatocellulaa carcinoma，HCC"患者比例显著增加。
符合米兰标准和超出米兰标准的HCC肝移植受者术后4年肿瘤复发率分别为10%、40%-60%&肿瘤复发是HCC肝移植受者生存时间减少的首要原因&西罗莫司替代CNI类免疫抑制剂或包含西罗莫司的方案可降低HCC复发风险［I］O因此，对HCC肝移植受者的，移植后合后&，肝移植术后肿复发的、测时间间隔和持续时间，尚无国际公认标准［2］&对HCC肝移植肝移植术中发HCC的受者，合理计划为肝移植术后3年内每6个月进行1和CT&对肝移植肿瘤治疗前甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)水平升高的受者，连续检测AFP是一种有效的辅助监测手段;在监测过程中如发现任何可疑病变应尽可能明确性质,并在诊断有疑问时进行肝穿刺活检&此夕卜，患有原发性硬化性胆管炎(primarc sclerosing cholangitis，PSC)*炎性肠病或存在其他确定的结直肠癌危险因素的肝移植受者应每年进行肠镜检查，并行组织活检;结肠活检显示不典型增生时，应考虑行结肠肠段切除术［3］&术后肝纤维化是发生HCC 的危险因素,这类受者即使术前无HCC病史，也应DOI：10>3877/cma.j.issn.1674-3903.2019.04.004通信作者：夏强（上海交通大学医学院附属仁济医院，Email：xiaqiang@）每6~12个月进行1次腹部影像学检查［4-6］&射频消融是治疗小直径单发病灶HCC复发的最佳方法［7］，也可根据实际情况选取病灶切除术&2病毒性肝炎2.1乙型肝炎在美国和西欧国家，接受肝移植的慢性乙型肝炎患者数量占肝移植总量比例不到10%；而在亚洲国家，慢性乙型肝炎是肝移植最常见适应证,但过去10年发生了转变，在肝移植等待者名单中，HCC患者比终末期肝病(end-stage liver diseesc，ESLD)患者更常见［8］&值得指出的是,HBV感染患者肝移植术后生存率是所有原发病中最好的&这一趋势反映了抗病毒治疗在预防肝硬化方面取得的成果&乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulia，hbig)和核q(酸)类似物联合治疗方案可有效预防HBV肝移植受者人群中的复发性感染［9-12］，疗效优于单独HBIG治疗&个体化预防性联合治疗可根据移植前临床症状和病毒学检查结果进行&例如:静脉和肌内注射HBIG搭配使用;肌内注射HBIG成本较低，可作为长期序贯治疗&低复发风险受者可考虑停用HBIGg&预防乙型肝炎复发的具体方案为：(1)受者HBsAg(+)且供者血清学情况不明时:术中静脉输注4000单位HBIG,术后连续6d静脉输注2000单位HBIG，随后每2周肌内注射800单位HBIG,至术后3个月；第4个月起每月肌内注射400单位HBIG,至术后1年停药；(2)受者HBsAg(_)且供者抗-HBc(+),需口服恩替卡韦(0.5mg/d)；(3)受者HBsAg(-)且抗-HBc(+)/抗-HBs(-),而供者抗-Hbc(-),需口服恩替卡韦(0.5mg/d)；(4)受者HBsAg(-)且抗-HBc(+)/抗-HBs(+),而供者抗-HBc(-)，无需口服抗病毒药物[14]&2.2丙型肝炎肝移植后持续HCV血症的受者人群在未接受抗病毒治疗的情况下,30%于移植术后5年内发展为肝硬化[15]，复发性HCV肝硬化是该人群中最常见的移植物丢失原因[16]&与HCV阴性受者相比, HCV阳性受者的生存时间和移植物存活率均降低, 5年生存率约为70%“⑻。
原发性肝癌诊疗规范(2019版完整版)1概述原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1，2]。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型，3者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占85%～90%，因此本规范中的“肝癌”指HCC。
为进一步规范我国肝癌诊疗行为，2017年6月原中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局主持制定和颁布了《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》。
该规范的颁布反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗以及研究的状况，对规范肝癌诊疗的临床行为、改善肝癌病人预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。
自2017年至今，在肝癌的诊断、分期及治疗方面国内外新出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果。
为此，中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局委托中华医学会肿瘤学分会组织全国肝癌领域的多学科专家，结合目前肝癌临床研究的实际，修订并更新形成《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》（以下简称规范）。
本规范参照的循证医学证据等级按照《牛津循证医学中心2011版》进行分级（附录1）。
2筛查和诊断2.1肝癌高危人群的监测筛查对肝癌高危人群的筛查，有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。
在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和（或）丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性风险更大。
第１２卷 第２期２０２１年３月Ｖｏｌ． １２ Ｎｏ．２Ｍａｒ． ２０２１器官移植Ｏｒｇａｎ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ随着肝移植技术的不断完善，受者5年生存率已达70%~85%，但术后各类并发症的发生率约为14%~35%，仍是影响受者生存质量、受者和移植肝长期存活的重要危险因素[1]。
1 原发性移植物无功能（primary nonfunction ，PNF ）PNF 是肝移植术后早期最为严重的并发症之一，往往危及受者生命，导致移植失败[2]。
与其他并发症·诊疗规范·中国肝移植术后并发症诊疗规范（2019版）中华医学会器官移植学分会【摘要】 肝移植手术技术日臻成熟，效果确定，但术后仍可能发生移植肝无功能、术后出血及胆道并发症等，影响受者长期存活。
为进一步规范肝移植术后并发症诊疗，中华医学会器官移植学分会组织肝移植专家，总结国内外相关研究最新进展，并结合国际指南和临床实践，针对肝移植术后并发症的诊断与治疗，制订《中国肝移植术后并发症诊疗规范（2019版）》。
【关键词】 肝移植；并发症；诊断；治疗【中图分类号】R617，R619 【文献标志码】A 【文章编号】1674-7445（2021）02-0002-05【Abstract 】 The surgical techniques of liver transplantation are increasingly sophisticated with the definite effect. However, postoperative complications, such as liver graft nonfunction, postoperative bleeding and biliary tract complication may still occur, which may affect the long-term survival of the recipients. To further standardize the diagnosis and treatment of postoperative complications after liver transplantation, Branch of Organ Transplantation of Chinese Medical Association organized liver transplant experts to summarize the latest research progress at home and abroad, integrate international guidelines and clinical practice and formulate the "Diagnosis and treatment specification for postoperative complications after liver transplantation in China (2019 Edition)" based upon the diagnosis and treatment of postoperative complications after liver transplantation.【Key words 】 Liver transplantation; Complication; Diagnosis; TreatmentDiagnosis and treatment specification for postoperative complications after liver transplantation in China (2019 edition) Branch of Organ Transplantation of Chinese Medical Association. Xijing Hospital of Air Force Medical University, Xi'an 710032, China Corresponding author: Tao Kaishan, Email: taokaishan0686@DOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2021.02.002作者单位：710032 西安，空军军医大学西京医院通信作者：陶开山，Email ：taokaishan0686@相比，肝移植术后PNF 的发生率并不高，文献报道约为0.6%~10.0%[3]，然而一旦发生只能行二次肝移植，否则病死率高达100%。
８㊀ 中华移植杂志(电子版)２０１９年２月第１３卷第１期㊀ＣｈｉｎＪＴｒａｎｓｐｌａｎｔ(ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ)ꎬＦｅｂｒｕａｒｙ２０１９ꎬＶｏｌ.１３ꎬＮｏ.１㊀㊀ＤＯＩ:１０.３８７７/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１６７４￣３９０３.２０１９.０１.００２㊀㊀通信作者:郑哲(中国医学科学院阜外医院ꎬＥｍａｉｌ:ｚｈｅｎｇｚｈｅ＠ｆｕｗａｉ.ｃｏｍ) 诊疗规范中国心脏移植供心获取与保护技术规范(２０１９版)中华医学会器官移植学分会㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀合理选择供心㊁减少供心获取过程中的心肌损伤ꎬ是保证心脏移植手术成功和受者远期生存的重要因素ꎮ为了进一步规范心脏移植供心获取与保护技术ꎬ中华医学会器官移植学分会组织心脏移植专家ꎬ总结相关国内外最新进展ꎬ并结合国际指南和临床实践ꎬ针对心脏移植供心选择㊁供心获取和保护以及供心打包与转运ꎬ制订中国心脏移植供心获取与保护技术规范(２０１９版)ꎮ㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀心脏移植ꎻ供心获取ꎻ供心保护ꎻ供心打包ꎻ供心转运１ 供心选择１.１㊀供者入选标准[１￣３]目前ꎬ经典的心脏移植供者选择标准包括:①年龄<５０岁ꎬ经过谨慎评估部分边缘供者可<５５岁ꎻ②心脏超声无心脏运动异常ꎬ左室射血分数>５０％ꎬ瓣膜结构功能良好ꎻ③正性肌力药物使用量:多巴胺<２０μｇ ｋｇ－１ ｍｉｎ－１㊁肾上腺素<０.２μｇ ｋｇ－１ ｍｉｎ－１㊁去甲肾上腺素<０.４μｇ ｋｇ－１ ｍｉｎ－１ꎻ④供㊁受者体质量比例为０.７５~１.５０ꎻ⑤供心冷缺血时间<８ｈꎬ一般情况下心肌缺血时间<６ｈꎻ在年轻供者㊁心脏功能正常㊁未使用大剂量正性肌力药物支持等条件下ꎬ可考虑使用缺血时间>６ｈ的供心ꎻ⑥血清学检查排除ＨＣＶ㊁ＨＩＶ等感染ꎮ鉴于供心来源稀缺ꎬ实际临床工作所采用的标准可在上述经典标准的基础上ꎬ结合供㊁受者具体情况综合判断ꎮ(１)供者年龄[３￣６]㊀①供者年龄<４５岁ꎬ其供心在缺血时间延长㊁受者存在并发症以及术前血流动力学变化的情况下ꎬ也能耐受心脏移植手术ꎻ②供者年龄４５~５５岁ꎬ建议供心冷缺血时间ɤ６ｈꎬ受者无并发症且不存在可能因供心功能稍弱而导致严重并发症时ꎬ可以考虑使用ꎻ③供者年龄>５５岁ꎬ不建议选用或仅用于挽救生命或边缘受者等特殊情况ꎮ(２)感染[３￣４ꎬ７]㊀感染供者满足以下条件之一可考虑选用其供心:①供者为社区获得性感染ꎬ并且迅速死亡(９６ｈ以内)ꎻ②获取供心前血培养结果阴性ꎻ③供者接受针对病原微生物的特异性抗感染治疗且心功能正常ꎻ⑤供心在直视下检查未发现心内膜炎ꎮ如果这类供心用于移植ꎬ受者必须在术后首日即开始进行血培养监测ꎬ并且在术后一定时间内进行针对病原微生物的特异性抗感染治疗ꎮ(３)供者心脏疾病[３￣５]㊀①心功能正常的二叶主动脉瓣供心可以用于心脏移植ꎬ易于矫治的先天性心脏病经矫治后可用于心脏移植ꎻ②供心冠状动脉任何一支主干发生堵塞时不考虑使用ꎬ除非同时对受者进行冠状动脉旁路移植术ꎻ③轻度左心室壁增厚(<１４ｍｍ)且心电图无明显左心室肥厚表现ꎬ可用于心脏移植ꎮ(４)预期缺血时间[３￣５]㊀由于其他危险因素的共同作用ꎬ供心缺血时间上限尚无明确界定ꎮ年轻㊁心功能较好且不需应用正性肌力药物的供者供心通常能耐受>６ｈ的缺血时间ꎬ高龄且需正性肌力药物支持的供者供心冷缺血时间须<４ｈꎮ１.２㊀供者排除标准[３ꎬ７]供者排除标准包括:①严重胸部外伤ꎬ可能或已经伤及心脏ꎻ②不能排除器质性心脏病导致的脑死亡ꎻ③顽固性室性心律失常ꎻ④心肺复苏并不是排除标准ꎬ但应注意评估心肌是否受损ꎬ长时间或者多次心肺复苏(获取心脏前１天心肺复苏时间>２０ｍｉｎ)者应予排除ꎻ⑤有心脏停跳㊁心室颤动㊁长时间低血压或低血氧等心肌缺血病史ꎻ⑥严重左心室肥厚ꎬ左室壁>１４ｍｍ同时伴有左心室肥厚的心电图表现ꎻ⑦前㊁后负荷优化后仍需超大剂量正性肌力药物维持血压(多巴胺>２０μｇ ｋｇ－１ ｍｉｎ－１或肾上腺素>中华移植杂志(电子版)２０１９年２月第１３卷第１期㊀ＣｈｉｎＪＴｒａｎｓｐｌａｎｔ(ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ)ꎬＦｅｂｒｕａｒｙ２０１９ꎬＶｏｌ.１３ꎬＮｏ.１ ９㊀０.２μｇ ｋｇ－１ ｍｉｎ－１)ꎻ⑧严重的先天性心脏畸形ꎻ⑨经积极治疗仍有心功能不全ꎻ⑩肿瘤患者一般不作为供者ꎬ但局限于颅内的原发性脑肿瘤患者经筛选后可考虑使用ꎮ１.３㊀供㊁受者匹配[１￣３]供㊁受者匹配包括体质量匹配和免疫相容性评估ꎮ免疫相容性评估包括ＡＢＯ血型系统相容性㊁群体反应性抗体(ｐａｎｅｌｒｅａｃｔｉｖｅａｎｔｉｂｏｄｙꎬＰＲＡ)㊁淋巴细胞毒交叉配合试验(ｃｏｍｐｌｅｍｅｎｔｄｅｐｅｎｄｅｎｔｃｙｔｏｔｏｘｉｃｉｔｙꎬＣＤＣ)和ＨＬＡ分型评估ꎮ(１)体质量匹配㊀供者体质量不应低于受者体质量的７０％ꎮ男性供者体质量ȡ７０ｋｇꎬ可以匹配无肺动脉高压的高体质量受者ꎮ当供者为女性㊁受者为男性时ꎬ供者体质量不得低于受者体质量的８０％ꎮ(２)ＡＢＯ血型系统相容性评估㊀ＡＢＯ血型必须相同或相容是心脏移植的基本原则ꎬ临床上首选同血型供者ꎬ供心严重缺乏时ꎬ也可按输血原则酌情考虑(例如Ａ型供心给ＡＢ型受者ꎬＯ型供心给Ｂ型受者)ꎮ临床工作中ꎬ应反复核对供㊁受者血型ꎮ(３)ＰＲＡ评估㊀体液免疫致敏作用会导致受者血清中存在抗ＨＬＡ抗体ꎬ即ＰＲＡꎮ心脏移植前应对受者进行ＰＲＡ检查ꎬ如ＰＲＡ>１０％ꎬ须行ＣＤＣꎮ(４)ＣＤＣ评估㊀检测受者血清(存在抗ＨＬＡ抗体)对供者血中淋巴细胞的反应性ꎬ一般认为ＣＤＣ<１０％为阴性ꎮ实际工作中ꎬ由于ＣＤＣ需要从供者采集血样ꎬ并需数小时才能得到结果ꎬ因此如果受者近期检查ＰＲＡ阴性ꎬ则发生超急性排斥反应或加速急性排斥反应的概率较小ꎬ可在术后行回顾性交叉配型ꎮ(５)ＨＬＡ分型评估㊀ＨＬＡ配型可能影响受者排斥反应的发生率及远期预后ꎮ但由于供心保存时间有限及其稀缺性ꎬ一般心脏移植术前不常规进行ＨＬＡ配型ꎮ２㊀供心获取和保护[８]２.１㊀准备准备器械㊁冰屑和灌注液ꎬ检测血型及传染病ꎬ检查负压吸引器㊁电刀和手术灯等使用情况ꎬ保证获取工作的顺利进行ꎮ及时与麻醉医师沟通ꎬ协同保证捐献者呼吸循环状态平稳ꎮ保留有创血压监测ꎬ便于监护及采血ꎬ转运途中密切关注其循环状态ꎮ２.２㊀获取与保护(１)消毒㊀手术消毒范围通常从颈部至大腿中段ꎮ铺巾后用长纱布擦干手术切口处消毒液ꎬ贴皮肤保护膜ꎮ(２)切皮㊀通常取自胸骨上窝至耻骨联合的长正中切口ꎬ尽量使用电刀ꎮ注意容量补充ꎬ尤其在需要劈离供肝的情况下更要注意ꎬ必要时给予升压药物以保证心脏灌注ꎮ(３)锯胸骨㊀劈开胸骨后ꎬ撑开胸骨牵开器ꎬ牵开器两侧各垫一块打开的无菌治疗巾ꎬ切开双侧胸膜ꎮ灌注荷包按常规外科手术缝合ꎬ可以选择较高的位置缝合ꎬ留出升主动脉阻断钳的空间ꎮ与供肝㊁供肾及供肺获取医师沟通协商阻断时间ꎮ(４)阻断㊀先行上㊁下腔静脉阻断ꎬ最后阻断升主动脉ꎮ阻断升主动脉后ꎬ立刻行肺静脉及下腔静脉切开减压ꎬ切口要足够大ꎬ以便减压充分ꎮ负压吸引血水ꎬ冰屑包裹心脏降温ꎮ(５)灌注㊀监测并记录灌注压力ꎬ同时用手感知主动脉根部和左心室以保证灌注ꎬ避免左心室高张力ꎮ取下供心前ꎬ应保证其完全停跳ꎬ触摸柔软ꎮ(６)切取供心㊀供心灌停后ꎬ心包腔添加冰屑降温ꎮ左手轻轻托起心脏ꎬ顺序离断下腔静脉㊁左右肺静脉ꎮ离断右上肺静脉时ꎬ注意避免损伤上腔静脉及右心房ꎮ游离左心房后壁时注意避免损伤气管ꎮ游离至左房顶及左右肺动脉水平时ꎬ将心脏放回心包腔ꎮ再游离主动脉弓近端和上腔静脉ꎬ分别离断后显露左右肺动脉ꎬ将肺动脉离断后沿组织间隙游离至左房顶水平ꎬ将心脏大血管完整取下ꎮ(７)供心检查㊀将供心置于装满冰屑的容器ꎬ检查有无损伤㊁结构异常及冠状动脉病变等ꎬ及时跟主刀医师汇报供心情况ꎮ继续灌注心肌保护液ꎬ同时密切关注主动脉根部压力情况ꎬ保证左心室无异常充盈ꎮ(８)冲洗㊀更换无菌手套后用３０００ｍＬ０~４ħ等渗ＮａＣｌ溶液冲洗供心ꎮ３㊀供心打包与转运[８￣９]在包装袋第１层灌注心肌保护液约３００ｍＬꎬ充分排气后用力结扎ꎮ第２层包装袋内以细冰屑将第１层包装完整包裹ꎮ冰桶使用适量碎冰屑垫底ꎬ置入心脏后确保细冰屑完整包裹心脏ꎮ尽量避免使用冰块ꎬ以免包裹不充分或对心脏造成挤压损伤ꎮ之后逐层包装ꎬ尽量保证冰屑包绕四周ꎬ以达到更好的保温降温效果ꎮ转运过程中应轻柔ꎬ避免剧烈颠簸ꎮ１０㊀ 中华移植杂志(电子版)２０１９年２月第１３卷第１期㊀ＣｈｉｎＪＴｒａｎｓｐｌａｎｔ(ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ)ꎬＦｅｂｒｕａｒｙ２０１９ꎬＶｏｌ.１３ꎬＮｏ.１执笔:刘盛(中国医学科学院阜外医院)主审专家:胡盛寿(中国医学科学院阜外医院)审稿专家(按姓氏拼音排序):安琪(四川大学华西医院)ꎻ陈军(华中科技大学同济医学院附属同济医院)ꎻ陈良万(福建医科大学附属协和医院)ꎻ陈鑫(南京市第一医院)ꎻ程亮(空军军医大学西京医院)ꎻ董念国(华中科技大学同济医学院附属协和医院)ꎻ韩杰(首都医科大学附属北京安贞医院)ꎻ韩林(海军军医大学附属长海医院)ꎻ黄洁(中国医学科学院阜外医院)ꎻ黄劲松(广东省人民医院)ꎻ黄克力(四川省人民医院)ꎻ贾一新(首都医科大学附属北京安贞医院)ꎻ孔祥荣(天津市第一中心医院)ꎻ李建明(中南大学湘雅二医院)ꎻ梁毅(中山市人民医院)ꎻ刘金平(华中科技大学同济医学院附属协和医院)ꎻ刘天起(山东省千佛山医院)ꎻ马量(浙江大学医学院附属第一医院)ꎻ宋云虎(中国医学科学院阜外医院)ꎻ田海(哈尔滨医科大学附属第二医院)ꎻ王辉山(沈阳军区总医院)ꎻ王珏(温州医科大学附属第一医院)ꎻ王志维(武汉大学人民医院)ꎻ魏翔(华中科技大学同济医学院附属同济医院)ꎻ吴智勇(武汉大学人民医院)ꎻ谢少波(广州医科大学附属第一医院)ꎻ徐忠能(昆明市第一人民医院)ꎻ杨斌(郑州市第七人民医院)ꎻ杨守国(复旦大学附属中山医院)ꎻ殷胜利(中山大学附属第一医院)ꎻ郑哲(中国医学科学院阜外医院)ꎻ庄建(广东省人民医院)参㊀考㊀文㊀献１㊀ＭｅｈｒａＭＲꎬＫｏｂａｓｈｉｇａｗａＪꎬＳｔａｒｌｉｎｇＲꎬｅｔａｌ.Ｌｉｓｔｉｎｇｃｒｉｔｅｒｉａｆｏｒｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ:ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＨｅａｒｔａｎｄＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｃａｒｅｏｆｃａｒｄｉａｃｔｒａｎｓｐｌａｎｔｃａｎｄｉｄａｔｅｓ￣２００６[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２００６ꎬ２５(９):１０２４￣１０４２.２㊀ＭｅｈｒａＭＲꎬＣａｎｔｅｒＣＥꎬＨａｎｎａｎＭＭꎬｅｔａｌ.Ｔｈｅ２０１６ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｌｉｓｔｉｎｇｃｒｉｔｅｒｉａｆｏｒｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ:Ａ１０￣ｙｅａｒｕｐｄａｔｅ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１６ꎬ３５(１):１￣２３.３㊀ＣｏｓｔａｎｚｏＭＲꎬＤｉｐｃｈａｎｄＡꎬＳｔａｒｌｉｎｇＲꎬｅｔａｌ.ＴｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅａｒｔａｎｄＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｃａｒｅｏｆｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１０ꎬ２９(８):９１４￣９５６.４㊀ＫｒａｎｓｄｏｒｆＥＰꎬＳｔｅｈｌｉｋＪ.Ｄｏｎｏｒｅｖａｌｕａｔｉｏｎｉｎｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ:Ｔｈｅｅｎｄｏｆｔｈｅｂｅｇｉｎｎｉｎｇ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１４ꎻ３３(１１):１１０５￣１１１３.５㊀ＳｍｉｔｓＪＭꎬＤｅＰａｕｗＭꎬｄｅＶｒｉｅｓＥꎬｅｌａｌ.Ｄｏｎｏｒｓｃｏｒｉｎｇｓｙｓｔｅｍｆｏｒｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎａｎｄｔｈｅｉｍｐａｃｔｏｎｐａｔｉｅｎｔｓｕｒｖｉｖａｌ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１２ꎬ３１(４):３８７￣３９７.６㊀ＴｏｐｋａｒａＶＫꎬＣｈｅｅｍａＦＨꎬＫｅｓａｖａｒａｍａｎｕｊａｍＳꎬｅｔａｌ.Ｅｆｆｅｃｔｏｆｄｏｎｏｒａｇｅｏｎｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍｓｕｒｖｉｖａｌｆｏｌｌｏｗｉｎｇｃａｒｄｉａｃｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ[Ｊ].ＪＣａｒｄＳｕｒｇꎬ２００６ꎬ２１(２):１２５￣１２９.７㊀ＫｕｂａｋＢＭꎬＧｒｅｇｓｏｎＡＬꎬＰｅｇｕｅｓＤＡꎬｅｔａｌ.Ｕｓｅｏｆｈｅａｒｔｓｔｒａｎｓｐｌａｎｔｅｄｆｒｏｍｄｏｎｏｒｓｗｉｔｈｓｅｖｅｒｅｓｅｐｓｉｓａｎｄｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓｄｅａｔｈｓ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２００９ꎬ２８(３):２６０￣２６５.８㊀ＭｃｇｉｆｆｉｎＤＣꎬＹｏｕｎｇＪＢꎬＫｉｒｋｌｉｎＪＫꎬｅｔａｌ.Ｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ[Ｍ].ＮｅｗＹｏｒｋ:ＣｈｕｒｃｈｉｌｌＬｉｖｉｎｇｓｔｏｎｅꎬ２００２.９㊀ＭｉｃｈｅｌＳＧꎬＬａＭｕｒａｇｌｉａＧＭ２ｎｄꎬＭａｄａｒｉａｇａＭＬꎬｅｔａｌ.Ｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎｏｆｄｏｎｏｒｈｅａｒｔｓｕｓｉｎｇｈｙｐｏｔｈｅｒｍｉｃｏｘｙｇｅｎａｔｅｄｐｅｒｆｕｓｉｏｎ[Ｊ].ＡｎｎＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１４ꎬ１９:４０９￣４１６.(收稿日期:２０１９￣０１￣１７)(本文编辑:杨扬)㊀㊀中华医学会器官移植学分会.中国心脏移植供心获取与保护技术规范(２０１９版)[Ｊ/ＣＤ].中华移植杂志:电子版ꎬ２０１９ꎬ１３(１):８￣１０.。
手术部位感染（surgicalsiteinfection，SSI）是指发生在手术切口、深部器官和腔隙的感染，是中低收入国家最多见、最高发的卫生保健相关感染（healthcare⁃associatedinfection，HAI），总体发生率达11.8%（1.2%~23.6%）；而在高收入国家，SSI发生率在1.2%~5.2%之间。
虽然SSI的发生率在高收入国家明显降低，但依然是第二常见的HAI。
术前、术中和术后一系列措施均可降低SSI风险。
现有影响力较大的SSI预防指南均来自欧美发达国家的研究机构，如1999年美国疾病控制预防中心（CenterforDiseaseControlandPrevention，CDC）发布SSI预防指南，其在2017年进行了更新。
2008年，英国国家卫生与临床优化研究所（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence，NICE）发布了SSI预防与治疗的指南。
2014年，美国医疗保健流行病学学会（SocietyforHealthcareEpidemiologyofAmerica，SHEA）更新了2008年其发布的指南。
2016年，世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）发布了预防SSI的全球指南。
我国卫生健康委员会也在2010年发布了《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》。
虽然目前SSI预防指南或规范众多，但是不同指南预防SSI的措施尚未达成共识。
为此，中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组、中国医师协会外科医师分会肠瘘外科医师专业委员会组织国内部分专家，经过反复多次讨论和修改，结合中国临床实践，制定了《中国手术部位感染预防指南》，探索适合我国国情的SSI防控策略，供同道参考。
一、循证医学证据质量等级在总结国内外研究进展及专家经验的基础上，按照循证医学的原则进行深入的论证，最终形成本指南，旨在为SSI的预防提供参考。
第１０卷 第３期２０１９年５月Ｖｏｌ． １０ Ｎｏ． ３Ｍａｙ ２０１９器官移植Ｏｒｇａｎ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ【摘要】 为了进一步规范实体器官移植（SOT ）受者侵袭性真菌病（IFD ）的诊断和治疗，中华医学会器官移植学分会结合近期国内外临床证据，从SOT 受者IFD 的流行病学特点、诊断、预防、治疗等方面，在2017年版 《器官移植受者侵袭性真菌病临床诊疗指南》的基础上制定本规范，以期为器官移植和相关学科的同道提供 帮助。
【关键词】 侵袭性真菌病；器官移植；假丝酵母菌；曲霉；隐球菌【中图分类号】R617，R519 【文献标志码】A 【文章编号】1674-7445（2019）03-0002-10器官移植受者侵袭性真菌病临床诊疗技术规范（2019版）中华医学会器官移植学分会DOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2019.03.002基金项目：国家自然科学基金（81570680、81571555）执笔作者单位：100039 北京，中国人民解放军总医院第八医学中心器官移植研究所（石炳毅）；广州医科大学第一医院（巨春蓉）通信作者：石炳毅，Email ：shibingyi666@侵袭性真菌病（invasive fungal disease ，IFD ）是指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的疾病[1]。
在实体器官移植（solid organ transplantion ，SOT ）受者中，IFD 已成为术后死亡的重要原因[2]。
2009年，中华医学会器官移植学分会结合我国移植受者的临床特点，参考国内外相关指南，制订了《实体器官移植受者侵袭性真菌感染的诊断和治疗指南》[3-4]，并于2017年进行修订。
近年来，随着诊断和治疗水平不断提高，在SOT 受者的IFD 预防、评估和治疗方面均取得了长足的进步。
然而由于新型免疫抑制剂及不断更新的预防策略的应用，SOT 术后真菌感染的模式发生了显著的变化[2]。
医疗机构医院器官移植病房感染防控指引(2019年版适用于肾脏、肝脏、心脏、肺脏等实体器官移植病房)医疗机构医院器官移植病房感染防控指引2019年版）目录1为进一步做好器官移植病房感染防控工作，规范器官移植病房诊疗服务行为及管理，保障移植患者安全，根据国家卫生健康委员会的有关规定，并结合我省实际工作情况，制定本工作指引。
本指引适用于肾脏、肝脏、心脏、肺脏等实体器官移植病房。
1、根本请求一）应建立由科主任、护士长、感控员等组成的医院感染办理小组，全面负责本科室医院感染办理工作。
二）医院感染办理小组负责本病区医院感染办理的各项工作，结合本病区医院感染防控工作特点，制定并不断完善相应的医院感染办理制度，并组织实施及考核评价。
三）每季度开展院科两级督查和自查。
针对发现的问题有记录、反馈、总结、分析、整改、评价。
二、建筑布局一）应符合《综合医院建筑设计规范》GB的要求,布局合理，洁污分明，通风、采光良好。
二）根据医院的实际情况和需求，设置隔离病房。
三）装饰应遵循不产尘、不积尘、防潮防霉、容易清洁和消毒的原则。
四）不应在室内摆放鲜花或盆（水）栽植物。
三、人员办理医护人员。
1.医务人员应相对固定，并接受医院感染预防与控制相关知识和技能的培训。
2.医务人员应采取标准预防，防护措施应符合《医院隔离技术规范》WS/T311的请求。
3.病房应配备符合防护请求的、足量的、方便取用的个人防护用品，如医用口罩、帽子、手套、隔离衣等。
4.医务人员应掌握防护用品的正确使用方法，保持工作服清洁。
接触器官移植术后早期患者时，应穿戴相应的防护用品。
5.患有呼吸道感染、腹泻等感染性疾病的医务人员，应避免直接接触患者。
6.医务人员应向患者及家属宣讲医院感染预防和控制的相关规定。
二）患者。
1.患者原则上应单间安装，物品应专人专用，实施保护性隔离。
2.同批移植后患者可安装于统一病室，病床间距应保持0.8m-1.0m,病房门保持常闭；移植术前、术后及分歧期移植的患者不应入住统一病室。
■诊疗规范■中国肝移植术后随访技术规范（2019版）中华医学会器官移植学分会!摘要】随着肝移植受者数量的增加和生存时间的延长，加强术后随访对提高受者生存质量和移植肝长期存活至关重要。
为进一步规范肝移植术后随访，中华医学会器官移植学分会组织肝移植专家，总结国内外相关研究最新进展,并结合国际指南和临床实践，针对肝移植术后随访项目、随访频率、免疫抑制剂应用注意事项、生活指导和儿童受者生长发育监测等方面内容，制订《中国肝移植术后随访技术规范（2019版）》&!关键词】肝移植；随访；免疫抑制剂；生长发育1随访项目肝移植受者术后大多需终身服用免疫抑制剂，并定期监测肝功能和免疫抑制剂血药浓度等项目&移植医师通过定期随访了解受者康复情况，并根据相关指标变化做出综合判断，从而制订下一步治疗方案&1.1肝功能指标肝肝移植合疗的最指，包括总蛋白、白蛋白、ALT、AST、碱性磷酸酶、！谷氨酰转肽酶、直接胆红素、总胆红素和胆汁酸等&1.2目前，肝移植术后常用的免疫抑制剂主要有他克莫司、西罗莫司和环抱素&服用他克莫司和西罗莫司的受者需监测血药浓度谷值，服用环抱素的受者则需监测血药浓度谷值和峰值&1.3影像学检查肝移植术后随访影像学检查主要包括:胸部X 线、胸部和上腹部CT（酌情决定是否采用增强扫描）、MRI以及彩色多普勒超声检查&其中，彩色多普勒超声最常用于严密监测移植肝门静脉、肝静脉、下腔静脉、肝动脉以及胆道情况，超声难以诊断时,可进一步行CT或MRI检查&2随访频率肝移植术后3个月内每周随访1次,检查项目包括血常规、电解质、凝血功能、肝肾功能和免疫抑D0I：10.3877/cma.j.issn.1674-3903.2019.04.005通信作者：夏强（上海交通大学医学院附属仁济医院，Email：xiaqiang@）制剂血药浓度&术后3个月时应全面复查，除以上项目外，增加乙型肝炎血清学五项指标、CMV和EB病毒DNA以及移植肝超声检查;成人肝移植受者还需行肺部CT,必要时行上腹部增强CT&术后3~6个月内,每2周随访1次&早期并发症常在术后6个月内发生，故此阶段随访频率较高&术后6~12个月，每月随访1次⑴&3免疫抑制剂应用注意事项（1）必须在规定的时间点服用免疫抑制剂,通常于6时和18时服用，变动范围不应超过20ml&（2）应空腹服用免疫抑制剂，服药前、后1h内不能进食&（3）—旦出现漏服、呕吐或腹泻，应及时报告移植医师，以调整和补充相应药物&漏服免疫抑制剂和服药后呕吐的处理措施见表1、2&表1肝移植术后漏服免疫抑制剂处理措施漏服药物距下次服药时间（h）处理措施<4立即补服全量，下次服药时间推迟2h4〜6尽早补服全量，下次服药剂量减半>6尽早补服半量，下次服药时间适当推后，两次服药间隔时间不能＜8h表2肝移植术后后呕吐处理措施服药后呕吐时间（min）处理措施0T<10加服全量10T<30加1c2量30T60加1c4量>60无需追加4生活指导4.1日常自我检查（1）注意观察食欲、体力和体质量的变化，学会检查脉搏、血压和体温等，观察睡眠及大小便情况,若出现精神萎靡、食欲差、头晕、乏力、发热、腹泻或便秘以及24h尿量＜400mL,应及时就诊。
