移植术后真菌感染

ｔｒｏ ｙ ｆｓ ｎｆｒ ｅ ｅ ｅａ ｖ ｉ ｉｅ ｓ ｓｎ ｎｍａｌ ｎ ａ ｅｂ ｄ ｕ ｉ ｏ ｇ ｎ ｒｔ ｅｄｓ ｄｓ ａｅｕ ｉｇａｍｉｉ ｌｙｉｖ— ｏ ｄ ｉ ｃ
［ ］ 刘海鹰 ， ４ 周殿阁 ， 王会 民． 椎间融合器在腰椎退变性病变 中应 用的比较研究 ［ ］ Ｊ ．中华外科 杂志 ， ０ ４ ４ （ １ ： １ ２ ０ ， ２ ２ ） １ ６— ３
预防是提高移植术 后人／ 肾存活率 的重要手 段。本 文
对我院收治的 １ ５例肾移植术后并 发真菌 感染 的患 者 诊治情况进行总结 ， 现报告如下 。
１ 资料 与 方 法
１ １ 一般资料 ．
从 ２０ ０４～２０ ０ ６年 ， 院肾移植 中心 我
２ １ 感染部位及病 原茵 １ ． ５例真 菌感染的患者 中有
［ ］ 王以朋．腰椎退变性 疾病 固定融 合的选择 ［ ］ ５ Ｊ ．中华 医学杂
志 。 ０ ６ ８ （５ ：１７ １—１ ３ ． ２０ ， ６ ２） ３ ３ ７
（ 收稿 日期 ： ０ ０ — ８ 编辑 ： ２ ７— １ ０ ０ 祝华）
肾移 植术 后 真菌 感染 的诊治
纳宁 罗云 华学锋 高新 洪良庆
１ ３例表现为肺部 感染 ， 为 口腔念 珠菌感 染而无肺 ２例
共收治 １６ 肾移植患 者。其 中有 １ 符合真 菌感 ６例 ５例
染的诊断标准。１ 例 中男 １ 例 ， ４例 ， ５ １ 女 年龄 １ ７ ９～ ２ 岁。１ 例均为首次进 行肾移植 ， ５ 原发病 中有 １例为狼 疮 肾炎 ， ３例 为糖尿 病 肾病 ， 他均 为慢 性 肾小球 肾 其 炎。所有患者在移植前 都常规进行 血液透析 （ 每星期 ２～ ３次） Ｈ Ａ配型有 ２～ ，Ｌ ４个位 点相符 ， Ｂ Ａ Ｏ配型符 合输血原则 ，Ｒ Ｐ Ａ为阴性 （ 小于 ３ ＂ ） 淋 巴细胞 毒交 ００ ， ／

・
３ ８・ ４
登宜 ｝ 直
１ 月箍 ｌ １ 卷第 ６ Ｏｇ ｒ ｓｌ ｔ Ｎｏ ２ ０，Ｖｏ ．１，Ｎｏ． 期 ｒ ｎＴａ ｐ ｎ ａ ｎ ａ ｖ ０１ １ ６
，
米 卡 芬净 治疗 肾移植 术 后 肺 部 真 菌感 染 的 临床 观察
胡 改善 。结 论 米 卡 芬 净 治 疗 肾移 植 术 后 肺 部 真 菌 感 染 疗 效 肯 定 ，不 良反 应 少 。
【 关键词 】 米卡芬净 ；肾移植 ；肺部真菌感染
Ａ ｎａｙｓｓｏ ｉａ ｕｎｇ ｎ ｉ ｈｅ ｔｅ ｔ ｅ ｔｏ ｌ ｏ ｌ ｉ ｆｍ ｃ ｆ ｉ ｎ ｔ ｒ ａ ｍ ｎ ｆｐｕ ｍ ｎａｒ ｆ ｙ ｕｎｇ ｎｆ ｃ ｉｎ ｎ ｅ ａｌｔ ａ ｐｌ ａｔｏｎ ｒ ｃｐｉｎｔ ａｌｉ ｅ ｔｏ ｉ ｒ ｎ ｒ ｎｓ ａｎｔ ｉ ｅ ｉ ｅ ｓ
ｍ ｌ ａｉ （３ １ ａ ａｍｉ ｓ ｒｄｏｃ ｖｒ ａ ｙｉｔ ｖｎｕ ｎ ｃｉ ．Ｔ ｅｄｓｇ ｆ ｃｆｎ ｉ ｆ ａ ｓｌ ｅ ２０ｍ ）ｗ ｓ ｄ ｎ ｔ ｅ ｎｅｅｅ ｄｙｂ ｒ ｅｏｓｉ ｅｔ ｎ ｈ ｏａｅｏ ａ ｇ ｏ ｎ ｉｅ ｙ ｎａ ｊ ｏ ｍｉ ｕ ｎ ｒ
ｓ ｒ ｉ ｇ ｔ ｆｅ ｔｖ ｎ ｓ ｎ ｄｖ ｒ ｅ ｒａ ｔｏ ． Ｒｅ ｕｌｓ Ｉ ｈｅ２ ｐａｉｎｔ １ ａ ｅ ｒ ｕｒｄ，８ ｃ ｅ ｍ— ｅ ｖ ｎ ｈｅ ｅｆｃｉ ｅ ｅ ｓ ａ ｄ ａ ｅ ｓ ｅ ｃ ｉｎ ｓ ｔ ｎ ｔ ４ ｔｅ ｓ， ０ ｃ ｓ ｓｗｅ ｅ ｃ ｅ ａｓ ｓｉ ｐｒｖ ｄ．２ ｃ ｓ ｒ ｇ ｅ ｓ ｄ ａ ｃ ｓ ｓ ｓ ｏ ｄ ｎ ｆｅ ｔａ ｌ． Ｔｈ ｖ ｒｌ ｆｅ ｔ ｅ ｒ ｔ ｓ７ ％ ． Ｎｏ ｓ ｖ ｒ ｏｅ ａ ｅｓｐ ｏ ｒ ｓ ｅ ｎｄ４ ａ ｅ ｈ ｗｅ ｏ ｅｆ ｃ ｔａ１ ｅ ｏ ｅａ ｌｅｆ ｃｉ ａｅ ｗａ ５ ｖ ｅ ｅｅ ｓｄ ｆｅ ｔｂｕ ｌｇ ｔｌ ｅ ｓｕｎ ｔｏ ｎ ａ ｅ ｎ ｙ ｏ ａ ｅ ｉ ｎ ａ ｅ ｒ ｏ ｎｄ ｄ ｒｎ ｈ ｒａ ｍｅ ｔ ｉｅ ｅ ｆｃ ｔｓｉｈ ｉ ｒｄｙ ｆ ｃｉ ｎ ｉ ２ ｃ ｓ ｓ ａ ｄ ｈ ｐ ｋ ｌｍ ａ ｉ ２ ｃ ｓ ｓｗｅ ｅ ｆｕ ｕ ｉ ｇ ｔ ｅ ｔｅ ｔ ｎ ， ｖ

毛 的防御 机制被 削弱 ， 为念珠 菌感 染创造 了条件 。呼 吸机辅助通 气 １
真菌感染是肾移植术后常 见的感染并发症 ， 临床治疗效果差 ， 病死
率高 ， 已成为移植 物失功 和受体 移植物带 功死亡 的主要 原因之 一［ ］ １。
本文 对我院收 治的 ｉ ７例肾移植 术后并 发真菌感染 的患者诊治 情况进
康唑强２ ４倍 。特 别在 痰液 中药物浓 度与血 浆浓 度相近 ， 更适合 于治 疗 肺 部真 菌感 染 。本组 有 ４例 出现恶 心 、呕吐 症状 ， 经对 症治疗 均
后 消失 。无 ｌ 因不 良反应而停 止治 疗。治疗 前后肝 肾功能 ， 尿常 例 血
性 罗音 。胸片或胸部 Ｃ Ｔ表 现为肺 纹理增粗 （ 例 ）肺 部斑片 状阴影 ８ ， （ 例）沿 支气管分 布的小结 状阴影 （ 例）两侧少 量胸腔积液 （ 例） ７ ， １ ， １ 。
坏 其完 整性 。氟康唑 既可 口服 ， 可静脉 滴注 ， 抗念珠 菌活性较 酮 也 其
染而 痰培养 阴性的病人 行纤维支 气管镜检 查 ， 取支气管分 泌物或肺 并 泡 灌洗液进行 检测 ， 可提高 阳性率 。真菌培养 阴性者根据 抗真菌治 疗 的临 床 治疗 效 果确 诊 。
１ ３ 临床表现 ． 有发 热 、咳 嗽 、咯 白粘 痰或 脓 痰 、 气 喘 、胸 闷 ， 部干 、湿 肺
１ 例患者 均接受氟康唑治疗 ２ ０ ｇ／ｄ 使用 ２ ７ ０ｍ ， 周后减量至 ｌＯ Ｏ ｍｇ
诊 。 １２ 真 菌感染的诊断标 准 ．
肺部感染 的病人常规进 行痰 、咽拭子涂 片镜检 及真菌培 养 ， 连续
３ 或 ３ 以上结果为 同一病原体生 长即可确诊 。对高度 怀疑真菌 感 次 次
氟康唑是一 种新型 高效 双三唑类 抗真菌药 ， 菌谱广 ， 抗 半衰期长 ， 对 杀灭 各种真 菌有 较好效 果 。其作 用机制 是抑制 真菌 细胞膜 麦角 固 醇 生物合成 和真菌细胞 色素 Ｐ ５ 羟 化反应 ， ４０ 使麦角 甾醇合成受阻 ， 破

术后 合 理 应 用抗 生素 、 疫 治疗 方 案 、 格 消毒 隔 离是 成 功 的 关键 。 免 严
关键词 ： 腹部 ； 大器官移植 ； 真菌 ； 染； 感 防护
良好 的 心理 状 态 。
５ 小 结
［ Ｍ］Ｌ ｎ ｏ ： ｏ ａ Ｐ ａｍｃｕｉ ｌ ｏｉｔ，９ ６ ６ ０ ５ ． ｏ ｄｎ Ｒ ｙｌ ｈｎ ｅｔａ Ｓ ｃ ｙ １９ ：５ —６ １ ｃ ｅ ［ ］ 李心天 ． ４ 医学心理学［ ． Ｍ］北京 ： 北京医科大学 、 中国协和 医科大学
的远 期 疗 效 。 参考文献 ：
［］ 郑树森 ． １ 肝脏移植 ［ ． ２版． 京： Ｍ 第 北 人民卫生出版社，０ １５０ ２０ ：７ —
５ ． ７１
４ ５ 药物管理 ．
术后 应准时准量给药 ， 密切监测免疫抑制剂 的
血药浓度 ， 严密观察药物副反应 以及药物间的相互作用 ， 观察精 神异常发作的时间及规律性 ， 时调整用药的剂量和使用时间 ， 及 将药物的不 良反应 降到最低 。
叶桂 荣 ， 玉兰 ， 张 姚
琳， 白
玲， 游丽娟 ， 雷
芬
Ｙｅ Ｇｕ ｒ ｎｇ， ｉｏ Ｚｈａ ｎｇ Ｙｕｌｎ， ｏ Ｌｉ ｅ ａ Ｙａ ｎ， ｔａｌ
（ ａ ｆｎ ｏｐｔｌ ｆ ａ ｆｎ ｄｃｌ ｉｅｓ ｙ Ｇｕ ｎ ｄ ｎ ５ ５Ｃ ｉａ Ｎ ｎａ ｇＨ ｓ ｉ ｎａ ｇＭｅ ｉ ｖｒｉ ， ａ ｇ ｏ ｇ５ ０ ｈｎ ） ａｏ Ｎ ａ Ｕｎ ｔ １ １
约束性治疗 ， 以防 激 惹症 状 进 一步 加 重 。首 先 要 经 常 询 问 病 情 ，
给予心理疏导 ， 防止意外伤 害， 满足安全 的需要 ， 必要 时换 用免 疫抑制剂 或对一些引起神经系统兴奋性 的药物停用或减量 。无

差异 。
１． ４ ８土 ５ ３ ｌ ． ． ０ ２± ２ ７ ． ３ ． ０ ００
２ ３ 真菌感 染 的转 归 本组 肝 移 植 术 后 真 菌 感 染 ．
染的护 理经 验 。 １ 资 料和 方法 １ １ 一般 资料 ． 我 院 ２０ ０ ０年 １ １月 ～２ ０ ０ ５年 １月
菌 ７ （ ／ ２ ， 他 依 次 为 热 带 念 珠 菌 ｌ （ ／ ５ ９１）其 ｌ ２ １ ） 曲霉 菌 １ （ ／ ８ 和 隐球 菌 ６ （ ／ ８ 。感 染 ８、 ７ ３ １） １１ ） 部位 主要 为肺 部 （ ４ １ ，４ ） 血 液 （ ／ ９ １ ） １ ／ ９ ７ 、 ３ １ ，６ ，
次肝 移 植 中 ，Ｉ Ｕ 期 间共 有 １ Ｃ ２例 出现 １ ９次感 染 ， 感 染发 生率 为 １ （ ８ ５ ） ７ １ ／ ４ 。感 染 平 均发 病 时 间 为
术 后 ｌ ． （ ～１ ）其 主 要 的致 病 菌为 白 色念珠 １２ｄ ６ ８ｄ ，
我 院 ２０ ０ ０年 ｌ 月 ￣２ ０ １ ０ ５年 １ 实 施 的 ７ 月 Ｏ例 次 原 位 肝移 植通 过研究 临床 资 料 ， 析 术 后早 期 真菌 感 分 染 的原 因 ， 重探 讨 并 总结 早 期 预 防 和 监测 真菌 感 着
非 感染 组
５ ８
Ｐ
所 有 患 者 术 后 均 接 受 常 规 剂 量 的 Ｃ Ａ／ Ｋ５ ６ ｓ Ｆ ０ ＋
ＭＭＦ ＋ＭＰ三 联 方 案 。术 后 １月 内 真 菌感 染 的监 测 与诊 断标 准 同 文献 ［ 。结合 文献 ， １ ］ 纳入 本 组 分 析 的因素有 ： 别 、 性 年龄 、 术前发 热 、 ｈｌ 分 、 后抗 Ｃｉ ｄ评 术 生 素应 用时 间 、 中心静 脉导 管 留置 时间 、 疫抑 制剂 免 方 案 、 后 细 菌 或 病 毒 感 染 、 道 或 血 管 并 发 症 和 术 胆

［ ３ ］ ［ １ ６ ］
移植术 后 高 危 患 者 预 防 性 应 用 两 性 霉 素 Ｂ 者 严 重 真 菌 感 染 率 较 低。
１ ９ ］ Ｓ ｈ ａ ｒ ｐ ｅ等 ［ 认为伊曲康唑预防肝移植
术后真 菌 感 染 安 全 有 效。 美 国 感 染 Ｉ Ｄ Ｓ Ａ） 推荐针对高危患 性疾病协 会 （ 者预防性地应用上 述 两 种 抗 真 菌 药。 （ ５ ） 手术仔细操作， 精细吻合， 避免肝 动脉 血 栓 形 成， 缩 短 手 术 时 间， 减少 术中术后出血， 降低手术相关的高危 因素。（ ６ ） 加 强 围 手 术 期 管 理， 包括 呼吸道、 口 腔 及 创 口 护 理 ，术 前 口 服 肠道去污剂和清洁 灌 肠， 术后每日以 制 霉 菌 素 漱 口， 及 早 拔 除 各 种 插 管。 ７ ） 术 后 加 强 环 境 监 测 和 消 毒 。Ｒ ａ ｉ （
［ １ － ２ ］
术后 很 易 合 并 真 菌 感 染。 （ ３ ）糖 尿 ｉ ｅ ｔ ｏ Ｒ ｏ ｄ ｒ ｉ ｇ ｕ ｅ ｚ等 病。Ｎ
［ ４ ］
呼吸道、 腹腔、 胆道、 肠道、 血液、 皮肤 黏 膜 及 中 枢 神 经 系 统 ，其 中 以 肺 部 感 染最常 见。 肝 移 植 术 后 真 菌 感 染 病
后毛霉菌感染的 １ １例 中 有 １ ０例 切 口 毛霉菌 感 染。 隐 球 菌 感 染 主 要 侵 犯 脑 及 肺， 致 病 菌 主 要 是 新 型 隐 球 菌。 近年来还出现了一些其他少见菌属。
。（ ２ ）伴
有肝肺 综 合 征。此 类 患 者 占 肝 硬 化 性终末期肝衰竭的 ３ ０ ％ ～４ ０ ％。该 类患者多合 并 胸 腔、 腹 腔 大 量 积 液， 菌群移位、 胸膜炎及腹膜炎， 肝移植

Progress in Diagnosis and Treatment of Fungal Infection after Kidney Transplantation
QIAO Peng-fei1, SUN Xu-yong2*
(1.Guilin Medical College, Guilin Guangxi; 2. Institute of Transplantation Medicine, 923 Hospital of the People’s Liberation Army, Nanning Guangxi)
ABSTRACT: Kidney transplantation is an effective means of treating end-stage kidney disease. With the extensive use of various immunosuppressive agents and broad-spectrum antibiotics, fungal infection has become an increasingly prominent problem in complications after kidney transplantation.Now it has become one of the important reasons for the loss of function of the transplanted kidney and patient death. This article reviews the progress in the pathogenesis, diagnosis and treatment of fungal infections. KEY WORDS: Kidney transplantation;Invasive fungal disease;Interaction of therapeutic drugs

为术 后 ９ ６ｄ ６例感 染 部位 为肺 部 ， ～１ ； ２例 为 腹 腔 ； 血液及 分泌 物培 养 白色念 珠菌感 染 ６例 ， 经 曲
术有关 的限制性通气功 能障碍和换气功能障碍 ，
利用机 械辅 助通 气进 行 呼吸支 持 。然而 长时间使 用 呼 吸机 ， 特别 是 超 过 ４ ８ｈ的患 者 ， 易发 生 呼 容
全身使 用抗 真菌 治疗 。
肝 移植 术后 ， 发生 真 菌感染 ， 经 过积极 治 轻症
经及时采取有效 的治疗 护理和预 防工作 ， ８ 例真菌感染患者有 ６ 例治愈（ 治愈标准为 ： 血液或 分泌物培养呈 阴性 ） 占 ７ ％； ， ５ ２例因同时并发多
脏器功 能衰竭 而死 亡 ， ２ ％。 占 ５
收 稿 日期 ： ０ ６ ８ ６ ２ ０ —０ —１
２ ｄ ３ ｎ ； 次／ ， ０ 欣 床单位及地 面每天用消毒液 ｍｉ
擦拭并拖地 ２次 ， 专用清洁工具 ； 严格洗手制度 ， 必要时戴一次性手套或使用快速手消毒剂 ； 各项
作者简介： 高军（ ９４ ， ， １６ 一） 女 江苏南京人 ， 主管护师。
维普资讯
第２ 期
高
军： 肝移植术后并发真菌感染的诱 因及护理
・８ ・ ７
治疗护理 工作 要 按操 作 规 程 进 行 ， 特别 是 严 格 无 菌 操作 。对 疑似感染 应及 时 与其 他患 者 隔离并 移 住单 间 ， 防止交 叉感 染 。
疗， 促进痰液排出。对于 口腔黏膜及舌苔应密切
观察 ， 强 口腔 护 理 ，３ 加 ～４次 ／ 。根 据 口腔 ｐ ｄ Ｈ
值， 选用 口腔 清洗 液 ， ２ Ｎ Ｃ ３ 与 ％ ａ Ｏ 溶液交替使 用。预防性使用制霉 菌素治疗 ， 应于移植后立即 给药 ６。③ 行会 阴护 理 ２ ～３次 ／ ，注 意观察 分 ｄ

Fishman JA. Infection in Organ Transplantation. Am J Transplant. 2017 Apr;17(4):856-879.
KIDGO推荐的IF肾I防移植治术策后略真菌感染预防办法
• 耶氏肺孢子菌肺炎（PCP）
1. 推荐移植术后至少3~6个月内每天服用复方新诺明以预防PCP。（1B） 2. 建议所有肾移植受者在急性排斥期间和接受相应治疗后至少6周内每 天服用复方新诺明以预防PCP。（2C）
89.6% vs 89.5%
CID 2007 , 45:883
米卡芬净100-150 vs 卡泊芬净 70/50
76%-71% vs 72%
NEJM 2002 , 347:2020-9 卡泊芬净70/50 vs 两性霉素B 0.6-0.7 mg/kg 73% vs 62%
Kullberg ECCMID , 2004 伏立康唑200 bid vs 两性霉素B 氟康唑 400 66% vs 71%
量冲击治疗 • 器官损伤，年龄>60岁或婴幼儿，糖尿病患者等
IF药I防物治选策择原略则
• 与免疫抑制剂相互作用少，安全、高效、低毒。 • 白色念珠菌感染用氟康唑，伊曲康唑、伏立康唑等可作为较广谱抗真
菌药物应用 • 棘白菌素类相对安全性较好，可用于高危人群做预防用药 • 对于经支气管肺泡灌洗或肺活检证实患有PCP的肾移植受者，推荐静
IFI患者服用药物之间存在复杂的相互作用
l 免疫抑制剂、抗感染药物、维持器官功 能的药物、基础疾病治疗药物等每人用 药品类近30种
l 51.4%发生了两种或两种以上的相互作 用，60.0%存在1或2种相互作用； 22.9%的患者发生相互作用3～5次
SSOOTT患受者者IIFFII治治疗疗面的难临题的问题

接 进 行 检 测 ， 大 缩 短 了 实 验 时 间 ， 法 最 小 检 出 敏 感 限 为 大 方
的价 值 ［］ Ｊ ．云 南 医 药 ，９ ５ １ （ ）８ —９ １ ９ ，６ ２ ：９ １ ［ ］ 戴 云 才 ， 心 敏 ， 渝 ， ．尿 蛋 白 测 定 在 评 判 肾 功 能 损 害 中 的 ２ 逯 郭 等 价 值 ［］ Ｊ ．实 用 医 院 临床 杂 志 ，０ ４ １ ４ ：４ ５ ２ ０ ， （） ９ —９ ［］ 盛斌武 ， 兴发 ， 翔 ， ． ３ 陈 李 等 肾结石 患 者尿 Ｎ Ｇ， ～Ｇ Ａ ａ Ｔ和 ＆一ＭＧ
［］ 张金 黎 ， 红伶 ， 玲 ， １ 袁 姜 等 尿 三 种 蛋 白及 尿 蛋 白 电 泳 诊 断 肾病
些有 创 伤 的或 高 技 术 要 求 的 诊 断 肾 病 的方 法 相 比 ， 蛋 白 检 尿
测 是一 种 简 单 易 行 的 方 法 。 该 法 尿 液 不 需 要 预 先 浓 缩 ， 直 可
炎症 、 中毒 引起 肾 小 管 病 变 时 ， 小 管 对 一ＭＧ 重 吸 收 障 肾
碍 ， 液 中 ＆ 一ＭＧ 增 高 ； 使 肾 小 球 病 变 为 主 时 ， 小 球 滤 尿 即 肾 过 率增 加 ， 肾小 管 重 吸 收 良好 ， 尿 中 但 故 一ＭＧ仍 正 常 或 轻 度增 加 。Ｍ —ｔ／ ｒ 准 确 的 反 映 肾脏 蛋 白 的 排 泄 量 ， 早 ｐ Ｃ ｅ能 能 期判断肾病。 尿 蛋 白 电泳 技 术 作 为 检 测 尿 蛋 白 的 参 考 方 法 ， 其 他 一 与
滤过 膜 ， ９ ． ％ 由近 曲 小 管 以胞 饮 形 式 重 吸 收 。 当 肾 小 管 但 ９９
・４ ０ ・ ０９
大 价 值 。 近 几 年 来 Ｓ Ｓ—Ａ Ｅ 电 泳 已 作 为 检 测 尿 蛋 白及 区 Ｄ Ｇ