全麻术中唤醒应用于大脑皮质功能区手术一例
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神经内科住院医师:神经内科辅助检查试题及答案1、问答题脑干听觉诱发电位各波的起源和意义。
正确答案:正常BAEP在10ms内可记录Ⅰ~Ⅶ个波,分别源于听神经、耳蜗神经核、上橄榄核、外侧丘系核团、下丘、内侧膝状体(江南博哥)及听放射。
正常时Ⅴ波波幅高耸且稳定,部分受检者的Ⅵ波、Ⅶ波可不出现。
2、问答题简述睡眠各期脑电图特点。
正确答案:困倦期脑电图特点为:α解体,α节律消失,频率变慢,频谱变宽,波幅下降;散布不规律的低中波幅的θ波增多,唤醒后可立即恢复至清醒状态下的脑电图。
Ⅰ期:从困倦逐渐过渡进入睡眠,α解体,α波逐渐进一步减少直至消失;θ波占优势,此期出现顶尖波为特征。
Ⅱ期:睡眠进一步加深,同期可见睡眠纺锤出现,分布于双额、中央区,多为中波幅。
中央区波幅最高。
Ⅲ期:睡眠更深,脑电图特点以不规则高波幅慢波为主,为75μV以上的2Hz或更慢的δ波。
此期δ波占20%~50%。
Ⅳ期(SWS,深睡期):脑电图的特点为2Hz或更慢的δ波进一步增多,达50%以上。
3、填空题SPECT可应用于()显像、()显像、()显像等。
正确答案:脑血流灌注;脑代谢;神经受体4、多选脑脊液细菌涂片描述正确的是()A.细菌革兰染色B.结核菌抗酸染色C.隐球菌墨汁染色D.细菌抗酸染色E.结核菌革兰染色正确答案:A, B, C5、问答题简述ASL成像的优缺点。
正确答案:ASL的主要优点为不用静脉注入对比剂,其次是扫描时间较短(4分钟)。
ASL图像质量与动态对比剂增强MR灌注成像相当。
缺点为获得的功能信息较少以及图像的信噪比较低。
6、名词解释限局性正确答案:仅见于一侧半球某一区域或某些区域的脑电活动。
7、名词解释DWI正确答案:磁共振弥散加权成像8、名词解释TCD正确答案:经颅多普勒超声是应用超声多普勒原理检测和研究颅内、颅外大血管血流动力学特性的无创检测技术,主要用于脑血管病的临床辅助诊断。
9、问答题神经传导速度测定的临床意义。
正确答案:神经传导速度测定是评定周围神经运动和感觉神经功能的一种准确可靠的方法,必须严格按技术操作要求进行。
癫痫外科手术的麻醉管理相关问题解答癫痫是神经系统常见病和多发病,是一组由大脑神经元异常放电所致的以短暂中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病,具有突然发生、反复发作的特点。
全世界约有5000万癫痫患者,至少有一半的患者在儿童或青少年时期发病。
流行病学资料显示,我国癫痫的人群/年发病率为50/10万~70/10万,患病率为7‰,据此估计我国有癫痫患者1000余万,每年新发癫痫患者65万~70万,其中活动性癫痫患者约为600万人。
70%的癫痫患者通过常规的一线抗癫痫药物治疗可获得满意疗效;约30%为难治性癫痫,而这一部分难治性癫痫患者可以通过各种外科手术方法进行治疗,可减少癫痫发作或完全控制癫痫发作。
癫痫手术一般采用全身麻醉,其优点是:确保患者舒适、安静;循环系统及呼吸系统监测完善,可控制颅内压;同时应用皮质EEG描记、诱发电位监测等能准确定位致痫灶和功能区,从而在切除致痫灶基础上保护患者的感觉、运动等功能。
另外,全身麻醉也适用于小儿癫痫麻醉患者。
对于颅内电极植入术、立体定向手术、迷走神经刺激术、脑深部电刺激术等创伤小、时间短的手术,可采用麻醉性监护(MAC)的局部麻醉技术。
另外,为最大限度地保护运动和语言功能,术中唤醒切除位于功能区的肿瘤或致痫灶已成为趋势。
1.癫痫外科手术特点(1)癫痫外科手术的目的和方法:通过切除致痫灶达到术后患者癫痫发作减少或停止的目的。
术中应注意最大限度地保护功能脑区不受损伤。
癫痫外科手术根据是否需要皮质脑电监测和电刺激分为皮质脑电监测十电刺激、仅需要皮质脑电监测和仅需要电刺激三种,主要手术方式包括:致痫灶切除术、前颞叶切除术、选择性海马切除术、胼胝体切开术、脑皮质切除术、大脑半球切除术、立体定向毁损术治疗癫痫、辅助性皮质热灼术、迷走神经刺激术、慢性小脑刺激术、慢性丘脑刺激术、经颅磁刺激术等。
手术并发症的发生及其产生的危害要远远低于因癫痫发作本身导致的不良后果。
(2)术中皮质脑电图监测(ECoG)和功能区定位对麻醉方式提出挑战。
神经外科术中唤醒麻醉专家共识(2014)中华医学会麻醉学分会王天龙王国林(负责人)王保国王海云(执笔人)石学银许幸李恩有陈绍辉邵建林拉巴次仁孟令梅郭曲练黄立宁黄伟民梁伟民韩如泉目录一、唤醒麻醉开颅手术适应证二、唤醒麻醉禁忌证三、唤醒麻醉需达到目标四、术前评估五、术前用药六、患者手术体位七、头皮局部麻醉八、监测麻醉管理技术九、睡眠-清醒-睡眠技术十、术中监测1^一、术中可能出现并发症十二、适用于唤醒麻醉的临床新药——右美托咪定术中唤醒状态下,采用电刺激技术监测脑功能,是在切除语言及运动区病灶的同时,尽可能保留功能的有效方法。
因此唤醒麻醉的成功实施对于病灶精确定位和手术成败至关重要。
该技术缲作关键步骤包括:1、开、关颅过程中充分镇痛;2、麻醉-清醒状态平稳过渡;3、电生理监测时患者清醒合作;4、维持患者呼吸、循环等生命体征的安全及稳定。
一、唤醒麻醉开颅手术适应证目前临床上开颅手术术中唤醒的适应证主要包括:①术中需进行皮层脑电图或精细电生理监测的开颅手术,该类手术要尽量避免麻药对电信号的干拢,包括癫痫手术、治疗帕金斯氏病的深部电极植入术及难治性中枢性疼痛;②临近或位于脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能性区域的占位病变;③脑内重要功能区供血血管的手术;④颅内微小病变手术,主要包括脑室节开术、立体定向下脑内活检术及脑室镜手术等。
当然手术医生和麻醉医生还要充分权衡利弊(表 16-1),已决定患者是否适宜施行唤醒开颅手术。
表16-1唤醒开開手寧的利与弊汽遺檯限性童息罟心咂吐 禺内压(ICP )升高术中舍柞困琳 一不凰合作 —崩虑 一疼帰 一不tf iS神经行为学异常 一-劭常活动—u 诸屈雄二、唤醒麻醉禁忌证1、绝对禁忌证(1) 术前严重颅内高压,已有脑疝者;(2) 术前有意识、认知障碍者;手术力而有利于术中电生理监测保盟相关神ig 功能•械少术扁神繞系蜿并发症 啟后及時熾浙 1阜澤笑 —早出院—垃軍进行种縊珂能檜酗 患右方團本中主动性参与用韦JW 功能监洌(3)术前沟通交流障碍,有严重失语,包括命名性、运动性以及传导性失语,造成医患之间沟通障碍,难以完成术中神经功能监测者;(4)术前未严格禁食水和饱胃患者,可能造成术中胃内容物反流误吸;(5)合并严重呼吸系统疾病和长期大量吸烟者;(6)枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者;(7)无经验的外科医师和麻醉医师。
神经外科术中唤醒麻醉专家共识(全文)目录一、唤醒麻醉开颅手术适应证二、唤醒麻醉禁忌证三、唤醒麻醉需达到目标四、术前评估五、术前用药六、患者手术体位七、头皮局部麻醉八、监测麻醉管理技术九、睡眠-清醒-睡眠技术十、术中监测十一、术中可能出现并发症十二、适用于唤醒麻醉的临床新药——右美托咪定术中唤醒状态下,采用电刺激技术监测脑功能,是在切除语言及运动区病灶的同时,尽可能保留功能的有效方法。
因此唤醒麻醉的成功实施对于病灶精确定位和手术成败至关重要。
该技术缲作关键步骤包括:1、开、关颅过程中充分镇痛;2、麻醉-清醒状态平稳过渡;3、电生理监测时患者清醒合作;4、维持患者呼吸、循环等生命体征的安全及稳定。
一、唤醒麻醉开颅手术适应证目前临床上开颅手术术中唤醒的适应证主要包括:①术中需进行皮层脑电图或精细电生理监测的开颅手术,该类手术要尽量避免麻药对电信号的干拢,包括癫痫手术、治疗帕金斯氏病的深部电极植入术及难治性中枢性疼痛;②临近或位于脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能性区域的占位病变;③脑内重要功能区供血血管的手术;④颅内微小病变手术,主要包括脑室节开术、立体定向下脑内活检术及脑室镜手术等。
当然手术医生和麻醉医生还要充分权衡利弊(表16-1),已决定患者是否适宜施行唤醒开颅手术。
二、唤醒麻醉禁忌证1、绝对禁忌证(1)术前严重颅内高压,已有脑疝者;(2)术前有意识、认知障碍者;(3)术前沟通交流障碍,有严重失语,包括命名性、运动性以及传导性失语,造成医患之间沟通障碍,难以完成术中神经功能监测者;(4)术前未严格禁食水和饱胃患者,可能造成术中胃内容物反流误吸;(5)合并严重呼吸系统疾病和长期大量吸烟者;(6)枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者;(7)无经验的外科医师和麻醉医师。
2、相对禁忌证(1)对手术极度焦虑、恐惧者;(2)长期服用镇静药、镇痛药,已成瘾者;(3)病理性肥胖,BMI>35kg/m2,合并有肥胖性低通气量综合征;(4)合并有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者;(5)肿瘤与硬膜粘连明显,手术操作可能引起硬膜疼痛刺激明显的;(6)不能耐受长时间固定体位的,如合并脊柱炎、关节炎患者;(7)有全身或重要器官感染者;(8)重要脏器功能严重受损,如严重肝肾功能不全。
术中麻醉唤醒下脑功能区胶质瘤切除围手术期护理(作者:___________单位: ___________邮编: ___________)【关键词】术中麻醉唤醒胶质瘤护理1临床资料200607/200710,我科成功实施了术中麻醉唤醒下脑功能区胶质瘤电刺激定位并切除术11(男7,女4)例,年龄21~56岁,其中右侧额、顶叶功能区病变4例,左侧额、颞叶病变5例,左顶叶病变2例.低度恶性胶质瘤7例,高度恶性胶质瘤4例.临床表现癫痫3例,肢体活动障碍6例,感觉障碍2例,语言障碍3例,术前均行常规CT,MRI检查和脑电图检查.均在术前1d对患者进行肢体运动和语言功能的评价以及对语言测试方法的熟悉训练.手术在麻醉唤醒状态下进行电刺激定位大脑重要功能区(语言、运动),依照定位结果设计皮层切口并进行皮质下神经纤维传导路监测,以最大程度切除病变并尽可能减少对功能区脑组织的损伤.手术结果全切除7例,次全切除4例.1例术后出现严重脑水肿后昏迷,1例术前肢体不完全瘫痪者术后瘫痪加重,余9例无功能障碍加重,且较术前多有好转,其中2例术后出现暂时性肢体活动障碍,第2日恢复正常.2讨论唤醒麻醉下实施脑功能区胶质瘤切除术,就是通过术中唤醒全麻患者,使之在清醒状态下,运用神经导航系统和神经电生理等技术进行术中神经解剖和功能定位,并在其配合下切除肿瘤病灶,以便术中实时监测可能发生的脑功能区损伤,最大限度地保护脑功能[1].这一手术的新策略,给护理工作提出了新的需求.通过对本组11例患者的围手术期护理,笔者体会到,除了完成手术患者的常规护理工作外,要重点强调以下4个方面的护理:(1)由于患者病变位于脑重要功能区,术前要对患者进行神经功能的综合评估,如语言、肢体活动等.对于需要进行术中语言监测术前要让患者熟悉手术中需要识别的图象内容,这对患者能够更好地配合手术中的监测至关重要;(2)手术前良好的心理准备是手术成功的关键.手术前2d开始,由护士与医生共同根据患者文化程度有针对性地解释该术式的优越性以及术中唤醒后对手术室陌生环境可能出现的恐惧心理[2],告诉患者医生在手术开颅唤醒后会与其交流并始终陪伴在身边,减少术中因陌生而产生的恐惧心里;(3)术后重点观察并评估患者的肢体功能、语言功能、癫痫发作的频率和程度.对有肢体运动、感觉障碍者,在生命体征平稳后即开始功能锻炼,功能锻炼要循序渐进.对语言障碍患者早期应加强非语言沟通,鼓励患者表达自己的情感及需求;从单音、单词引导患者发音、识物,说话时语速宜缓慢,给患者以充分的时间.护士应耐心聆听患者言语不清的表达,帮助患者每天进行听、说或读训练,并对取得的进步及时给予肯定和鼓励.术中电刺激有诱发癫痫的风险,发生率为5%~20%[3],术后3d 内均应用抗癫痫药物,保持病区环境安静,控制情绪波动,以免诱发癫痫发作.癫痫发作者注意观察发作频率和程度,及时处理,防止损伤;(4)注意观察术后脑水肿的严重程度.临床观察到唤醒术后部分患者脑水肿较常规手术患者重,且持续时间较长,原因可能与术中直接电刺激对大脑生理造成不良影响有关.因此术后要严密观察患者生命体征及肢体活动情况.【参考文献】[1]王伟民,施冲,李天栋,等.术中全麻唤醒下定位切除脑功能区病变[J].中国微侵袭神经外科杂志,2003,8(6):245-249.[2]纪玉桂,董丽华,罗青.全麻唤醒定位切除脑功能区病变手术前后的观察与护理[J].中国微侵袭神经外科杂志,2006,11(5):240.[3]张忠,江涛,谢坚,等.唤醒麻醉和术中功能定位切除语言区胶质瘤[J].中华神经外科杂志,2007,23(11):643-645.。
神经外科临床特色麻醉-723-2019年华医网继续教育答案2019年华医网继续教育答案-723-神经外科临床特色麻醉一)神经外科术中唤醒麻醉1、以下哪项不是术中唤醒麻醉禁忌证?A、术前严重颅内高压,已有脑疝者B、术前意识、认知功能障碍者C、术前沟通交流无障碍者[正确答案]D、对手术极度焦虑恐惧,手术期间难以合作者心理脆弱型E、术前合并呼吸系统疾病和长期大量吸烟者2、以下哪项不是术中唤醒麻醉的适应证?A、脑功能区肿瘤:语言、运动B、癫痫外科:皮层脑电描记与定位C、难治性中枢性疼痛的手术治疗D、小脑炎症[正确答案]E、传导束定位及功能判断3、以下哪项不属于术中唤醒麻醉的实施的内容?A、术前访视B、术前用药C、术后监测[正确答案]D、术中阶段麻醉管理E、术后随访4、AC主要针对脑功能区病变,以唤醒等技术为支撑,术中实施监测手术区域脑功能,最大限度切除脑肿瘤的手术技术。
其中不包括下列哪项?A、麻醉B、神经电生理监测C、神经影像[正确答案]D、显微外科手术E、功能磁共振5、利用局部麻醉药进行头皮浸润,再辅助镇静镇痛药,在保留患者自主呼吸的情况下进行半清醒开颅术,这一阶段实际不能称之为“唤醒麻醉”。
以下哪种药不可以?A、氟哌利多B、咪唑安定C、异烟肼[正确答案]D、芬太尼E、异丙酚6、关于麻醉药物的选择,下列说法错误的是:A、应遵循个性化用药的原则B、靶控输注TCI:AC实施过程中理想的镇静镇痛药是丙泊酚和瑞芬太尼或舒芬太尼C、丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼、右美托咪定的使用均不影响AC过程中脑电的监测D、专家共识:右旋美托咪啶用于辅助镇静和镇痛,引起呼吸抑制的危险性非常大[正确答案]E、不建议吸入麻醉(影响电生理监测,躁动,___不充分等)7、以下哪项不属于神经影像学技术?A、功能磁共振成像(fMRI)B、磁共振扩散张量成像(DTI)C、正电子发射断层扫描术(PET)D、理疗技术[正确答案]E、脑磁图(MEG)8、关于手术医学模式的转变,下列哪项不正确?A、解剖学模式转变成解剖+功能模式[正确答案]B、解剖学模式转变成解剖+生物模式C、解剖学模式转变成解剖+医学模式D、解剖学模式转变成组胚+功能模式E、解剖学模式转变成免疫+功能模式9、正确答案为C,唤醒麻醉常见并发症包括唤醒期躁动、呼吸抑制、癫痫发作和恶心呕吐。
全麻术中唤醒应用于大脑皮质功能区手术一例复旦大学附属华山医院麻醉科(上海, 200040)王卓群梁伟民病历摘要1、临床资料患者,女性,34岁,体重50kg,美国麻醉医师协会(ASA)病情分级Ⅰ级。
因“突发意识丧失伴抽搐一次”入院。
临床表现为癫痫大发作,近事遗忘,运动性失语。
头颅CT、MRI提示左额叶占位病变(图1)。
初步诊断为左额叶功能区占位性病变,脑胶质瘤。
拟在全麻下行开颅肿瘤切除术。
术前血常规、肝肾功能、电解质、心电图及胸片检查均正常。
2、唤醒麻醉方法(1)术前准备:患者于术前常规行全身系统检查,在术前访视患者时,除了解其病情及诊治经过外,特别向患者讲述全麻术中唤醒的操作过程和注意事项,并取得患者的同意和配合;术前10h禁食、禁饮;无术前用药。
(2)患者入室后常规监测心电图、无创血压和脉搏氧饱和度。
开放上肢静脉通路,在诱导前补充乳酸林格氏液500ml。
静脉注射咪达唑仑1mg、芬太尼50μg。
在局麻下行桡动脉穿刺置管,持续监测有创血压。
将蘸有2%利多卡因和麻黄碱混合液的棉签置于患者鼻孔中行鼻黏膜表面麻醉。
(3)麻醉诱导:采用异丙酚TCI技术。
启动Diprifusor-TCI系统(美国,Alaris公司,P6003型),以血浆靶浓度为4~6μg/ml输注异丙酚(意大利,AstraZeneca公司,批号:DW487)。
待患者意识消失后, 置入鼻咽通气道(美国,Smiths公司,ID7.0mm),通气道前外涂石蜡油润滑。
面罩持续吸氧,氧流量5L/min,保留自主呼吸。
持续监测呼气末二氧化碳波形,维持PetCO2在30~40mmHg。
(4)麻醉维持:仍采用异丙酚TCI,血浆靶浓度为3~5μg/ml,不使用其它全身麻醉药和肌松药。
根据监测需要可追加芬太尼1μg/kg。
(5)上头架时用0.5%罗哌卡因(内含1:200,000肾上腺素)3~5ml 局部浸润头钉处,注意动作轻柔;切头皮前在切口处用0.375%罗哌卡因(内含1:200,000肾上腺素)20~30ml行皮内、肌层和骨膜局部浸润麻醉,10min后开始切皮。
(6)手术开始后,于锯开颅骨暴露硬脑膜前快速静滴20%甘露醇250ml 加地塞米松10mg;同时静脉给予丙戊酸钠800mg。
(7)术中唤醒:剪硬脑膜时异丙酚靶浓度降至2μg/ml,硬脑膜完全切开后放置皮层脑电图监测电极,遵术者要求停止异丙酚的输注,唤醒患者。
患者被唤醒后可遵嘱进行肢体运动和简单语言交流。
(8)待患者清醒后进行皮层体感诱发电位(SEP)、运动区或语言区皮层刺激术(CS)定位病灶周围的脑皮质功能区,确定病灶与功能区的关系及手术范围。
(9)在患者清醒状态下进行显微手术病灶切除术。
(10)再次监测SEP并行CS以确定大脑功能区是否受损,疗效确切后,恢复异丙酚TCI(血浆靶浓度为3~5μg/ml)使患者重新进入麻醉状态,直至手术结束。
图1头颅MRI提示左额叶功能区占位性病变3、转归本例患者麻醉及手术过程顺利,呼吸及循环监测指标平稳,无麻醉并发症发生。
术中患者自主呼吸,SpO2在98%以上。
没有出现呼吸暂停、呼吸抑制及高碳酸血症。
术中唤醒期间,患者能配合术者进行语言交流和肢体运动。
唤醒过程中曾发生轻度脑张力增高,主要与醒前患者憋气或轻度躁动有关,清醒后可自行缓解。
清醒状态下出现轻度血压升高和心跳加快。
唤醒后未出现癫痫发作。
手术病灶次全切除。
术后患者迅速清醒,神志清楚。
术后没有出现功能障碍加重, 且术后功能较术前明显好转,语言逐渐恢复正常。
术后随访患者对术中唤醒过程无痛苦回忆。
术后病理提示少突细胞瘤(WHOⅡ级)。
讨论大脑功能区病变的手术治疗是神经外科领域的一个难题。
这类病灶手术治疗的主要矛盾是病灶切除程度与患者神经功能取舍之间的矛盾。
最大限度地切除病灶,同时尽可能地保护正常脑功能,关系到患者术后的生存质量,已日益受到临床重视。
通过全麻术中唤醒,使患者在清醒的状态下,运用神经电生理技术进行术中神经功能定位,并在其配合下切除肿瘤等病灶,以便术中实时监测可能发生的脑功能区损伤,最大限度地保护脑功能,是当前脑功能区手术的新策略[1-2]。
这些对于与其配合的麻醉医师是一个新的挑战,要求在病灶定位及切除过程中使患者处于完全清醒状态,避免麻醉药和肌松药对神经电生理监测的干扰,并对指令(嘱其言语或肢动)反应自如[3]。
我们运用合理的唤醒麻醉技术,对上述病例成功配合完成左额叶功能区肿瘤切除术,获得理想效果和初步经验,现总结如下。
1、唤醒麻醉技术术中唤醒麻醉较早应用于脊柱侧弯矫形术中,应用于脑功能区病灶切除术是从20世纪90年代开始出现于欧美发达国家,目前该技术日趋完善。
其最大优点是在手术期间能够评价患者神经功能状态,一方面提供了合适的镇静、镇痛深度,稳定的血流动力学,安全有效的气道;另一方面使患者能在清醒状态下配合完成感觉、运动及神经认知功能的测试,为手术成功提供了可靠保障。
真正唤醒麻醉技术的代表就是所谓的“AAA”技术(asleep-awake-asleep technique)[4]。
这种麻醉方法既需要患者在开、关颅过程中镇静、镇痛程度能够耐受手术,又需要在麻醉与清醒过程中平稳过渡,还需要患者在神经测试和病灶切除过程中保持清醒、配合神经功能定位,更需要减轻或消除术中恶性刺激而无痛苦记忆。
这就需要麻醉医师根据手术的不同阶段合理选择麻醉药及调节麻醉药的剂量,选择最适合患者的气道管理和术中监测方式,尽量减少与麻醉相关的并发症。
较早有人应用局麻使患者在清醒状态下行开颅手术,但对患者造成恐惧、镇痛不全及一些并发症使这一方法未能被临床普遍接受。
单纯静脉全麻虽能解决术中镇静问题,但不利于术中呼吸管理和手术安全。
气管插管全麻不易耐受且拔出气管导管后再插入很困难。
因此,我们运用异丙酚靶控输注复合局麻、间断给予小剂量芬太尼,置入鼻咽通气道的方法较好地解决了上述问题,使手术顺利进行。
2、药物选择脑功能区手术术中唤醒的麻醉用药要求停药后清醒快,醒后安静、不躁动,对神经电生理检查结果影响小。
异丙酚作为一种新型、短效的静脉麻醉药,具有较其他全麻药优越的神经生理效应和药理学特性,成为唤醒麻醉较理想的药物之一,并被广泛应用于术中唤醒手术[5]。
靶控输注系统作为一种智能化的药物输注设备,与传统手控输注相比,使用方便,易于操作,可根据临床需要提供稳定有效的麻醉深度,还可预测患者的清醒时间,是异丙酚较理想的给药模式。
异丙酚靶控输注技术,使术中唤醒麻醉有了进一步发展。
与早期技术比较,新型麻醉方法对于术中深麻醉和要求患者按指令活动的轻度镇静的意识水平很容易控制,提高了术中唤醒的可控性。
停药后意识恢复快而完全,不会出现烦躁、恶心呕吐等不良反应,使镇静更完善,消除患者恐惧,缩短了唤醒时间,延长了清醒时间,并使呼吸和循环的管理更容易和稳定。
因此,我们运用异丙酚靶控输注技术,在开颅和关颅时根据监测需要给予一定剂量的芬太尼以增加麻醉深度,避免镇痛不全。
从结果看,上述病例表现出良好的合作能力,清醒状态下虽出现轻度血压升高和心跳加快,但能满足术中唤醒进行功能定位的需要,未出现呼吸循环功能大的波动,对术中唤醒过程无痛苦回忆,成功进行了左额叶功能区肿瘤切除术的唤醒麻醉。
3、气道管理术中唤醒麻醉的气道管理直接关乎患者的生命安全,是麻醉技术的关键部分。
一直以来,麻醉医师都在寻找一种更为安全可靠、损伤小又易于为患者接受的通气方式。
最早采用让患者保留自主呼吸、鼻导管给氧,由于所用药物对呼吸均有不同程度的抑制,患者常常表现为通气不足、高碳酸血症和血氧饱和度下降。
后来采用气管内插管全麻,麻醉效果好,不存在呼吸抑制的问题,但气管内插管可能造成呼吸道创伤。
在唤醒过程中,患者常难以耐受气管导管,易导致烦躁不安、呛咳,使颅内压增加、脑张力升高。
特别是在需口头交流的语言功能区手术中,需拔除气管导管,然而重新插入时非常困难,因为麻醉的操作区与手术区重叠,有时再插管很难成功。
此外,采用这种方式术后气道的并发症也比较多[6]。
喉罩发明后,广泛取代气管插管应用于术中唤醒麻醉,特别是第三代喉罩具有呼吸和消化双重管道系统,长时间通气对气道损害小,并且其前端直接顶住食管上口,大大减少了呕吐和反流的发生率,避免了气道梗阻和误吸,有利于辅助呼吸与胃液引流。
喉罩的应用能保证呼吸道通畅,提高了气道管理速度和麻醉期血流动力学稳定性,减少了因呼吸抑制导致的高碳酸血症的发生率,避免了颅内压升高。
喉罩所致的咽喉反射也不如气管插管那样强烈,即使是术中清醒状态患者仍可以很好的耐受[7]。
但在术中唤醒行语言区神经功能测试时,仍需拔出喉罩,待测试完后再重新置入,也比较麻烦。
术中唤醒患者的大量临床资料证明了鼻咽通气道是安全的气道管理方式,所有患者均通过鼻咽通气道自主呼吸[8]。
鼻咽通气道较喉罩和气管导管更容易置入,操作简便、安全,患者能够很好的耐受,不会对机体造成不利影响。
特别是术中唤醒后能与患者进行语言交流,无须拔除后再重新置入。
因此,我们运用鼻咽通气道作为气道管理方式,让上述病例保留自主呼吸,术中没有出现呼吸暂停、呼吸抑制及高碳酸血症,SpO2维持在98%以上。
术中唤醒期间,该患者能配合术者进行语言交流和肢体运动。
4、复合用药上述病例局部麻醉药运用罗哌卡因,因为其具有毒性低、止痛确切、作用时间长等特征。
上头架时局部浸润头钉处;切头皮前在切口处行皮内、肌层和骨膜局部浸润麻醉,有效阻滞了疼痛反射。
Gottschalk等的研究表明,阿片类药与局部麻醉药之间存在协同作用,可能是镇痛药通过与脊髓背角罗氏胶质区中的阿片受体结合产生拟下行疼痛调节的作用,而局部麻醉药则直接阻断了传入神经的疼痛信息,故可以取得更确切的镇痛效果[9]。
需要注意在唤醒过程中患者可能因清醒后恐惧、疼痛及长时间固定体位造成压迫不适及停用麻醉药后血压升高等导致脑张力增高。
因此对于颅内压增高的患者在开颅时应充分使用脱水剂和皮质激素,使颅内压在硬脑膜打开之前尽可能降低,以保证唤醒后在颅内压平稳的情况下再进行功能区定位和病灶切除术。
因此,对于上述病例我们在硬脑膜暴露前快速静滴20%甘露醇250ml加地塞米松10mg来降低颅内压。
在唤醒过程中该患者曾发生轻度脑张力增高,清醒后自行缓解,考虑主要与醒前患者憋气或轻度躁动有关。
另外,对于术前有癫痫发作的患者在清醒状态下进行电刺激定位,易诱发癫痫发作,应较为谨慎。
因此,对上述病例我们在术中唤醒前使用了丙戊酸钠800mg静脉注射进行防治,以减少唤醒后癫痫发生。
唤醒后该患者未出现癫痫发作,确保了神经功能测试和手术的顺利进行。
我们体会, 运用异丙酚靶控输注复合局部麻醉、间断给予小剂量芬太尼,置入鼻咽通气道保障气道的唤醒麻醉技术,能满足脑功能区病灶功能定位和切除手术的要求。