神经外科术中唤醒麻醉专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会王天龙王国林（负责人）王保国王海云（执笔人）石学银许幸李恩有陈绍辉邵建林拉巴次仁孟令梅郭曲练黄立宁黄伟民梁伟民韩如泉目录一、唤醒麻醉开颅手术适应证二、唤醒麻醉禁忌证三、唤醒麻醉需达到目标四、术前评估五、术前用药六、患者手术体位七、头皮局部麻醉八、监测麻醉管理技术九、睡眠-清醒-睡眠技术十、术中监测十一、术中可能出现并发症十二、适用于唤醒麻醉的临床新药——右美托咪定术中唤醒状态下，采用电刺激技术监测脑功能，是在切除语言及运动区病灶的同时，尽可能保留功能的有效方法。
因此唤醒麻醉的成功实施对于病灶精确定位和手术成败至关重要。
该技术缲作关键步骤包括：1、开、关颅过程中充分镇痛；2、麻醉-清醒状态平稳过渡；3、电生理监测时患者清醒合作；4、维持患者呼吸、循环等生命体征的安全及稳定。
一、唤醒麻醉开颅手术适应证目前临床上开颅手术术中唤醒的适应证主要包括：①术中需进行皮层脑电图或精细电生理监测的开颅手术，该类手术要尽量避免麻药对电信号的干拢，包括癫痫手术、治疗帕金斯氏病的深部电极植入术及难治性中枢性疼痛；②临近或位于脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能性区域的占位病变；③脑内重要功能区供血血管的手术；④颅内微小病变手术，主要包括脑室节开术、立体定向下脑内活检术及脑室镜手术等。
当然手术医生和麻醉医生还要充分权衡利弊（表16-1），已决定患者是否适宜施行唤醒开颅手术。
二、唤醒麻醉禁忌证1、绝对禁忌证（1）术前严重颅内高压，已有脑疝者；（2）术前有意识、认知障碍者；（3）术前沟通交流障碍，有严重失语，包括命名性、运动性以及传导性失语，造成医患之间沟通障碍，难以完成术中神经功能监测者；（4）术前未严格禁食水和饱胃患者，可能造成术中胃内容物反流误吸；（5）合并严重呼吸系统疾病和长期大量吸烟者；（6）枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者；（7）无经验的外科医师和麻醉医师。
2、相对禁忌证（1）对手术极度焦虑、恐惧者；（2）长期服用镇静药、镇痛药，已成瘾者；（3）病理性肥胖，BMI＞35kg/m2，合并有肥胖性低通气量综合征；（4）合并有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者；（5）肿瘤与硬膜粘连明显，手术操作可能引起硬膜疼痛刺激明显的；（6）不能耐受长时间固定体位的，如合并脊柱炎、关节炎患者；（7）有全身或重要器官感染者；（8）重要脏器功能严重受损，如严重肝肾功能不全。
三、唤醒麻醉需达到目标1、保障患者合作（1）充分镇痛；（2）手术不同阶段的充分镇静，缓解患者焦虑；（3）舒适体位；（4）预防恶心、呕吐、惊厥发生。
2、维持患者内稳态稳定（1）保证气道通畅，供氧充足；（2）维持血流动力学稳定；（3）维持ICP正常。
四、术前评估1、气道评估根据患者的气道解剖结构和病史，判断是否为困难气道；2、癫痫患者要了解患者日常治疗方案及体内抗癫痫药物的血药浓度，患者癫痫发作频率和程度；3、恶心、呕吐了解患者既往麻醉史及是否患有晕动病；4、ICP评估通过影像学检查及临床表现，评估颅内病变对ICP 的影响；5、出血风险了解颅内病变的部位和性质、是否服用抗血小板药物以及既往是否有出血病史；6、患者的合作性了解患者焦虑状态，对疼痛的耐受性及是否已存在神经功能缺陷。
麻醉医师术前必须访视患者，与其进行充分的沟通，要让患者了解术中一些必要的手术操作及其可能会造成的患者不舒适感（如要保持固定体位，监测皮层脑电图时可能造成暂时性失语），取得患者的理解和配合是唤醒手术成败的关键。
五、术前用药旨在解除患者焦虑情绪，充分镇静并产生遗忘；抑制呼吸道腺体活动；稳定血流动力学指标；提高痛阈；降低误吸胃内容物的危险程度及预防术后恶心、呕吐等。
满足上述各项要求，需具有不同药物作用机制的药物联合应用，常用药物包括苯二氮类药物、止吐药和抗胆碱类药等。
1、苯二氮类药苯二氮类药可消除患者紧张、恐惧和疼痛等应激反应，可于静脉及动脉穿刺前给予短效药物，咪达唑仑0.03～0.04mg/kg。
但由于该类药物是GABA受体激动剂，术中会干扰电生理监测，对于皮层脑电图（EC o G）描记的癫痫患者，应避免使用。
2、抗胆碱类药对于使用监测麻醉管理技术（monitored anesthesia care ，MAC）患者不建议使用，因抗胆碱类药抑制唾液分泌作用会增加患者口干等不适，对于睡眠-清醒-睡眼技术（esleep-awake-asleep，AAA）患者，可以应用阿托品或长托宁等抗胆碱药物，减少喉罩置入后因患者分泌物增加发生呛咳、误吸风险。
3、止吐药建议提前应用，可预防因阿片类药物输注、硬脑膜及颅内血管收缩引发的恶心、呕吐。
通常使用的药物有甲氧氯普胺10mg、恩丹西酮4～8mg、小剂量氟哌利多0.625～2.5mg、盐酸托烷司琼2mg 或右美咪啶4～16mg。
六、患者手术体位唤醒麻醉开颅手术患者体位摆放原则为（图16-1）：①患者舒适；②保持呼吸道通畅。
该类手术患者多处于侧卧或半侧卧位，铺放手术单后要保证患者视野开阔，减少其焦虑情绪；同时确保术中神经监测时患者面向麻醉医生，便于及时观察并处理可能发生的各种情况，以配合手术操作同时要注意加温毯的应用和体位保护。
七、头皮局部麻醉唤醒麻醉开颅手术在实施前需进行充分的头皮局部麻醉，包括：头皮神经阻滞麻醉和切口部位浸润麻醉。
常需阻滞的头皮神经主要包括（图16-2）：①耳颞神经（三叉神经下颌支）；②颧神经颧颞支（起源于三叉神经上颌支的颧神经末端）；③眶上神经（起源于三叉神经眼支）；④滑车上神经；枕大神经；枕小神经。
通常将3.6mg/kg罗哌卡因或2.5mg/kg左旋布比卡因稀释至40～60ml，加用肾上腺素（1：200000），在阻滞15mim之后再开始手术操作。
对于不放置头架的患者，也可以采和沿手术切口的头皮浸注麻醉，常用局麻药剂量及使用方示见表16-2。
八监测麻醉管理技术（Monitored anesthesia care，MA）MAC由传统意义上的神经定镇痛术发展而来，指在临床诊疗过程中，在对患者严密监测下，麻醉医生通过注射镇静、镇痛药物来消除患者的焦虑恐怖情绪、减轻疼痛和其他伤害性刺激，从而提高手术的安全性和舒适性，。
在神经外科唤醒麻醉MAC中常用丙泊酚-瑞芬太尼组合。
由于均为起短效药物，具有起效快、消除迅速、不干拢电生理监测的优点。
同时MAC要求术前对患者进行充分的头皮神经阻滞和要切口浸润麻醉，以减少术中阿片类药物用量，减少发生呼吸抑制的危险。
唤醒麻醉MAC中，丙泊酚TIVA的常用剂量为0.8～1mg/(kg·h)，TCI时效应时靶浓度（Ce）是0.25～0.5μg/ml；瑞芬太尼TIVA输注速度为0.05～0.1μg(kg·min)，TCI时Ce为1～3ng/ml。
通常应在进行脑电图监测15min以前停止使用丙泊酚，瑞芬太尼0.01～0.025μg/(kg·min)背景剂量输注，可以有效的缓解患者的疼痛与不适，从而顺利实施神经功能学检查及肿瘤切除，且对呼吸和血流动力学业均无明显影响。
在关闭硬脑膜时重新开始输注丙泊酚。
临床对患者施行MAC应达到的标准：①患者镇静保留自主呼吸、唤之能应；②清醒镇静评分（Observer’s Assessment of Alertness/Sedtion Scale，OAA/S≥3（见表16-3）或脑电双频谱指数（Bispectral Index，BIS）>60；③患者完全不依赖或仅部分由呼吸机供氧。
九、睡眠-清醒-睡眠技术（asleep-awake-asleep，AAA）AAA模式是深度镇静甚至接近于全身麻醉的一种麻醉技术。
患者OAA/S＜3或BIS<60，可以保留自主呼吸，但往往需要放置气道辅助工具以便必要时施行机械通气。
具体实施过程为：（1）在患者摆放体位，皮肤消毒及开颅钻孔时，给予丙泊酚1.5～2mg/kg，瑞芬太尼0.1μg/(kg·min)进行麻醉诱导，使患者维持深度镇静或全身麻醉的状态，以避免手术恶性刺激对患者身心造成伤害，麻醉维持丙泊枪TCI时效应室靶浓度（Ce）是2.5～3μg/ml；瑞芬太尼TIVA 输注速度为0.15～0.2μg(kg·mi n)；（2）在进行电生理监测前15～20min停止输注麻醉药物，使患者暂时清醒，以配合电生理监测和手术操作；（3）在肿瘤切除电极植入后，再次使患者进入睡眠状态，直至手术结束。
该技术实施中有引发呼吸抑制的风险，因此常需借助喉罩、带套囊口咽气道（Cuffed oropharyngeal airway，COPA）、可施行双水平气道正压通气（Bilevel positive airway lpressure，BiPAP）的鼻面罩等辅助通连气装置（表16-4）来保持呼吸道通畅，同时做好必要时施行机械通气的准备。
十、术中监测除常规的心电图、血压、脉捕氧饱和度（SpO2）、呼吸频率监测外，还需要进行呼气末二氧化碳浓度（end-tidal carbon dioxide，EtCO2）及体温监测。
对于术中需使用利尿剂或时间超过2小时的手术，要常规放置尿管并进行尿量监测。
EtCO2的监测非常必要，原因为开颅手术中，麻醉医师多位于患者侧面或足部，借助于EtCO2可及时发现患者是否存在通气过度或不足，采取必要措施。
可采用BIS监测判断患者麻醉深度，以便及时配合手术操作。
十一、术中可能出理并发症唤醒开颅手术术中常见并发症见表16-5。
其中最常见的并发症就是呼吸道梗阻，及由此引发的低氧血症。
据报道，使用带套囊口咽通气道的唤醒开颅手术，呼吸道梗阻的发生率为15%。
1、麻醉唤醒期躁动全身麻醉药物作用于中枢神经系统，不同麻醉药物对中枢神经的抑制程度有所不同，故恢复时间亦不同，少数易感患者在脑功能反应模糊期间，任何不良刺激（疼痛、难爱或不感等）均可引起躁动。
苏醒期躁动的的原因包括：①镇痛不全；②定向力恢复不良；③催醒不当，如纳洛櫴、氟吗西尼本身虽无药理作用，但应用拮抗药物阿片类和苯二氮类药物导致疼痛刺激增强，患者烦躁不安；④多沙普仑可提高中枢兴奋性，且药物本身既有增加躁动的不良反应；⑤缺氧和二氧化碳蓄积；⑥尿潴留与尿管刺激；⑦其他影响因素，如麻醉初期术中知晓、不恰当束缚制动、血流动力学指标异常、特殊药物的神经作用等。
2、呼吸道阻塞与呼吸抑制麻醉期间最易发生急性气道阻塞，尤其是发生完全性气道梗阻时，如不即刻解除梗阻可危及生命。
气道梗阻的原因主要有舌后坠、误吸和窒息、喉痉挛和支气管痉挛。
唤醒麻醉呼吸抑制的重点在于预防和加强监测：①麻醉前访视应对术前有呼吸功能障碍或合并睡眠呼吸暂停综合征患者的呼吸代偿能力进行重点评价；②在麻醉镇静及唤醒状态下是否能够维持有效的自主呼吸、麻醉药物对自主呼吸的影响；③加强呼吸监测，唤醒麻醉中进行呼气末二氧化碳动态监测不仅可作为自主或控制呼吸的有效监测，亦能够反映呼吸道通畅情况和呼吸频率；④低氧血症和二氧化碳蓄积发生后及时进行辅助或控制呼吸，并针对原因进行处理。
