唤醒脑功能区胶质瘤切除术后运动性失语患者的护理及语言康复训练李梦月天津医科大学总医院神经外科(中国300052）中图分类号：R473.6 文献标识码：A 文章编号：1818-0086（2015）01 摘要：分析并探讨全麻术中唤醒脑功能区胶质瘤切除术后运动性失语患者的护理及语言康复训练的效果。
对于全麻唤醒麻醉切除肿瘤而导致失语的患者，术后严密观察病情变化，及时发现失语并处理的同时，加强心理护理鼓励患者沟通交流，并通过良好的沟通对失语患者进行语言康复训练。
本组患者术后当天出现运动性失语的有15例，术后2～5d出现失语11例，术后7d 出现失语4例。
通过2周至1个月的康复训练，患者恢复至术前语言水平。
关键词：术中唤醒；运动性失语；语言康复训练术中唤醒麻醉状态下脑功能区手术是通过术中唤醒全麻患者，使之在清醒状态下，运用神经导航和神经电生理技术进行神经解剖功能定位，并在其配合下切除肿瘤等病灶，以便术中随时监测可能发生的脑功能区损伤，最大限度的保护脑功能，是当前脑功能区手术的新方法[1]。
累及语言功能区是全麻唤醒手术中常见的并发症，优势半球受累可出现失语。
失语，是指大脑半球语言中枢发生病变或者遭受损伤所致的语言功能障碍，对于颅脑发生严重损伤的患者中，失语并不少见，其中运动性失语又占了相当的比例[2]。
近年来，国内外康复医学的发展证明，失语患者能否康复，主要与失语的程度、类型、疾病的性质、时间等因素有关外还与能否及早对失语患者进行语言功能训练密切相关[3]。
1 护理1.1 注重观察患者语言功能，及时发现失语护士临床护理工作中严密观察患者语言变化。
加强巡视病房。
在巡视过程中加强与患者的沟通，鼓励患者说话、写字等，及时发现患者的语言障碍，如说话不流利、失读等[4]，发现病情变化及时报告医生。
1.2 手术前后加强心理护理，鼓励患者沟通交流本组3例患者在术前已经存在失语现象，入院后护士开始施行语言康复的训练，同时告知患者失语是因为肿瘤压迫神经引起的。
肿瘤切除后症状有可能消失或明显好转。
给患者足够的信心与接受手术的勇气。
术后虽然肿瘤切除，但是23例患者对于突然出现的失语造成与他人沟通困难，难以表达自己心中感受，产生特殊的心理反应，烦躁多虑，痛苦失望甚至不再愿意把自己心中的想法和意愿表现出来。
护士根据患者的失语程度和症状，结合患者的文化程度、年龄、职业等的差异，因人施护。
向患者的家属详细解释患者的病情，要求家属配合观察患者的心理变化，加强与患者的非语言沟通，使患者感觉自己得到比以往更多的关怀。
1.3 语言康复训练目标要明确，要有针对性康复训练前要根据病人的职业、文化、家庭环境、方言、兴趣以及语言相关能力实施测查评估。
科学系统的测查评估既能使训练工作量化、标准化，又是一项初步全面的语言训练过程。
病人一旦出现失语,应及早采用波士顿诊断性失语检查中的BDAE失语症严重程度分级标准进行测查,尽早制定训练计划[5]。
通过首次训练前进行的测查评估，了解病人听、说、读、写的具体水平，确定相应的训练起点，避免开始训练时作业过于简单，使病人心不在焉，失去兴趣；或过于复杂使病人出现畏难情绪，失去信心。
训练作业过易或过难均可使病人自尊心受到伤害，从而影响其配合康复训练的积极性。
1.4 语言康复训练应尽早语言康复训练介入越早越好，只要病人意识清醒，生命体征基本稳定即可开始，尽早通过调动机体内部的潜能，促进神经功能的重组或功能再现，以达到最大限度的功能恢复。
张云飞[6]对脑卒中病人语言障碍的早期康复护理实验证明：早期康复护理组的有效率达89．58％，对照组的有效率达71．85％。
结果显示，对失语病人的康复训练应尽早进行。
1.5 运用语言康复训练，尽早恢复患者功能1.5.1 呼吸训练指导患者一手置于膈部，用鼻吸气、用嘴呼气，吸气3s后憋气、憋气3s后呼气，逐渐延长呼气时间至10 s，呼气时尽可能发“f”、“s”等摩擦音,不需出声。
继续上述练习，呼气时摩擦音由强至弱，或由弱至强，在一口气内尽量做多次强度改变。
对配合不好者，可让其对镜子先练习深呼吸。
1.5.2 构音器官功能的训练着重是口唇和舌的练习。
训练时,重点指导病人练习舌及口腔肌肉的协调运动。
如舌的运动训练,指导病人尽力将舌向外伸出,然后将舌头从外上到外下、外左,再到外右,由慢到快,每天5次～10次,每次练习5min～10min,反复鼓励训练,令其发“啊”音，或让病人听命令做口形动作,如鼓腮、吹气、龇牙[7]。
教会患者由外向内自己按摩面部肌肉，2～3次/d，10 min/次；唇部训练，指导患者发音时反复进行抿嘴、撅嘴练习，3～5次/d ，5 min/次；舔唇、顶舌练习，将舌伸出口外，交替舔上下唇，而后用舌尖顶住前腭部发出“得得”的声音。
给病人经常放自己喜欢的音乐节目可以刺激病人语言的提高[8]。
如果病人配合得好,或取得最小的进步也要加以鼓励或称赞,以增强其康复的信心。
发音器官的训练要求在1周内完成[9]。
1.5.3 音节训练在训练开始时，先教会患者通过口形支配控制自己的唇舌运动，练习发音。
采用“示教--模仿”方法，即训练者先做好口形、发音示范，然后指导患者通过镜子观察自己发音时的口形，来纠正发音错误。
首先练习最容易见效的字母，如英语音标元音a—e—i —o—u 开始，然后学喉音“h、g”音，唇音“b、p”音，舌齿音“d 、t”音。
有的患者训练时，元音发音效果好，而喉音、唇音、舌齿音训练有一定难度。
再教患者学习发(pa、ta 、ka)，先单个连贯重复，当患者能准确发音后，三个音连在一起重复(即pa、ta 、ka)，每日重复训练，直到流利发音为止。
1.5.4 词、句的训练单音训练1周后逐步训练患者单词--词组--短句发音。
从简单的单词开始，如“我”、“你”、“吃饭”等。
适当给予提示，如说“看书”，训练者可先说“看”给患者以口型示意，提示其接着说“书”，最后说出完整单词“看书”。
然后再说短句：“我要看书”。
如模仿吃水果动作，诱导患者主动说出“吃苹果”。
1.5.5 阅读训练当患者经过一段时间的发音训练，掌握了一般的词组、短句后，开始进行阅读训练。
可以选择患者感兴趣的故事进行练习。
练习时在字、词之间要有停顿，让患者有足够的时间去理解。
在继续练习之前应先确定患者是否理解，重要概念要重复几次，可协助理解。
1.5.6 体语训练体语主要是指人体的运动所表达的信息，包括人的躯体外观、姿势、步态、面部表情、目光接触和眼睛运动、手势等。
如教会患者口渴时用手指口，头痛时用手指额头，要小便时手指小腹；要大便时用手拍床。
措施可因人而异，护士、陪护人员应通晓，以便得到信号即可给予针对性的帮助，同时也便于资料的收集。
1.5.7 理解、识别训练利用图片、字卡、实物等强化患者记忆，指导患者阅读各种有趣的图书、报纸等，早期还可利用抄写、自发抄写、默写等方法加强患者的语言记忆功能，要求患者多读、大声地读，以刺激记忆。
美国Sharp 等研究报道提示，有些脑细胞可因受刺激而再生，这一发现为治疗失语患者的记忆障碍打开了新的通道[10]。
1.5.8 语言图片识别卡的应用根据患者常见的不适、需求及即将实施的护理措施,如头晕、头痛、怕冷、发热、口渴、腹痛、大便、小便、睡觉、测体温、注射、功能锻炼等,绘制成可爱、容易接受的、一目了然的卡通图, 并配上简短文字。
失语患者可翻阅并出示语言图片识别卡,表达自己的不适及生活需求；也可通过护理人员翻阅语言图片识别卡了解患者的内在需求, 通过语言图片识别卡告知患者注射、服药、功能锻炼的时间,以取得患者的配合。
护士手持卡片，让患者看见图片并读出其内容，每天2次，每次30 min，每周进行评定。
1.5.9 强化训练手段利用人的生物反馈调节，采用刺激一反应一刺激方式，给予正确的语言强化训练。
鼓励患者多说，不用担心是否对错，如发音不正确及时纠正。
对于能发双音节的患者，护士要启发患者说出相关词或短句，必要时可让患者用较快的速度重复说一句话，可配合录音带进行模仿练习。
1.5.10 配合动作训练动作训练可激发动觉在大脑中的记忆。
如餐前，可将食物放在患者面前，反复强调“吃饭”、“拿筷子”等，在帮助患者进行肢体被动运动时，反复强调“上举手臂”。
1.6 为病人创造合适的康复环境对逃避环境的病人，尽量安排住小房间，初期训练从喉部发音时，最好避开家人，由医务人员进行训练[11]。
1.7 做好失语者出院后家庭语言康复训练的指导对于失语病人来说，关键是失语康复训练，它不是短暂的，出院也不代表康复训练结束，反而要继续坚持训练直至说话正常[12,13]。
因此出院前要向病人及家属交代清楚出院后的康复训练方法，指导如何进行，特别是性格内向、孤僻、逃避环境的病人，更应该做好心理疗法，施以娱乐方面的刺激，才能提高病人自我调节能力，争取早日康复。
2 小结术中唤醒脑功能区手术，是指在手术过程中唤醒患者，患者按要求回答文字语言或肢体语言、辨认图画等，通过导航和神经诱发电位对脑功能区组织定位，以界定肿瘤的切除范围，待肿瘤切除后再重新经口插入喉罩全麻，结束其余手术步骤。
全麻唤醒手术是最大限度地切除病灶，同时尽可能地保护正常脑功能，是当前脑功能区手术的新策略，具有术中对脑功能区再定位的优点。
但是也可能在切除肿瘤的同时造成功能障碍，对于全麻唤醒麻醉切除肿瘤而导致失语的患者，术后需严密观察病情变化并及时处理。
语言训练是一个复杂的过程，失语对患者生理和心理上造成的不良影响很大，且缺陷严重到足以影响日常生活、职业活动和社交功能，所以护理人员的护理与家属的共同努力，才能帮助患者最大限度地恢复社会交往能力。
通过良好的沟通对术后失语患者进行语言康复训练，理解患者关爱患者，尊重患者，同时做好家属的健康宣教工作，使患者减少后遗症，提高术后生活质量。
通过我科30例胶质瘤术后运动性失语患者的康复护理实践，取得了满意疗效，提高了患者的生存质量。
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