神经外科术中唤醒麻醉专家共识

神经外科唤醒麻醉中舒芬太尼与雷米芬太尼对血流动力学及颅内压的影响陈新忠①王保国①康孝荣①江涛②张建伟③张忠②①首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科北京100050②首都医科大学附属北京天坛医院胶质瘤医治中心北京100050③北京电力医院麻醉科北京100073目的：探讨神经外科唤醒麻醉中小剂量舒芬太尼、雷米芬太尼配合应用对头皮各个浅神经的神经阻滞，切口浸润麻醉和硬脑膜表面浸润麻醉,伍用丙泊酚联合镇痛、镇定。

观察血液动力学和颅内压的转变。

方式：采取随机、对照设计，将40例患大脑皮层功能区肿瘤择期手术的病人分为两组，舒芬太尼+丙泊芬（SF）组和雷米芬太尼+丙泊芬（RF）组各20例。

记录术前、诱导、插管、上头架、切皮、钻颅骨、贴敷硬脑膜、唤醒、清醒、缝皮、术毕时收缩压(SBP),舒张压(DBP),平均动脉压(MAP),心率(HR),呼出末二氧化碳浓度（P ET CO2）血氧饱合度（SPO2）。

经T3-4穿刺，蛛网膜下腔置管,监测从术前—贴敷硬脑膜时的颅内压(ICP)。

计算脑灌注压(CCP=MAP-ICP)。

监测舒芬太尼，雷米芬太尼，丙泊酚从诱导-缝皮时的靶控血浆浓度。

计算麻醉时间(诱导-术毕) 清醒时间(贴敷-睁眼), 监测时间（清醒-监测）。

结果：两组病人的性别,年龄,体重,身高,均没有显著性不同。

SF组与RF组麻醉时间别离是±，±。

清醒时间别离是±，±。

监测时间别离是±，±。

没有显著性不同。

两组病人术中靶控输注血浆浓度舒芬太尼最大，最小浓度别离是±。

雷米芬太尼最大，最小浓度别离是±±ml。

在贴敷硬脑膜时丙泊酚血浆浓度均设定为1ug/ml，清醒时SF组是±ml,RF组是±ml。

两组相较无显著性不同。

两组病人血液动力学相对稳定，始终维持在正常范围。

只有在插管和上头架时SBP、DBP、MAP，RF组低于SF组有显著性不同。

2023年度麻醉科护士考核试题基本信息：[矩阵文本题] *1.欧洲麻醉与重症学会：儿童患者术前禁食指南，对于婴儿，在麻醉前（）小时应鼓励母乳喂养。

[单选题] *A 4B 2C 5D 3(正确答案)欧洲麻醉与重症学会：儿童患者术前禁食指南，在麻醉诱导前（）小时允许食用固体食物。

[单选题] *A 3B 4C 5D 6(正确答案)3.欧洲麻醉与重症学会：儿童患者术前禁食指南，在麻醉诱导前（）小时，可以吃含少量固体或非清饮的早餐。

[单选题] *A 4(正确答案)B 1C 2D 34.以下关于呼气末二氧化碳（ETCO2）的描述，正确的有（） [单选题] *A呼气末二氧化碳(ETCO2或PETCO2)是指人体呼气终末期呼出的混合肺泡气含有二氧化碳的压力PETCO2已经被认为是除体温、脉搏、呼吸、血压和动脉血氧饱和度以外的第六个基本生命体征美国麻醉医师协会(ASA)已规定PETCO2 为麻醉期间的基本监测指标之一PETCO2监测已作为评价院前及院内急救气管插管时导管位置正确与否的重要手段，临床广泛用于评估人工气道定位、监测呼吸和循环生理改变，可辅助肺栓塞、恶性高热、心脏骤停等紧急情况的病情判断。

以上均是(正确答案)5.影响呼末二氧化碳分压的因素： [单选题] *A.人体内二氧化碳气体产出量（产生CO2）B.血流量（运输CO2）C.肺的通气量（排出CO2）D.以上均是(正确答案)6.呼气末二氧化碳（ETCO2）的波形包括（） [单选题] *A.Ⅰ相：吸气基线，应处于零位，是呼气的开始部分为呼吸道内死腔气，基本上不含二氧化碳B.Ⅱ相：呼气上升支，较陡直，为肺泡和无效腔的混合气C.Ⅲ相：二氧化碳曲线是水平或微向上倾斜，称呼气平台，为混合肺泡气，平台终点为呼气末气流，为PETCO2值D.Ⅲ相：二氧化碳曲线是水平或微向上倾斜，称呼气平台，为混合肺泡气，平台终点为呼气末气流，为PETCO2值E.以上均是(正确答案)7.在肺正常的患者中，呼气末二氧化碳（PETCO2）与PaCO2两者之间的差通常约为（） [单选题] *A. 0-2 mmHgB. 3-10 mmHg(正确答案)C.10-12 mmHgD.13-15 mmHg8.ETCO2异常波形-------基线抬高,常见原因有（） [单选题] *A.CO2重复吸入过多B.存在二氧化碳吸收剂（钠/钙石灰）耗竭C.呼气活瓣失灵等异常D.以上均是(正确答案)9.毒蕈碱样胆碱能反应不包括（） [单选题] *肠蠕动增强分泌物增多支气管痉挛心率加快(正确答案)10.舒更葡糖钠不可拮抗/用于（） [单选题] *A.罗库溴铵B.维库溴铵C.苯磺酸阿曲库铵(正确答案)D.重症肌无力11.加速康复外科术前贫血需纠正Hb达到（） g/L？ [单选题] *A.120 g/LB.110 g/LC.100 g/L(正确答案)D.90 g/L12.加速康复外科推荐非糖尿病/无胃肠动力障碍患者术前禁食/禁饮时间（） [单选题] *A.12h /8hB. 8h /4hC. 6h /2-3h(正确答案)D.4h /1h13.日间手术是指患者在24小时内完成入院、出院手术治疗或操作（不包括门诊手术），因病情需要住院的特殊病例，住院时间不超过（）小时。

神经外科术中唤醒麻醉专家共识(2014)中华医学会麻醉学分会王天龙王国林(负责人) 王保国王海云(执笔人) 石学银许幸李恩有陈绍辉邵建林拉巴次仁孟令梅郭曲练黄立宁黄伟民梁伟民韩如泉目录一、唤醒麻醉开颅手术适应证二、唤醒麻醉禁忌证三、唤醒麻醉需达到目标四、术前评估五、术前用药六、患者手术体位七、头皮局部麻醉八、监测麻醉管理技术九、睡眠—清醒-睡眠技术十、术中监测十一、术中可能出现并发症十二、适用于唤醒麻醉得临床新药——右美托咪定术中唤醒状态下,采用电刺激技术监测脑功能,就是在切除语言及运动区病灶得同时,尽可能保留功能得有效方法。

因此唤醒麻醉得成功实施对于病灶精确定位与手术成败至关重要。

该技术缲作关键步骤包括:1、开、关颅过程中充分镇痛;２、麻醉-清醒状态平稳过渡;3、电生理监测时患者清醒合作;4、维持患者呼吸、循环等生命体征得安全及稳定、一、唤醒麻醉开颅手术适应证目前临床上开颅手术术中唤醒得适应证主要包括:①术中需进行皮层脑电图或精细电生理监测得开颅手术,该类手术要尽量避免麻药对电信号得干拢,包括癫痫手术、治疗帕金斯氏病得深部电极植入术及难治性中枢性疼痛;②临近或位于脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能性区域得占位病变;③脑内重要功能区供血血管得手术;④颅内微小病变手术,主要包括脑室节开术、立体定向下脑内活检术及脑室镜手术等。

当然手术医生与麻醉医生还要充分权衡利弊(表16—1),已决定患者就是否适宜施行唤醒开颅手术。

二、唤醒麻醉禁忌证1、绝对禁忌证(１)术前严重颅内高压,已有脑疝者;(2)术前有意识、认知障碍者;(３)术前沟通交流障碍,有严重失语,包括命名性、运动性以及传导性失语,造成医患之间沟通障碍,难以完成术中神经功能监测者;(4)术前未严格禁食水与饱胃患者,可能造成术中胃内容物反流误吸;(5)合并严重呼吸系统疾病与长期大量吸烟者;(6)枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者;(7)无经验得外科医师与麻醉医师。

神经外科术中唤醒麻醉专家共识（全文）目录一、唤醒麻醉开颅手术适应证二、唤醒麻醉禁忌证三、唤醒麻醉需达到目标四、术前评估五、术前用药六、患者手术体位七、头皮局部麻醉八、监测麻醉管理技术九、睡眠-清醒-睡眠技术十、术中监测十一、术中可能出现并发症十二、适用于唤醒麻醉的临床新药——右美托咪定术中唤醒状态下，采用电刺激技术监测脑功能，是在切除语言及运动区病灶的同时，尽可能保留功能的有效方法。

因此唤醒麻醉的成功实施对于病灶精确定位和手术成败至关重要。

该技术缲作关键步骤包括：1、开、关颅过程中充分镇痛；2、麻醉-清醒状态平稳过渡；3、电生理监测时患者清醒合作；4、维持患者呼吸、循环等生命体征的安全及稳定。

一、唤醒麻醉开颅手术适应证目前临床上开颅手术术中唤醒的适应证主要包括：①术中需进行皮层脑电图或精细电生理监测的开颅手术，该类手术要尽量避免麻药对电信号的干拢，包括癫痫手术、治疗帕金斯氏病的深部电极植入术及难治性中枢性疼痛；②临近或位于脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能性区域的占位病变；③脑内重要功能区供血血管的手术；④颅内微小病变手术，主要包括脑室节开术、立体定向下脑内活检术及脑室镜手术等。

当然手术医生和麻醉医生还要充分权衡利弊（表16-1），已决定患者是否适宜施行唤醒开颅手术。

二、唤醒麻醉禁忌证1、绝对禁忌证（1）术前严重颅内高压，已有脑疝者；（2）术前有意识、认知障碍者；（3）术前沟通交流障碍，有严重失语，包括命名性、运动性以及传导性失语，造成医患之间沟通障碍，难以完成术中神经功能监测者；（4）术前未严格禁食水和饱胃患者，可能造成术中胃内容物反流误吸；（5）合并严重呼吸系统疾病和长期大量吸烟者；（6）枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者；（7）无经验的外科医师和麻醉医师。

2、相对禁忌证（1）对手术极度焦虑、恐惧者；（2）长期服用镇静药、镇痛药，已成瘾者；（3）病理性肥胖，BMI＞35kg/m2，合并有肥胖性低通气量综合征；（4）合并有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者；（5）肿瘤与硬膜粘连明显，手术操作可能引起硬膜疼痛刺激明显的；（6）不能耐受长时间固定体位的，如合并脊柱炎、关节炎患者；（7）有全身或重要器官感染者；（8）重要脏器功能严重受损，如严重肝肾功能不全。

神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会王天龙王国林（负责人）王保国王海云石学银许幸孙立李恩有陈绍辉孟令梅徐世元郭曲练黄焕森梁伟民韩如泉（执笔人）裴凌目录一、躯体感觉诱发电位二、运动诱发电位三、脑干听觉诱发电位四、肌电图五、脑电图六、附录神经系统具有通过电化学活动传递信息的独特功能，意识状态改变时（例如昏迷、麻醉），可以通过监测电化学活动评估神经系统功能状态。

然而，传统的生理监测（例如血压和血氧）仅能作为反映神经系统功能状态的间接参数。

术中神经生理学监测虽然不能取代唤醒试验，但可以发现那些改变神经功能的手术操作或生理学内环境变化，监测处于危险状态的神经系统功能，了解神经传递过程中电生理信号的变化，从而帮助手术医师及时、全面的判断麻醉状态下患者神经功能的完整性，提高手术操作者的术中决策力并最终降低手术致残率。

除了手术因素，生理学管理和麻醉药物的选择也会影响神功能。

我们应当重视所有团队成员（例如外科医师，麻醉医师和神经电生理监测医师）的努力。

目前，神经处外科手术中常见的电生理监测技术包括：躯体感觉诱发电位（somatosensory evoked potentials，SSEP），运动诱发电位（motor evoked lpotentials，MEP），脑干听觉发电位（auditory brainstem responses，ABRs），肌电图（electromyography，EMG）和脑电图（electroencelphalogram，EEG）等。

一、躯体感觉诱发电位刺激外周神经引发的感觉冲动经脊髓上传至大脑，在整个传导路上的不同部位放置记录电极，所记录的神经传导信号经监测仪信号放大器放大后的波形就是SSEP。

SSEP头皮记录电极的入置基于10-20国际脑电图电极放置系统进行定们（见附图7-1）。

（一）SSEP监测在神经外科术中的应用术中SSEP监测被广泛应用于多种手术中：1、脊柱融合术；2、脊髓肿瘤切除术；3、动静脉畸切除术；4、胸腹部动脉瘤修补术；颅内肿瘤切除术；5、颈动脉内膜剥脱术；6、颅内动脉瘤夹毕术；7、术中感觉皮层的定位。

神经外科临床特色麻醉-723-2019年华医网继续教育答案2019年华医网继续教育答案-723-神经外科临床特色麻醉一)神经外科术中唤醒麻醉1、以下哪项不是术中唤醒麻醉禁忌证？A、术前严重颅内高压，已有脑疝者B、术前意识、认知功能障碍者C、术前沟通交流无障碍者[正确答案]D、对手术极度焦虑恐惧，手术期间难以合作者心理脆弱型E、术前合并呼吸系统疾病和长期大量吸烟者2、以下哪项不是术中唤醒麻醉的适应证？A、脑功能区肿瘤：语言、运动B、癫痫外科:皮层脑电描记与定位C、难治性中枢性疼痛的手术治疗D、小脑炎症[正确答案]E、传导束定位及功能判断3、以下哪项不属于术中唤醒麻醉的实施的内容？A、术前访视B、术前用药C、术后监测[正确答案]D、术中阶段麻醉管理E、术后随访4、AC主要针对脑功能区病变，以唤醒等技术为支撑，术中实施监测手术区域脑功能，最大限度切除脑肿瘤的手术技术。

其中不包括下列哪项？A、麻醉B、神经电生理监测C、神经影像[正确答案]D、显微外科手术E、功能磁共振5、利用局部麻醉药进行头皮浸润，再辅助镇静镇痛药，在保留患者自主呼吸的情况下进行半清醒开颅术，这一阶段实际不能称之为“唤醒麻醉”。

以下哪种药不可以？A、氟哌利多B、咪唑安定C、异烟肼[正确答案]D、芬太尼E、异丙酚6、关于麻醉药物的选择，下列说法错误的是：A、应遵循个性化用药的原则B、靶控输注TCI：AC实施过程中理想的镇静镇痛药是丙泊酚和瑞芬太尼或舒芬太尼C、丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼、右美托咪定的使用均不影响AC过程中脑电的监测D、专家共识：右旋美托咪啶用于辅助镇静和镇痛，引起呼吸抑制的危险性非常大[正确答案]E、不建议吸入麻醉(影响电生理监测，躁动，___不充分等)7、以下哪项不属于神经影像学技术？A、功能磁共振成像（fMRI）B、磁共振扩散张量成像（DTI）C、正电子发射断层扫描术（PET）D、理疗技术[正确答案]E、脑磁图（MEG）8、关于手术医学模式的转变，下列哪项不正确？A、解剖学模式转变成解剖+功能模式[正确答案]B、解剖学模式转变成解剖+生物模式C、解剖学模式转变成解剖+医学模式D、解剖学模式转变成组胚+功能模式E、解剖学模式转变成免疫+功能模式9、正确答案为C，唤醒麻醉常见并发症包括唤醒期躁动、呼吸抑制、癫痫发作和恶心呕吐。