下载文档原格式
急性非结石性胆囊炎的诊断和治疗
高君;孙文兵
【期刊名称】《中国临床医生》
【年(卷),期】2010(038)011
【摘要】@@ 急性非结石性胆囊炎(acute acalculous cholecystitis, AAC)是指影像学检查、手术和病理学检查均未发现胆囊结石的胆囊急性炎症病变[1],其病因复杂、起病急骤、病情进展快、易发生胆囊坏疽及穿孔等严重并发症、死亡率高,因而被认为是一种与急性结石性胆囊炎截然不同的、相对独立的临床疾病.
【总页数】4页(P3-6)
【作者】高君;孙文兵
【作者单位】首都医科大学附属北京朝阳医院西区,肝胆胰脾外科,北京,100043【正文语种】中文
【中图分类】R575.6
【相关文献】
1.急性非结石性胆囊炎的诊断与治疗效果分析 [J], 陈冬
2.急性非结石性胆囊炎的诊断方法及治疗选择 [J], 汤承辉
3.老年急性非结石性胆囊炎患者的诊断与治疗 [J], 吴伟新;童赛雄;沈卫星;崔恒官
4.创伤及手术后急性非结石性胆囊炎(ACC)的诊断与治疗 [J], 董磊
5.急性非结石性胆囊炎的诊断治疗分析 [J], 李建勋;高志刚;周建平;石存兰
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
胆囊炎的诊断与治疗在日常生活中，胆囊炎这种疾病大家一定不陌生。
随着人们生活水平的不断提高，各种疾病也找上了门，胆囊炎就是其中之一。
根据调查研究结果显示，我国胆囊炎的患病比例处于不断上升趋势，而中老年人也是胆囊炎的高发群体。
那么，什么是胆囊炎呢？胆囊炎如何诊断，如何治疗呢？接下来就给大家科普一些胆囊炎相关知识，希望为大家提供帮助。
什么是胆囊炎？胆囊炎是指由于胆囊内存在结石或其他原因，导致胆囊内部出现炎症的疾病。
根据胆囊炎的起病急缓程度，可以将其分为慢性胆囊炎和急性胆囊炎。
其中，大多数慢性胆囊炎都是由急性胆囊炎或者胆囊结石迁延而来的，起病较慢，病情时间较长；急性胆囊炎是指由于细菌感染或者胆管梗阻导致的炎症性疾病，起病较快，症状较为剧烈，并且还可以将其细分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎。
一般来说，胆囊炎发作的早期症状就是腹部疼痛，具体疼痛位置处于上腹右侧，疼痛较为剧烈，呈绞痛，并且可能会放射至背部疼痛。
其中，急性胆囊炎患者经常在夜间出现疼痛感，疼痛感会逐渐加强，并且在油腻饮食或者暴饮暴食之后也会出现疼痛感。
同时，部分患者还会伴随发烧的症状，如果持续发高烧，表明患者的病情较为严重，也有患者会伴随便秘、厌食、呕吐、恶心等消化系统症状。
而慢性胆囊炎的症状并不统一，因人而异，一般会在油腻饮食或者暴饮暴食之后出现疼痛感，但是疼痛感的程度不一，部分患者疼痛较为剧烈，部分患者的疼痛比较轻微，很少会有发高烧的症状，但是可能也会伴随便秘、厌食、呕吐、恶心等消化系统症状。
很多原因都可能会引起胆囊炎，其中感染因素是引起胆囊炎的重要因素，主要包括细菌感染和病毒感染。
同时，胆囊结石也是引起胆囊炎的罪魁祸首，很多胆囊结石患者在后期都会出现胆囊炎的症状。
除此之外，不良的生活和饮食习惯也会增加胆囊炎发生的风险。
胆囊炎如何诊断？胆囊炎的最常见症状就是右上腹部的疼痛感或不适感，也可能会伴随一些便秘、厌食、呕吐、恶心等消化系统症状。
因此，在出现上述症状之后，患者需要前往正规医院的消化内科就诊。
急性胆囊炎怎样治疗？*导读：本文向您详细介绍急性胆囊炎的治疗方法，治疗急性胆囊炎常用的西医疗法和中医疗法。
急性胆囊炎应该吃什么药。
*急性胆囊炎怎么治疗？*一、西医*1、治疗：对症状较轻微的急性单纯性胆囊炎，可考虑先用非手术疗法控制炎症，待进一步查明病情后进行择期手术。
对较重的急性化脓性或坏疽性胆囊炎或胆囊穿孔，应及时进行手术治疗，但必须作好术前准备，包括纠正水电解质和酸碱平衡的失调，以及应用抗生素等。
非手术疗法对大多数(约80～85%)早期急性胆囊炎的病人有效。
此法包括解痉镇痛，抗生素的应用，纠正水电解质和酸碱平衡失调，以及全身的支持疗法。
在非手术疗法治疗期间，必须密切观察病情变化，如症状和体征有发展，应及时改为手术治疗。
特别是老年人和糖尿病患者，病情变化较快，更应注意。
据统计约1/4的急性胆囊炎病人将发展成胆囊坏疽或穿孔。
对于急性非结石性胆囊炎病人，由于病情发展较快，一般不采用非手术疗法，宜在作好术前准备后及时进行手术治疗。
关于急性胆囊炎应用抗生素的问题，由于胆囊管已阻塞，抗生素不能随胆汁进入胆囊，对胆囊内的感染不能起到预期的控制作用，胆囊炎症的屜和併发症的发生与否，并不受抗生系应用的影响。
但是抗生素的应用可在血中达到一定的药物治疗浓度，可减少胆囊炎所造成的全身性感染，以及能有效地减少手术后感染性併发症的发生。
对发热和白细胞计数较高者，特别是对一些老年人，或伴有糖尿病和长期应用免疫抑制剂等有高度感染易感性的病人，全身抗生素的应用仍非常必要。
一般应用于广谱抗生素，如庆大霉素、氯霉素、先锋霉素或氨苄青霉素等，并常联合应用。
手术治疗：目前对于手术时机的选择还存在着争论，一般认为应采用早期手术。
早期手术不等于急诊手术，而是病人在入院后经过一段时期的非手术治疗和术前准备，并同时应用B超和同位素检查进一步确定诊断后，在发病时间不超过72小时的前提下进行手术。
早期手术并不增加手术的死亡率和并发症率。
对非手术治疗有效的病人可采用延期手术(或称晚期手术)，一般在6个星期之后进行。
北京大学第三医院外科徐智胆囊炎是临床上非常常见的疾病，它可分为结石性急性胆囊炎、非结石性急性胆囊炎、结石性慢性胆囊炎、非结石性慢性胆囊炎四个类型。
本课件详细阐述了各种类型胆囊炎的临床表现、诊断和治疗方法，为临床上胆囊炎的诊断和治疗提供了有力帮助。
回顾真实病例病例一患者女性，54岁，有乙型肝炎病史20年。
因右上腹痛18小时诊断为急性胆囊炎，急诊在当地医院行胆囊切除术，术中出血渗血较多，难以控制，胆囊切除后出血处予以缝扎止血，手术历时6小时。
术后立即出现尿黄、大便变白为陶土色。
一个月后来我院治疗。
查体：全身皮肤巩膜黄染，右上腹有术痕。
尿检查：尿胆红素＋＋＋，尿胆原＋＋。
肝功检查：ALT 246 u/L，TB 236 mmol/L, DB 195 mmol/L, ALP 435 u/L, TP 46 g/L, ALB 28 g/L, TBA 98 mmol/L。
B超：肝内和肝门部胆管明显扩张。
MRCP：肝总管处狭窄，狭窄上方胆管明显扩张，狭窄下段胆管正常。
入院后行手术治疗，术中可见局部瘢痕粘连很严重，把近端、远端胆管分别做成形，并将之与游离空肠吻合，这样便修复了胆道。
术后患者反复发作胆管炎，并且每隔一个星期便要进行抗菌素治疗。
静脉注射抗菌素以后大概一天左右胆管炎便可缓解，但几日后胆管炎再次发作。
胆道镜发现近端胆管仍有轻度狭窄，远端胆管尚通畅。
这样病人维持了一年半。
后来此患者于上海行经皮肝穿刺手术，放管至胆道里通过狭窄放到十二指肠内，目的在于使近端胆管狭窄的地方得以支撑。
但后来病人又发生急性胆管炎、肝脓肿、肝周围炎，最后病人以肝脓肿、休克死亡。
由此可见，胆囊炎手术也可对病人造成很大的影响，尤其是病人并发门脉高压肝硬化等其他问题时，手术操作就更加困难。
病例二患者女性，52岁，主因“突发右上腹痛18小时”来院，既往有乙型肝炎病史20年。
临床表现为急性病容，T38.7℃、P114次/分、R27次/分、BP100/60 mmHg，查体右上腹压痛明显、Murphy sign （++）。
急性胆囊炎,急性胆囊炎的症状,急性胆囊炎治疗【专业知识】疾病简介急性胆囊炎(acute cholecystitis)是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症;其典型临床特征为右上腹阵发性绞痛，伴有明显的触痛和腹肌强直。
约95%的病人合并有胆囊结石，称为结石性胆囊炎;5%的病人未合并胆囊结石，称为非结石性胆囊炎。
疾病病因一、发病原因胆囊系一盲囊，通过弯曲、细长的胆囊管与胆管相通。
本病的主要原因是由于各种因素造成胆囊管梗阻、胆汁滞留和随之而来的细菌感染或化学性胆囊炎。
少数病例未见有明显的胆囊内胆汁滞留现象，细菌感染似为引起急性胆囊炎的惟一原因。
1.胆汁滞留这是引起急性胆囊炎的一个先驱的、基本的因素，其原因大致可分为两类：(1)机械性梗阻：一般认为急性胆囊炎患者90%以上有结石嵌顿于胆囊颈或胆囊管，导致胆汁滞留;有作者认为，即使手术或尸检时胆囊内无结石发现，也不能证明在病变早期无结石存在，而可能结石已被排至胆总管。
除结石外，胆囊管与胆总管连接部亦可因角度较小，胆囊管本身过于曲折、畸形，或异常血管、周围炎症粘连、蛔虫钻入，以及肿大淋巴结压迫等造成梗阻和胆汁滞留。
功能性障碍研究证实，胆道肌肉、神经功能紊乱，胆囊的正常排空活动受阻，可造成一时性的胆汁滞留。
当腹内脏器有病变时，如胃、十二指肠溃疡、慢性阑尾炎或肾周围炎等，内脏神经受到病理性刺激冲动传至大脑皮质，引起皮质的功能紊乱，从而反射性地导致胆囊管括约肌和十二指肠乳头括约肌功能紊乱而造成痉挛，致使整个胆道系统胆汁滞留。
胆囊内长期胆汁滞留和浓缩，可刺激胆囊黏膜，引起炎性病变，加上细菌感染，即可形成急性胆囊炎。
2.细菌感染引起急性胆囊炎的细菌大约70%为大肠埃希杆菌，其他的有克雷白杆菌、梭状芽孢杆菌、葡萄球菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、链球菌，还有肺炎球菌等。
约50%急性胆囊炎病人胆汁细菌培养阳性。
细菌入侵的路径一般多经胆汁或淋巴管，有时也可以经肠道逆行入胆道或血源性播散。
急性非结石性胆囊炎的诊断与治疗【摘要】目的：探讨老年人急性非结石性胆囊炎的临床症状、诊断与治疗方法。
方法：对我院2004年1月至2011年12月的54例老年急性非结石性胆囊炎患者的临床诊断治疗资料进行回顾性
分析。
结果：54例患者，49例痊愈，5例病死。
>48h组胆囊化脓、胆囊坏疽、胆囊穿孔、并发症发生率及病死率都明显高于于≤48h 组。
结论：老年急性非结石性胆囊炎应尽早手术，并视患者临床情况及病变程度选择手术方式。
对于不能耐受手术的患者，b超引导下经皮胆囊穿刺造瘘，是一种有效、安全可靠、操作简便且花费较少的治疗手段。
【关键词】非结石性胆囊炎；手术时间；诊断
【中图分类号】r657.41 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）12-0009-02
急性非结石性胆囊炎是指胆囊有明显的炎症而胆囊内无肉眼可见结石存在，与急性结石性胆囊炎相比，急性非结石性胆囊炎病理生理、临床转归均与急性结石性胆囊炎截然不同，常发生于创伤、大手术、休克、严重感染及多次输血等应激状态后[1]。
近几年，老年急性非结石性胆囊炎发病率升高，患糖尿病、高血脂以及心血管疾病的老年人群为高发人群。
老年急性非结石性胆囊炎发病急，病情发展快，保守治疗效果不好，常引发胆囊坏死、穿孔等并发症，死亡率高。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对2004年1月—2011年12月本院收治的54例患者分析，25例为男性患者29例为女性患者；年龄跨度61～86岁，平均年龄69.6岁。
经历明显创伤、大手术后出现此疾病的患者为4例，3例患者为全胃切除术后及贲门癌根治术后合并胃动力障碍综合征、1例经历外伤性脾切除术；其余50例患者无明显创伤、大手术、休克、严重感染及多次输血等应激状态。
按手术距发病时间将患者分为≤48h组和>48h组。
1.2 临床表现
4例患者出现右中上腹隐痛或胀痛，伴发热、恶心、呕吐症状，体征较轻，仅出现右中上腹压痛，肌紧张及反跳痛不显著，无皮肤巩膜黄染现象，病程1～5d，疼痛逐渐加剧。
其余患者发病急，病程3～46h，右中上腹痛剧烈，腹膜炎体征显著，其中有5例患者伴有巩膜黄染。
1.3 辅助检查
经b超和（或）ct检查，54例患者都出现胆囊增大，囊壁增厚情况；胆囊内无结石患者有49例；胆总管轻微扩张患者有5例，直径跨度为8～9mm，胆囊周围出现积液患者有36例。
1.4 并存的疾病
38例患者患有合并高血压，36例患者患有糖尿病，29例患有高血脂，24例患有冠心病，12例患有慢性阻塞性肺疾病。
1.5 治疗方法
应根据患者病情轻重、年龄大小及有无并发症而进行个性化治疗，包括非手术治疗和手术治疗。
如果能早期作出诊断，全身情况较好、病情较轻者常可经积极控制原发疾病、及时纠正休克、胃肠减压、禁食及对症支持等治疗而好转。
病情较重的患者入院后禁食、抑酸、补液、纠正水电解质和酸碱平衡等治疗，联合应用广谱抗生素。
监测患者心、肺等重要脏器功能并完善手术前准备。
本院收治的54例患者中，行剖腹胆囊切除术患者46例，其中5例伴胆总管扩张者加行胆总管切开探查、t管引流术，8例患者行胆囊造瘘术。
其中36例患者为≤48h组，18例患者为>48h组。
1.6 统计学处理
采用spss13.0统计技术进行分析，采用χ2技术比较两组差异，p48h组的临床与术后病理特征比较见表1。
3 讨论
胆囊炎病理改变的比较，显示急性非结石性胆囊炎早期胆囊病理变化不如急性结石性胆囊炎严重，提示非手术治疗可逆转早期急性非结石性胆囊炎的病理变化。
但是本病多发病急、进展快，短时间内就可发生胆囊坏疽和穿孔，且容易被误诊，很多患者在确诊时已经呈化脓性炎或合并坏疽、穿孔，大多需要在治疗原发病、纠正休克的基础上及时手术。
病因包括：（1）胆囊供血不足；（2胆道细菌感染；（3）胆道系统自身的疾患；（4）胆囊排空障碍。
70岁以上患者占13%～50%，80岁以上患者占38%～55%。
在本研究中，手术距发病时间>48h组患者的胆囊坏疽、穿孔的发生率明显增高。
常因症状的不典型或原发病的掩盖而被漏诊、误诊。
老年人如有以下情况应考虑老年急性非结石性胆囊炎可能：（1）有慢性胆囊炎或胆管畸形史者；（2）较大创伤或手术后出现持续性右上腹痛者；（3）右上腹症状虽然不明显、体温不高但一般情况差，有休克表现者。
体格检查多表现为右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，可扪及肿大的胆囊或胆囊周围炎性包块，腹腔穿刺可吸出胆汁样液体。
本研究中患者行b超检查的有54例，其中49例确诊。
ct检查也是确诊的有效手段，尤其适用于腹痛或发热原因不明确的患者，本研究中8例患者行ct检查，确诊6例。
大多数患者由于全身情况较差不宜行腹腔镜胆囊切除术。
只有胆囊切除才能迅速终止胆囊内炎症、坏死、坏疽的病理过程。
但是炎症粘连而胆囊三角解剖结构不清或病情不能耐受胆囊切除术时，强行作经典的胆囊切除可能导致严重医源性损伤而得不偿失，宜考虑行胆囊大部切除术或胆囊造瘘术并尽量缩短手术时间[2]。
对于年老体弱或合并危重病而不能耐受开腹手术的急性胆囊炎患者，在b超引导下经皮胆囊穿刺造瘘是一种有效、安全可靠、操作简便且花费较少的治疗手段。
首选应用套管针技术经皮经肝胆囊穿刺，置人猪尾状导管作重力负压引流，应用重力负压引流可减少胆汁渗漏引起的腹膜炎，必要时可适当冲洗以稀释粘稠的胆汁，利于引流。
因严重肝病等原因不能行经肝胆囊穿刺者可考虑行经皮经游离腹
腔胆囊穿刺造瘘，但可能增加胆汁渗漏的发生率[3]。
综上所述，老年人身体情况差，综合病症多，病情较复杂，急
诊手术风险大，临床医师常寄希望于保守治疗，但保守治疗效果不明显，经常延误治疗。
手术治疗是唯一能控制病情发展的措施，手术时机的选择至关重要。
不同手术时机对老年人手术预后有影响显著，病程越长，胆囊坏疽、穿孔及术后并发症和病死率均随之增加，本研究中有8例患者因身体或术中解剖因素改行胆囊造瘘术，顺利完成了手术，论证了该论点。
参考文献
[1] 肖建中.老年人急性非结石性胆囊炎40例临床观察[j].内蒙古中医药，2012，12：93-94.
[2] 丁庆标.老年人急性非结石性胆囊炎32例诊治分析[j].医药论坛杂志，2011，04：115-116.
[3] 李建勋，高志刚，周建平，等.急性非结石性胆囊炎的诊断治疗分析[j].临床军医杂志，2011，05：834-836.。
