【入路】RHOTON3D手术入路--乙状窦后入路

乙状窦后入路的解剖和手术技术--有图内占位的治疗能否取得良好的治疗效果，不仅仅包括肿瘤的切除程度，还要包括对周围组织的保护程度。

这些努力主要取决于术者的临床经验和手术技巧；其中主要的要数对入路的理解与选择。

以后颅窝的占位为例，最常用的入路是乙状窦后入路。

乙状窦后入路是由传统的枕下开颅手术入路演变而来。

主要应用于桥小脑角区肿瘤的手术治疗，如听神经瘤、脑膜瘤、胆脂瘤、三叉神经等神经鞘瘤，以及三叉神经痛、面神经痉挛的血管减压等。

乙状窦后入路骨窗定位应尽量靠近乙状窦后缘和横窦下缘(视病变位置)原则是：缩短手术入路的距离，减少手术损伤，暴露充分，能迅速找出相应血管、神经的解剖，便于手术操作。

选择乙状窦后入路，其中对桥小脑角区解剖的认识占了一大部分，另外一部分的认识变化则是对皮瓣的选择、骨窗大小和位置的了解。

传统的枕下手术入路，需将肌肉从枕骨上切除，对颈项软组织操作所致的出血多、颈项疼痛、显露差且需切除部分小脑，且很少保留骨瓣。

近些年以来，国内外学者们认为枕骨骨瓣切除是导致术后病人头颈疼痛的主要原因，主要是由于硬膜和颈项肌肉直接接触、粘连所致。

而乙状窦后入路则选用小切口，从耳后的发际内斜行向下，至枕骨大孔；自星点上外方向后内侧延伸，既解决了乙状窦和横窦交界点的显露问题，又可以使切口向中线方向延伸, 使中线部分操作更为容易、出血少；同时又有限地切除乙状窦后的颅骨；应用释放脑池的方法扩大手术中的视野暴露，而不切除小脑, 从而克服了传统的枕下开颅入路的缺点。

2.骨窗位置的选择。

开颅骨孔的选择、乳突导静脉位置的确定、开放乳突大小等是开放骨窗手术的关键和常见的问题，目的是避免损伤静脉窦、充分暴露、易于操作、避免术后并发生。

常用的是两个骨孔，一个选在横窦乙状窦交界处下方，另一个在切口下方暴露骨瓣的最内缘、枕大孔上缘12.5px处。

神经剥离子分离窦壁与骨面的粘连，铣刀铣开骨窗内侧缘至枕骨大孔上的骨孔，乳突外侧骨缘可以用铣刀铣开也可以用椎板咬钳来开放。

乙状窦后入路-无血开颅视频分步详解---张建富医生的手术学习笔记本文结合乙状窦后入路无血开颅的手术视频（视频来源于网络），并引用于春江教授《颅底外科训练教程》枕下乙状窦后经内听道入路中的部分图片，简要介绍一下乙状窦后入路-无血开颅的操作过程。

首先复习一下枕后肌肉的分层解剖（图片引自于春江教授《颅底外科训练教程》）：1.切开皮肤显露胸锁乳突肌2.翻开头夹肌显露头半棘肌3.翻开头半棘肌显露枕下三角4.翻开枕下三角显露枕骨在充分理解掌握上述枕后肌肉的分层关系后，再去学习理解乙状窦后入路无血开颅的手术技术就比较容易了。

以下为视频照片，部分为反复播放的GIF动图；1.患者取公园长椅位，上半身抬高20-30度，以降低静脉压，减少出血。

2. 切口设计：首先标记患者二腹肌沟，沿发迹内侧约1cm标记6-8cm直切口，二腹肌沟标记点水平为切口中点，切口上缘位于星点上界。

3. 以皮刀切开头皮，无肌肉部分切至颅骨表面，有肌肉切至浅筋膜深层。

4.浅筋膜下分离胸锁乳突肌5.暴露胸锁乳突肌。

6.向前方钝性剥离胸锁乳突肌及耳后肌附着处7.锐性分离胸锁乳突肌，暴露深部的头夹肌8.暴露头夹肌的乳突附着处9.可见头夹肌前方腮腺的脂肪组织10.钝性剥离头夹肌深部11.从二腹肌沟剥离二腹肌。

12.电凝后剪断乳突导静脉。

13.沿骨面钝性剥离抬起上斜肌与头夹肌。

14..继续钝性剥离，观察枕大孔、髁后导静脉、枕髁。

15.标记横窦、乙状窦16.磨钻磨开乙状窦上骨质，电凝乳突导静脉。

17.铣刀铣下骨瓣。

18.弧形切开硬脑膜19.释放小脑延髓池脑脊液。

20.悬吊硬脑膜。

21.硬膜内观察乙状窦。

以下为乙状窦后入路-无血开颅视频：视频中出现的英文：SCM 胸锁乳突肌Posterior auricular muscle 耳后肌Mastoid bone 乳突Splenius capitis 头夹肌Parotid gland 腮腺Mastoid emissary vein 乳突导静脉Digastric muscle 二腹肌Superior oblique 上斜肌Foramen magnum 枕大孔Condylar emissary vein 髁导静脉Condyle 髁突Cerebellomedullarycistern 小脑延髓池希望对大家有所帮助，谢谢！作者简介：威海市立医院神经外二科张建富主治医师。

神经外科手术技巧专栏丨乙状窦后入路编译：王协锋，江苏省人民医院。

审校：刘诤，宁夏医科大学总医院，神经外科，副主任医师、硕导。

引言和背景可供选择的教程· 颞下岩前入路· 远外侧经髁入路· 经迷路入路· 经耳蜗入路· 乙状窦前入路· 中、后颅窝联合入路目的· 桥小脑角区及所含的第V、VII、VIII、IX、X和XI颅神经的显露· 小脑上动脉、椎动脉、小脑前下及后下动脉的显露· 岩骨后部、岩斜区及斜坡区域的显露优势· 该入路提供了到达桥小脑角三角及外侧斜坡的最直接路径。

· 该入路可以根据需要向上或向下延伸以暴露幕上或者颅颈交界区域。

适应症· 进入桥脑小脑角池。

· 进入颅神经V、VI、IX、X、XI区域治疗三叉神经痛，面肌痉挛和舌咽神经痛。

· 切除位于桥小脑角区（如听神经瘤）、岩骨、岩斜区、下斜坡和枕大孔区的肿瘤。

· 处理小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉和椎动脉动脉瘤。

禁忌症· 该入路不适合处理位于内听道前内侧的病变· 患者因其他医学原因无法耐受长时间的手术· 手术部位存在感染· 对侧后组颅神经麻痹（视具体情况而定）手术细节、术前规划和特殊设备· 影像学研究、计算机断层扫描（CT）（薄层）、磁共振成像（MRI）以确定肿瘤的位置、大小和相邻结构之间的关系，例如脑干和包裹的动脉。

· 可以考虑术前栓塞，特别是较为广泛的脑膜瘤。

· 术中影像引导可能有助于选择病例。

· 术中监测，如诱发电位，尤其是面神经监测和脑干听觉诱发电位具有辅助作用。

· 气管导管加装保护装置防止扭曲。

· 多普勒检测空气栓塞。

· 手术器械包括高速磨钻、枪状双极电凝、显微手术器械和显微镜。