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图说听神经瘤3大手术入路要点该文节选翻译自Springer出版的《Video Atlas of NEUR SURGERY Contemporary Tumor and Skull Base Surgery》第37章节<Vestibular Schwannomas>，其以图文并茂的形式，生动描述了听神经瘤经迷路后入路、乙状窦后入路、颞下入路三大手术入路的相关要点，在此与各位神经外科同仁分享。
听神经瘤起源于前庭神经施旺细胞，大部分由前庭神经上部发出（内听道内），靠近内耳门，通常可引起脑神经移位。
听神经瘤的分型主要根据德国INI主席Samii教授提出Hannover分型（图1），可以分为4型，新的Hannover分型纳入了听力功能、听力评估和言语辨识能力评分。
图1：根据肿瘤在CPA区占位扩张程度，分为4个生长期。
A: I 期，内听道期。
B: II 期，脑池期。
C： III期，脑干受压期。
D： IV期，脑干及脑室受压期。
重要解剖IAC内听道内神经分布解剖（图2）：•前上象限——面神经•前下象限——耳蜗神经•后上象限——前庭上神经•后下象限——前庭下神经图2：内听道内显示垂直嵴，其分隔面神经和前庭上神经，横嵴把面神经和前庭上神经，从前庭下神经和耳蜗神经分隔开。
CPA脑桥小脑三角区标志：•前外侧——延髓锥体•上方——小脑幕•内侧——脑桥•背内侧——小脑面神经：从脑干桥延沟发出，其脑池段走形于前庭神经内侧，进入IAC前上部。
IX,X和XI脑神经位于CPA区下，从延髓后外侧沟（干了后沟）发出，并进入颈静脉孔。
常用手术入路图3：A-D.听神经瘤常用的3种手术入路的解剖标志，包括乙状窦后入路、经迷路后入路和经鲁中窝入路。
1、经迷路后入路图4：经迷路后入路（RL）可以抵达颅后窝的乙状窦前，位于乙状窦和迷路之间，优点是对小脑、脑干牵拉轻，适用于听力已经丧失的患者。
经迷路后入路牺牲了迷路结构，直接到达内听道内和CPA区，不用牵拉小脑。
神经外科手术技巧专栏丨乙状窦前入路神经外科手术技巧专栏丨乙状窦前入路Maziyar A. Kalani, Shivanand P. l.Dd, Griffith Harsh IV编译：王建村，神经外科，硕士，主治医师，湖南师范大学附属张家界市人民医院。
审校：澳门科大医院，神经外科，谭林琼。
背景介绍替代入路乙状窦后入路和耳前颞下入路目的· 获得基底动脉中段、椎基底动脉结合部、脑干腹侧、斜坡的手术通路。
· 更好地显露后颅窝的颅神经。
优点·缩短至岩斜区的距离。
· 更接近后颅窝的腹侧和斜坡病变，因此跟传统的枕下乙状窦后入路相比，对脑干腹侧的暴露要充分、小脑的牵拉更少。
· 避开了乙状窦，对小脑的牵拉更少。
适应症· 岩斜区肿瘤（如脑膜瘤、软骨肉瘤、脊索瘤）。
·脑干腹外侧和外侧病变（如海绵状血管瘤、椎基底动脉瘤、动静脉畸形）。
· 前庭蜗神经肿瘤（如神经鞘瘤）禁忌症·病变累及硬膜外·脑干背侧病变手术细节和准备术前计划和特殊器械· 术前扫描（CT和MRI）以确定病变的位置、跟颅骨的关系。
· 体位取公园椅位，或改良的3/4侧卧位，垫肩、头偏向健侧40-80度。
· Mayfield头架（带可拆卸的牵开系统），神经外科手术显微镜，尖端精细的双极电凝装置。
·术前MRI扫描，神经导航，术前血管检查（MRA或MRV，CTA 及传统的血管造影）。
·术前心脏超声检查和中心静脉置管。
· 术中可行腰大池引流，预防脑脊液漏。
·根据病变部位选择性使用颅神经电生理检测。
专家建议/注解·四种不同的乙状窦前入路（迷路后入路、经部分迷路入路、经迷路入路和经耳蜗入路）该如何选择，取决于术前患者的听力、病变的大小和前后位置（图11.1B）。
· 术前听力存在的患者，可考虑经迷路后入路。
乙状窦后入路的解剖和手术技术--有图内占位的治疗能否取得良好的治疗效果，不仅仅包括肿瘤的切除程度，还要包括对周围组织的保护程度。
这些努力主要取决于术者的临床经验和手术技巧；其中主要的要数对入路的理解与选择。
以后颅窝的占位为例，最常用的入路是乙状窦后入路。
乙状窦后入路是由传统的枕下开颅手术入路演变而来。
主要应用于桥小脑角区肿瘤的手术治疗，如听神经瘤、脑膜瘤、胆脂瘤、三叉神经等神经鞘瘤，以及三叉神经痛、面神经痉挛的血管减压等。
乙状窦后入路骨窗定位应尽量靠近乙状窦后缘和横窦下缘(视病变位置)原则是：缩短手术入路的距离，减少手术损伤，暴露充分，能迅速找出相应血管、神经的解剖，便于手术操作。
选择乙状窦后入路，其中对桥小脑角区解剖的认识占了一大部分，另外一部分的认识变化则是对皮瓣的选择、骨窗大小和位置的了解。
传统的枕下手术入路，需将肌肉从枕骨上切除，对颈项软组织操作所致的出血多、颈项疼痛、显露差且需切除部分小脑，且很少保留骨瓣。
近些年以来，国内外学者们认为枕骨骨瓣切除是导致术后病人头颈疼痛的主要原因，主要是由于硬膜和颈项肌肉直接接触、粘连所致。
而乙状窦后入路则选用小切口，从耳后的发际内斜行向下，至枕骨大孔；自星点上外方向后内侧延伸，既解决了乙状窦和横窦交界点的显露问题，又可以使切口向中线方向延伸, 使中线部分操作更为容易、出血少；同时又有限地切除乙状窦后的颅骨；应用释放脑池的方法扩大手术中的视野暴露，而不切除小脑, 从而克服了传统的枕下开颅入路的缺点。
2.骨窗位置的选择。
开颅骨孔的选择、乳突导静脉位置的确定、开放乳突大小等是开放骨窗手术的关键和常见的问题，目的是避免损伤静脉窦、充分暴露、易于操作、避免术后并发生。
常用的是两个骨孔，一个选在横窦乙状窦交界处下方，另一个在切口下方暴露骨瓣的最内缘、枕大孔上缘12.5px处。
神经剥离子分离窦壁与骨面的粘连，铣刀铣开骨窗内侧缘至枕骨大孔上的骨孔，乳突外侧骨缘可以用铣刀铣开也可以用椎板咬钳来开放。
《颞骨侧颅底解剖与手术图谱》读书笔记目录一、内容简述 (2)1. 书籍简介 (3)2. 研究背景与目的 (4)二、颞骨侧颅底概述 (5)1. 颞骨侧颅底的解剖结构 (6)2. 颞骨侧颅底的重要性 (8)三、颞骨侧颅底的解剖学研究 (9)1. 颞骨的解剖结构 (10)2. 颞骨侧颅底的血液供应 (11)3. 颞骨侧颅底的神经分布 (12)4. 颞骨侧颅底的淋巴引流 (13)四、颞骨侧颅底的手术入路 (14)1. 经乳突手术入路 (15)2. 经迷路手术入路 (16)3. 经岩骨手术入路 (18)4. 经枕下乙状窦后手术入路 (19)五、颞骨侧颅底手术技巧与注意事项 (20)1. 手术前的准备与评估 (22)2. 手术中的注意事项 (23)3. 手术后的处理与护理 (24)六、颞骨侧颅底手术实例分析 (25)1. 耳部肿瘤手术实例 (26)2. 听神经瘤手术实例 (28)3. 颞骨骨折手术实例 (29)七、总结与展望 (29)1. 颞骨侧颅底解剖与手术的研究成果与不足 (30)2. 对未来研究的展望 (31)一、内容简述颞骨侧颅底的解剖结构：详细描述了颞骨侧颅底的形态结构、邻近组织的关联及重要神经血管的分布。
这对于理解手术过程中的关键部位和潜在风险至关重要。
手术入路及操作技术：详细介绍了针对颞骨侧颅底疾病的手术入路选择，包括经典的手术路径和新近发展的微创手术技术。
也解释了手术过程中可能遇到的难题及解决策略。
影像学资料与案例分析：书中展示了大量的影像学资料，包括CT、MRI等，结合真实的手术案例，为读者提供了直观的学习材料。
通过案例分析，读者可以更好地理解理论知识在实际手术中的应用。
手术器械及操作技巧：介绍了手术中使用的器械和设备，以及如何正确使用这些工具进行手术操作。
对于初学者来说，这部分内容可以帮助他们熟悉手术流程，提高操作技巧。
并发症预防与处理：重点阐述了手术中可能出现的并发症及其预防措施，以及在出现并发症时如何妥善处理。
神经外科手术技巧专栏丨乙状窦后入路编译：王协锋，江苏省人民医院。
审校：刘诤，宁夏医科大学总医院，神经外科，副主任医师、硕导。
引言和背景可供选择的教程· 颞下岩前入路· 远外侧经髁入路· 经迷路入路· 经耳蜗入路· 乙状窦前入路· 中、后颅窝联合入路目的· 桥小脑角区及所含的第V、VII、VIII、IX、X和XI颅神经的显露· 小脑上动脉、椎动脉、小脑前下及后下动脉的显露· 岩骨后部、岩斜区及斜坡区域的显露优势· 该入路提供了到达桥小脑角三角及外侧斜坡的最直接路径。
· 该入路可以根据需要向上或向下延伸以暴露幕上或者颅颈交界区域。
适应症· 进入桥脑小脑角池。
· 进入颅神经V、VI、IX、X、XI区域治疗三叉神经痛，面肌痉挛和舌咽神经痛。
· 切除位于桥小脑角区（如听神经瘤）、岩骨、岩斜区、下斜坡和枕大孔区的肿瘤。
· 处理小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉和椎动脉动脉瘤。
禁忌症· 该入路不适合处理位于内听道前内侧的病变· 患者因其他医学原因无法耐受长时间的手术· 手术部位存在感染· 对侧后组颅神经麻痹（视具体情况而定）手术细节、术前规划和特殊设备· 影像学研究、计算机断层扫描（CT）（薄层）、磁共振成像（MRI）以确定肿瘤的位置、大小和相邻结构之间的关系，例如脑干和包裹的动脉。
· 可以考虑术前栓塞，特别是较为广泛的脑膜瘤。
· 术中影像引导可能有助于选择病例。
· 术中监测，如诱发电位，尤其是面神经监测和脑干听觉诱发电位具有辅助作用。
· 气管导管加装保护装置防止扭曲。
· 多普勒检测空气栓塞。
· 手术器械包括高速磨钻、枪状双极电凝、显微手术器械和显微镜。
⼿术技巧展⽰keyhole⼿术⼊路——眶上⼊路周博⼠周岩，空军总医院神经外科副主任医师,曾赴德国Greifswald⼤学医学中⼼和芬兰赫尔⾟基医学中⼼学习、访问，先后师从世界著名神经外科⼤师Juha Hernesniemi （芬兰）、Henry W.S. Schroeder（德国）和余新光（301医院）。
因《脑膜瘤的基础研究和颅底中央区脑膜瘤的显微外科治疗》获全军医疗成果⼆等奖。
擅长脑和脊髓肿瘤；脊柱疾病；脑膜瘤；⾯肌痉挛；三叉神经痛。
额下和额外侧⼊路的前世今⽣额下和经额⼊路是FrancescoDurante为切除嗅沟脑膜瘤⽽发明的（1885年）。
Durante在他的这个具有历史性的⼿术中，是这样记录的：“为了显露额叶，我们设计了带⾻⽪瓣，形状呈马蹄形，基底朝向额颞⽅向。
”使⽤这种⾻瓣成形技术，在次全切除肿瘤后，患者病情恢复平稳，⽆任何神经功能障碍。
第⼀个使⽤眶上额下⼊路的是FedorKrause，记录在其先锋论著《脑和脊髓外科》中（1908年）。
依据当时的外科技术Krause也创造了⼀个切⼝-⾻膜-⾻瓣的联合切⼝，以此来降低术中的出⾎量和避免术后切⼝感染。
开颅范围较⼤，Krause使⽤的是硬膜外⼊路，因为是在蝶⾻嵴部位切开的硬脑膜，所以额顶颞⽪层并未直接暴露。
图⽚采⾃Fedor Krause的先锋论著《脑和脊髓外科》第⼀版。
Krause使⽤两步骤显露这个颅底脑膜瘤。
在完成额下开颅后，从硬膜外⼊路完成肿瘤的部分切除。
因此，最⼤程度的降低了⼤脑⽪层的损伤。
由于脑组织肿胀的⾮常厉害，所以额叶牵拉的⽐较狠（当然，这也是没有办法），术后病⼈死亡。
Charles H.Frazier也报道了⼀个相似的硬膜外⼊路——显露垂体腺及其邻近结构（1913年）。
过度牵拉额叶会导致严重的并发症，为了使这种情况的发⽣⼏率降⾄最⼩，Frazier使⽤⾻成型技术去除眶上缘和眶顶。
Frazier的额下硬膜外⼊路（发表于1913年）。
枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术的手术配合发表时间：2019-06-11T09:53:32.303Z 来源：《医师在线（学术版）》2019年第07期作者：李玉琴张全顺王铁山[导读] 乙状窦后入路可通过颅内自然间隙到达桥小脑角区，使肿瘤组织及周围重要的血管神经被充分暴露在视野中，有利于术中止血和辨别组织，在一定程度上能避免损害面神经功能，是临床上较为常见的手术方式。
中国人民解放军第八十一集团军医院 075000听神经瘤是桥小脑角区常见的病变之一，由于桥脑小脑角区重要的结构较多，如脑干、小脑下动脉以及各种重要的颅内神经等，因此听神经鞘瘤的全切除术难度较大。
乙状窦后入路可通过颅内自然间隙到达桥小脑角区，使肿瘤组织及周围重要的血管神经被充分暴露在视野中，有利于术中止血和辨别组织，在一定程度上能避免损害面神经功能，是临床上较为常见的手术方式。
1．方法1.1患者均采用乙状窦后入路听神经瘤切除术，术中患者取侧俯卧位，开颅后充分暴露横窦至枕骨大孔、乙状窦至正中线之间的范围，减压并剪开硬脑脊膜，使小脑角充分暴露，探查蛛网膜平面，切除肿瘤。
1.2结果乙状窦后入路听神经瘤切除术患者肿瘤全切除术，手术时间180 ～ 420 min，手术过程均较顺利，术中生命体征平稳，检查无神经损害表现，术后患者无严重并发症。
2 手术配合2． 1 术前准备患者准备: 由于病情复杂、手术步骤多、操作难度大，患者难免会产生紧张、恐惧等心理反应，手术护士应于手术前1 d 访视患者，对其提出的质疑和询问给予耐心的解释和疏导，告知患者及家属随着诊断、监护仪器及显微神经外科技术的发展，听神经瘤手术病死率及术后脑脊液漏、脑膜炎等并发症的发病率已明显下降［3］。
向患者简单介绍手术室的环境、手术目的、注意事项以及手术成功的病例，以减轻患者的不良情绪，增强其对手术治疗的信心。
护士准备: 参加术前讨论，了解患者病情、术前准备情况、手术步骤以及术中可能出现的意外情况，以做好充分的手术准备工作。
单侧枕下乙状窦后入路手术治疗听神经瘤例介绍听神经瘤（Acoustic Neuroma）是一种常见的颅内肿瘤，通常起源于耳蜗神经的鞘或听神经吻合处，也被称为神经纤维瘤或第八对脑神经瘤。
它通常是良性的，但如果它变大并开始压迫其他脑部组织，它就可能会引起认知和神经系统功能障碍。
在过去的几十年里，外科手术成为了软骨瘤的主要治疗方式。
单侧枕下乙状窦后入路手术（Retrosigmoid Suboccipital Approach）是一种相对较新的手术方法，已经成为了治疗听神经瘤的首选方案。
手术优势相比于其他手术方法，单侧枕下乙状窦后入路手术有以下几个优势：1.安全：从枕骨下方进入颅内，无需打通硬骨，减少了手术后的颅内感染风险。
2.缩短恢复时间：这种手术方法对患者的伤害较小，术后恢复时间比其他手术方法更短。
3.避免颅内出血和神经损伤的风险：进入颅腔的深度较浅，比传统的颅内手术风险更小，能够有效避免术后出血和神经损伤等风险。
4.进入角隅无需移动大脑组织：这种手术方法在进入颅内时不需要移动大量的大脑组织，手术效果更加显著。
手术范畴单侧枕下乙状窦后入路手术主要用于神经瘤、神经鞘瘤、岩锥骨内动脉瘤等颅内病变的手术。
然而，由于颅底区解剖结构的限制和手术过程中药物的作用，极少数患者也可能面临以下术后并发症的风险：1.术后脑积水术后脑积水是一种比较常见的并发症，主要表现在术后的前几天。
这种手术引起的脑积水通常是由于手术过程中使用的脱水剂导致的，这可能会对患者的恢复造成一定的困扰。
2.术后眩晕和头痛由于手术创伤的影响，术后的一些患者可能会面临眩晕和头痛等症状。
然而，这些症状通常只会出现短时间，术后的一周之内这些症状将会自然消失。
3.切除不完整切除不完整是一种可怕的术后并发症，这种症状可能会导致良性瘤变为恶性瘤的可能性增加。
据悉，这种情况在临床实践中非常罕见，但是手术后患者的治疗效果还是要受到关注。
术后康复很多患者认为手术后最艰难的时期就是术后的康复。
keyhole手术入路【颞下后方乙状窦前联合入路】颞下后方乙状窦前联合入路颞下后方入路可以很方便的向前下方延伸。
颞下后方乙状窦前联合入路的本质实际上是——在切除部分乳突前部的基础上，打开颞下和乙状窦前的硬脑膜，即可广泛的显露小脑幕上下的结构。
图示颞下后方乙状窦前联合入路：切除部分乳突并切开小脑幕后，通过小脑幕上下联合分离，可有效地显露桥小脑角前部。
使用颞下后方乙状窦前联合入路面临着一个挑战性的问题——如何处理Labbe下吻合静脉。
绝大多数情况下，颞叶的桥静脉可以从脑表面和硬脑膜上剥离下来（只要够仔细）。
但是，如果牺牲是难以避免时，那么颞叶的牵拉就必须控制在最小程度，这样可保证颞叶表面吻合静脉的流通开放。
因此，脑压板的位置和力度至关重要。
颞下-乙状窦前联合入路可充分显露岩骨岩上表面周围的结构，并获得小脑幕上下广泛的手术视角。
颞下后方入路显露的是幕上颞下部分，以及小脑幕切迹的后外侧。
而幕下乙状窦前入路的中心点是乳突，所执行的主要操作是——乳突和迷路的不同程度的切除。
经Trautmann三角打开乙状窦前硬脑膜，就可从小脑幕切迹进入颅颈交界区，显露桥小脑角和小脑延髓区的外侧。
这里，我们向大家阐述的是乙状窦前keyhole入路，不必破坏迷路，也不必挪移面神经。
作为迷路后入路的变型，倘若解剖空间狭窄，就需要辨认后外半规管的骨小囊以及轮廓化面神经管。
更为广泛的乳突切除需要部分或全部切除半规管和前庭，这种创伤较大的开颅方法其实并不具优势——并不能显著增加桥小脑角深部结构的手术视角。
因此，我们的观点是——大可不必。
【手术技术】1. 手术体位仰卧位，Mayfield头架固定，单钉置于前额发髻后，有利于术者的操作。
由于头部需要旋转的角度很大，所以同侧肩部需抬高，甚或需倾斜手术床。
Step 1头部抬高，高于胸骨，有利于减轻颈部结构压力和静脉引流。
与颞下前方、后方入路相比，头部需抬高的角度更大，以利于桥小脑角区的显露和操作。
Step 2头部向对侧旋转90°-100°。
如上所述，这种大角度的旋转，必须将同侧肩部垫高，并倾斜手术床。
特别需要注意保护的是：气管插管、喉部以及颈部主要血管。
与颞下前、后入路相比，乙状窦前入路需要旋转的角度更大，这样方便更好的显露桥小脑角。
Step 3头部侧屈10°，利于重力牵拉颞叶。
与颞叶前、后入路相比，乙状窦前入路侧屈的角度无需太大，这样可方便显露桥小脑角区。
Step 4与颞下后方入路相似，头部需过伸10°，有利于手术操作。
此外，过伸还可减轻气管插管、喉部和颈部血管的压力。
2. 解剖定位画手术切口前，需标记清楚关键解剖结构，如颧弓、关节突、外耳道、乳突上嵴、乳突和乳突切迹。
注意：枕乳缝、人字缝、顶乳缝和鳞缝，确认星点。
特别需要注意横窦和乙状窦的走行，以及颞颅底的位置。
根据耳后-乳突后解剖结构确定横窦和乙状窦走行。
注意观察：乳突上嵴（A）、星点（B）、枕外隆突（C）和乳突（D）。
开颅位置确定后，标记手术切口——位于耳后1cm、乳突水平依据颞枕及乳突区的解剖结构，确定皮肤切口和开颅位置。
注意：颞下后方入路——颅骨钻孔位置放置于顶乳缝-鳞缝的交点，该点恰好位于乙状窦前方。
开颅的基底线对应着乳突上嵴。
向乙状窦前延伸，切除部分乳突，暴露Trautmann三角。
于乳突处做一直形或轻度弧形切口。
3. 开颅Step 1左侧。
外耳道后长约1cm轻度弧形手术切口。
切口开始于乳突尖。
向一侧分离皮下，显露颞肌的后部和乳突表面。
注意图示中标记的乙状窦走行。
Step 2直行切开骨膜和胸锁乳突肌筋膜。
剥离子钝性剥离显露乳突上嵴。
Step 3显露颅骨后，注意观察颞乳区的几个重要的解剖结构：乳突上嵴、顶乳缝-鳞缝的交接点。
乳突上嵴对应着颞线的后部，标志着颞颅底水平；顶乳缝-鳞缝的交界点是颅骨钻孔的最佳位置，这样可避免损伤乙状窦。
Step 4颞下后-乙状窦前联合入路的开颅是由两部分组成：颅骨成型颅骨切除。
颅骨钻孔后可观察到乙状窦前的硬脑膜。
从骨孔处从后向前（相当于乳突上嵴水平）直线铣开颅骨，这就相当于铣开了颞颅底。
Step 5然后，再从骨孔处“C”型从后向前如图示铣开颅骨。
这一步是颞下后方开颅，宽约25mm，高约15mm。
Step 6在完成颞下开颅后，轮廓化乙状窦前方，用高速磨钻有限的切除部分乳突。
倘若乙状窦前空间狭小，可将乙状窦游离并轻轻的牵开，这样可充分的显露乙状窦前的硬膜组织。
特别需要注意的是：面神经管及面神经、后外半规管。
Step 7在颞下后方开颅和部分乳突切除时，要保持面神经管、中耳和内耳的结构完整。
乙状窦前方的后颅窝硬脑膜，对应着Trautmann三角。
在完成颞下后方开颅和部分切除乳突后，如图示弧形切开颞下硬脑膜。
注意观察：岩上窦和乙状窦前缘。
Step 8这一步是非常重要的：分离岩上窦。
岩上窦分离夹毕点应在其与横窦、乙状窦的交界点，也就是在Citelli角顶端（又称契太利角或侧窦硬膜间角）。
此步骤推荐使用止血夹。
Step 9切开岩上窦后，于乙状窦前缘打开后颅窝硬膜，也就是在Trautmann三角的后缘切开后颅窝硬脑膜。
依据手术通道的设计，切开小脑幕，不得损伤小脑幕切迹后方的结构。
然后，向前牵开小脑幕、后颅窝硬脑膜和颞叶硬脑膜。
4. 硬膜下操作Step 1左侧。
新鲜尸体。
在完成颞下开颅和部分乳突切除后，注意观察硬脑膜。
轮廓化后半规管和面神经管，避免损伤敏感的神经-耳结构。
红线标示的是Trautmann三角。
Trautmann三角和颞硬膜之间形成的三角是——Citelli三角——有助于确认岩上窦的位置。
注意观察：横窦和乙状窦的走行。
Step 2打开Trautmann三角和颞下区硬脑膜后，分离岩上窦。
用脑压板轻轻牵开颞叶，剪开小脑幕。
在该病例中，Labbe静脉不明显。
注意观察：硬脑膜牵开后显露后颅窝的小脑表面结构。
Step 3在辨认清楚环池后部后，打开蛛网膜，充分释放脑脊液。
牵开颞枕叶后，可以观察到环池-四叠体池，以及PCA和SCA的分支。
背景中可见，在中脑外侧面滑车神经紧邻SCA走行。
Step 4牵开海马旁回，显微剪刀分离环池。
滑车神经在环池内由后向前走行。
注意观察，SCA的中脑外侧段。
图片背景是中脑外侧面。
Step 5向前观察，可见滑车神经消失于小脑幕的硬膜返折处。
注意观察：SCA的中脑前段。
由于开颅位置靠后，所以BA隐藏于脑干后方。
注意观察：动眼神经。
Step 6从颞后方向观察鞍后-鞍上区结构。
注意观察：视束、ICA床突上段及其分支。
从后方视角看，难以看见基底动脉干。
动眼神经位于SCA和PCA之间。
Step 7沿滑车神经向后分离。
滑车神经紧邻SCA分支走行。
通过幕上下联合入路，可充分显露中后颅窝结构。
注意观察：Dandy岩静脉（引流至岩上窦）。
图示小脑幕向前方牵开。
Step 8将小脑牵离岩骨，从乙状窦前方向观察桥小脑角区。
于Dandy岩静脉尾端可见面听神经。
剥离子牵开绒球后，显露听神经的入口区。
注意观察：AICA有一环襻毗邻面神经。
Step 9继续向远端分离，显露舌咽神经和迷走神经。
注意观察：桥脑-延髓的腹外侧面。
5. 关颅完成颅内操作后，间断或连续缝合硬脑膜。
部分情况下，乙状窦前硬脑膜水密缝合非常困难。
使用腹部脂肪或是颞肌筋膜瓣封堵乳突气房。
钛片固定骨瓣。
彻底止血后，间断缝合肌层和皮下组织。
皮内缝合皮肤。
为避免术后脑脊液漏，不推荐放置引流管。
如发生脑脊液鼻漏，需要放置腰大池引流以避免术后脑膜炎。
【手术风险】l 由于此联合入路技术非常复杂，所以亲力亲为完成手术设计和摆放体位，尤为重要。
l 乙状窦前颅骨切除中，切除部分乳突时，乳突气房必然开放。
需仔细封堵方可避免术后脑脊液漏和脑膜炎。
l 开颅时损伤硬脑膜。
硬脑膜缝合非常困难，尤其是在乙状窦前区。
l 乙状窦前切除乳突时损伤乙状窦。
这个并发症会导致严重的出血，需绝对避免发生。
l 脑压板牵拉时可损伤颞叶和小脑。
硬脑膜打开范围局限、合适的手术体位、充分的脑脊液释放（环池和桥小脑角池）对于避免这个并发症的发生很重要。
l Labbe静脉损伤可导致颞叶静脉梗塞和颅内出血。
l 在桥小脑和小脑延髓区解剖分离时，小脑幕外侧的神经血管损伤可致术后神经功能障碍。
l 止血不彻底，可知术后颅内再出血。
l 硬脑膜缝合不严密，可致术后脑脊液漏。
l 软组织止血不彻底，可致局部皮下血肿。
为避免脑脊液漏的发生，不推荐放置引流管。
【小窍门】l 花时间做好术前计划，摆放合适的手术体位。
研究术前影像资料，搞清楚小脑幕的形态和走行。
必须亲自标记关键解剖结构，这样既可避免损伤脆弱的神经-耳结构，又可获得充分的颅内手术视角。
l 与颞下前、后入路相比，颞下-乙状窦前联合入路需要头部旋转的角度更大（A）、抬得更高（B），但头的侧屈角度则不必那么大（C）。
如此可获得更好的后颅窝手术视角。
l 颞肌钝性剥离，直行切开筋膜。
如此这般显露颞鳞骨后部。
l 注意重要的解剖结构：乳突上嵴——标志着颞颅窝底；顶乳缝-鳞缝交界点——颅骨钻孔的最佳位置。
l 颞下后方-乙状窦前联合入路开颅步骤：1.颞颅底后部钻孔；2.沿乳突上嵴，从后向前铣开颞颅底；3.从骨孔处如图示弧形铣开颞骨；4.乳突部分切除。
l 经后颅窝硬脑膜的Trautmann三角轮廓化乙状窦，有些病例还需游离并轻轻牵开乙状窦。
l 半弧形切开颞叶硬脑膜；沿乙状窦前缘打开Trautmann三角硬脑膜。
止血夹夹毕、显微剪切开岩上窦。
l 为避免损伤Labbe静脉，硬脑膜打开的范围不应过大，且在分离静脉的硬膜和蛛网膜时要非常小心。
如果Labbe静脉损伤无法避免，那么牵拉颞叶的力度必须要非常的轻柔，目的是避免压迫重要的吻合静脉。
l 硬脑膜缝合完毕后，开放的乳突气房必须严密封堵，封堵材料可用腹部脂肪或是颞肌筋膜瓣。
l 为避免术后脑脊液鼻漏，硬脑膜必须水密缝合。
乙状窦前硬脑膜水密缝合很困难，可用颞肌修补。
l 为避免术后脑脊液漏，不推荐放置引流管。
l 如果术后发生脑脊液鼻漏，推荐使用腰大池引流。
