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keyhole手术入路【颞下后方乙状窦前联合入路】颞下后方乙状窦前联合入路颞下后方入路可以很方便的向前下方延伸。
颞下后方乙状窦前联合入路的本质实际上是——在切除部分乳突前部的基础上，打开颞下和乙状窦前的硬脑膜，即可广泛的显露小脑幕上下的结构。
图示颞下后方乙状窦前联合入路：切除部分乳突并切开小脑幕后，通过小脑幕上下联合分离，可有效地显露桥小脑角前部。
使用颞下后方乙状窦前联合入路面临着一个挑战性的问题——如何处理Labbe下吻合静脉。
绝大多数情况下，颞叶的桥静脉可以从脑表面和硬脑膜上剥离下来（只要够仔细）。
但是，如果牺牲是难以避免时，那么颞叶的牵拉就必须控制在最小程度，这样可保证颞叶表面吻合静脉的流通开放。
因此，脑压板的位置和力度至关重要。
颞下-乙状窦前联合入路可充分显露岩骨岩上表面周围的结构，并获得小脑幕上下广泛的手术视角。
颞下后方入路显露的是幕上颞下部分，以及小脑幕切迹的后外侧。
而幕下乙状窦前入路的中心点是乳突，所执行的主要操作是——乳突和迷路的不同程度的切除。
经Trautmann三角打开乙状窦前硬脑膜，就可从小脑幕切迹进入颅颈交界区，显露桥小脑角和小脑延髓区的外侧。
这里，我们向大家阐述的是乙状窦前keyhole入路，不必破坏迷路，也不必挪移面神经。
作为迷路后入路的变型，倘若解剖空间狭窄，就需要辨认后外半规管的骨小囊以及轮廓化面神经管。
更为广泛的乳突切除需要部分或全部切除半规管和前庭，这种创伤较大的开颅方法其实并不具优势——并不能显著增加桥小脑角深部结构的手术视角。
因此，我们的观点是——大可不必。
【手术技术】1. 手术体位仰卧位，Mayfield头架固定，单钉置于前额发髻后，有利于术者的操作。
由于头部需要旋转的角度很大，所以同侧肩部需抬高，甚或需倾斜手术床。
Step 1头部抬高，高于胸骨，有利于减轻颈部结构压力和静脉引流。
与颞下前方、后方入路相比，头部需抬高的角度更大，以利于桥小脑角区的显露和操作。
乙状窦前位
文章来源：医学影像服务中心
先看病例图像
（上饶市广丰区裕丰医院放射科诸老师提供）
上图所示解剖变异叫做乙状窦前位。
想必大家在日常工作中经常能够碰到，但会忽略它的存在。
不过，这个解剖变异需要在报告中提示的。
具体解读
乙状窦在乳突后面会形成一较浅的骨性压迹，称为乙状窦沟。
正常乙状窦沟前缘与外耳道后壁的距离为10~14mm，若该距离小于10mm，称乙状窦前位。
术前影像学检查明确乙状窦前位，可提醒医生术中避免损伤乙状窦及其周围结构，降低手术风险。
所以，下次遇到记得要在诊断报告中提示哦。
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乙状窦前、远外侧联合手术入路的显微解剖的开题
报告
题目：乙状窦前、远外侧联合手术入路的显微解剖
背景：乙状窦位于颅底较高的位置，手术入路狭窄，操作困难，常规手术易造成伤害。
外侧联合手术入路是近年来发展的一种新型手术入路，可以有效减轻术中伤害。
目的：本次研究旨在探讨乙状窦前、远外侧联合手术入路的显微解剖，为手术操作提供参考。
方法：选择10例已知疾病的颅底摄影片进行研究，采用显微镜下解剖学方法，对乙状窦前、远外侧联合手术入路的显微结构进行观察和分析。
结果：乙状窦前、远外侧联合手术入路与其他传统手术入路相比，具有以下优势：手术创伤小、视野广、操作简单、术中出血较少。
通过显微解剖的研究，我们进一步发现了乙状窦的解剖结构和血管分布，以及手术入路中可能存在的危险区域和注意事项，为手术操作提供了重要的参考。
结论：本研究探讨了乙状窦前、远外侧联合手术入路的显微解剖，揭示了手术入路与乙状窦的结构关系和存在的危险区域，为手术操作提供了理论和实践基础。
该手术入路在临床实践中可以更加安全、可靠的应用于相关手术中。
・经验交流・乙状窦前入路显微手术切除岩斜区肿瘤张万宏，吕然博，王景波，韩玉河，宋传臣，范学飞，张建平，李国建（河南省开封铁路医院神经外科，河南开封!"#$$%）关键词：岩骨斜坡；肿瘤；颞骨岩部；显微外科手术中图分类号：&’#()(*(文献标识码：+文章编号：($$",(#-$（-$$#）$(,$$#’,$-岩斜区由于解剖位置深在，周围结构复杂，手术暴露和处理相当困难。
近年来通过乙状窦前入路切除-%例岩斜区肿瘤，效果满意，现报道如下。
!资料与方法!)!一般资料-%例病人中男(%例，女($例；年龄-(!’(岁，平均!%岁。
病程%个月至(年，平均-(个月。
脑膜瘤.例，神经鞘瘤/例，胆脂瘤’例。
临床表现：头痛、头晕(-例次，复视’例次，行走不稳(!例次，听力下降’例次，面部麻木及疼痛(’例次。
神经系统检查：眼底水肿/例次，动眼神经受累%例次，三叉神经受累#例次，外展神经受累%例次，面神经受累’例次，后组脑神经受累-例次，肢体共济失调"例次。
全部病人均行头颅+0扫描，(%例行1&2检查。
肿瘤均呈幕上下生长。
!)"手术方法全部病人均在全麻下行显微手术，采用幕上下联合乙状窦前岩骨入路切除肿瘤。
乳突位于最高点，手术以乳突根部为中心行“3”型切口———自耳前颧弓水平开始向后绕耳廓止于乳突尖下方。
颞枕部跨横窦形成一游离骨瓣，用高速磨钻切除乳突和颞骨岩部，其范围为岩大神经外侧的弓状隆起处，在横窦上方平行剪开幕上硬膜弯向颞底，结扎岩上窦，打开456748699三角，平行于岩上窦切开硬膜至小脑幕游离缘，抬起颞叶，向下牵开小脑，暴露岩斜区，切除肿瘤。
"结果显微镜下全切(’例，其中脑膜瘤’例，神经鞘瘤#例，胆脂瘤#例；其余"例次全切。
/例出院前症状完全消失，(例外展神经受累，!例面听及三叉神经损害较术前加重。
出现脑脊液漏-例，颅内感染(例，均治愈。
(例因:6;;<’=静脉结扎，术后出现一过性失语。
神经外科手术技巧专栏丨乙状窦后入路编译：王协锋，江苏省人民医院。
审校：刘诤，宁夏医科大学总医院，神经外科，副主任医师、硕导。
引言和背景可供选择的教程· 颞下岩前入路· 远外侧经髁入路· 经迷路入路· 经耳蜗入路· 乙状窦前入路· 中、后颅窝联合入路目的· 桥小脑角区及所含的第V、VII、VIII、IX、X和XI颅神经的显露· 小脑上动脉、椎动脉、小脑前下及后下动脉的显露· 岩骨后部、岩斜区及斜坡区域的显露优势· 该入路提供了到达桥小脑角三角及外侧斜坡的最直接路径。
· 该入路可以根据需要向上或向下延伸以暴露幕上或者颅颈交界区域。
适应症· 进入桥脑小脑角池。
· 进入颅神经V、VI、IX、X、XI区域治疗三叉神经痛，面肌痉挛和舌咽神经痛。
· 切除位于桥小脑角区（如听神经瘤）、岩骨、岩斜区、下斜坡和枕大孔区的肿瘤。
· 处理小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉和椎动脉动脉瘤。
禁忌症· 该入路不适合处理位于内听道前内侧的病变· 患者因其他医学原因无法耐受长时间的手术· 手术部位存在感染· 对侧后组颅神经麻痹（视具体情况而定）手术细节、术前规划和特殊设备· 影像学研究、计算机断层扫描（CT）（薄层）、磁共振成像（MRI）以确定肿瘤的位置、大小和相邻结构之间的关系，例如脑干和包裹的动脉。
· 可以考虑术前栓塞，特别是较为广泛的脑膜瘤。
· 术中影像引导可能有助于选择病例。
· 术中监测，如诱发电位，尤其是面神经监测和脑干听觉诱发电位具有辅助作用。
· 气管导管加装保护装置防止扭曲。
· 多普勒检测空气栓塞。
· 手术器械包括高速磨钻、枪状双极电凝、显微手术器械和显微镜。
神经外科手术技巧专栏丨乙状窦前入路
神经外科手术技巧专栏丨乙状窦前入路
Maziyar A. Kalani, Shivanand P. l.Dd, Griffith Harsh IV
编译：王建村，神经外科，硕士，主治医师，湖南师范大学附属张家界市人民医院。
审校：澳门科大医院，神经外科，谭林琼。
背景介绍
替代入路
乙状窦后入路和耳前颞下入路
目的
· 获得基底动脉中段、椎基底动脉结合部、脑干腹侧、斜坡的手术通路。
· 更好地显露后颅窝的颅神经。
优点
·缩短至岩斜区的距离。
· 更接近后颅窝的腹侧和斜坡病变，因此跟传统的枕下乙状窦后入路相比，对脑干腹侧的暴露要充分、小脑的牵拉更少。
· 避开了乙状窦，对小脑的牵拉更少。
适应症
· 岩斜区肿瘤（如脑膜瘤、软骨肉瘤、脊索瘤）。
·脑干腹外侧和外侧病变（如海绵状血管瘤、椎基底动脉瘤、动静脉畸形）。
· 前庭蜗神经肿瘤（如神经鞘瘤）
禁忌症
·病变累及硬膜外
·脑干背侧病变
手术细节和准备
术前计划和特殊器械
· 术前扫描（CT和MRI）以确定病变的位置、跟颅骨的关系。
· 体位取公园椅位，或改良的3/4侧卧位，垫肩、头偏向健侧40-80度。
· Mayfield头架（带可拆卸的牵开系统），神经外科手术显微镜，尖端精细的双极电凝装置。
·术前MRI扫描，神经导航，术前血管检查（MRA或MRV，CTA 及传统的血管造影）。
·术前心脏超声检查和中心静脉置管。
· 术中可行腰大池引流，预防脑脊液漏。
·根据病变部位选择性使用颅神经电生理检测。
专家建议/注解
·四种不同的乙状窦前入路（迷路后入路、经部分迷路入路、经迷路入路和经耳蜗入路）该如何选择，取决于术前患者的听力、病变的大小和前后位置（图11.1B）。
· 术前听力存在的患者，可考虑经迷路后入路。
· 术前听力丧失的病人，可考虑经迷路入路。
· 强烈推荐跟颅底外科医生与耳鼻喉科医生合作进行手术。
图11.1 (A)手术切口和开颅范围的轮廓示意图，骨孔横跨乙状窦。
并标记了乳突切开的范围。
(B) 1.经迷路后入路，2.经迷路入路，3.经耳蜗入路，和/或4.枕下入路。
颅骨切除的范围取决于患者的听力是否存在、病变的大小和前后位置。
EAC：外听道；JB：颈静脉球；CN：颅神经。
手术要点
病人可采取公园椅位、患侧朝上或者仰卧垫肩，头向健侧偏40-80度，使乳突与地面平行。
马蹄形切口，起自颧弓上，向耳上延伸，然后转向下，止于枕下乳突内侧。
皮瓣向前下翻向外耳道。
颞肌牵向前上方牵拉，骨膜剥离器将乳突及枕下区肌肉分离后推向前下方。
颞部和枕下开颅，暴露横窦（图11.1A）。
迷路后入路要保留迷路，进行乳突切除术。
将窦脑膜角至颈静脉球段的乙状窦骨架化，磨除颞部骨质达中颅窝底和岩上窦。
显露骨迷路、乙状窦和岩上窦（Trautmann三角）。
先沿着颞部骨窗下缘切开硬脑膜，保留Labbe’s静脉与横窦汇合点。
再于后颅窝Trautmann三角的乙状窦前缘切开硬脑膜，继续向岩上窦的上方延伸，与颞下部硬膜切口汇合。
结扎或电凝后切断岩上窦，小脑幕的切口起自岩上窦，止于滑车神经入小脑幕缘切迹的后方。
谨慎操作，避免损伤环池内的滑车神经（图11.2）。
图11.2 (A)开颅和乳突切开后，显露乙状窦(SS)、岩上窦（SPS）和面神经岩段，再行硬脑膜暴露与切开。
(B)小脑幕切开的位置，就在
滑车神经入小脑幕的后方。
1. 迷路后入路，2. 经迷路入路，3. 经耳蜗入路，4. 枕下入路。
PCT: 大脑后动脉，SCA: 小脑上动脉，EAC:外耳道，CN: 颅神经，TS: 横窦。
上抬颞叶，小心向后牵开乙状窦和小脑半球，小心保留Labbe’s 静脉与横窦汇合点。
适度牵拉上抬颞叶，以免影响乙状窦血流的通畅。
如果静脉造影证实静脉经窦汇向对侧的回流充分，可行乙状窦结扎，以增加上缘的暴露。
打开Meckel腔后，就可无张力松解三叉神经根。
必要时，可磨除岩尖，充分暴露病变。
为了防止脑脊液漏，需水密缝合硬脑膜很重要。
可以使用修补材料（如取临近的骨膜）缝合硬脑膜，加用硬膜密封胶加固（如纤维蛋白胶）。
也可取腹部脂肪覆盖，用骨蜡封闭乳突气房，消除任何潜在的瘘口。
风险
· 内侧，有损伤颅神经Ⅵ、Ⅶ-Ⅷ的风险。
· 外侧，有损伤颅神经Ⅴ、Ⅸ-Ⅺ的风险。
·滑车神经损伤（小脑幕切开时距离神经太近）。
· 应该锐性分离颅神经周围的蛛网膜，避免操作不当导致颅神经损伤。
·听力损伤的风险与内听道、耳蜗及迷路的损伤有关。
需要保留听力的病人，应该避免耳听小骨的操作。
救治
·如果开颅时发生乙状窦撕裂，需使用可吸收明胶海绵棉片压塞，直到止血充分后再继续操作。
为防止空气栓塞，需采取头低脚高位、
术区注满水，然后再以明胶海绵棉片压塞裂口。
如果破口大，还需缝合修补。
预后和术后注意事项
术后注意事项
· 患者需在重症监护单元监测至少24小时。
·术后需行CT扫描，以评估和发现颅内出血、脑水肿、颅内积气及其他并发症。
·优势半球术后出现语言障碍时，需行MRI检查，以排除是优势半球的牵拉伤，还是颞叶的静脉梗死。
并发症
· Labbe’s静脉、乙状窦或横窦损伤所致的静脉梗死。
· 动脉损伤，包含如椎动脉、基底动脉。
·其他潜在的并发症，包括颅内血肿、空气栓塞、脑脊液漏、颅神经麻痹、闭锁综合征、失语症、记忆障碍、癫痫、感染。
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