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枕下乙状窦后入路听神经瘤切除手术中的面神经保护策略听神经瘤是主要起源于内听道前庭神经鞘膜Schwann细胞的良性肿瘤，又称前庭神经鞘瘤，占颅内肿瘤的6%~9%，占桥脑小脑角肿瘤的80%～90%[1]。
听神经瘤可按照单发或多发、肿瘤侵袭范围、影像学、组织病理学等方法进行分型或分级，临床常用的是Koos分级[2]和2001年日本听神经瘤多学科共识会议提出的分级方法[3]。
其治疗选择包括显微外科手术[1,4-6]、立体定向放射治疗[7-8]、随访观察[9]等多种手段，处理策略倾向于个体化和多学科协作。
听神经瘤手术的常用入路包括枕下乙状窦后入路、经迷路入路、经耳囊入路、颅中窝入路等[1]。
国内外绝大多数神经外科医生均首选经枕下乙状窦后入路切除听神经瘤[4-6,10]，该手术入路经乙状窦后缘、横窦下缘进入桥脑小脑角，几乎适用于任意大小和生长方式的听神经瘤，其优势是手术路径短、暴露肿瘤所需时间相对较短，并可保留听力、处理肿瘤与脑干的粘连。
乙状窦后入路的手术体位可以采用半坐位和侧俯卧位[11]，欧洲神经外科医生大多习惯于采用半坐位[5-6]，北美、日本和国内的大多数神经外科医生习惯于采用侧俯卧位[1,4,12-13]。
听神经瘤的临床治疗已从单纯切除肿瘤、降低病死率和致残率逐渐向神经功能保留、提高生命质量等方向发展，最大限度切除肿瘤的同时保护患者的面神经功能成为重要目标之一。
本文将对乙状窦后入路切除听神经瘤手术中的面神经保护策略进行概述。
1. 面神经功能评估面神经功能检查包括肌电学检查和非肌电学检查[1,12]。
可采用多种分级系统或量表对术前和术后的面神经功能加以评估。
目前通常采用House-Backmann（HB）面神经功能分级系统[3]对面神经功能进行评估，该分级系统将面神经功能分为6级，其中Ⅰ～Ⅱ级为佳，Ⅲ级为中等，Ⅳ~Ⅵ级为差。
2. 面神经的走行方式2.1 在桥脑小脑角池内的走行方式在桥脑小脑角池内，面神经由桥脑的腹外侧端发出，朝向位于喙外侧方向的内听道口走行并同时轻微旋转（右侧面神经以顺时针方向旋转，左侧面神经以逆时针方向旋转）。
改良经岩骨乙状窦前入路治疗岩斜区脑膜瘤
徐叶;王辉;何睿瑜;梁学军
【期刊名称】《中国微侵袭神经外科杂志》
【年(卷),期】2013(18)12
【摘要】目的总结改良经岩骨乙状窦前入路在岩斜区脑膜瘤的显微外科手术经验.方法回顾性分析10例岩斜区脑膜瘤病例资料,均采用改良经岩骨乙状窦前入路辅以电生理监测切除肿瘤.结果肿瘤达Simpson Ⅰ～Ⅱ级8例,Ⅲ级切除2例.术后出现失语1例,肢体肌力下降2例,皮下积液2例,均治愈,无死亡病例.结论改良经岩骨乙状窦前入路适合于主体在颅后窝,并向颅中窝侵袭的大型岩斜区脑膜瘤的手术切除.
【总页数】2页(P555-556)
【作者】徐叶;王辉;何睿瑜;梁学军
【作者单位】528000 佛山市第一人民医院神经外一科;528000 佛山市第一人民医院神经外一科;528000 佛山市第一人民医院神经外一科;528000 佛山市第一人民医院神经外一科
【正文语种】中文
【中图分类】R739.45
【相关文献】
1.改良经岩骨乙状窦前入路显微外科治疗岩斜区肿瘤 [J], 王国军;苏静
2.经小脑幕入路与经岩骨乙状窦前入路治疗岩斜区脑膜瘤的效果观察 [J], 王东流;
管义祥
3.经岩骨乙状窦前入路治疗岩斜区脑膜瘤的效果 [J], 韩克辉;李云
4.经岩骨乙状窦前入路治疗岩斜区脑膜瘤的效果 [J], 韩克辉;李云
5.经岩骨乙状窦前入路显微手术治疗岩斜区脑膜瘤 [J], 彭泽生;田道锋;陈谦学;刘宝辉;张申起
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45例经乙状窦后入路切除大型听神经瘤治疗体会孙学东;郭文斌;罗光东;刘书深;李建涛;于洋【期刊名称】《滨州医学院学报》【年(卷),期】2016(039)002【总页数】3页(P137-138,140)【关键词】听神经瘤;显微外科;手术;乙状窦【作者】孙学东;郭文斌;罗光东;刘书深;李建涛;于洋【作者单位】滨州医学院附属威海市立医院神经外科威海 264200;滨州医学院附属威海市立医院神经外科威海 264200;滨州医学院附属威海市立医院神经外科威海 264200;滨州医学院附属威海市立医院神经外科威海 264200;滨州医学院附属威海市立医院神经外科威海 264200;滨州医学院附属威海市立医院神经外科威海264200【正文语种】中文【中图分类】R651.1听神经瘤起源于内听道内的听神经鞘膜，是常见的桥小脑角区肿瘤，发病率占颅内肿瘤的8%～10%[1]。
大型听神经瘤直径>3 cm，由于肿瘤体积大，与脑干关系密切，术中易损伤局部颅神经及重要的血管，全切肿瘤困难，故手术风险较大，并发症多。
我科于2008年9月—2014年5月对45例患者经乙状窦后入路切除大型听神经瘤，取得满意的效果，现报告如下。
1.1 一般资料本组男25例，女20例，年龄为35～63岁，平均为45.8岁。
病程为3～30个月，平均为1.3年。
肿瘤位于左侧32例，右侧13例。
颅内压增高症状：头痛38例，恶心呕吐15例。
颅神经损害症状：听力障碍42例，其中耳鸣35例，听力下降25例，听力消失6例；面部麻木33例；后组颅神经损害16例。
小脑症状：眼球震颤10例，持物不稳23例，行走不稳18例。
脑干症状：锥体束征阳性25例。
1.2 影像学检查本组所有患者术前均经MRI检查，提示小脑桥脑角区占位性病变，其中合并幕上脑积水11例。
MRI表现为肿瘤以内耳道为中心生长，突向小脑桥脑角池。
T1加权像上呈低信号或等低信号影；T2加权像呈高信号或等高信号影。
岩-斜区脑膜瘤的外科手术治疗体会摘要】岩-斜区脑膜瘤位置很深，与脑干腹侧面Ⅲ～Ⅻ对颅神经、椎-基底动脉、上颈髓关系密切，脑膜瘤生物学特性决定了当临床出现症状、得出诊断时,往往体积较大，与周围重要结构粘连包裹，手术风险高，致残率和死亡率高。
目的提高岩斜区脑膜瘤的手术效果。
方法回顾性分析我院自1999年1月至2001年1月连续收治的16例岩斜区脑膜瘤。
6例肿瘤大于4.0cm。
采用了经颞下-小脑幕、颞下-乙状窦前、颞下-迷路、枕下-极外侧入路。
结果肿瘤全切除10例，近全切2例，小部分切除1例。
结论影响手术预后的最主要因素是小脑前下动脉、小脑上动脉和小脑后下动脉及其供应脑干的穿通支被肿瘤包裹及脑干受累情况。
【关键词】岩斜区脑膜瘤纤维手术【病例资料】 16例中女13例，男3例。
年龄30～62岁，平均46岁。
病程2个月-5年。
其中1例曾在外院接受过手术：1例行脑室腹腔分流术，另一例行枕下乳突后入路肿瘤部分切除术。
【临床表现】全部都有第3～12颅神经中数支受损的表现，以第5、第7～11支受损为多。
伴有头痛6例，肢体无力4例，共济运动障碍5例，癫痫小发作1例。
【影像学特征】 1) MRI：均行此项检查。
肿瘤最大径大于4.0cm者12例。
病变为等T1、略长T2、长T2信号，增强明显。
可见肿瘤将基底动脉推移。
1例见椎动脉被包绕，3例见肿瘤内有基底动脉的分支穿过。
合并脑积水12例。
2) DSA 5例行此项检查。
肿瘤供血来自脑膜垂体干和颈外动脉的分支。
椎-基底动脉未见明显供血，但该系统血管移位明显。
1例行颈外动脉供血动脉术前栓塞。
【手术入路选择及依据】根据肿瘤主体位置、累及的范围，选择不同的入路。
1、肿瘤大小。
2、斜坡受累区域及邻近区域。
3、脑干受压范围和程度。
4、基底动脉及其分支是否被肿瘤包绕。
5、肿瘤的血管化,血供来源和静脉回流。
6、术前神经功能缺失程度。
7、手术目的是根治还是次全切除。
【解剖基本要点】第1孔位于星点内下。
乙状窦前入路治疗岩骨斜坡区病变
王仲伟;陈坚
【期刊名称】《医学综述》
【年(卷),期】2001(007)010
【摘要】@@ 经岩骨入路切除岩骨斜坡区(下称岩斜区)肿瘤已有近百年历史.1904年Fraenkel[1]首次报道了枕下-经迷路入路切除听神经瘤,1977年Hakubu[3]据此改为经岩骨-经小脑幕入路做斜坡脑膜瘤全切除术,术中保留迷路.1988年AlMefty等在应用小脑幕上下联合入路切除岩斜区脑膜瘤时提出了乙状窦前入路到达岩斜区.目前,乙状窦前迷路后小脑幕上下联合入路已公认为到达岩斜区的最佳入路.
【总页数】2页(P601-602)
【作者】王仲伟;陈坚
【作者单位】华中科技大学同济医学院附属同济医院,武汉,430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院,武汉,430030
【正文语种】中文
【中图分类】R74
【相关文献】
1.乙状窦前入路处理斜坡凹陷区病变的量化研究 [J], 李爱民;颜士卫;刘希光;李宁
2.岩斜脑膜瘤经岩骨乙状窦前入路的显微外科手术治疗(附25例报道) [J], 段剑;周东伟;洪涛;邹安琪;李美华;况建国
3.经岩骨乙状窦前入路治疗斜坡区肿瘤 [J], 傅震;耿晓增;胡卫星;刘宁;鲁艾林;程刚;李立新
4.经岩骨乙状窦前入路治疗岩斜区脑膜瘤的效果 [J], 韩克辉;李云
5.经岩骨乙状窦前入路治疗岩斜区脑膜瘤的效果 [J], 韩克辉;李云
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枕下乙状窦后入路在桥小脑角区脑膜瘤中的应用经验陈攀龙【摘要】目的探讨枕下乙状窦后入路在桥小脑角区脑膜瘤手术中的作用.方法通过对我院自2001年12月到2015年12月53例采用枕下乙状窦后入路的桥小脑角区脑膜瘤手术病例进行分析,总结分析肿瘤的影像学特点、临床症状、手术疗效及术后神经功能.结果该组病例肿瘤全切48例,次全切除5例.术后症状和体征完全消失32例,症状较术前减轻7例,颅神经损害症状同术前3例,出现新神经功能障11例.结论枕下乙状窦后入路是处理桥小脑角区病变的经典手术入路,该入路可以获得对桥小脑区神经血管良好的暴露,手术创伤小,患者恢复快,术后并发症少.【期刊名称】《岭南现代临床外科》【年(卷),期】2018(018)004【总页数】4页(P441-444)【关键词】岩斜区;脑膜瘤;枕下乙状窦后入路【作者】陈攀龙【作者单位】肇庆市第一人民医院脑科中心,广东肇庆526020【正文语种】中文【中图分类】R651桥小脑角（CAP）脑膜瘤占该区肿瘤仅次于听神经瘤的占位病变，肿瘤基底位于岩锥后表面和附近颅底的蛛网膜外肿瘤，包括起于岩骨后面或侵及小脑幕。
由于此区脑膜瘤几乎均为良性、生长缓慢、由于脑池的存在使脑移位代偿能力较强等原因，患者长期无症状，当明确相关症状就诊时，肿瘤常已发展巨大，可压迫脑干、小脑，部分病例可出现与脑干软膜粘连，甚至包裹椎基底动脉及其分支，特别是后组颅神经、三叉神经等。
手术切除仍然是目前应对CAP脑膜瘤的主要策略，完全手术切除至关重要，但CAP区脑膜瘤一般血供丰富且为颈外动脉系统供血，术前脑血管造影行供血动脉栓塞困难；另外肿瘤常常累及岩静脉和静脉窦，使手术难度大、术后并发症多［1⁃4］。
枕下乙状窦后入路切除桥小脑角区脑膜瘤，由于相对其他手术入路创伤小，操作路径短，术野显露充分，是目前手术切除桥小脑角区脑膜瘤的经典手术入路。
我们总结了我院自2004年1月到2015年12月期间采用枕下乙状窦后入路治疗53例桥小脑角区脑膜瘤的资料，以探讨枕下乙状窦后入路在该区肿瘤手术中的作用。
枕下-乙状窦后锁孔入路切除听神经瘤18例报告郑大海;胡军;惠鲁生;王芳;刘国锋;李会光;王科文【期刊名称】《中华神经外科疾病研究杂志》【年(卷),期】2008(7)5【摘要】我科自2001年7月至2007年4月采用锁孑L枕下乙状窦后入路切除听神经瘤18例，现报告如下：一、对象与方法1．一般资料：本组男性10例，女性8例，年龄28～69岁，平均42岁，病程3个月～6年，平均18个月。
主要临床表现为单侧耳呜伴进行性耳聋、高颅压症状及小脑功能障碍。
2．影像学检查：18例术前均行MRI及CT检查，8例CT骨窗片见内听道呈锥形或漏斗形扩大。
MRI T1加权像上呈低信号或等低信号，T2加权像呈高信号或等高信号，增强扫描明显强化；肿瘤直径2．5～4cm 10例，4～6cm5例，〉6cm 3例。
【总页数】2页(P462-463)【作者】郑大海;胡军;惠鲁生;王芳;刘国锋;李会光;王科文【作者单位】解放军第155中心医院神经外科,河南,开封,475003;解放军第155中心医院神经外科,河南,开封,475003;解放军第155中心医院神经外科,河南,开封,475003;解放军第155中心医院神经外科,河南,开封,475003;解放军第155中心医院神经外科,河南,开封,475003;解放军第155中心医院神经外科,河南,开封,475003;解放军第155中心医院神经外科,河南,开封,475003【正文语种】中文【中图分类】R651.11【相关文献】1.枕下乙状窦后锁孔入路显微手术切除大型听神经瘤 [J], 林晓风;李昭杰;林志俊;许作奎;詹升全;周东;唐凯;舒航2.枕下乙状窦后锁孔入路切除听神经瘤的临床应用 [J], 陈兵;陈立华3.枕下乙状窦后锁孔入路听神经瘤切除术的护理配合 [J], 李恒4.枕下乙状窦后锁孔入路手术切除听神经瘤 [J], 李扬;何强华;杨华5.枕下乙状窦后锁孔入路切除听神经瘤的临床探讨 [J], 胡军;郑大海;惠鲁生;黄伟;王芳因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
经乙状窦后入路显微外科切除桥小脑角脑膜瘤的效果与安全性王晓东;金孝东;丁涟沭;蒋健;惠小波【期刊名称】《山东医药》【年(卷),期】2014(000)013【摘要】目的：观察经乙状窦后入路显微外科切除桥小脑角脑膜瘤的效果及安全性。
方法选择11例桥小脑角脑膜瘤患者，均行经乙状窦后入路显微外科手术，观察术后患者症状改善情况、术后并发症及复发情况。
结果SimpsonⅠ级切除5例（45．5％），Ⅱ级切除4例（36．3％），Ⅲ级切除2例（18．2％）。
术后症状改善7例，无改善或加重4例。
术后出现脑脊液漏2例，面神经损伤3例，无死亡病例。
随访8～120个月、平均47个月，复发1例。
结论经乙状窦后入路能较理想地切除桥小脑角脑膜瘤，并发症少，明显提高患者的生存质量。
【总页数】2页(P70-71)【作者】王晓东;金孝东;丁涟沭;蒋健;惠小波【作者单位】南京医科大学附属淮安第一医院，江苏淮安223300;南京医科大学附属淮安第一医院，江苏淮安223300;南京医科大学附属淮安第一医院，江苏淮安223300;南京医科大学附属淮安第一医院，江苏淮安223300;南京医科大学附属淮安第一医院，江苏淮安223300【正文语种】中文【中图分类】R616.2【相关文献】1.乙状窦后入路显微手术切除桥小脑角脑膜瘤 [J], 柯炎斌;陆永建;方泽鲁;曹国彬;李伟;高修众2.经枕下乙状窦后入路桥小脑角脑膜瘤的显微外科手术治疗 [J], 鲍刚;贺慧兰;韩玉梁;宋锦宁3.经枕下乙状窦后入路桥小脑角区脑膜瘤的显微外科治疗 [J], 王永平;黄建军;仝海波4.脑动静脉畸形显微外科切除在基层医院的临床效果与安全性评价 [J], 廖小辉;罗洪海;戴兵;邓一帆5.经枕下乙状窦后入路显微外科治疗桥小脑角区脑膜瘤临床疗效分析 [J], 麦麦提力·米吉提; 马木提江·木尔提扎; 朱国华; 更·党木仁加甫; 吴昊; 陈烈兴; 李云雷; 巴特·龚高昂因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
17例岩斜区脑膜瘤显微神经外科手术治疗效果分析杨帆;韦硕;纪培志;孙鳞;赵英玉;蒋昊;范月超【期刊名称】《徐州医科大学学报》【年(卷),期】2018(038)006【摘要】目的探讨颞下经岩前小脑幕入路及枕下乙状窦后入路切除岩斜区脑膜瘤的方法和疗效。
方法回顾性分析自2015年1月至2017年2月经上述2种手术方式治疗的17例岩斜区脑膜瘤患者的临床资料。
当瘤体主要位于岩骨前部上斜坡时选择颞下入路，当瘤体主要位于后颅窝时选择枕下乙状窦后入路。
结果9例患者行颞下经岩前小脑幕入路切除，7例行枕下乙状窦后入路切除，1例行颞下入路及枕下乙状窦后联合入路。
肿瘤全切除5例，次全切除8例，大部分切除4例。
术后患者神经功能障碍较术前痊愈4例，好转7例，无好转及加重6例。
术后新增神经功能障6例。
术后随访5～26个月，全切除病例中无复发，次全切除及大部分切除病例中未见残余肿瘤明显增大。
结论颞下经岩前小脑幕入路和枕下乙状窦后入路操作简单、创伤小、术后并发症少、症状缓解率高，是岩斜区脑膜瘤良好的手术方式。
手术应以保留患者的神经功能及提高生活质量为主要治疗目标，不应过分追求肿瘤的全切除。
【总页数】5页(P380-384)【作者】杨帆;韦硕;纪培志;孙鳞;赵英玉;蒋昊;范月超【作者单位】徐州医科大学附属医院神经外科,江苏徐州221002;徐州医科大学附属医院神经外科,江苏徐州221002;徐州医科大学附属医院神经外科,江苏徐州221002;徐州医科大学附属医院神经外科,江苏徐州221002;徐州医科大学附属医院神经外科,江苏徐州221002;徐州医科大学附属医院神经外科,江苏徐州221002;徐州医科大学附属医院神经外科,江苏徐州221002【正文语种】中文【中图分类】R651.1【相关文献】1.岩斜区脑膜瘤的手术入路选择及效果分析 [J], 赵四军;赵明;徐欣;尤宇;王重韧;韩磊2.17例岩斜区脑膜瘤显微神经外科手术治疗效果分析 [J], 杨帆;韦硕;纪培志;孙鳞;赵英玉;蒋昊;范月超3.不同手术入路治疗岩斜区脑膜瘤的效果分析 [J], 顾昕;冯睿;朱伟一;郭俊;胡杰4.“双镜联合”显微神经外科手术治疗桥小脑角脑膜瘤 [J], 蒋宏;孙晓川;钟东;武有涛;杨佳;董康;杨瑞;吴越;程崇杰;夏海坚5.不同手术入路治疗岩斜区脑膜瘤的效果分析 [J], 庞智寅因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
颞下-乙状窦后联合锁孔入路显微手术治疗岩斜区脑膜瘤陈立华;杨艺;魏群;李运军;李文德;高进宝;于斌;赵浩;徐如祥【期刊名称】《北京大学学报（医学版）》【年(卷),期】2016(048)004【摘要】Objective:With the development of modern skull base minimally invasive technology mature and neural radio surgery techniques,it is necessary to re-examine the therapeutic strategy for the treat-ment of petroclival meningiomas.To sum up the operative experience and methods in microsurgical resec-tion of petroclival meningiomas by the combining trans-subtemporal and suboccipital retrosigmoid keyhole approach.To explore the minimally invasive operation approach of petroclival meningiomas,to raise the removal degree and to improve the postoperative result using this approach.Methods:The clinical data of the consecutive 21 patients with the petroclival meningiomas were reviewed retrospectively.The meth-od,degree of tumor resection,techniques of the combining keyhole approach,Karnofsky performance score (KPS)before and after operation were also analyzed.The neuronavigation guided operation was performed in 9 cases,and 12 cases were operated in the neuroelectrophysiological monitoring.Results:Total excision of the tumor resection (Simpson,Ⅰ -Ⅱlevels)was conducted in 18 cases (85.7%,18/21),and 3 patients underwent close resection (Simpson Ⅲ level,14.3%,3 /21).Postoperative three-dimensional CT showed good lock bone flaprestoration;Postoperative pathology confirmed meningioma. Postoperative cranial nerve dysfunction or new original nerve dysfunction were aggravated in 5 cases (23.8%),including transient trochlear nerve (3 cases),abducent nerve (1 case),and the motor branch of trigeminal nerve paralysis (1 case).Abducent nerve paralysis (1 case)appeared,with hearing impairment.After the 3-month follow-up,11 cases had the same KPS aspreoperation,7 cases improved,and 3 cases not improved.The KPS score was 77.14 ±23.12 on average,and there was no statistically significant difference compared with that before operation (P >0.05 ).The postoperative follow-up for half a year showed fluent speaking and writing in 19 cases (KPS 70 or higher),and general recovery in 2 cases (KPS<70).The postoperative follow-up for 3 -29 months showed no tumor recur-rence or progress.Conclusion:The combining trans-subtemporal and suboccipital retrosigmoid keyhole approach is simple,safe,and minimally invasive,and an ideal operation approach of petroclival menin-gioma.To master the operation skills and the intraoperative matters needing attention in the operation,is favorable to improve the resection rate and curative effect.%目的：探讨应用颞下-乙状窦后联合锁孔入路显微手术切除岩斜区脑膜瘤的方法和经验，以及岩斜区脑膜瘤的微侵袭手术入路和方法，提高肿瘤的全部切除率与术后疗效。
岩斜区肿瘤切除术患者的术后护理体会【中图分类号】r47【文献标识码】b【文章编号】1008-1879（2012）11-0296-02岩斜区肿瘤是指发生在颅底岩骨及斜坡区，累及岩上、下窦之间的岩骨斜坡裂的肿瘤。
颅底显微神经外科的发展，手术器械的改进，使在尽量保护好神经组织、保留神经功能的前提下全切肿瘤并获良好效果成为可能[1，2]。
严密周到的护理对改善患者预后起着非常重要的作用。
我科2008年7月至2012年6月共收治岩斜区肿瘤62例，现将术后护理报告如下。
1资料与方法1.1一般资料。
本组62例病人术前均经ct及/或mri证实为岩斜区肿瘤，男性21例、女性41例，年龄12～71岁，平均42.2±4.7岁，其中脑膜瘤46例，脊索瘤14例，软骨瘤1例，黏液瘤1例。
肿瘤直径1.6～7.0cm。
8例并存高血压，6例并存糖尿病。
1.2手术方法。
本组124例均在全身麻醉下行显微外科手术治疗，根据肿瘤生长方式，决定手术入路。
其中经岩骨乙状窦前入路36例，颞下经小脑幕入路13例，经乙状窦后入路7例，额颞经中颅窝底入路3例，经乙状窦前后入路4例。
1.3术后观察与护理。
1.3.1严密监测生命体征和意识变化手术后颅内出血为重点观察的内容。
术后给予24h心电监护，持续吸氧3l/min，严密观察血压、脉搏、呼吸、心率及血氧饱和度的变化。
观察病人的意识状况，瞳孔对光反射情况。
注意病人呼吸情况，以防术中因麻醉插管时间过长病人咽喉部出现反应性水肿。
加强巡视，多呼唤病人，以防因沉睡而加重缺氧，及时发现病情变化，随时做好护理记录。
1.3.2并发症的观察及护理。
1.3.2.1颅内血肿的观察。
术后48h内为血肿发生的高峰期[3]，为术后严重的并发症之一。
严密观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动情况，带引流管的患者观察引流液的色、量、性质，引流是否通畅。
本组1例术后26h出现精神衰弱、血压升高至150/100mmhg、脉搏57次/min、呼吸变慢至10次/min、瘤腔引流液由原来的淡黄色变为血性，立即行ct检查发现颅内血肿，即刻行血肿清除术，术后病情稳定。
岩斜区脑膜瘤显微手术入路的改良及疗效王勇;费智敏;钟春龙;周正文;书国伟;王宇;董斌;张珏;罗其中【期刊名称】《上海第二医科大学学报》【年(卷),期】2004(024)B11【摘要】目的探讨改良经岩骨乙状窦前入路显微手术切除岩斜区脑膜瘤的疗效及手术技巧。
方法采用改良经岩骨乙状窦前入路显微外科切除岩斜区脑膜瘤11例并对其临床资料进行回顾性分析。
结果肿瘤全切除8例，次全切除1例，大部切除2例。
本组无死亡病例，术后昏迷1例，新出现暂时性颅神经障碍3例，无脑脊液漏发生。
结论改良经岩骨乙状窦前入路简便、安全，可充分显露岩斜区，有利于提高肿瘤切除程度和术后疗效，是岩斜区脑膜瘤手术治疗的较佳入路，但对术者的手术技巧和经验要求较高。
【总页数】3页(P61-63)【作者】王勇;费智敏;钟春龙;周正文;书国伟;王宇;董斌;张珏;罗其中【作者单位】上海第二医科大学仁济医院神经外科，上海200001【正文语种】中文【中图分类】R739.45【相关文献】1.改良颞下一经小脑幕入路显微手术切除岩斜区脑膜瘤 [J], 徐善水;江晓春;李真保;戴易;孙克华2.岩斜区脑膜瘤显微手术入路的改良及疗效 [J], 王勇;费智敏;钟春龙;周正文;书国伟;王宇;董斌;张珏;罗其中3.17例岩斜区脑膜瘤显微神经外科手术治疗效果分析 [J], 杨帆;韦硕;纪培志;孙鳞;赵英玉;蒋昊;范月超;4.显微手术治疗岩斜区脑膜瘤的临床疗效分析 [J], 冷晓磊;韩鹏;李旭琴;于军;金点石;魏伟5.岩斜区脑膜瘤的显微手术入路选择和手术技巧(附23例报道) [J], 苗宏生;赵耀东;薛亚军;韩骢;兰津;楼美清因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
枕下乙状窦后入路显微手术治疗桥脑小脑角脑膜瘤12例覃颜;蒋广元;梁新强;宋星志;张征军
【期刊名称】《广西医科大学学报》
【年(卷),期】2006(023)003
【摘要】我院1996年6月至2004年12月采用枕下乙状窦后入路显微手术治疗桥脑小脑角脑膜瘤12例，现报告如下。
【总页数】1页(P483)
【作者】覃颜;蒋广元;梁新强;宋星志;张征军
【作者单位】广西壮族自治区南溪山医院神经外科,桂林,541002;广西壮族自治区南溪山医院神经外科,桂林,541002;广西壮族自治区南溪山医院神经外科,桂
林,541002;广西壮族自治区南溪山医院神经外科,桂林,541002;广西壮族自治区南溪山医院神经外科,桂林,541002
【正文语种】中文
【中图分类】R73
【相关文献】
1.经枕下乙状窦后入路切除桥小脑角脑膜瘤 [J], 彭雍;蒋宇钢;张凌云;言语
2.枕下乙状窦后入路微创治疗小脑桥脑角肿瘤8例报告 [J], 牛立堂
3.枕下乙状窦后入路在桥小脑角区脑膜瘤中的应用经验 [J], 陈攀龙
4.经枕下乙状窦后入路显微外科治疗桥小脑角区脑膜瘤临床疗效分析 [J], 麦麦提力·米吉提; 马木提江·木尔提扎; 朱国华; 更·党木仁加甫; 吴昊; 陈烈兴; 李云雷; 巴
特·龚高昂
5.枕下乙状窦后入路桥小脑角区肿瘤93例显微手术治疗分析 [J], 崔建军;周喆因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
枕下乙状窦后入路桥小脑角区肿瘤93例显微手术治疗分析崔建军;周喆
【期刊名称】《中国误诊学杂志》
【年(卷),期】2008(8)34
【总页数】1页(P8471-8471)
【关键词】小脑脑桥角/病理学;小脑肿瘤/外科学;显微外科手术;人类
【作者】崔建军;周喆
【作者单位】河南省焦作市第二人民医院神经外科;解放军总医院神经外科
【正文语种】中文
【中图分类】R739.41
【相关文献】
1.经枕下乙状窦后入路桥小脑角脑膜瘤的显微外科手术治疗 [J], 鲍刚;贺慧兰;韩玉梁;宋锦宁
2.枕下乙状窦后锁孔入路手术治疗桥小脑角区脑膜瘤32例临床分析 [J], 王勉;高金华;吴高远;黄文跃;高良玉
3.经枕下乙状窦后入路桥小脑角区脑膜瘤的显微外科治疗 [J], 王永平;黄建军;仝海波
4.经枕下乙状窦后入路桥小脑角区肿瘤40例手术治疗临床效果分析 [J], 王宏江
5.经枕下乙状窦后入路显微外科治疗桥小脑角区脑膜瘤临床疗效分析 [J], 麦麦提力·米吉提; 马木提江·木尔提扎; 朱国华; 更·党木仁加甫; 吴昊; 陈烈兴; 李云雷; 巴特·龚高昂
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经枕下-乙状窦后入路切除听神经瘤的临床分析孙学东;李建涛;于洋;罗光东;刘书深【期刊名称】《中国微侵袭神经外科杂志》【年(卷),期】2013(18)6【摘要】目的总结经枕下-乙状窦后入路切除听神经瘤的经验.方法回顾性分析28例听神经瘤的临床资料,肿瘤大小2.2 cm×1.9 cm～6.6 cm×5.3 cm,均采用经枕下-乙状窦后入路行肿瘤切除术,骨窗大小约4 cm×3 cm～5 cm×4 cm.结果肿瘤全切除24例,近全切除4例.面神经解剖保留25例,术后2周功能保留21例；听神经解剖保留6例,术后2周功能保留3例.全组无死亡病例.随访3～14个月,肿瘤均无复发.结论经枕下-乙状窦后入路切除听神经瘤是一种安全有效的术式,肿瘤全切率高,并发症少,能够较好的保护面神经.【总页数】2页(P270-271)【作者】孙学东;李建涛;于洋;罗光东;刘书深【作者单位】264200 威海市立医院神经外一科;264200 威海市立医院神经外一科;264200 威海市立医院神经外一科;264200 威海市立医院神经外一科;264200 威海市立医院神经外一科【正文语种】中文【中图分类】R739.41【相关文献】1.经枕下-乙状窦后入路显微手术切除大型听神经瘤43例分析 [J], 祝斐;彭成福;朱健明2.经枕下-乙状窦后入路显微手术切除大型听神经瘤43例分析 [J], 祝斐;彭成福;朱健明3.枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术中传统侧俯卧位与改良仰卧位对手术进程的影响 [J], 李莉;马明珠;陈茂君4.枕下乙状窦后入路听神经瘤切除手术中的面神经保护策略 [J], 许志勤5.枕下乙状窦后入路显微手术切除听神经瘤的临床分析 [J], 兰静;江普查;曹长军;陈礼道;赵宇航;杨强因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
颅路（四）张宏伟教授：枕下乙状窦后入路切除岩斜区脑膜瘤的手术体会张宏伟主任医师首都医科大学北京三博脑科医院编者按神外资讯近期连续刊登首都医科大学三博脑科医院脑肿瘤专家、神经外科二病区张宏伟主任撰写的手术月谈心得体会，共12期。
张宏伟主任多年来主要从事脑肿瘤的临床治疗，如听神经瘤、脑膜瘤、三叉神经鞘瘤等的手术切除及三脑室后部肿瘤以手术为主的综合治疗等，特别是对以垂体瘤为主的鞍区肿瘤的诊断、鉴别诊断及手术治疗有自己独到的见解，对听神经瘤等颅底肿瘤的手术切除经验丰富。
张宏伟主任的系列月谈取名“颅路”，并非只是要讲各种手术入路问题，而是把颅脑疾病的手术治疗比作一条充满艰难险阻的道路，或是一座需要不断攀登的高峰，每一步前行，每一个登攀，都需要大家付出辛勤的汗水和不懈的努力。
张宏伟主任期望与诸位神经外科同道在更广阔的道路上共同学习、共同进步！颅路（四）：枕下乙状窦后入路切除岩斜区脑膜瘤的手术体会我们在2015年第一期中讨论了经颞下入路处理肿瘤主体累及脚间窝结构的岩斜区肿瘤。
今天再共同讨论一下经枕下乙状窦后入路处理肿瘤或其“尾征”超过内听道水平、向幕上发展并(或)累及脚间窝结构的岩斜区脑膜瘤。
对于此区域的脑膜瘤，为了达到尽可能多地切除肿瘤甚或全切肿瘤、最大限度地保护脑功能这一目的，我们并不排斥比较大的、个体化的开颅以及各种联合入路，如经岩骨乙状窦前入路、幕上下联合入路（颞下入路+CPA入路）等。
但总的趋势是随着对各种疾病转归的深入认识及各种微侵袭器械的改进，入路越来越向简单化发展，所以经典的经枕下乙状窦后入路有了更宽的适应证。
枕下乙状窦后入路是神经外科医生最熟悉的入路之一，但应用它来处理岩斜区脑膜瘤，仍有许多经验可供借鉴和总结。
一首先还是想谈一下开颅的问题。
首先还是想谈一下开颅的问题，一个良好的开颅是脑功能最大限度地保护非常关键的一步，是微创理念的直接体现。
1. 体位和切口。
体味和切口，常规是侧卧位，头尽量前屈，乳突及星点平面置于术野最高处，但为了更充分地暴露幕上部分肿瘤，在常规体位的基础上宜向头端继续侧屈并向腹侧略旋转，前者以10°为宜，后者15°-20°左右为宜，这一体位要求可以通过头架固定来完成。
切口选择以星点为上3/4点的直切口或“S”形切口，“S”形切口设计的初衷是为了能够更好地利于枕大池释放脑脊液。
当然切口的设计还应综合考虑小脑扁桃体是否下疝、肿瘤是否充满整个CPA池（如广泛的匍生型脑膜瘤）、肿瘤向幕上发展的大小等。
一般来讲，直切口既可以达到上述暴露的要求。
2. 开颅时遇到的常见问题。
① 有时我们会遇到这样的情况：切口很大，但骨窗暴露的范围却不是很充分。
这里面的原因之一很可能就是肌层牵开时后颅窝牵开器两端所承受的力度不同所致，有时后颅窝牵开器的“外爪”仅仅牵开皮肤和一小薄层的肌肉，这样势必造成内外承受力的不同，所以分离肌肉时应适当加以注意。
② 如何个体化判定横窦与乙状窦膝部内下角在颅骨表面的定位？横窦与乙状窦膝部内下角的位置变异较大，对其进行个体化定位是微侵袭神经外科、精准神经外科的直接体现。
我们不推荐对其进行经验性的定位，如其绝大多数位于星点前0.5cm、下1.0cm处或鳞状缝与顶乳缝的交点等。
在此推荐我科夏雷博士发表在Neurosurgical Review上术前如何利用三维CT定位横窦乙状窦交角的文章，简便易行，准确可靠[1]。
③ 是否需要暴露出全部的横窦、乙状窦？个人意见利用此入路处理岩斜区脑膜瘤需要暴露出至少一半的横窦及二者的交角，乙状窦至少暴露出其后缘。
因为术中有时需切开小脑幕，需要连同横窦一并向幕上牵开，此时即使牵开的距离很小，那么在显微镜下闪开的角度可能就很大，能最大限度地扩大显露，至于在横窦上留一个骨檐而影响必要时颞叶的牵开和显露，那就更不可取了。
④ 如何避免和处理静脉窦的出血？其实这不是个很大的问题，但确实有开颅时因为静脉窦出血达几百毫升的例子。
静脉窦的出血几乎都能通过明胶海绵的压迫止住，所以一旦发生窦破裂出血，不要慌张，要用吸引器准确找到漏口位置，然后一两块小的海绵压迫即可，忌很多明胶海绵盲目地压迫。
静脉窦出血不外乎以下几个原因：最主要的是乳突导静脉发达、出血，乳突导静脉走行于乳突导静脉管内，其内口一般位于外耳道水平的乙状窦后缘，在长期的颅高压影响下其更为发达，由于其利于颅内静脉血的回流，所以对其、甚至枕静脉进行有针对性的保护也是精准神经外科的需求，术前可通过64排螺旋CT行CTA及三维骨窗检查，判断乳突导静脉的位置，做到有的放矢；二是磨钻、电钻等器械操作不当或动作幅度过大；三是有些患者由于长期的高颅压影响，造成一些潜在的颅内外沟通的导静脉开放或通过板障静脉沟通而引起出血。
二如何做到肿瘤的充分显露（小脑的无张力牵拉）？如何做到肿瘤的充分显露（小脑的无张力牵拉）？最重要的一点是根据肿瘤的具体情况进行脑脊液的充分释放。
一般情况下肿瘤的下极会与岩骨背侧面形成一个钝角或锐角的三角形间隙，在此间隙内推挤压迫的一般为后组颅神经，在后组颅神经的前后间隙内即可释放脑脊液；如果肿瘤占据整个CPA池，术前影像评估小脑扁桃体亦无明显下疝，则可经枕大池放液；如果肿瘤占据整个CPA池、枕大池消失并伴有幕上脑积水时可同时行枕角穿刺释放脑脊液，若这种情况不伴有幕上脑积水，经甘露醇、过度换气等措施颅压下降仍不满意或肿瘤较大、向脑干方向嵌入明显者，可预防性地切除小脑外侧约1.0cm厚的脑组织，这样就基本能做到小脑半球主体的无张力牵拉。
三肿瘤切除的顺序与策略1. 离断肿瘤基底。
①由于该部位肿瘤多起源于岩斜裂为中心的蛛网膜，所以亦首先处理岩骨背侧的肿瘤基底。
根据肿瘤的不同生长方向及病理性质又可大致分为三种情况：一是面听神经、后组神经位于肿瘤的背侧，三叉神经、外展神经在肿瘤的腹侧或三叉神经亦位于肿瘤的背侧；二是面听神经、三叉神经被肿瘤推挤压迫至腹侧，后组神经位于下极或腹侧；三是面听神经、后组神经、三叉神经、外展神经，甚至舌下神经均被包裹在肿瘤内,这种情况最常见于匍生型的脑膜瘤。
第一种情况处理基底是在神经间隙间操作，注意尽可能少的对神经进行激惹，以及双极电凝的绝缘端过短对神经造成的误伤；第二种情况注意电极量应调小、仔细操作即可；第三种情况难度最大，此种类型肿瘤内经常会有一些纤维丝，有时容易和包裹的神经相混淆，术中有时实在辨认不清时应暂时予以保留，尽可能地向其出颅端追踪，一般都能够予以确认。
② 处理基底时一般出血会较多，出血最剧的部位为岩斜裂区域，有时此部位会有骨质的破坏，这种情况下出血会更为汹涌，此时不宜沿硬膜整个剥离基底，这样骨质的出血会较难控制，宜留下硬膜甚至附带薄薄一层肿瘤进行分离，然后予以充分的电凝、止血；若短时间内出血较剧，宜用明胶海绵先行压迫，处理别处，过段时间后再重新处理基底，以防短时间内造成凝血因子损失过多。
③处理小脑幕的基底及岩静脉，此处相对较容易，处理到幕缘时应注意保护滑车神经；对岩静脉的处理策略，岩斜脑膜瘤不同于听神经瘤，前者由于肿瘤的长期压迫，岩静脉已明显变细并且代偿良好，因此大多数情况下可以放心的离断，但也有岩静脉比较粗大的情况，这时予以保留，但增加了操作的难度。
2. 桥脑界面的分离。
肿瘤基底大部离断后，可进行肿瘤减容和分离肿瘤与桥脑及桥臂的粘连，此时保持良好的蛛网膜界面尤其重要，分离时只要桥脑的形态完整一般问题不大，若粘连很紧且其间的引流静脉亦难以分离时，不应强行分离，以免造成肢体的偏瘫。
3. 磨除道上嵴、切开小脑幕。
道上嵴的隆起程度因人而异，大多数情况下其会影响对岩尖部肿瘤基底的显露，磨除后可彻底离断该区域肿瘤基底、分离暴露出三叉神经远端直至Meckel’s腔，至此肿瘤的基底一般都会彻底离断，离断后一般可见到其深处的动眼神经、三脑室底部及垂体柄结构。
进一步切开小脑幕至幕上肿瘤在小脑幕的边缘，此时除注意滑车神经的保护外，若肿瘤向幕上发展不是很多，还应注意对大脑后动脉、小脑上动脉及其穿通动脉的保护。
4. 处理脚间窝及桥脑腹侧、对侧的肿瘤。
此处是手术的难点之一，处理不好会直接影响手术的效果，处理原则与第一期经颞下入路处理骑跨中后颅窝且主体累及脚间窝结构的肿瘤相同，脚间窝结构涉及双侧大脑后动脉、双侧小脑上动脉、多条细小的丘脑穿动脉和双侧动眼神经的起源部位，若粘连紧不宜强行剥离，可残留薄片肿瘤于脑干表面。
肿瘤减容时建议辅助超声吸引，以防反复牵拉造成水肿脑干的虹吸损伤（详见第一期“颞下入路处理骑跨中后颅窝且主体累及脚间窝结构的肿瘤手术体会”）。
此部位有时动眼神经会粘连较紧，遇此情况应逐渐地将肿瘤减容、分离，动眼神经与小脑上动脉卡压处尤其应慎重。
桥脑腹侧及对侧肿瘤的标志为基底动脉，此处一般粘连不紧，对侧的肿瘤基底可轻轻牵开基底动脉予以彻底电凝。
5. Meckel’s腔内及海绵窦内肿瘤的处理。
若肿瘤较脆、偏软，则Meckel’s腔内的肿瘤可在内镜辅助下或显微镜下应用垂体瘤刮圈予以刮除；若肿瘤韧则不建议刮除。
海绵窦内的小块残留肿瘤不建议处理，可以定期进行影像学随访，若一旦有增大的趋势，可辅助伽马刀治疗，这样能够保证患者有很好的生活质量。
6. 处理残存的脑膜尾征。
通过调整显微镜的不同角度，必要时在内镜的辅助下，彻底、仔细处理鞍背、动眼神经三角、海绵窦外侧壁、内听道孔及Dorello’s 孔的边缘、中下斜坡的对侧、小脑幕切开处、颈静脉孔周围甚或颈静脉结节下方的脑膜尾征。
病例1. 37岁女性，头痛头晕4月余，加重伴饮水呛咳1月余，术前MRI显示，肿瘤位于岩斜区，侵犯脚间窝结构，T2像示肿瘤蛛网膜界面消失，行枕下乙状窦后入路肿瘤切除；图J-L为术后三天复查的核磁共振，病理：非典型脑膜瘤。
病例2.43岁男性，左耳听力下降两年余，头痛两周。
本例仅轻度累及脚间窝结构，术中仅压迫同侧动眼神经，包裹粘连小脑上动脉，但肿瘤与三叉神经脑池段及脑干粘连异常紧密，难以分离，这种与三叉神经粘连的程度较少见，且肿瘤与粘连的脑干间有数支粗大回流静脉（T2像亦可见），为防止脑干及三叉神经的损伤，予以残留薄块肿瘤，但整个肿瘤基底完全离断；图G-H为术后一周复查的磁共振，发现残留肿瘤（↗）无任何强化，已失去血液供应，故术后定期复查即可。
参考文献1. Lei Xia, Mingshan Zhang, Yanming Qu, Ming Ren, HaoranWang, Hongwei Zhang*, Chunjiang Yu*, Mingwang Zhu, Jianhua Li. Localization of transverse-sigmoid sinus junction using preoperative 3D computed tomography: application in retrosigmoid craniotomy. Neurosurgical Review, 2012,35(4),593-598。
