预激综合征显性旁路的定位诊断

特殊例1：预激并室早，左后旁路 （MV5点）——注意V1也呈QS型
不典型例1：右后间隔旁路（TV6 点半）
不典型例2：右后间隔旁路（TV5-6 点）
不典型例3：右后间隔旁路（冠状静 脉窦口后方）
须注意的几个问题
• 左侧旁路的预激程度往往 不如右侧旁路充分 • 左侧后间隔旁路与右侧后 间隔旁路的心电图表现很 类似，有时难以区分 • 电生理学家发现，多数后 间隔旁路是从右房指向左 室，因为室间隔比房间隔 更偏向右侧 • 左侧前间隔一般没有旁路 分布，因为此处是二尖瓣 环与主动脉瓣环的共同骨 架，一般不可能有心肌长 入
预激图形形成的原理
• 典型旁路的传导速度 同普通心肌，没有递 减传导，也就没有房 室结传导速度延缓而 形成的房室延搁。 • 预激的图形实际是旁 路预激心室与房室结 下传冲动正常激动心 室形成的融合波
预激的物质基础
• 旁路的本质：胚胎期心脏发育过程中，房 室之间纤维分隔不完全，致使有残存的心 肌束通过纤维隔。 • 旁路与其它的心肌组织一样，具有兴奋性 和传导性
– 在于房室环平面并非平 行于水平面，而是前高 后低的，后房室沟实际 上是整个心脏的后部与 心脏膈面的分界线
常用的几种定位标准（一）
常用的几种定位标准（二）
常用的几种定位标准（三）
常用的几种定位标准（四）
常用的几种定位标准（五）
显性旁路体表心电图能定位的前提
• 预激要充分：至少有2个以上的相邻导联 QRS间期0.12S，起始部有明显顿锉（Δ 波）
•
通常情况下，体表心电图能大致区分左、 右侧和前后即可，不必追求更精确的钟 面定位。
其它条件下的预激
• 间歇性预激
– 即旁路的前传功能在不同 时间，有较大的变异性， 有时预激很明显（如在较 长的间歇后），有时可完 全没有预激（如心率较快 时） – 定位以预激充分时为准。
• 房颤并旁路前传
– 此种情况也可见于房扑或 房速并旁路前传，即起源 于心房的快速性心律失常 并旁路闪传。 – 此时无法看PR间期。定位 只看QRS主波即可
旁路所处的区域
旁路就分布于房 室环上，即二尖 瓣环与三尖瓣环 周围的区域
房室环的钟面分区
• 以LAO45度的X线影像 为基准，作钟面分区
房室环的钟面分区标准
房室环的钟面分区标准
房室环的钟面分区标准
• 矛盾：与常规图形的 前后体位恰好相反
房室环的钟面分区标准
房室环的钟面分区标准
• 矛盾的根源
预激与室性心律失常的关系
• 正如前所述，由于旁路在心室的插入点，即相当 于心室的异位搏点，因而显性旁路的定位原则， 基本上也适用于起源点在心底部（即心室的高位， 房室环附近，如心室流出道部位）的局灶性室性 心律失常的定位。 • 当然，室性心律失常不可能仅局限于心底部，但 其它部位的室早或室速，一样可以通过综合向量 的概念，结合体表心电图的形态，作出大致的定 位。
– – 钟面定位的原则，是假定患者的房间隔 与室间隔平面与矢状面的夹角是45度， 如果患者心脏有转位，则必然有误差。 综合向量的概念，是假定心肌组织自最 早激动点向邻近部位的传导是同心圆、 匀速扩布的，且各部分心肌组织的厚度 相同。这显然是一个理想的模型，而患 者实际心脏的解剖结构一般都会有一定 的变异。此时结果的判断也会有误差。
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左侧旁路的进一步定位
• 对于左侧旁路，要区分是游离壁，还是间隔部旁 路，主要看I、avL导联。
– 如果I、avL导联Δ波明显，与QRS主波均向上，提示为 间隔部旁路 – 如果I、avL导联Δ波不明显，或者为负向波，则提示为 游离壁旁路可能性大
• 区分了间隔部与游离壁后，要区分前后，则主要 看II、III、avF导联即可 • V5、V6的QRS主波向下，提示为左侧游离壁偏前 旁路。
典型例1：右后间隔旁路（TV6点）
典型例2：右侧游离壁旁路（TV8 点）——注意avR为QS型
典型例3：右前侧旁路（TV10 点）——注意avR呈QS型，提示符 合侧壁
典型例4：右前间隔旁路（TV12点）
典型例5：左前旁路（MV1点）
典型例6：左侧游离壁旁路（MV2点）
典型例7：左侧游离壁旁路（MV2点 半）
右侧旁路的进一步定位
• 如果V1导联呈QS型，而Δ波不明显 或为负向，则以右间隔部旁路的可 能性大；如果V1导联呈rS型，而Δ 波明显宽大，则多为右侧游离壁旁 路 avR导联呈QS型，以右侧游离壁的 可能性大 对于右间隔部旁路，分前后主要看 II、III、avF。 对于右侧游离壁旁路，分前后时， 除了看下壁导联外，还可看胸前导 联的移行区（即从R/S<1过渡至 R/S>1的区域）。一般旁路越靠后， 移行越早（如V1或V2）；旁路越 靠前，移行越晚（可在V4之后）— —这用综合向量的概念也很容易解 释，因为R/S=1的区域，表明向量 的方向恰与该导联垂直。
旁路定位的原理
• 当由2个探测电极共同 组成一个导联时，导 联本身也具有方向， 即由负极指向正极。 此时，与导联方向相 同的向量，记录到的 是向上的波形；与导 联方向相反的向量， 记录到的是向下的波 形。
判断依据
• 理论上应以Δ波（QRS起始前40ms）的方 向为标准。但实际上，如果预激不充分， 则Δ波并不明显，方向也就无从判断；而如 果预激充分，则Δ波的方向就与同导联的 QRS主波方向相同。因而，典型预激，只 要预激充分，只要以QRS主波方向作为判 断的依据即可。少数条件下，还要结合看Δ 波的方向。
– 物质基础：心房与心室之间，出现了房室结以外的电 学联系途径，称为旁路，而且是显性旁路（即通称的 Kent束）
各名词之间的关系（2）
• 显性旁路 旁路 隐匿性旁路
• 预激
预激综合征
AVRT AVJRT AVRT
• 房室结双径
室上速
特殊类型的预激
• 现：PR缩短，而无Δ波 – 物质基础：可能为
隐匿性旁路
• 定义：患者存在旁路，但旁路 在窦性心律时无前传功能，故 而没有预激的表现，只在心动 过速时参与心动过速的折返 • 定位：主要看心动过速时的P波 形态。例如，V1导联的P波如 果为正向，提示为左侧旁路； 如果V1导联的P波为负向，提 示为右侧旁路。原理仍以向量 的方向来解释——在解剖上， 右房在右前，左房在左后 • 由于 P波的波幅小，形态易变， 隐匿性旁路较难进行精确定位， 主要依赖心内电生理检查结果 进行定位。
• 患者有且仅有1条旁路
旁路定位的原理
• 旁路在心室的插入点 （即旁路与心室的连 接点），对于心室来 说，就相当于一个异 位起搏点。心室在该 点最早激动，然后向 其它部位扩布。因而 产生Δ波的向量应从该 点指向与其相对应的 部位。
旁路定位的原理
• 物理原理
– 对向探测电极的向量， 在电极上记录到的是向 上（正向）的波形 – 背离探测电极的向量， 在电极上记录到的是向 下（负向）的波形。这 是对单极记录电极而言。
– 窦律时具有典型的预激表现
• PR间期缩短（<0.12S） • 部分导联QRS波宽大（QRS间期0.12S），起始部出现顿锉 （Δ波） • 继发性ST-T改变（属电张力性ST-T改变；但如果病史较长， 则ST-T改变会自行纠正） • （后2项与室早类似） – 一定条件下出现室上速，属于房室折返性心动过速（AVRT）
• 房-希氏束旁路（James束） • 房室结内存在传导速度相对较快的传导途径
• 有明显Δ波，但PR不短，有的甚有延长
– 物质基础：Mahaim纤维
预激的物质基础
• 正常的房室传导途径
• • • • • • 右束支 房室束 （希氏束，His） 左束支 浦肯野纤维
预激的物质基础
• 旁路的模式图
• • 旁路
预激综合征显性旁路 的定位诊断
唐 恺
几个相关的名词
• • • • • • • • 预激（含间歇预激） 预激综合征 旁路 显性旁路 隐匿性旁路 室上速 房室折返性心动过速（AVRT） 房室交界区折返性心动过速（AVJRT）——旧称 房室结折返性心动过速（AVNRT）
各名词之间的关系（1）
• 经典的预激综合征（Wolf-Parkinson-White Syndrome，WPW）特征
流程
• 首先看V1，分左右 • 再看II、III、avF，分前后 • 其次看I、avL，区分间隔部或游离壁（指对于A型 预激而言） • 如果为B型预激，再看移行 • 对于A型预激，可参看V5、V6，排除左前侧旁路
应用体表心电图进行定位的局限
• • 当不同的导联提示结果有冲突时，须全 面衡量，综合评价 规律是相对的，经常有体表心电图的定 位与心内电生理检查结果在精确定位上 的不相符之处，应以心内电生理检查结 果为金标准。产生误差的原因很多，可 以解释的原因即有
– 如果这三个导联的QRS主波 方向向上（又称电轴下偏或 右偏），提示旁路位置靠前； – 如果这三个导联的QRS主波 方向向下（又称电轴上偏或 左偏），提示旁路位置靠后 – ——因为对于房室环来说， 前就是上，后就是下
规律（三）
• I、avL导联为左侧导 联。
– 如果I、avL导联QRS主 波向上，提示旁路位于 二尖瓣环或三尖瓣环的 右侧，即右侧游离壁或 左侧间隔部 – 如果I、avL导联QRS主 波向下，提示旁路位于 二尖瓣环或三尖瓣环的 左侧，即左侧游离壁或 右侧间隔部
公认的规律（一）
• V1分左右
– 如果V1为右束支阻滞 图形（QRS主波向上）， 称A型预激，提示为左 侧旁路； – 如果V1为rS或QS图形 （左束支阻滞图形，主 波向下），称B型预激， 提示为右侧旁路 – 但后间隔旁路有时难分 左右
公认的规律（二）
• II、III、avF导联（下壁导 联）分前后