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8份预激综合征心电图，旁道精准定位，看完让你不再困惑“旁道迷路”感谢各位战友和老师的积极讨论，现公布答案如下：其实想玩转心电向量，那么肢体导联的额面六轴向量系统和平面向量系统一定要牢记在心。
看每一份心电图都离不开心电向量，如预激的定位、室早的定位、心梗的定位、左前分支阻滞、左后分支阻滞电轴问题等等。
肢体导联的额面六轴向量系统图如下：平面向量系统图如下：其实下面这个图就非常好，把肢体导联的额面六轴向量系统和平面向量系统整合在一起，人体的心脏就在中间，任你玩转，都不会迷失方向。
有学者提出了胸前导联V1、V2不仅是水平导联，它们可能还具有很强的额面投影，V1导联可以模拟avR导联，V2导联可以模拟avL 导联。
从上面的那个整合图中也是可以很好的体现avR、avL与V1、V2导联的密切关系。
心电图上有一个非常有趣的名词叫“南非国旗征”，对角支急性闭塞的心电图，见下图，就是V2导联可以模拟avL导联一个很好的体现。
再比如8+2左主干次全闭塞，心电向量是在avR的正向延长线上，主要是avR的ST段抬高，V1的ST段也会抬高，也是V1导联可以模拟avR导联一个很好的体现。
要想玩转定位，那心脏各部位的解剖位置一定要熟悉，见下图。
我们心脏的结构就是一个上升式螺旋结构，类似扭麻花样，大家应该都知道我们扭毛巾时情况，那样拧毛巾才容易把水拧干净，其实心脏的结构长成这样就是基于这个原理。
从上面的心脏结构图中可以看出，肺动脉的解剖在主动脉的前面，两者非常靠近（所以有时候来自右室流出道的室早和来自左侧冠状窦的室早在心电图上的定位非常难以鉴别也是这个原因），互相缠绕，三尖瓣在前面也可以看到，二尖瓣在心脏靠后的位置，见下图，我们可以这样大概分区，右侧旁道有六个区，间隔部：右前间隔、右后间隔、右中间隔；游离壁：右前侧壁、右后侧壁、右侧壁。
左侧旁道有五个区，间隔部：左后间隔、左中间隔；游离壁：左前侧壁、左后侧壁、左侧壁，为什么没有左前间隔区呢，下面再详细讲。
１１４例预激综合征合并室上性心动过速经射频消蚀术治愈。
回顾性分析体表心电图各导联定位特征。
左侧旁路偏前及偏后者的ａＶＬ和Ｉ导的δ波依次由负向（－）变正向（＋）。
左前及侧位者ａＶＬ导的δ波全部为一。
Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导的δ波则在偏前者为＋，偏后者为－。
心前导联全部δ波为＋。
主波在Ｖ１导中９１．３％朝上，移行带在Ｖ１或其右侧导联，无１例在Ｖ２及其左侧导联。
右侧旁路位者ａＶＬ和Ｉ导的δ波都是＋，Ⅱ、Ⅲ、ａＶ回顾分析射频消融成功的365例隐匿性房室旁道患者房室折返性心动过速时的逆传P(P-)波特点，并比较V1及食管导联的RP－(和)间期，以探讨隐匿性房室旁道的定位特征。
结果显示：①I、aVL导联(简称Ⅰ-L导联)显示P－波倒置的175例均为左心旁道，其中左游离壁旁道155例、左后隔旁道20例；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联(简称Ⅱ-F导联)显示P－深倒70例，其中左后隔旁道50例中有35例(70.0%)、右后隔旁道30例中有25例(83.3%)、右游离壁旁道60例中有10例(16.7%)，前两者与后者分别相比差异有显著性，P均<0.001。
②在左心旁道中，间期与间期相比(166.2±17.8ms vs 118.1±19.2ms)，差异有显著性，P<0.01；在右心旁道中，右前膈、右游离壁旁道间期与分别相比(107.1±18ms vs 157.1±18ms,132.5±18.6ms vs 189.2±23.5ms),差异有显著性，P<0.01)。
Ⅰ-L导联P－波倒置为左心旁道的重要表现，Ⅱ-F导联P－波深倒是后隔旁道的重要特点，两个导联上P－波均直立提示右前隔旁道，左心旁道间期短于间期；间期长于间期是右前隔和右游离壁旁道的特点。
因此，分析P－波的特点和测量、间期对隐匿性旁道定位有重要价值。
显性预激综合征体表12导联心电图定位房室旁路诊断标准的临床研究田福利范水平杜日映安东记曹进英陈亚鑫典型预激综合征的显性旁路(AP)体表定位的诊断方法较多［1～3］,但是这些方法在不同程度存在着准确性及精确度不够高且诊断方法复杂的局限性。
心电图技巧：显性预激单支房室旁路心电图定位法经导管射频消融作为根治预激综合征（WPW Syndrome）或合并房室折返性心动过速（AVRT）的有效方法，其综合优势与发展前景在临床诊疗中日益突显。
消融手术成功与否和旁路（AP）是否准确定位息息相关。
利用常规体表心电图在术前对旁路进行初步定位可以将其锁定在较精确的范围，减少术中标测和射线暴露的时间，从而提高消融的成功率，减少对患者和术者的伤害。
预激综合征的分型1945 年，Rsenbaum 和 Wilson 等依据体表心电图胸前导联的形态，把 WPW 综合征分为 A、B 两型 (Ref)。
A 型的预激波在所有胸前导联中均为正向，QRS 波以 R 波为主。
B 型在 V1～V3 导联的预激波为负向或正向，QRS 波以 S 波为主，V4～V6 导联的预激波和 QRS 波均为正向。
Yuan 等的研究认为：A 型对于左侧旁路具有特异性，其中98.7% 为左侧旁路；而 B 型可见于各种类型的旁路，但多为右侧旁路，约占 89.8%。
后有人把 V6 导联的 QRS 波出现深 Q 波或 QS 波者称为C 型，其实质为左侧旁路的一个亚型，该型旁路一般位于左前或左前侧壁。
旁路的分区旁路主要沿着房室瓣环分布。
旁路分区的方法很多，临床上根据X 线影像、心内膜标测及成功消融经验总结，将房室旁路分为以下11 个区域：右前侧壁（RAL）、右侧壁（RL）、右后侧壁（RPL）、右后间隔（RPS）、右中间隔（RMS）、右前间隔（RAS）、（希氏束）、左中间隔（LMS）、左后间隔（LPS）、左后侧壁（LPL）、左侧壁（LL）、左前侧壁（LAL）。
需要注意的是，二尖瓣环的前间隔处（主动脉根部）为纤维组织，故左前间隔不会形成旁路。
（图1）。
图1 房室旁路11个区域示意图1．右侧房室旁路分区：采用时钟定位法，在X 线左前斜位45°～60°投照，将三尖瓣环（TV）视作面对观者的表盘，三尖瓣环最高点即上腔静脉入口处为 12 点，最低点即下腔静脉入口处为 6 点，冠状窦口处为 5 点，记录到希氏束波（H 波）的位置为2 点。
古莉：显性预激房室旁路的体表心电图的定位·365医学网正常情况下，房室结-希普系统是房室之间电激动唯一的传导通道。
预激综合征患者房室间除有正常的传导系统外，还存在异常附加的房室传导束（又称为旁道或旁路），来自心房的激动可通过正路和旁路两条途径同时下传心室。
由于旁路特殊的电生理特性，经旁路下传的激动可较早的到达心室，使部分心室肌或全部心室肌提前除极，由此形成的特征性心电图改变称为心室预激。
另外，由于旁路的存在未激动在房室之间折返创造了条件，故易形成房室折返性心动过速。
临床上将心电图呈心室预激表现，并伴有阵发性室上性心动过速发作者称为预激综合征。
然而，有些阵发性室上性心动过速患者，平时心电图不表现有心室预激，但电生理检查发现有逆向传导的房室旁路，也属于预激综合征。
旁路：在正常的房室结—希氏束—浦肯野传导纤维系统之外，连接心房或房室结与心室的异常肌束。
绝大多数旁路跨越房室瓣环。
旁路是由于胚胎发育过程中残存的房室间肌束未能完全退化所致。
房室旁路可出现在环绕房室环（除主动脉根部）的任何部位，多数位于左侧游离缘，一个患者可存在一条或多条房室旁路。
旁道的分类（依据连接部位）：房室旁道、心房—希氏束旁道、希氏束—束支旁道等。
经典旁路的特点：1、传导速度快，无文氏递减传导，呈全或无传导；2、80％旁道可双向传导，15％仅逆向传导，5％仅顺向传导。
预激的物质基础旁路的本质：胚胎期心脏发育过程中，房室之间纤维分隔不完全，致使有残存的心肌束通过纤维隔。
旁路与正常房室结组织有不同的电生理特性，而与普通心肌类似，属于快反应纤维，具有兴奋性和传导性。
预激图形形成的原理典型旁路的传导速度同普通心肌，没有递减传导，也就没有房室结传导速度延缓而形成的房室延搁。
房室旁路的类型：显性旁路：双向传导是房室旁路的典型特征。
前向传导在窦性心律是即显示心室预激，逆向传导长参与房室折返性心动过速。
但多数房室旁路却不是典型的显性房室旁路，其前向传导可为间歇性、潜在性、或无前向传导能力仅能单向逆行传导。
详细总结，图文并茂教你显性预激的体表心电图定位搜狐网2017-04-19 20:29作者：王浩编辑：佳佳来源：“心关注”公众号预激综合征（preexcitation syndrome）是指房室间存在附加旁道，窦性或者室上性激动通过附加旁道下传，使部分心肌预先激动，从而影响了心室肌正常激动顺序，而形成的特征性心电图改变。
典型的心电图改变及分类常见的房室旁道包括：①kent束，典型的房室旁道，直接连接心房以及心室组织，位于左右心房和心室的游离部与室间隔；②James 束，连接心房与房室结，导致PR间期缩短而无δ波，若有室上速发作，则称其为LGL综合征；③Mahim束，为一种特殊旁道，位于房室结或希氏束与心室之间。
图1.典型预激综合征表现示意图典型的预激综合征的心电图表现包括：①PR间期缩短（＜0.12s）；②δ波；③QRS波宽大畸形，时限＞0.10s；④PJ间期正常（＜0.27s），继发性ST-T改变。
表1. 预激综合征分类PR间期QRS波时间继发性ST段改变δ波类似心肌缺血类似心室肥大典型的预激综合征＜0.12s＞0.11s 有有是是短PR综合征＜0.12s正常无无否否Mahaim型预激综合征正常＞0.11s 有有是是房室旁道的解剖分布房室旁道主要分布在左右纤维三角之外的房室环区域，即靠近房室环的心房一侧，穿行过房室沟，最后到达心室肌。
其多位于房室环的左右游离壁（以左侧游离壁居多），其次为后间隔、右侧游离壁和前间隔；部分房室旁道位于正常房室交界区及邻近房室结-希氏束。
二尖瓣环和主动脉根部的移行区尚未发现旁道存在（这也就提示，在宽QRS波心动过速鉴别诊断中，胸导联QRS波负向同向性几乎肯定为室速的原因）。
房室旁道将房室环分为12个区：右侧（三尖瓣环）6个区：包括右前间隔、右中间隔、右后间隔、右前间隔、右侧壁、右后侧壁。
左侧（二尖瓣环）分为6个区：左前间隔、左中间隔、左后间隔、做后侧壁、左侧壁和左前侧壁。
