胸腰椎骨折中后方韧带复合体完整性的临床意义

临床经验118腰椎融合术保留后方韧带复合体对邻近节段退变的影响李　进　孙文广　黄　建　陈道裕　商远廷成都第一骨科医院 四川省成都市 610031【摘　要】目的：评价腰椎融合术保留后方韧带复合体对术后邻近节段退变的影响。

方法：自2010年1月至2013年1月期间我院收治的180例腰4-5节段退行性疾病患者作为研究对象。

随机分为两组：全椎板切除椎间融合组（A组），半椎板切除椎间融合组（B组）。

分别评价术前、术后、末次随访时邻近节段的影像学指标变化，及临床效果变化。

结果：A组患者中ASD的发生率为83.9%（73/87），B组患者中ASD的发生率为39.5%（32/81），患者的VAS和ODI评分较术前有明显的改善。

结论：全椎板切除减压腰椎融合术后ASD的发生率明显高于半椎板切除术后。

保留后方韧带复合体在预防腰椎融合术后ASD的发生中具有重要的意义。

【关键词】腰椎；脊柱融合术；后方韧带复合体；邻近节段退变随着对脊柱生理功能和生物力学研究的不断深入，许多研究发现脊柱融合术后因融合节段运动功能丧失，导致椎间应力传导发生异常改变，相邻节段椎间盘和关节突的压力明显增加，邻近节段退变性疾病（Adjacent segment degeneration，ASD）逐渐成为融合手术的主要并发症[1]。

我们设计了保留后方韧带复合体的腰椎融合手术，并与传统手术方式在ASD的发生发展上进行比较，现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料自2010年1月至2013年1月期间我院收治的180例腰4-5节段退行性疾病患者作为研究对象。

其中男性78例（43.3%），女性102例（56.7%），平均年龄52.5±7.6岁（35~60岁）。

发病时间为3-28个月，平均为14个月。

主要临床症状包括34例（18.9%）伴有腰背部疼痛，42例（23.3%）伴有下肢放射痛，104例（57.8%）同时伴有腰腿疼痛。

入选标准：（1）伴或不伴有神经症状的腰腿疼痛，严格保守治疗6个月无效；（2）经X线、CT和MRI证实的腰4-5单节段退变；（3）35岁≤年龄≤60岁。

胸腰椎骨折决定脊柱骨折手术TLICS 分型评分科学指导胸腰椎骨折是临床上较为常见的疾病，TLICS 评分是临床推广一个分型方法，该评分方法应用相对方便，计分规则较为客观，这一评分系统对是否手术治疗提供相对明确的指导意见，已经得到广泛的临床应用。

TLICS 分型TLICS（Thoracolumbar injury classification and severity score）评分最早由 Vaccaro 等人 2005 年提出，主要包含三个条目，即骨折形态、神经功能状态、后方韧带复合体（PLC）损伤程度等。

对每个条目依据不同的特点赋予对应的分数，计算总和，超过 4 分推荐手术治疗，小于 4 分推荐保守治疗，等于 4 分，取决手术医生对手术适应症把握。

TLISS 分型关系TLISS 分型是 TLICS 分型的最初版本。

两者差别的主要点在于对骨折评估的方法，TLISS 注重从骨折机制进行评分，而 TLICS 注重从骨折形态进行评分，从评分一致性角度来说，骨折形态是一个更为客观的评估指标，而骨折机制主观性较大，一致性较差，因此目前主要采用对骨折形态评分的方法。

两者容易出现混淆的原因一方面是上述方法的作者均为Vaccaro，两者发表时间过于接近，另一方面是两个评分差别非常细微，仅在骨折评分方面存在细微差异。

TLICS 评分最佳翻译TLISC 评分主要由骨折形态、PLC 完整性、神经功能状态等三部分组成。

椎体爆裂性骨折伴随 PLC 损伤的患者，应该归类为牵张性损伤（4 分）还是单纯的爆裂性骨折（2 分）。

Distraction 翻译成牵张性损伤，更多强调的是骨折损伤机制，而非骨折形态。

在 TLICS 原文里对 Distraction 有非常明确的定义：脊柱头端和尾端结构出现分离，即为 distraction。

从这个定义上来说，distraction 翻译成分离性损伤会更符合 TLICS 评分对骨折形态的定义。

基金项目:２０１８年度军队后勤科研项目(ＣＬＢ１８Ｊ０４７)第一作者:赵予辉(１９９３￣)ꎬ男ꎬ辽宁盘锦人通信作者:于海龙ꎬＥ￣ｍａｉｌ:ｙｕｈａｉｌｏｎｇ１１８＠ａｌｉｙｕｎ ｃｏｍ 骨㊀㊀科超声检查诊断后方韧带复合体完整性价值研究赵予辉ꎬ㊀谢雁春ꎬ㊀顾洪闻ꎬ㊀黄子钧ꎬ㊀于海龙北部战区总医院骨科ꎬ辽宁沈阳１１００１６[摘要]㊀目的㊀探讨超声检查评估胸腰椎压缩性骨折患者后方韧带复合体(ＰＬＣ)完整性的应用价值ꎮ方法㊀回顾性分析自２０１８年１２月至２０１９年１２月北部战区总医院收治的２９例青中年胸腰椎压缩性骨折患者的临床资料ꎮ２９例患者均行相应骨折节段超声检查㊁核磁共振检查ꎬ计算超声检查诊断ＰＬＣ损伤的灵敏度㊁特异度ꎮ结果㊀２７例患者超声检查与ＭＲＩ结果一致ꎮ核磁共振检查ꎬ１１例患者ＰＬＣ内可见韧带断裂ꎬ１８例患者均未发现韧带断裂ꎮ超声检查ꎬ９例患者ＰＬＣ内可见韧带断裂ꎬ２０例患者ＰＬＣ内韧带完好ꎮ超声诊断ＰＬＣ的灵敏度和特异度分别为８１ ８％(９/１１)ꎬ特异度为１００ ０％(１８/１８)ꎮ结论㊀超声检查可精准提供胸腰椎压缩性骨折患者ＰＬＣ损伤情况ꎬ可应用于战争或灾难现场ꎬ对伤员的精准治疗提供帮助ꎮ[关键词]㊀胸腰椎骨折ꎻ㊀后方韧带复合体ꎻ㊀超声检查Ｋｅｙｗｏｒｄｓ:㊀Ｔｈｏｒａｃｏｌｕｍｂａｒｆｒａｃｔｕｒｅꎻ㊀Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｌｉｇａｍｅｎｔｃｏｍｐｌｅｘꎻ㊀Ｕｌｔｒａｓｏｎｉｃｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ中图分类号:Ｒ６８３㊀ＤＯＩʒ１０.１６０４８/ｊ.ｉｓｓｎ.２０９５￣５５６１.２０２０.０４.０４㊀文章编号:２０９５￣５５６１(２０２０)０４￣０２３１￣０２㊀㊀胸腰椎压缩性骨折是指由于外力造成胸腰椎骨质连续性破坏ꎬ是常见的脊柱损伤ꎮ脊柱后方韧带复合体(ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｌｉｇａｍｅｎｔｏｕｓｃｏｍｐｌｅｘꎬＰＬＣ)是由脊柱后方黄韧带㊁棘间韧带㊁棘上韧带和小关节囊共同构成ꎬ保护脊柱避免过度平移㊁旋转㊁过屈和牵张损伤ꎮＰＬＣ作为基本的牵张性负荷承载结构ꎬ是脊柱稳定性的关键因素ꎬ对胸腰椎的稳定性有重要作用[１]ꎮ胸腰椎压缩性骨折经常合并ＰＬＣ损伤ꎬ临床常用胸腰椎损伤评分(ｔｈｏｒａｃｏｌｕｍｂａｒｉｎｊｕｒｙｓｅｖｅｒｉｔｙｓｃｏｒｅꎬＴＬＩＣＳ)评价胸腰椎骨折的严重程度[２]ꎮ早期诊断有助于制定适当的诊疗计划ꎬ可有效防止并发症的发生ꎬ提高患者的预后效果ꎮＭＲＩ被认为是检测软组织损伤的金标准ꎬ但在没有ＭＲＩ设备或ＭＲＩ不可行时ꎬ评估ＰＬＣ的完整性存在困难ꎮ因此ꎬ本研究主要探讨超声检查对胸腰椎压缩性骨折患者ＰＬＣ的损伤情况的评估价值ꎬ为临床诊疗提供依据ꎮ现报道如下ꎮ１㊀资料与方法１ １㊀一般资料㊀回顾性分析自２０１８年１２月至２０１９年１２月北部战区总医院收治的２９例青中年胸腰椎压缩性骨折患者的临床资料ꎮ其中ꎬ男性１７例ꎬ女性１２例ꎻ年龄１８~３５岁ꎻ骨折部位ꎬ胸椎７例ꎬ腰椎２２例ꎻ骨折原因ꎬ重物砸伤６例ꎬ高处坠落伤８例ꎬ交通意外伤１５例ꎮ纳入标准:明确的胸腰椎创伤史ꎻ青中年患者ꎻ无神经损伤症状的新鲜性压缩性骨折ꎮ排除标准:合并有严重感染㊁实质性脏器损伤㊁心血管疾病ꎻ陈旧性㊁病理性或骨质疏松引起的骨折ꎻＣ型骨折等危重骨折ꎻ严重神经功能损伤ꎮ本研究经医院伦理委员会批准ꎬ患者均签署知情同意书ꎮ１ ２㊀研究方法㊀所有患者行ＭＲＩ检查ꎮ患者仰卧位ꎬ取轴位㊁冠状位㊁矢状位３个位置采集ꎮＭＲＩ资料由１名骨科医师及１名有丰富ＭＲＩ诊断经验的医师共同分析㊁诊断ꎮＭＲＩ检查后ꎬ患者采用俯卧位行超声检查ꎬ根据患者的局部疼痛㊁皮肤损伤及解剖标志定位ꎬ由１名骨科医师和１名超声科医师使用超声仪器(美国ＧＥＶＯＬＵＳＯＮＥ８)检查损伤节段㊁上下节段的ＰＬＣꎬ共同分析阅读图像资料ꎬ得出诊断ꎮ计算超声诊断ＰＬＣ的灵敏度㊁特异度ꎮ灵敏度＝真阳性/(真阳性＋假阴性)ˑ１００％㊀㊀特异度＝真阴性/(真阴性＋假阳性)ˑ１００％１ ３㊀统计学方法㊀采用ＳＰＳＳ２２ ０软件进行统计学分析ꎮ计数资料以例(百分率)表示ꎬ组间比较采用χ２检验ꎮ以Ｐ<０ ０５为差异有统计学意义ꎮ２㊀结果㊀㊀２７例患者超声检查与ＭＲＩ结果一致ꎮ核磁共振检查ꎬ１１例患者ＰＬＣ内可见韧带断裂ꎬ１８例患者均未发现韧带断裂ꎮ超声检查ꎬ９例患者ＰＬＣ内可见韧带断裂ꎬ２０例患者ＰＬＣ内韧带完好ꎮ超声诊断ＰＬＣ的灵敏度和特异度分别为８１ ８％(９/１１)ꎬ特异度为１００ ０％(１８/１８)ꎮ见表１ꎮ表１㊀超声检查与核磁共振检查结果/例超声检查核磁阳性核磁阴性超声阳性９０超声阴性２１８３㊀讨论㊀㊀ＴＬＩＣＳ评分的评价标准包括神经功能㊁ＰＬＣ的完整性㊁骨折形态ꎬ临床医师治疗多以该评分评价高能量导致的胸腰椎骨折损伤程度评分ꎮＰＬＣ的完整性被视为重要的指标之一ꎮ因此ꎬ早期了解ＰＬＣ的损伤情况至关重要ꎮＰＬＣ损伤诊断标准:(１)三维ＣＴ结果显示棘突间隙明显增宽ꎬ关节有脱位㊁分离现象ꎻ(２)ＭＲＩ检查显示Ｔ１ＷＩ位连续性中断信号ꎬＴ２ＷＩ呈高信号阴影ꎻ(３)初诊有压痛㊁棘突间隙增宽㊁台阶感ꎬ满足其中２条即可确诊[３]ꎮ可采用Ｘ线㊁ＣＴ㊁ＭＲＩ及超声等检查手段诊断ＰＬＣ的完整性ꎮ采用Ｘ线检查对椎体高度降幅㊁上下终板角进行测量ꎬ采用ＣＴ检查对棘突间差值进行测量ꎬ可为临床初筛提供有力的参考依据[４]ꎮ㊀㊀目前ꎬ检测ＰＬＣ损伤的首选方法是ＭＲＩꎬ其灵敏度为７９ ０％~１００ ０％ꎬ特异度为５１ ５％~１００ ０％[５]ꎮＭＲＩ可以通过多角度㊁多层次成像为胸腰椎病变的诊断提供清晰直观的影像学图像和更为客观㊁可靠的诊断依据ꎬ且已经成为胸腰椎病变的主要诊断方法ꎮ但其检查费及机器成本费用较高ꎬ难以在基层医院进一步普及ꎮ且战创伤环境ꎬ呼吸机或心脏支持的不稳定患者ꎬ严重创伤患者ꎬ幽闭恐怖症及起搏器㊁人工心脏瓣膜㊁金属植入物㊁金属夹钢等ＭＲＩ禁忌证患者无法行ＭＲＩ检查ꎮ随着高分辨率超声检查的技术发展ꎬ超声在图像质量上发生质的飞跃ꎬ在没有ＭＲＩ设备或当ＭＲＩ不可行的情况下ꎬ可以给予胸腰椎压缩性骨折的患者超声检查ꎬＰＬＣ损伤的患者超声可明显表现出异常的超声回声ꎮ㊀㊀超声检查可提供连续放大的图像ꎬ对ＰＬＣ进行更详细的评估ꎮ超声检查ＰＬＣ时长较短ꎬ可以通过改变探头方向获得任意的断层图像ꎬ灵活性高ꎬ且性价比高㊁实用方便㊁没有辐射ꎬ比ＣＴ㊁ＭＲＩ更容易被患者接受ꎬ更易于普及和重复应用[６]ꎮ本研究超声诊断ＰＬＣ的灵敏度和特异度分别为８１ ８％(９/１１)ꎬ特异度为１００ ０％(１８/１８)ꎬ证实其诊断的有效性ꎮ超声对ＰＬＣ损伤的诊断有局限性ꎬ受检患者的胸腰椎异常解剖位置可能会隐藏ＰＬＣ的损伤[７]ꎻ过度肥胖及急性创伤造成的血肿会影响超声波ꎮ超声伪像也是影响超声诊断准确性的重要干扰因素ꎬ这一点在肌肉骨骼超声诊断中尤为明显ꎮ肌肉骨骼系统疾病超声声像图改变通常较为细微ꎬ如果再加上超声伪像干扰ꎬ更容易出现漏诊或误诊[８]ꎮ基于超声伪像ꎬ除要根据回声的强弱来判断是否损伤外ꎬ还要对与伤椎相邻的上下椎体ＰＬＣ进行扫查ꎬ结合完整的棘上韧带及棘间韧带的回声㊁厚度等方面综合判断ꎬ同时ꎬ可对探头方向进行调整ꎬ可采用探头与棘突排成直角ꎬ与脊椎线平行ꎬ与小关节上方棘突连线平行等多方位㊁多角度的扫查ꎬ提高诊断准确率ꎮ此外ꎬ与用Ｘ线ꎬＣＴ及ＭＲＩ检查所得到结果的客观性相比ꎬ不同的操作者可能会因为知识和经验的差异而得出不同的结果ꎮ本研究仅对无神经损伤的胸腰椎压缩性骨折患者行超声检查ꎬ具有一定的局限性ꎮ目前ꎬ暂无明确的ＰＬＣ损伤情况的超声检查诊断标准ꎬ需收集大量病例ꎬ进一步明确诊断标准ꎮ㊀㊀综上所述ꎬ超声检查可精准提供胸腰椎压缩性骨折患者ＰＬＣ损伤情况ꎬ可应用于战争或灾难现场ꎬ对伤员的精准治疗提供帮助ꎮ参考文献:[１]㊀胡霖霖ꎬ周㊀晶ꎬ向㊀橙ꎬ等.胸腰椎骨折中ＰＬＣ损伤的研究进展[Ｊ].牡丹江医学院学报ꎬ２０１９ꎬ４０(４):１０４￣１０６ꎬ１８２. [２]㊀周忠杰ꎬ宋跃明.胸腰椎骨折分型的研究进展[Ｊ].华西医学ꎬ２０１９ꎬ３４(９):９５９￣９６３.[３]㊀刘㊀伟ꎬ陈建伟.胸腰椎骨折中后方韧带复合体完整性的临床意义[Ｊ].白求恩医学杂志ꎬ２０１７ꎬ１５(３):３６７￣３６８.[４]㊀王月波ꎬ李迎春ꎬ蒲㊀红.Ｘ线检查与ＣＴ影像对胸腰椎后方韧带复合体损伤的诊断价值[Ｊ].临床合理用药杂志ꎬ２０１８ꎬ１１(２４):３３￣３４ꎬ３７.[５]㊀ＧａｂｒｉｅｌＡＣꎬＡｎｇｅｌＪＰꎬＪｕａｎＪＧꎬｅｔａｌ.Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｃｃｕｒａｃｙｏｆｕｌｔｒａ￣ｓｏｕｎｄｆｏｒｄｅｔｅｃｔｉｎｇｐｏｓｔｅｒｉｏｒｌｉｇａｍｅｎｔｏｕｓｃｏｍｐｌｅｘｉｎｊｕｒｉｅｓｏｆｔｈｅｔｈｏｒａｃｉｃａｎｄｌｕｍｂａｒｓｐｉｎｅ:ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓ[Ｊ].ＪＣｒａｎｉｏｖｅｒｔｅｂｒＪｕｎｃｔｉｏｎＳｐｉｎｅꎬ２０１３ꎬ４(１):２５￣３１. [６]㊀刘㊀驰ꎬ张耀南ꎬ薛庆云.超声及ＭＲＩ检查诊断肩袖撕裂的临床研究[Ｊ].中华关节外科杂志(电子版)ꎬ２０１５ꎬ９(３):３０５￣３０９.[７]㊀ＺｈａｏＪＷꎬＬｉｕＹꎬＹｉｎＲＦꎬｅｔａｌ.Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｉｎｊｕｒｙｔｏｔｈｅｐｏｓｔｅｒｉｏｒｌｉｇａｍｅｎｔｏｕｓｃｏｍｐｌｅｘｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｍｉｌｄｔｈｏｒａｃｏｌｕｍ￣ｂａｒｆｒａｃｔｕｒｅｓ[Ｊ].ＪＩｎｔＭｅｄＲｅｓꎬ２０１３ꎬ４１(４):１２５２￣１２５７. [８]㊀胡㊀彧ꎬ丁宇华.学习曲线及其在肌肉骨骼系统超声检查中的意义[Ｊ].教育教学论坛ꎬ２０１９ꎬ４５:８８￣８９.(收稿日期:２０２０￣０４￣０７)。

组别n 男/女年龄（岁）疾病类型（n ）融合节段（n ）椎间盘突出症椎管狭窄伴节段不稳腰椎滑脱L 2-3L 3-4L 4-5L 5-S 1A 组5329/2449.63±4.944157262619B 组4524/2150.16±5.053348132714x 20.1890.524 4.370 1.467P0.8910.6120.1120.690表1两组一般资料比较收稿日期：2017-12-06；修订日期：2018-01-25作者简介：唐先业（1974-），男，黑龙江籍，副主任医师研究方向：脊柱脊髓损伤电子邮箱：1962961509@后路椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion ，PLIF ）是临床治疗腰椎退行性病变的经典术式，术中行全椎板切除椎管扩大，椎间融合器和椎弓根螺钉植入，可保护和促进术后脊柱融合，手术效果确切[1]。

但PLIF 术后也面临着新问题，其中术后中远期普遍发生的邻近节段退变（adjacent segment degeneration ，ASD ）是困扰骨外科医师的难题之一，严重者需二次手术治疗。

近年来，有研究报道，后方韧带复合体（posterior ligamentous complex ，PLC ）可能是ASD 发生的原因之一[2]。

本研究中，对行PLIF 手术的腰椎退行性病变患者进行分组比较，探讨PLIF 术中保留PLC 对脊柱稳定性、腰部功能恢复及术后ASD 发生率的影响，现报告如下。

1 资料与方法1.1临床资料选取2014-09-2016-09期间行PLIF 的腰椎退行性病变患者98例，根据术中是否保留PLC 分为A 组（53例）和B 组（45例），两组一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

·经验交流·保留后方韧带复合体在腰椎融合手术治疗腰椎退行性疾病中的临床价值唐先业，孙伟，薛骋，郑伟，郭开今（徐州医科大学附属医院脊柱外科，江苏徐州221000）摘要：目的探讨后路腰椎融合术（posterior lumbar interbody fusion ，PLIF ）中保留后方韧带复合体（posterior ligamentous complex ，PLC ）对腰椎退行性病变患者脊柱稳定性和腰部功能恢复的影响。

评估MRI对诊断胸腰椎骨折患者后部韧带复合体损伤的可靠性李磊;朱建华;江松【期刊名称】《中国CT和MRI杂志》【年(卷),期】2022(20)6【摘要】目的分析MRI对诊断胸腰椎骨折患者PLC(后部韧带复合体损伤)的可靠性。

方法随机选定本院2018年1月至2020年1月收治的85例胸腰椎骨折患者PLC患者,分别进行X线、MRI检查,均以手术诊断结果为“金标准”,对比X线以及MRI后部韧带损伤检出率,对比X线以及MRI诊断特异度、灵敏度、阳性预测值、阴性预测值。

结果X线检出74例,其中小关节囊损伤19例、占22.35%;黄韧带损伤16例、占18.82%;棘上韧带损伤20例、占23.53%;棘间韧带损伤19例,占22.35%。

MRI检出83例,其中小关节囊损伤21例、占24.71%;黄韧带损伤18例、占21.18%;棘上韧带损伤24例、占28.24%;棘间韧带损伤20例,占23.53%。

MRI后部韧带损伤检出率(97.65%)明显高于X线(87.06%),P<0.05。

MRI诊断特异度(100.00%)、灵敏度(97.62%)、阳性预测值(100.00%)均明显比X线(42.86%、89.47%、95.77%)高,差异有统计学意义(P<0.05)。

MRI阴性预测值(33.33%)与X 线(42.86%)比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

结论MRI可显著提高胸腰椎骨折患者PLC检出率,诊断特异度、灵敏度均较高,为治疗方案的制定具有重要的指导价值,值得借鉴。

【总页数】3页(P167-169)【作者】李磊;朱建华;江松【作者单位】重庆市第九人民医院骨科;重庆平安医学影像诊断中心放射科【正文语种】中文【中图分类】R445.2;R683.1【相关文献】1.胸腰椎爆裂性骨折后部韧带复合体损伤的MRI诊断2.胸腰椎骨折后部韧带复合体损伤中MRI诊断价值的探讨3.胸腰椎骨折后部韧带复合体损伤中MRI诊断价值的探讨4.评估MRI对诊断胸腰椎骨折病人后部韧带复合体损伤的可靠性5.评估MRI对诊断胸腰椎骨折病人后部韧带复合体损伤的可靠性因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。