枕下乙状窦后入路骨瓣开颅的技巧研究
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神经外科常见手术切口和入路页数:153
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脑干手术的安全区、手术入路和新技术页数:13
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神经外科手术的体位与入路页数:21
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远外侧入路-佟小光教授颅底入路连载页数:6
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颈静脉球瘤患者的术前术后护理页数:2
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枕下乙状窦后入路颅脑手术配合
第15卷第4期华夏医学Vo1.15No .42002年7月ACTAMEDICINAESINICAJu1::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.2002枕下乙状窦后入路颅脑手术配合杨守玉 周瑜嘉兴市第一医院手术室 浙江嘉兴14000关键词:颅脑手术;枕下乙状窦后入路;护理配合中图分类号:R 47 .6文献标识码:B文章编号:1008-2409 2002 04-0547-02枕下乙状窦后入路是桥脑小脑角区病变最常用的手术入路O 随着手术技巧与术中用物的不断改进 手术配合也随之有所变化O 我院自1994年4月至2002年2月 采用经枕下乙状窦后入路手术17例 在配合中遵循规范化原则 兼顾个性化 不断自我完善 现将相关的配合体会总结如下O1临床资料本组共17例 男11例 女6例;年龄 0 72岁 平均45.6岁O 其中听神经瘤切除术12例 三叉神经痛微血管减压2例 脑膜瘤切除术2例 胆脂瘤切除术1例O 全组均经枕下乙状窦后入路手术O 术中暴露时间2 9 平均 O 结果:15例治愈 2例自动出院 无术中护理不当所致的并发症O2护理措施2.1术前准备准备:手术前1 巡回护士探视患者 全面了解病情 包括体形 颈部长短 颈肩活动有无受限 手术区邻近部位有无感染性病灶 便于配合手术时做到心中有数O 采用语言疏导 缓解患者的紧张情绪O 对有明显颅内高压症状者 应叮嘱患者及家属注意保暖 避免呛咳 便秘 不宜热水浴 防止术前脑疝发生O 术前夜可服镇静剂 保证有充足的睡眠O环境准备:手术宜安排在大手术间进行O 除麻醉机 监护仪外 应将显微镜 监视器 电视机 磨钻气源 头灯等于术前1 放置在手术间 保证工作状态正常 术中所需物品及抢救用物准备齐全O 2.2术中配合麻醉配合与体位:患者入手术室后 即用套管针建立两条外周静脉通路O 配合麻醉师进行麻醉诱导和气管插管O 麻醉成功后摆放体位:通常取健侧俯卧位 头颅可用头架或头圈固定 头及肩背部尽量靠近床边 抬高上半身10 20度 目的是使乳突后缘处在最高位 枕骨鳞部大致处在水平位 1 O 肩部用宽胶带或多头带向足侧牵开 器械托盘要放到肩以下 此点对短颈及肥胖患者尤其重要 以利于扩大操作空间O设备摆放:体位安置好后将已经放置在手术间的设备进一步摆放 原则上应做到整齐有序 方便使用 但实际上并不容易O 只要导线的长度允许 双极电凝器 电刀尽量远离手术野 最好放在足端O 因吸引器皮管太长 容易扭曲或阻塞 吸引器瓶可适当靠近头端O 头灯 气动颅钻 磨钻及C SA 应另备器械台置于头端 麻醉机与手术显微镜分别在两侧放置O 根据患者体位 将显微镜的位置调整好 将底盘固定 移开镜头放在手术床旁备用O 术中只需调整显微镜各关节臂 无需整体移动 方便使用O 监视器 电视机 的摆放应面向洗手护士 便于术中配合O 2. 手术配合切皮:枕项部皮肤厚而坚韧 主要靠双极电凝与头皮夹止血 用后颅凹牵开器撑开切口后 单极电刀与骨衣橇配合 双极电凝跟进止血 吸引器随时保持术野清洁 几种器械有序配合 可明显减少出血O 理想状态可做到基本无血O 到达颅底外侧时 常发生乳突导静脉破裂 要事先将骨蜡撮成约黄豆大小的丸状备用O骨窗成形:已有学者提倡做骨瓣成形 但多数医生仍习惯于不保留骨瓣O 钻2 孔后咬大骨窗 枕骨鳞部菲薄 易咬除;困难在于上项线与枕乳交界处 即横窦向乙状窦延续部 骨质坚硬 常需使用磨钻及KrerrisoH 钳O 多数情况下乳突气房将开放O 事先揉捏好体积足够大的整块骨蜡 待横窦及乙状窦暴露后将其密封O 小块骨蜡多次封闭 难以严密封住乳突气房O 在术后各种并发症中 脑脊液漏与硬膜外脓肿均可能与此有关 要加以重视O硬脑膜切开:硬膜切开的方法较多 但有一共同点:将硬膜向横窦 乙状窦交界处剪开 越靠边越好 然后悬吊 可获得最大程度的手术野显露O 此步处理常误将静脉窦剪破O 因此 要预先准备好止血用物 将一块干的明胶海绵压扁 从一角开始 搓捻成一个 小卷 剪去其过大的尾部 留下约2.5mm X 2.5mm X 6mm 明胶海绵 小钉子 O 用它塞住静脉窦的破口 用一块约1.5cm X 1.5cm 湿的明胶海绵帖敷 外加一块同样大小的脑棉垫压迫 大多数情况下能迅速止血O 必要时用小圆针0i 线缝合止血O进颅以后的手术配合:手术视野很小 只有主刀可窥全745貌大部分操作也是其单独完成O手术配合要注意个性化O手术无影灯难以解决深部照明一般是采用头灯O牵引小脑的脑压板应选择亚光的用自动牵开器固定O转入显微镜下操作后护士要通过电视密切关注手术的进展情况主动配合:(1)吸引器头的型号要合适宁长勿短宁细勿粗O发生堵塞后及时疏通或更换;保持皮管通畅避免漏气以维持中心吸引的负压O(2)最好使用自动滴水双极电凝可显著减少焦痂O洗手护士要随时帮助清洁镊尖;电凝器的功率也要根据实际情况随时调节O(3)止血用的明胶海绵~止血纱布~脑棉大小要合适此处约10mm>5mm的用量较大要多做一些备用O(4)脑组织对干燥的耐受性差要经常滴水湿润O颅内冲洗用水要单独存放必须与浸脑棉的~器械的水分开避免杂物遗留在蛛网膜下腔导致术后无菌性脑膜炎O@关颅时注意事项:若进颅前有静脉窦破损关颅时则有再出血可能乳突导静脉骨孔上的骨蜡也可能脱落而再出血所以不要急于整理器械O备好小圆针~0线或无损伤缝线~骨蜡等止血用物O缝合硬膜前为避免切口的渗血流入蛛网膜下腔用整块脑棉垫在硬膜下并在完全缝合前取出O严格清点脑棉等物品勿使遗留O2.4术后交接术后吞咽困难~颅内出血~呕吐~脑干摆动等均可造成窒息~突然死亡等严重并发症O尤其在较大肿瘤切除后组颅神经损伤的机会多蛛网膜下腔积血冲洗不干净时容易发生O要根据术中情况向床位护士作重点交接O3讨论枕下乙状窦后入路适应于桥脑小脑角区肿瘤切除术与颅神经微血管减压术O大部分听神经瘤(84%)可经此入路手术[2]O在各种手术入路中该入路是最常见~最成熟的手术方法[3]O随着手术技术的不断提高术中用物不断改进手术设备的更新均对手术配合提出了更高的要求O规范化的配合有助于减少配合失误缩短手术时间O但在进颅后其主要操作只能由主刀独自完成因此又必须适时地进行个性化配合O手术体位有半坐位和侧俯卧位以后者最常见O手术侧的肩部放置不当常会影响手术操作配合时必须加以重视O皮肤及硬膜切口多种多样但基本步骤是一致的O进颅以后的手术视野狭小血管神经纵横交错操作精细复杂多数操作在手术显微镜下完成O手术护士要通过监视器密切注意手术的进展情况主动配合手术O术中使用的诸多设备要按顺序摆放各种用物的准备要根据手术进展作相应调整O笔者认为熟悉手术过程密切注意手术进展以规范化与个性化相结合的手术配合能缩短手术时间提高工作效率是手术顺利进行的重要保证O[参考文献][1]魏学忠许在华薛洪利.显微手术治疗听神经瘤126例[J].中华神经外科杂志2000 16(5):295-297.[2]Gormley Laligam N Sekhar Donald C Wright et al.Acousticneuromas:Results of current surgical management[J].Neurosurgery1997 41(1):50.[3]蒋大介杨国源.实用神经外科手术学[M].第1版.上海:上海科技出版社1990.162.(收稿日期:2002-03-26)[责任编辑邓德灵高莉丽]高血压脑出血立体定向血肿清除术后再出血的预防护理唐灵芝(全州县人民医院广西全州541500)关键词:高血压脑出血;立体定向技术;血肿清除术;再出血;预防护理中图分类号:R473.6文献标识码:B文章编号:1008-2409(2002)04-0548-02高血压脑出血仍是我国中~老年人三大主要致死疾病之一O立体定向血肿清除术的临床应用使本病的治愈率明显提高病死率~致残率显著下降但术后血肿腔内再出血是最严重的并发症之一文献报道发生率为4%~16%[1]发生后处理困难预后不良O我院自1998年10月至2001年10月采用立体定向血肿清除术治疗高血压脑出血36例现将术后再出血的预防护理报告如下O 1临床资料本组36例男28例女8例年龄29~76岁O经CT扫描基底节出血18例颞叶出血6例小脑出血3例丘脑出血5例额叶出血2例颞叶~顶~枕叶合并出血2例O2治疗结果治愈25例好转3例总有效率77.8%死亡8例占22.2%O其中死于脑疝1例;2例为年龄过大体质衰弱;多脏器衰竭5例O8454期华夏医学15卷。
one-minute：乙状窦后入路CPA手术入路
• 以往手术的枕骨切除术渐被骨瓣成形和骨瓣复位所取代，这样 做不仅可以保证解剖复位外，还可以有效防止术后脑脊液的发生。
乙状窦后入路-体位
乙状窦后入路-切口
乙状窦后入路-铣开骨瓣
人字缝、顶乳缝、枕乳缝交点即为星点，星点稍前方是横窦与乙状窦交点的投影，在此 钻孔开颅。骨窗需暴露横窦下缘和乙状窦后缘。与三叉神经痛（TN）和面肌痉挛（HS） 相比，注意听神经瘤（AN）充分的乙状窦后入路开颅。
• 手术利用的是横窦和乙状窦之间夹角，骨窗形成要暴露横窦下 缘，外侧需暴露乙状窦内侧缘。
• 枕大池放液为降低小脑局部张力有效措施，当小脑膨出而高于 骨窗时，脑板探查枕大池，动作要轻柔，循序渐进，脑脊液释放要 缓慢。
• 小脑扁桃体下疝明显或肿瘤较大时，枕大孔需要打开并适当扩 大骨窗，以方便术中暴露和避免术中枕骨大孔疝的发生。
乙状窦后入路
Retrosigmoid Approach 华西医院：周义成（专科医生）
目录 content
01 前言 02 解剖 03 要点 04 临床病例及视频
01 前言
前言
桥小脑角乙状窦后入路是采用 耳后钩形或直形切口，行乳突后枕骨 骨瓣，暴露横窦和乙状窦夹角，切开 硬脑膜并牵拉小脑向小 脑与岩骨之间CPA池周围病变的过程。
谢谢
单击此处添加副标题
3. 脑膜瘤 4. 表皮样囊肿
1. 听神经瘤
又叫前庭神经鞘瘤。
占 颅 内 神 经 鞘 瘤 的 91% ， 占 CPA 肿 瘤 的 80% 好 发于30-50岁年龄段，生长缓慢，病程较长。
首发症状常见为一侧听力下降办耳鸣。
常见症状为：听力下降及耳鸣，平衡障碍，三叉 神经功能障碍，面神经功能障碍，小脑症状，头 痛等
乙状窦后开颅术是从侧方显露 小脑桥脑角和第IV- XII脑神经的基本 方法。
乙状窦后入路-体位
乙状窦后入路-切口
乙状窦后入路-铣开骨瓣
人字缝、顶乳缝、枕乳缝交点即为星点，星点稍前方是横窦与乙状窦交点的投影，在此 钻孔开颅。骨窗需暴露横窦下缘和乙状窦后缘。与三叉神经痛（TN）和面肌痉挛（HS） 相比，注意听神经瘤（AN）充分的乙状窦后入路开颅。
• 手术利用的是横窦和乙状窦之间夹角，骨窗形成要暴露横窦下 缘，外侧需暴露乙状窦内侧缘。
• 枕大池放液为降低小脑局部张力有效措施，当小脑膨出而高于 骨窗时，脑板探查枕大池，动作要轻柔，循序渐进，脑脊液释放要 缓慢。
• 小脑扁桃体下疝明显或肿瘤较大时，枕大孔需要打开并适当扩 大骨窗，以方便术中暴露和避免术中枕骨大孔疝的发生。
乙状窦后入路
Retrosigmoid Approach 华西医院：周义成（专科医生）
目录 content
01 前言 02 解剖 03 要点 04 临床病例及视频
01 前言
前言
桥小脑角乙状窦后入路是采用 耳后钩形或直形切口，行乳突后枕骨 骨瓣，暴露横窦和乙状窦夹角，切开 硬脑膜并牵拉小脑向小 脑与岩骨之间CPA池周围病变的过程。
谢谢
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3. 脑膜瘤 4. 表皮样囊肿
1. 听神经瘤
又叫前庭神经鞘瘤。
占 颅 内 神 经 鞘 瘤 的 91% ， 占 CPA 肿 瘤 的 80% 好 发于30-50岁年龄段，生长缓慢，病程较长。
首发症状常见为一侧听力下降办耳鸣。
常见症状为：听力下降及耳鸣，平衡障碍，三叉 神经功能障碍，面神经功能障碍，小脑症状，头 痛等
乙状窦后开颅术是从侧方显露 小脑桥脑角和第IV- XII脑神经的基本 方法。
肌肉分层解剖、保留骨瓣的乙状窦后入路开颅方法
乙状 窦后入路 已成为桥小脑角 区手术最 常用 的人路 ［４，５，７－９］。传 统开颅为 直接纵 向切开肌 肉全 层 ，咬除骨质 。该法虽简便 ，却存在很 多缺 点 。该 人路 的并发症 主要 为脑 脊液漏及皮下 积液 （２％ ～ １０％）［１－２，１０］，多认为与硬膜及肌 肉缝合 不严密 、骨 瓣缺如有关［１，１０］。枕下肌 肉厚 、层次多。传统做法会 导致切 口深 ，术 腔狭小 ，缝 合 困难 ，易错层缝合 及 不严密 。并且术野呈狭长梭形 ，视野局 限。骨窗暴 露有 限 ，只能咬除骨质 而无法还纳 。有学者提 出瓣 状肌肉切 口，认为此法缝合张力小 ，较严密 。但瓣 状切开形成的肌 肉瓣仍较 厚 ，与颅骨之 间存 在较 大的腔 隙，也容易 出现皮下积液。
所有病例成功显露窦及拐角。分层解剖组 １５ 例分层解剖肌肉并还纳骨瓣 。１例 因小脑肿胀及第 四脑室 内血肿而再 次开颅 ，术后死亡 。其余 ｌ４例 恢复 良好 ，无肌 肉肿胀或疼 痛 ，无感染 、皮下积液 或脑脊液漏发生 。１０例传统 开颅 组 中，均 咬除骨 瓣 ，３例发生 皮下积液及脑脊液漏 ，１例刀 口感 染 ： ｌ例发生脑积水 ，无死亡病例 。与传统开颅组相 比， 分层解 剖组 在防止术后并发症方面具有显著优势 （ｘ ＝６．１７７，Ｐ＜０．０５）。见 表 ｌ。
４ 参 考文献 ［１］ 陈风华 ，方 加胜 ，刘 景平 ，等．枕下 开颅术 后皮下 积液 的预防
［Ｊ］．中国医学工 程 ，２００６，１４（３）：２７３—２７４． ［２］ 辛 惠宁 ，黄绳 跃 ，王 开宇 ，等．枕 下 乙状 窦后开 颅术脑 脊液漏
１５例防治 ［Ｊ］．南 通大学学报 ，２００８，２８（１）：６０—６１． ［３］ 张治华 ，黄 琦 ，汪 照炎 ，等 ．听神 经瘤治 疗策 略和手术 效果 的
所有病例成功显露窦及拐角。分层解剖组 １５ 例分层解剖肌肉并还纳骨瓣 。１例 因小脑肿胀及第 四脑室 内血肿而再 次开颅 ，术后死亡 。其余 ｌ４例 恢复 良好 ，无肌 肉肿胀或疼 痛 ，无感染 、皮下积液 或脑脊液漏发生 。１０例传统 开颅 组 中，均 咬除骨 瓣 ，３例发生 皮下积液及脑脊液漏 ，１例刀 口感 染 ： ｌ例发生脑积水 ，无死亡病例 。与传统开颅组相 比， 分层解 剖组 在防止术后并发症方面具有显著优势 （ｘ ＝６．１７７，Ｐ＜０．０５）。见 表 ｌ。
４ 参 考文献 ［１］ 陈风华 ，方 加胜 ，刘 景平 ，等．枕下 开颅术 后皮下 积液 的预防
［Ｊ］．中国医学工 程 ，２００６，１４（３）：２７３—２７４． ［２］ 辛 惠宁 ，黄绳 跃 ，王 开宇 ，等．枕 下 乙状 窦后开 颅术脑 脊液漏
１５例防治 ［Ｊ］．南 通大学学报 ，２００８，２８（１）：６０—６１． ［３］ 张治华 ，黄 琦 ，汪 照炎 ，等 ．听神 经瘤治 疗策 略和手术 效果 的
骨瓣开颅在枕下乙状窦后入路的临床应用
参 考 文 献
１ Ｆｉ ｒ ｏ ｅ ｒ Ｎ Ｌ ， ｌｉ ＲＥ．Ａ ｃ ｉｌ ｓ ｅ ｄｏ ｒ ｐｔ ｅ， ｓ ｃ ｓｉ ｇ Ｓａｌｓ ｈ ｌｅ ｔ ｎ ｎ ｕ ｕｒ Ｉ ａ ｔｎ
ｅ ｏｕ ｎ ｇｈ？Ｐｏｓｇｒ ｄ Ｍ ｅ １ ９５， ８（ ｔ ａ ｄ。 鸿 渊 ， ． 腱 撕 裂 磁 共 振 诊 断． 用 何 等 跟 实 放 射 学 杂 志 ．０ ２ １ （） ７ ５ ２０ ，８ ９ ：８． ４ 徐 爱 德 ， 文 坚 ， 吉 华 ． 关 节 Ｃ 和 ＭＲＩ 断 学 ． 徐 刘 骨 Ｔ 诊 济 南： 山东 科 学 技术 出 版 社 ，０ ２ ５ ５５ ６ ２０ ． ０ —０ ． ５ 陈 平 有 ， 学 强 ， 庆 华 ， ． 性 跟 腱 撕 裂 的 影 像 学 诊 陈 罗 等 急 断． 中华 放 射 学 杂 志 ，０ ５ ４ （ ） ９—８ ２０ ，０ １ ：６９ ．
维普资讯
李 荣 富 ， ． Ｉ 跟腱 损 伤 中 的 诊 断 价 值 等 ＭＲ 在 粗 ， 例 为局 限性 增 粗 。 ６ 另外 ， 组 病 例 均 行 快 速 自旋 回 波 脂 肪 抑 制 Ｔ ｗＩ 本 ２ 成 像 ， 脂肪组织抑制成 低 信号 ， Ｓ 把 与 Ｅ序 列 相 比 ， 序 列 显 示 该 跟腱 损 伤 处 信 号 变 化 更 加 敏 感 、 确 ， 其 对 较 轻 的 部 分 性 准 尤 跟 腱 损 伤 具 有 明 显 优 势 ， 伤 范 围 也 较 Ｓ 序 列 Ｔ ｗＩ 损 Ｅ １ 及 Ｔ２ 更 广 泛 。对 跟 腱 周 围 的 骨 组 织 挫 伤 、 软 骨 损 伤 及 软 ｗＩ 骨 组 织 挫 伤 、 出 积 液 及 出 血 显 示 敏 感 清 晰 ， 能 与 正 常 脂 肪 渗 并 组 织 进 行 鉴 别 ， 供 更 加 准 确 的 依 据 ， 此 认 为 该 序 列 为 诊 提 因 要 手 术 治 疗 ； 撕 裂 范 围 较 小 、 裂 的 肌 腱 碎 片 相 邻 近 时 可 而 撕 以行保守治疗 。
乙状窦后入路的解剖和手术技术--有图
乙状窦后入路的解剖和手术技术--有图内占位的治疗能否取得良好的治疗效果，不仅仅包括肿瘤的切除程度，还要包括对周围组织的保护程度。
这些努力主要取决于术者的临床经验和手术技巧；其中主要的要数对入路的理解与选择。
以后颅窝的占位为例，最常用的入路是乙状窦后入路。
乙状窦后入路是由传统的枕下开颅手术入路演变而来。
主要应用于桥小脑角区肿瘤的手术治疗，如听神经瘤、脑膜瘤、胆脂瘤、三叉神经等神经鞘瘤，以及三叉神经痛、面神经痉挛的血管减压等。
乙状窦后入路骨窗定位应尽量靠近乙状窦后缘和横窦下缘(视病变位置)原则是：缩短手术入路的距离，减少手术损伤，暴露充分，能迅速找出相应血管、神经的解剖，便于手术操作。
选择乙状窦后入路，其中对桥小脑角区解剖的认识占了一大部分，另外一部分的认识变化则是对皮瓣的选择、骨窗大小和位置的了解。
传统的枕下手术入路，需将肌肉从枕骨上切除，对颈项软组织操作所致的出血多、颈项疼痛、显露差且需切除部分小脑，且很少保留骨瓣。
近些年以来，国内外学者们认为枕骨骨瓣切除是导致术后病人头颈疼痛的主要原因，主要是由于硬膜和颈项肌肉直接接触、粘连所致。
而乙状窦后入路则选用小切口，从耳后的发际内斜行向下，至枕骨大孔；自星点上外方向后内侧延伸，既解决了乙状窦和横窦交界点的显露问题，又可以使切口向中线方向延伸, 使中线部分操作更为容易、出血少；同时又有限地切除乙状窦后的颅骨；应用释放脑池的方法扩大手术中的视野暴露，而不切除小脑, 从而克服了传统的枕下开颅入路的缺点。
2.骨窗位置的选择。
开颅骨孔的选择、乳突导静脉位置的确定、开放乳突大小等是开放骨窗手术的关键和常见的问题，目的是避免损伤静脉窦、充分暴露、易于操作、避免术后并发生。
常用的是两个骨孔，一个选在横窦乙状窦交界处下方，另一个在切口下方暴露骨瓣的最内缘、枕大孔上缘12.5px处。
神经剥离子分离窦壁与骨面的粘连，铣刀铣开骨窗内侧缘至枕骨大孔上的骨孔，乳突外侧骨缘可以用铣刀铣开也可以用椎板咬钳来开放。
颅路（四）张宏伟教授：枕下乙状窦后入路切除岩斜区脑膜瘤的手术体会
颅路（四）张宏伟教授：枕下乙状窦后入路切除岩斜区脑膜瘤的手术体会张宏伟主任医师首都医科大学北京三博脑科医院编者按神外资讯近期连续刊登首都医科大学三博脑科医院脑肿瘤专家、神经外科二病区张宏伟主任撰写的手术月谈心得体会，共12期。
张宏伟主任多年来主要从事脑肿瘤的临床治疗，如听神经瘤、脑膜瘤、三叉神经鞘瘤等的手术切除及三脑室后部肿瘤以手术为主的综合治疗等，特别是对以垂体瘤为主的鞍区肿瘤的诊断、鉴别诊断及手术治疗有自己独到的见解，对听神经瘤等颅底肿瘤的手术切除经验丰富。
张宏伟主任的系列月谈取名“颅路”，并非只是要讲各种手术入路问题，而是把颅脑疾病的手术治疗比作一条充满艰难险阻的道路，或是一座需要不断攀登的高峰，每一步前行，每一个登攀，都需要大家付出辛勤的汗水和不懈的努力。
张宏伟主任期望与诸位神经外科同道在更广阔的道路上共同学习、共同进步！颅路（四）：枕下乙状窦后入路切除岩斜区脑膜瘤的手术体会我们在2015年第一期中讨论了经颞下入路处理肿瘤主体累及脚间窝结构的岩斜区肿瘤。
今天再共同讨论一下经枕下乙状窦后入路处理肿瘤或其“尾征”超过内听道水平、向幕上发展并(或)累及脚间窝结构的岩斜区脑膜瘤。
对于此区域的脑膜瘤，为了达到尽可能多地切除肿瘤甚或全切肿瘤、最大限度地保护脑功能这一目的，我们并不排斥比较大的、个体化的开颅以及各种联合入路，如经岩骨乙状窦前入路、幕上下联合入路（颞下入路+CPA入路）等。
但总的趋势是随着对各种疾病转归的深入认识及各种微侵袭器械的改进，入路越来越向简单化发展，所以经典的经枕下乙状窦后入路有了更宽的适应证。
枕下乙状窦后入路是神经外科医生最熟悉的入路之一，但应用它来处理岩斜区脑膜瘤，仍有许多经验可供借鉴和总结。
一首先还是想谈一下开颅的问题。
首先还是想谈一下开颅的问题，一个良好的开颅是脑功能最大限度地保护非常关键的一步，是微创理念的直接体现。
1. 体位和切口。
体味和切口，常规是侧卧位，头尽量前屈，乳突及星点平面置于术野最高处，但为了更充分地暴露幕上部分肿瘤，在常规体位的基础上宜向头端继续侧屈并向腹侧略旋转，前者以10°为宜，后者15°-20°左右为宜，这一体位要求可以通过头架固定来完成。
乙状窦后入路
乙状窦后入路
xx年xx月xx日
目录
• 介绍 • 手术方法 • 手术结果 • 比较其他入路 • 总结
01
介绍
定义和历史
乙状窦后入路（Transverse-sigmoid sinus approach） 是一种耳鼻喉科手术，主要用于切除肿瘤、血管病变等 。
该手术最早由德国医生于1907年提出，后来被广泛应用 于临床。
手术并发症主要包括颅内感染、脑脊液漏、局 部血肿等，但发生率较低。
并发症
颅内感染
手术过程中，细菌可能进入颅 内，导致颅内感染。
脑脊液漏
手术过程中，硬脑膜受到破坏， 导致脑脊液漏。
局部血肿
手术过程中，血管破裂或止血不彻 底可能导致局部血肿。
注意事项
术前准备
患者术前需进行全面的影像学检查，以便医生制 定合适的手术方案。
特殊情况处理
出血
若手术过程中出现出血，应立即止血，必要时可采用压迫止 血或使用止血药物。
脑脊液漏
若发生脑脊液漏，应立即缝合漏口，并给予相应处理，以防 感染。
03
手术结果
疗效评估
1 2
治愈率
乙状窦后入路手术的治愈率通常较高，患者预 后较好。
肿瘤控制
手术后肿瘤得到有效控制，症状明显改善。
3
并发症发生率
后入路（也称为经枕骨髁入路）主要用于暴露后部脑桥和 延髓的病变。
该入路需要切除枕骨髁，对脑组织损伤较小，但手术操作 相对复杂。
内侧入路
内侧入路（也称为经颞下窝入路）主要用于暴露中颅窝底和 翼腭窝的病变。
该入路对脑组织损伤较小，但手术操作复杂，需要牵开翼腭 窝内的结构。
05
总结
优势和局限性
优势
xx年xx月xx日
目录
• 介绍 • 手术方法 • 手术结果 • 比较其他入路 • 总结
01
介绍
定义和历史
乙状窦后入路（Transverse-sigmoid sinus approach） 是一种耳鼻喉科手术，主要用于切除肿瘤、血管病变等 。
该手术最早由德国医生于1907年提出，后来被广泛应用 于临床。
手术并发症主要包括颅内感染、脑脊液漏、局 部血肿等，但发生率较低。
并发症
颅内感染
手术过程中，细菌可能进入颅 内，导致颅内感染。
脑脊液漏
手术过程中，硬脑膜受到破坏， 导致脑脊液漏。
局部血肿
手术过程中，血管破裂或止血不彻 底可能导致局部血肿。
注意事项
术前准备
患者术前需进行全面的影像学检查，以便医生制 定合适的手术方案。
特殊情况处理
出血
若手术过程中出现出血，应立即止血，必要时可采用压迫止 血或使用止血药物。
脑脊液漏
若发生脑脊液漏，应立即缝合漏口，并给予相应处理，以防 感染。
03
手术结果
疗效评估
1 2
治愈率
乙状窦后入路手术的治愈率通常较高，患者预 后较好。
肿瘤控制
手术后肿瘤得到有效控制，症状明显改善。
3
并发症发生率
后入路（也称为经枕骨髁入路）主要用于暴露后部脑桥和 延髓的病变。
该入路需要切除枕骨髁，对脑组织损伤较小，但手术操作 相对复杂。
内侧入路
内侧入路（也称为经颞下窝入路）主要用于暴露中颅窝底和 翼腭窝的病变。
该入路对脑组织损伤较小，但手术操作复杂，需要牵开翼腭 窝内的结构。
05
总结
优势和局限性
优势
肌瓣切开在枕下-乙状窦后手术入路中的应用
・
５ ４・ ５
中华神经外科疾病研究杂志（ ｈｎＪＮ ｕｏｕｇＤｓＲ ｓ２ ０ ；（ Ｃ ｉ ｅｒｓｒ ｉ ｅ ）０ ８７ ６
本组远 隔部位硬膜 外血肿多 为儿童或 中青年人 ， 其原 因
脊液 ； 术中颅骨钻孑 时给予甘露醇降颅压 ； ② Ｌ ③术 中脑 室或脑 池 开放后 ， 注意用 棉片填 塞 ， 脑脊液 流出速 度减慢 ， 使 防止脑 脊液流失过 多过快 ； 术后 应避 免脑 积液 引流 过 多 ； ④ ⑤术 后 ２ 内避免大剂量脱水。 ４ｈ 远 隔部位硬膜外血肿 多为静脉 性出血 ， 出血速度稍慢 ， 其
发生于小脑幕上 ， 患者多为颅底 和中线部位 的病变 ， 且术前 常
伴有颅内压增高 或一定 程度 的脑 积水 ， 明颅 内压变 化是 导 说 致远隔部位硬 膜外血 肿发生 的重要 因素。姚红新 等 认为 ， 形成血肿的可能原 因是 打开骨瓣 时 ， 颅脑 内外 压力发 生骤 然 变化 ， 压力高 的脑组织 连带 硬脑膜 向压力低 的骨 窗 口方 向移 动， 脑组织连带硬脑膜向骨窗 口膨出 ， 造成硬 脑膜和颅骨剥 离
９ １—９ ５． ２ ２
３ 姚红新 ， 赵继宗． 颅脑手术后非手术区急性硬脑膜外血肿 ［ ］ Ｊ ．北
京 医学 ， ０ ４ ２ （ ） ７ ７ ． ２ ０ ， ６ ２ ： ５— ７
成额部的硬膜剥离。本组大部分病例 的血肿发生 于额 部或额 颞顶部 ， 冯文 峰等 报道 的 １ ３例远隔部位血肿均发生在卧位 居高一侧的额颞 顶部 ， 均证实了手术体 位对血肿部位 的影响 。 远隔部位硬膜外 血肿 的预防应 注意 下几点 ： 对 于高颅 ① 压患者术前应予 以脱水治疗 ， 合并梗 阻性脑 积水的患者 ， 术前 ２～ 行侧脑室穿刺外引流术 ， ３ｄ 控制 引流瓶高度 ， 缓慢放脑膜
５ ４・ ５
中华神经外科疾病研究杂志（ ｈｎＪＮ ｕｏｕｇＤｓＲ ｓ２ ０ ；（ Ｃ ｉ ｅｒｓｒ ｉ ｅ ）０ ８７ ６
本组远 隔部位硬膜 外血肿多 为儿童或 中青年人 ， 其原 因
脊液 ； 术中颅骨钻孑 时给予甘露醇降颅压 ； ② Ｌ ③术 中脑 室或脑 池 开放后 ， 注意用 棉片填 塞 ， 脑脊液 流出速 度减慢 ， 使 防止脑 脊液流失过 多过快 ； 术后 应避 免脑 积液 引流 过 多 ； ④ ⑤术 后 ２ 内避免大剂量脱水。 ４ｈ 远 隔部位硬膜外血肿 多为静脉 性出血 ， 出血速度稍慢 ， 其
发生于小脑幕上 ， 患者多为颅底 和中线部位 的病变 ， 且术前 常
伴有颅内压增高 或一定 程度 的脑 积水 ， 明颅 内压变 化是 导 说 致远隔部位硬 膜外血 肿发生 的重要 因素。姚红新 等 认为 ， 形成血肿的可能原 因是 打开骨瓣 时 ， 颅脑 内外 压力发 生骤 然 变化 ， 压力高 的脑组织 连带 硬脑膜 向压力低 的骨 窗 口方 向移 动， 脑组织连带硬脑膜向骨窗 口膨出 ， 造成硬 脑膜和颅骨剥 离
９ １—９ ５． ２ ２
３ 姚红新 ， 赵继宗． 颅脑手术后非手术区急性硬脑膜外血肿 ［ ］ Ｊ ．北
京 医学 ， ０ ４ ２ （ ） ７ ７ ． ２ ０ ， ６ ２ ： ５— ７
成额部的硬膜剥离。本组大部分病例 的血肿发生 于额 部或额 颞顶部 ， 冯文 峰等 报道 的 １ ３例远隔部位血肿均发生在卧位 居高一侧的额颞 顶部 ， 均证实了手术体 位对血肿部位 的影响 。 远隔部位硬膜外 血肿 的预防应 注意 下几点 ： 对 于高颅 ① 压患者术前应予 以脱水治疗 ， 合并梗 阻性脑 积水的患者 ， 术前 ２～ 行侧脑室穿刺外引流术 ， ３ｄ 控制 引流瓶高度 ， 缓慢放脑膜
听神经鞘瘤乙状窦后入路骨瓣开颅手术技巧(附20例报告)
听神经鞘瘤乙状窦后入路骨瓣开颅手术技巧（附20例报告）摘要】目的探讨听神经鞘瘤乙状窦后入路骨瓣开颅手术技巧，减少术后并发症，提高听神经瘤病人术后生存质量。
方法对我院神经外科2007年1月至2011年12月间收治的20例听神经鞘瘤患者进行整理，回顾性分析。
结果本组病人均采用乙状窦后入路骨瓣开颅显微手术，肿瘤全切率90%，无死亡比例，无脑脊液漏、无假性脑膜膨出，无术后枕颈部顽固性疼痛等并发症，临床疗效满意。
结论熟练掌握乙状窦后入路骨瓣开颅技巧可避免一些手术并发症，减少术后不良反应，对于提高听神经瘤综合手术质量意义重大。
【关键词】听神经鞘瘤乙状窦后入路骨瓣开颅技巧听神经鞘瘤乙状窦后入路骨窗开颅术后遗留骨缺损有影响美观、易皮下积液、脑脊液漏、假性脑膜膨出，枕颈部顽固性疼痛、患者有心理障碍等弊端。
因此，我院于2007年1月至2011年12月，对20例听神经鞘瘤采用乙状窦后入路骨瓣开颅，术后骨瓣复位，效果良好。
1 临床资料与方法1.1一般资料男8例，女12例；年龄30—65岁，平均41岁。
病程3月—4年，平均42个月。
临床表现：听力下降15例，一侧听力丧失5例，头痛3例，面部麻木6例，头晕8例，行走不稳6例，脑积水1例。
1.2手术方法所有病例均采用枕下乙状窦后入路；侧卧位头顶略下垂、后旋，乳突位于最高点，Mafield头架固定头部，乳突后s形切口，切开皮肤肌肉，暴露乳突根部、二腹肌沟和星点，在星点外上方5mm处，横窦和乙状窦交点外上界钻1孔或磨钻磨出1骨孔，将明胶海绵自骨孔塞入硬膜外，方向指向横窦、乙状窦。
铣刀逆时针方向铣开骨板，乳突气房开放，大块骨蜡封闭，切开硬膜，打开枕大池释放脑脊液减压后，轻轻牵开小脑，行肿瘤显微切除。
肿瘤切除完全后，硬脑膜悬吊，硬膜减张缝合，骨瓣复位固定，不放置引流，分层缝合肌肉和头皮。
2 结果2.1病理结果病例均为听神经鞘瘤。
2.2手术结果肿瘤全切除18例，次全切除2例；开颅时间为45—90min，平均60分钟；复位的骨瓣全部采用颅骨钛连接片固定。
乙状窦后入路-无血开颅视频分步详解---张建富医生的手术学习笔记
乙状窦后入路-无血开颅视频分步详解---张建富医生的手术学习笔记本文结合乙状窦后入路无血开颅的手术视频（视频来源于网络），并引用于春江教授《颅底外科训练教程》枕下乙状窦后经内听道入路中的部分图片，简要介绍一下乙状窦后入路-无血开颅的操作过程。
首先复习一下枕后肌肉的分层解剖（图片引自于春江教授《颅底外科训练教程》）：1.切开皮肤显露胸锁乳突肌2.翻开头夹肌显露头半棘肌3.翻开头半棘肌显露枕下三角4.翻开枕下三角显露枕骨在充分理解掌握上述枕后肌肉的分层关系后，再去学习理解乙状窦后入路无血开颅的手术技术就比较容易了。
以下为视频照片，部分为反复播放的GIF动图；1.患者取公园长椅位，上半身抬高20-30度，以降低静脉压，减少出血。
2. 切口设计：首先标记患者二腹肌沟，沿发迹内侧约1cm标记6-8cm直切口，二腹肌沟标记点水平为切口中点，切口上缘位于星点上界。
3. 以皮刀切开头皮，无肌肉部分切至颅骨表面，有肌肉切至浅筋膜深层。
4.浅筋膜下分离胸锁乳突肌5.暴露胸锁乳突肌。
6.向前方钝性剥离胸锁乳突肌及耳后肌附着处7.锐性分离胸锁乳突肌，暴露深部的头夹肌8.暴露头夹肌的乳突附着处9.可见头夹肌前方腮腺的脂肪组织10.钝性剥离头夹肌深部11.从二腹肌沟剥离二腹肌。
12.电凝后剪断乳突导静脉。
13.沿骨面钝性剥离抬起上斜肌与头夹肌。
14..继续钝性剥离，观察枕大孔、髁后导静脉、枕髁。
15.标记横窦、乙状窦16.磨钻磨开乙状窦上骨质，电凝乳突导静脉。
17.铣刀铣下骨瓣。
18.弧形切开硬脑膜19.释放小脑延髓池脑脊液。
20.悬吊硬脑膜。
21.硬膜内观察乙状窦。
以下为乙状窦后入路-无血开颅视频：视频中出现的英文：SCM 胸锁乳突肌Posterior auricular muscle 耳后肌Mastoid bone 乳突Splenius capitis 头夹肌Parotid gland 腮腺Mastoid emissary vein 乳突导静脉Digastric muscle 二腹肌Superior oblique 上斜肌Foramen magnum 枕大孔Condylar emissary vein 髁导静脉Condyle 髁突Cerebellomedullarycistern 小脑延髓池希望对大家有所帮助，谢谢！作者简介：威海市立医院神经外二科张建富主治医师。
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［２］ 江涛， 于春江， 郭尔安． 听神经瘤枕下乙状窦后开颅技术的 改 进 临 床 研 究 ［Ｊ］． 中 国 微 侵 袭 神 经 外 科 杂 志， ２００１， ６（１）： １９－２２．
［３］ 乔广宇， 许 百 男， 卜 博， 等． 骨 瓣 开 颅 和 复 位 在 枕 下 乙 状 窦 后手术入路中的应用 ［Ｊ］． 中国微侵袭神经外科杂志， ２００５， １０（３）： １１９－１２０．
乙状窦后入路手术中， 骨窗定位至关重要。该 骨 窗可充分显露横窦和乙状窦， 缩短了到桥小脑角的距 离， 便于手术操作； 但定位不准会损伤横窦和乙状窦。 解剖研究发现： 乙状窦前缘的上膝投影于鳞缝－ 顶乳 缝的交界处， 交界处与乳突尖的连线是乙状窦降部通 过颞骨乳突部分前缘的投影， 故鳞－ 顶乳缝是寻找乙 状窦上膝前缘的标志， 颞鳞－ 顶乳缝交点与乳突尖连 线可大致代表乙状窦前缘。一般认为： 横窦上缘落在 星 点 与 枕 外 隆 突 的 连 线 上 ， 即 上 项 线 。这 与 Ｄｉａｚ 等［４］ 报道的连接颧根与枕外隆突之间的线能可靠定位远 侧横窦是一致的。但应用解剖发现： 星点落在横－ 乙状 窦交界处内下方几个厘米内， 故将星点定位为横－ 乙 状窦转折处不确切。星点位置变异较大， 不宜作为静 脉窦走行的骨性标志。而颞鳞－ 顶乳缝交点与枕外隆 突连线可代表横窦上缘。据此， 本组均定位准确， 骨窗 能充分显露乙状窦和横窦， 且无损伤。
解剖结构。术中关键点是根据颅骨表面解剖标志定位， 以良好地显露及避免损伤乙状窦和横窦。
关键词： 颅骨切开术； 颅底； 脑桥小脑角； 枕下乙状窦后入路
中图分号： Ｒ６５１．１＋１
文献标识码： Ｂ
文章编号： １００９－ １２２Ｘ（ ２００７） ０９－ ０４１９－ ０２
颅后窝骨瓣开颅及复位保持了原有的解剖结构， 对正常组织具有保护作用， 有效降低了术后切口脑脊 液漏和颅内感染等并发症的发生。２００５ 年 ８ 月￣２００６ 年 ９ 月， 我科对 ２２ 例桥小脑角区病变行枕下乙 状 窦 后入路骨瓣开颅手术， 效果满意， 现总结报告如下。
收稿日期： ２００７－ ０４－ １６； 修回日期： ２００７－ ０７－ ０６ 作 者 简 介 ： 周 全 （ １９７３－ ） ， 男 ， 广 西 南 宁 市 人 ， 广 西 医 科 大 学 第 一 附 属 医院主治医师。研究方向： 颅底外科、神经内镜
１Ａ
１Ｂ
１
２
３
３
１
２
２Ａ
２Ｂ
图 １ 左侧桥小脑角脑膜瘤 ＣＴ 像 １Ａ 术前 １Ｂ 术后骨窗像： 骨 瓣复位较好 图 ２ 右侧听神经瘤开颅 ２Ａ 骨瓣： １ 第 １ 孔 ２ 第 ２ 孔 ３ 第 ３ 孔 ２Ｂ 骨窗： １ 横窦 ２ 横窦－ 乙状窦交界处 ３ 乙状窦
２结果
本组均顺利完成骨瓣开颅术， 无一例损伤乙状窦 和横窦 ， 获得了满意的术野显露。骨瓣切除平均用时
·４２０·
中国微侵袭神经外科杂志（ ＣＭＩＮＳＪ） ， ２００７， １２（ ９）
５５ ｍｉｎ。术后常规行腰穿 ２～３ 次， 释放血性脑脊液。病 人发热均不超过 １ 周。术后无一例发生皮下积液、切 口脑脊液漏和颅内感染。局部外观正常， 复查头颅 ＣＴ 示骨瓣复位良好， 病人自我感觉良好。
１ 对象与方法
１．１ 一 般 资 料 本 组 男 １５ 例 ， 女 ７ 例 ； 年 龄 １８￣５５ 岁， 平均 ３８．６ 岁。病变均位于桥小脑角区， 其中听神经 瘤 １４ 例， 脑膜瘤 ３ 例 （ 图 １） ， 三叉神经鞘瘤 ３ 例 ， 胶 质瘤 ２ 例。肿瘤直径 ２．７￣５．６ ｃｍ， 平均 ３．８ ｃｍ。术前均 行头颅 ＣＴ 和 ＭＲＩ 检查， 术后 ２ ｄ 内复查头颅 ＣＴ， 了 解颅内和骨瓣复位情况。 １．２ 手术方法 １．２．１ 麻醉及体位： 气管插管全身麻醉， 偏向健侧 俯 卧 位 （ ｐａｒｋ－ ｂｅｎｃｈ 体 位 ） ， Ｍａｙｆｉｅｌｄ 头 架 固 定 ， 使 头 前屈侧倾， 乳突内侧缘位于最高点。 １．２．２ 切口： 定出横窦、乙状窦的体表投影， 切口位 于乳突后发际内， 呈“!”状， 长约 ８ ｃｍ， 上端在上项线 上 ２ ｃｍ， 弯向外侧， 中段与发际平行， 下端弯向内侧， 止于下颌角水平。切口撑开后显露整个乳突 （ 包括乳 突尖及乳突切迹） 及乳突内侧 ４ ｃｍ 的枕骨鳞部。 １．２．３ 骨窗 （ 图 ２） ： 于颅骨上确定颞鳞－ 顶乳缝及 上项线。钻 ３ 个骨孔开颅： 第 １ 孔 （ 关键孔） ： 在颞鳞－ 顶乳缝后下 １ ｃｍ， 显露横窦与乙状窦结合处。第 ２ 孔： 在上项线上， 距第 １ 孔 ２ ｃｍ， 显露横窦。第 ３ 孔： 在乳 突 根 部 后 方 枕 骨 上 ， 显 露 乙 状 窦 降 部 。第 ２ 孔 与 第 １ 孔、第 ３ 孔之间先后用铣刀铣成突向外的圆弧形； 第 １ 孔与第 ３ 孔之间用小磨钻沿乙状窦走行磨开乳突表 面骨质及气房间隔， 仅剩乙状窦表面一层薄的内板。
３讨论
枕下乙状窦后入路的传统开颅方法是咬骨窗术， 临床证明： 该术式具有诸多缺陷， 如颅骨缺损、术后皮 下 积 液 及 局 部 膨 隆 、切 口 脑 脊 液 漏 、长 期 低 热 、无 菌 性 脑脊液感染以及心理障碍等［１］。２００１ 年， 江涛等［２］报道 对 ３０ 例听神经瘤病人采用枕下乙状窦后入路骨瓣开 颅； ２００５ 年， 乔广宇等［３］报道 ３１ 例桥小脑角区病变采 用该方法开颅 ， 均效果良好。我们参考相关文献后顺 利完成了 ２２ 例桥小脑角区的骨瓣开颅术， 结果表明： 颅后窝骨瓣成形减少了传统手术所致的并发症和后 遗症， 恢复了颅后窝的解剖完整性， 有利于病人的生 理和心理康复。
总之， 本组资料表明： 枕下乙状窦后入路骨瓣开 颅 术 安 全 、可 行 。术 中 关 键 是 根 据 颅 骨 表 面 解 剖 标 志 定位， 良好地显露及避免损伤乙状窦和横窦。
参考文献
［１］ 张玉琪， 王忠诚， 马振宇， 等． 儿童后颅窝 肿 瘤 手 术 入 路 及 骨瓣复位 ［Ｊ］． 中华神经外科杂志， １９９８， １４（５）： ２６６－２６８．
中国微侵袭神经外科杂志（ ＣＭＩＮＳＪ） ， ２００７， １２（ ９）
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枕下乙状窦后入路骨瓣开颅的技巧研究
·经验交流·
周 全， 谭源福， 肖绍文 （ 广西医科大学第一附属医院神经外科， 广西 南宁 ５３００２１）
摘要： 目的 探讨枕下乙状窦后入路骨瓣开颅的手术方法及技巧。方法 对采用枕下乙状窦后入路骨瓣开颅 手 术 的 ２２ 例 桥 小 脑 角
区病变资料进行回顾性分析。结果 骨瓣开颅术均顺利完成 ， 无 一 例 损 伤 乙 状 窦 和 横 窦 ， 均 获 得 满 意 的 术 野 显 露 。骨 瓣 形 成 平 均 用
时 ５５ ｍｉｎ， 术后无一例发生切口脑脊液漏和颅内感染。结 论 枕 下 乙 状 窦 后 入 路 骨 瓣 开 颅 术 安 全 、可 行 ， 骨 瓣 复 位 后 保 持 了 原 有 的
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
《医学信息 （ 手术学分册） 》２００８ 年征订启事
《医学信息 （ 手术学分册） 》（ ＩＳＳＮ １００６－ １９５９ ＣＮ ６１－ １２７８／Ｒ） 是由中华人民共和国科学技术部主管的国家 级科技期刊。是中国学术期刊综合评价数据库统计源期刊， 中国核心期刊 （ 遴选） 数据库收录期刊， 中国期刊全 文数据库全文收录期刊， 中国期刊网、中国学术期刊 （ 光盘版） 全文收录期刊。主要栏目有： 专家论坛、临床论著、 短篇论著、经验交流、综述与讲座、研究生园地、新技术与新方法介绍、经验与教训、药物与临床、护理园地等。
用骨膜剥离器撬起骨瓣， 使内板骨折， 小心分离乙状 窦 与 内 板 的 黏 连 ， 将 骨 瓣 游 离 ， 骨 瓣 大 小 约 ３．５ ｃｍ × ４．０ ｃｍ。对与乙状窦相连的导静脉出血予以电凝止血， 窦 表 面 的 渗 血 用 明 胶 海 绵 覆 盖 后 压 迫 止 血 。骨 蜡 封 闭 开放的乳突气房。骨窗下缘距枕骨大孔 ５ ｍｍ， 以利枕 大池的开放。弧形切开硬膜后翻向乙状窦侧， 再向内 放射状剪开硬膜， 分别缝吊牵开。 １．２．４ 骨瓣复位： 完成手术后用 ４－ ０ 可吸收线严密 缝合硬膜， 表面覆盖明胶海绵止血， 不置引流管， 回纳 骨瓣， 按三点固定的原则钻孔， ７ 号丝线固定。对肌肉、 皮下组织仔细电凝止血， 分层严密缝合， 加压包扎。
我们体会， 该骨瓣开颅的手术技巧如下： ①关键 孔位置确定最重要， 要仔细辨认颞鳞－ 顶乳缝交点。使 用神经导航时准确性更高。如骨孔下方未见窦壁， 可 用小磨钻扩大骨孔， 一般均能找到。横窦的位置有变 异， 根据横窦前高后低的解剖学特点， 关键孔可指导 第 ２ 孔的位置。②骨孔下方均要求显露窦壁， 以避免 误伤。由于窦壁在颅骨内面的压迹光滑 ， 一般黏连不 紧， 可用神经剥离子伸入骨孔下方， 轻轻将窦壁及硬 膜与颅骨内面分离， 垫入条状明胶海绵， 避免窦被铣 刀损伤。③骨窗下缘尽可能接近枕大孔边缘， 利于打 开小脑延髓池和放出脑脊液减压， 减轻对小脑的牵 拉。④术中将乙状窦大部分窦壁显露， 切开硬膜后窦 壁可部分拉起， 使手术路径最短。减少电凝硬膜， 切口 连续缝合， 可减少脑脊液漏出。严密封闭开放的乳突 气房， 以防术后脑脊液耳漏。⑤关颅过程中严密止血， 用明胶海绵覆盖硬膜表面及骨窗边缘， 颅骨复位并妥 善固定， 骨瓣中央悬吊硬膜， 不置引流， 可有效减少颅 内感染的发生。
［４］ ＤＩＡＺ Ｊ， ＪＯＲＤＩ Ｘ． Ｓｕｒｆａｃｅ ａｎｄ ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌ ｓｕｒｇｉｃａｌ ａｎａｔｏｍｙ ｏｆ ｔｈｅ ｐｏｓｔｅｒｏｌａｔｅｒａｌ ｃｒａｎｉａｌ ｂａｓｅ： ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｆｏｒ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｐｌａｎ－ ｎｉｎｇ ａｎｄ ａｐｐｒｏａｃｈ ［Ｊ］． Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ， １９９６， ３８（６）： １０７９－１０８４．
编辑部地址： 河南省卫辉市健康路 ８８ 号新乡医学院第一附属医院 邮编： ４５３１００ 电话： ０３７３－ ４４０２９３５ 传真： ０３７３－ ４４０２７９４ Ｅ－ ｍａｉｌ： ｙｘｘｘｓｓ１９８７＠１２６．ｃｏｍ
［２］ 江涛， 于春江， 郭尔安． 听神经瘤枕下乙状窦后开颅技术的 改 进 临 床 研 究 ［Ｊ］． 中 国 微 侵 袭 神 经 外 科 杂 志， ２００１， ６（１）： １９－２２．
［３］ 乔广宇， 许 百 男， 卜 博， 等． 骨 瓣 开 颅 和 复 位 在 枕 下 乙 状 窦 后手术入路中的应用 ［Ｊ］． 中国微侵袭神经外科杂志， ２００５， １０（３）： １１９－１２０．
乙状窦后入路手术中， 骨窗定位至关重要。该 骨 窗可充分显露横窦和乙状窦， 缩短了到桥小脑角的距 离， 便于手术操作； 但定位不准会损伤横窦和乙状窦。 解剖研究发现： 乙状窦前缘的上膝投影于鳞缝－ 顶乳 缝的交界处， 交界处与乳突尖的连线是乙状窦降部通 过颞骨乳突部分前缘的投影， 故鳞－ 顶乳缝是寻找乙 状窦上膝前缘的标志， 颞鳞－ 顶乳缝交点与乳突尖连 线可大致代表乙状窦前缘。一般认为： 横窦上缘落在 星 点 与 枕 外 隆 突 的 连 线 上 ， 即 上 项 线 。这 与 Ｄｉａｚ 等［４］ 报道的连接颧根与枕外隆突之间的线能可靠定位远 侧横窦是一致的。但应用解剖发现： 星点落在横－ 乙状 窦交界处内下方几个厘米内， 故将星点定位为横－ 乙 状窦转折处不确切。星点位置变异较大， 不宜作为静 脉窦走行的骨性标志。而颞鳞－ 顶乳缝交点与枕外隆 突连线可代表横窦上缘。据此， 本组均定位准确， 骨窗 能充分显露乙状窦和横窦， 且无损伤。
解剖结构。术中关键点是根据颅骨表面解剖标志定位， 以良好地显露及避免损伤乙状窦和横窦。
关键词： 颅骨切开术； 颅底； 脑桥小脑角； 枕下乙状窦后入路
中图分号： Ｒ６５１．１＋１
文献标识码： Ｂ
文章编号： １００９－ １２２Ｘ（ ２００７） ０９－ ０４１９－ ０２
颅后窝骨瓣开颅及复位保持了原有的解剖结构， 对正常组织具有保护作用， 有效降低了术后切口脑脊 液漏和颅内感染等并发症的发生。２００５ 年 ８ 月￣２００６ 年 ９ 月， 我科对 ２２ 例桥小脑角区病变行枕下乙 状 窦 后入路骨瓣开颅手术， 效果满意， 现总结报告如下。
收稿日期： ２００７－ ０４－ １６； 修回日期： ２００７－ ０７－ ０６ 作 者 简 介 ： 周 全 （ １９７３－ ） ， 男 ， 广 西 南 宁 市 人 ， 广 西 医 科 大 学 第 一 附 属 医院主治医师。研究方向： 颅底外科、神经内镜
１Ａ
１Ｂ
１
２
３
３
１
２
２Ａ
２Ｂ
图 １ 左侧桥小脑角脑膜瘤 ＣＴ 像 １Ａ 术前 １Ｂ 术后骨窗像： 骨 瓣复位较好 图 ２ 右侧听神经瘤开颅 ２Ａ 骨瓣： １ 第 １ 孔 ２ 第 ２ 孔 ３ 第 ３ 孔 ２Ｂ 骨窗： １ 横窦 ２ 横窦－ 乙状窦交界处 ３ 乙状窦
２结果
本组均顺利完成骨瓣开颅术， 无一例损伤乙状窦 和横窦 ， 获得了满意的术野显露。骨瓣切除平均用时
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中国微侵袭神经外科杂志（ ＣＭＩＮＳＪ） ， ２００７， １２（ ９）
５５ ｍｉｎ。术后常规行腰穿 ２～３ 次， 释放血性脑脊液。病 人发热均不超过 １ 周。术后无一例发生皮下积液、切 口脑脊液漏和颅内感染。局部外观正常， 复查头颅 ＣＴ 示骨瓣复位良好， 病人自我感觉良好。
１ 对象与方法
１．１ 一 般 资 料 本 组 男 １５ 例 ， 女 ７ 例 ； 年 龄 １８￣５５ 岁， 平均 ３８．６ 岁。病变均位于桥小脑角区， 其中听神经 瘤 １４ 例， 脑膜瘤 ３ 例 （ 图 １） ， 三叉神经鞘瘤 ３ 例 ， 胶 质瘤 ２ 例。肿瘤直径 ２．７￣５．６ ｃｍ， 平均 ３．８ ｃｍ。术前均 行头颅 ＣＴ 和 ＭＲＩ 检查， 术后 ２ ｄ 内复查头颅 ＣＴ， 了 解颅内和骨瓣复位情况。 １．２ 手术方法 １．２．１ 麻醉及体位： 气管插管全身麻醉， 偏向健侧 俯 卧 位 （ ｐａｒｋ－ ｂｅｎｃｈ 体 位 ） ， Ｍａｙｆｉｅｌｄ 头 架 固 定 ， 使 头 前屈侧倾， 乳突内侧缘位于最高点。 １．２．２ 切口： 定出横窦、乙状窦的体表投影， 切口位 于乳突后发际内， 呈“!”状， 长约 ８ ｃｍ， 上端在上项线 上 ２ ｃｍ， 弯向外侧， 中段与发际平行， 下端弯向内侧， 止于下颌角水平。切口撑开后显露整个乳突 （ 包括乳 突尖及乳突切迹） 及乳突内侧 ４ ｃｍ 的枕骨鳞部。 １．２．３ 骨窗 （ 图 ２） ： 于颅骨上确定颞鳞－ 顶乳缝及 上项线。钻 ３ 个骨孔开颅： 第 １ 孔 （ 关键孔） ： 在颞鳞－ 顶乳缝后下 １ ｃｍ， 显露横窦与乙状窦结合处。第 ２ 孔： 在上项线上， 距第 １ 孔 ２ ｃｍ， 显露横窦。第 ３ 孔： 在乳 突 根 部 后 方 枕 骨 上 ， 显 露 乙 状 窦 降 部 。第 ２ 孔 与 第 １ 孔、第 ３ 孔之间先后用铣刀铣成突向外的圆弧形； 第 １ 孔与第 ３ 孔之间用小磨钻沿乙状窦走行磨开乳突表 面骨质及气房间隔， 仅剩乙状窦表面一层薄的内板。
３讨论
枕下乙状窦后入路的传统开颅方法是咬骨窗术， 临床证明： 该术式具有诸多缺陷， 如颅骨缺损、术后皮 下 积 液 及 局 部 膨 隆 、切 口 脑 脊 液 漏 、长 期 低 热 、无 菌 性 脑脊液感染以及心理障碍等［１］。２００１ 年， 江涛等［２］报道 对 ３０ 例听神经瘤病人采用枕下乙状窦后入路骨瓣开 颅； ２００５ 年， 乔广宇等［３］报道 ３１ 例桥小脑角区病变采 用该方法开颅 ， 均效果良好。我们参考相关文献后顺 利完成了 ２２ 例桥小脑角区的骨瓣开颅术， 结果表明： 颅后窝骨瓣成形减少了传统手术所致的并发症和后 遗症， 恢复了颅后窝的解剖完整性， 有利于病人的生 理和心理康复。
总之， 本组资料表明： 枕下乙状窦后入路骨瓣开 颅 术 安 全 、可 行 。术 中 关 键 是 根 据 颅 骨 表 面 解 剖 标 志 定位， 良好地显露及避免损伤乙状窦和横窦。
参考文献
［１］ 张玉琪， 王忠诚， 马振宇， 等． 儿童后颅窝 肿 瘤 手 术 入 路 及 骨瓣复位 ［Ｊ］． 中华神经外科杂志， １９９８， １４（５）： ２６６－２６８．
中国微侵袭神经外科杂志（ ＣＭＩＮＳＪ） ， ２００７， １２（ ９）
·４１９·
枕下乙状窦后入路骨瓣开颅的技巧研究
·经验交流·
周 全， 谭源福， 肖绍文 （ 广西医科大学第一附属医院神经外科， 广西 南宁 ５３００２１）
摘要： 目的 探讨枕下乙状窦后入路骨瓣开颅的手术方法及技巧。方法 对采用枕下乙状窦后入路骨瓣开颅 手 术 的 ２２ 例 桥 小 脑 角
区病变资料进行回顾性分析。结果 骨瓣开颅术均顺利完成 ， 无 一 例 损 伤 乙 状 窦 和 横 窦 ， 均 获 得 满 意 的 术 野 显 露 。骨 瓣 形 成 平 均 用
时 ５５ ｍｉｎ， 术后无一例发生切口脑脊液漏和颅内感染。结 论 枕 下 乙 状 窦 后 入 路 骨 瓣 开 颅 术 安 全 、可 行 ， 骨 瓣 复 位 后 保 持 了 原 有 的
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《医学信息 （ 手术学分册） 》２００８ 年征订启事
《医学信息 （ 手术学分册） 》（ ＩＳＳＮ １００６－ １９５９ ＣＮ ６１－ １２７８／Ｒ） 是由中华人民共和国科学技术部主管的国家 级科技期刊。是中国学术期刊综合评价数据库统计源期刊， 中国核心期刊 （ 遴选） 数据库收录期刊， 中国期刊全 文数据库全文收录期刊， 中国期刊网、中国学术期刊 （ 光盘版） 全文收录期刊。主要栏目有： 专家论坛、临床论著、 短篇论著、经验交流、综述与讲座、研究生园地、新技术与新方法介绍、经验与教训、药物与临床、护理园地等。
用骨膜剥离器撬起骨瓣， 使内板骨折， 小心分离乙状 窦 与 内 板 的 黏 连 ， 将 骨 瓣 游 离 ， 骨 瓣 大 小 约 ３．５ ｃｍ × ４．０ ｃｍ。对与乙状窦相连的导静脉出血予以电凝止血， 窦 表 面 的 渗 血 用 明 胶 海 绵 覆 盖 后 压 迫 止 血 。骨 蜡 封 闭 开放的乳突气房。骨窗下缘距枕骨大孔 ５ ｍｍ， 以利枕 大池的开放。弧形切开硬膜后翻向乙状窦侧， 再向内 放射状剪开硬膜， 分别缝吊牵开。 １．２．４ 骨瓣复位： 完成手术后用 ４－ ０ 可吸收线严密 缝合硬膜， 表面覆盖明胶海绵止血， 不置引流管， 回纳 骨瓣， 按三点固定的原则钻孔， ７ 号丝线固定。对肌肉、 皮下组织仔细电凝止血， 分层严密缝合， 加压包扎。
我们体会， 该骨瓣开颅的手术技巧如下： ①关键 孔位置确定最重要， 要仔细辨认颞鳞－ 顶乳缝交点。使 用神经导航时准确性更高。如骨孔下方未见窦壁， 可 用小磨钻扩大骨孔， 一般均能找到。横窦的位置有变 异， 根据横窦前高后低的解剖学特点， 关键孔可指导 第 ２ 孔的位置。②骨孔下方均要求显露窦壁， 以避免 误伤。由于窦壁在颅骨内面的压迹光滑 ， 一般黏连不 紧， 可用神经剥离子伸入骨孔下方， 轻轻将窦壁及硬 膜与颅骨内面分离， 垫入条状明胶海绵， 避免窦被铣 刀损伤。③骨窗下缘尽可能接近枕大孔边缘， 利于打 开小脑延髓池和放出脑脊液减压， 减轻对小脑的牵 拉。④术中将乙状窦大部分窦壁显露， 切开硬膜后窦 壁可部分拉起， 使手术路径最短。减少电凝硬膜， 切口 连续缝合， 可减少脑脊液漏出。严密封闭开放的乳突 气房， 以防术后脑脊液耳漏。⑤关颅过程中严密止血， 用明胶海绵覆盖硬膜表面及骨窗边缘， 颅骨复位并妥 善固定， 骨瓣中央悬吊硬膜， 不置引流， 可有效减少颅 内感染的发生。
［４］ ＤＩＡＺ Ｊ， ＪＯＲＤＩ Ｘ． Ｓｕｒｆａｃｅ ａｎｄ ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌ ｓｕｒｇｉｃａｌ ａｎａｔｏｍｙ ｏｆ ｔｈｅ ｐｏｓｔｅｒｏｌａｔｅｒａｌ ｃｒａｎｉａｌ ｂａｓｅ： ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｆｏｒ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｐｌａｎ－ ｎｉｎｇ ａｎｄ ａｐｐｒｏａｃｈ ［Ｊ］． Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ， １９９６， ３８（６）： １０７９－１０８４．