贵州省贫困户登记表(7)

是否 实现 安全 饮水
有义 务教 育阶 段辍 学学
参加 城乡 居民 基本 医疗
户主
村党 支部 书记
村委 会主
任
工作 队队 长或 乡镇 包村
生 保险
干部
பைடு நூலகம்
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 合计
12
附件 1
贫困户月收入登记表（样表）
武邑县赵桥镇
村
户主姓名:
家庭人口:
人
收入情况
“三保障”情况
签字
家庭经营性纯收入(元)
财产性收入(元)
转移性收入(元)
是否 是否
驻村
月份
种植
养殖
林果
旅游 业
其他
支出
小计
工资 性收
入 (元)
土地 流转
入股 分红
光伏 收入
其他
小计
政策 性收
入
其他
小计
收入 合计 (元)
是否 实现 住房 安全

鲁光明 刘道碧 刘维兵
1 1 5
鲁光明 刘道碧 刘维兵 李建玉 刘毅 刘海 刘小春
2
何清池
2
何清池 向春
一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 低保户 低保户 低保户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户
2
陈敬碧
5
陈敬碧 龙永平 华琼君 龙山兴 龙玉玲
2
李堂友
3
李堂友 唐先秀 李琴
2
陈进
4
陈进 卜云翠 陈福 陈红
2
向以春
5
向以春 李建慈 向春平 向婷 向以清
2
刘先恒
3
刘先恒 赵英翠 刘晓林
2
程光云
3
程光云
江明菊
女
配偶
2017
序 社 号 别 户主姓
名
残疾 与户 家庭成 身份证号 证后 人数 性别 主关 员姓名 码 两位 系 数
是否 是否 政治 文化 在校生 健康 劳动 现役 享受 面貌 程度 情况 状况 技能 军人 低保
上年务工所在 地
上年 务工 务工企业名称 工种 时间
联系电话
是否 参加 养老 保险
是否 是否 其他 参加 贫困户 主要致 军烈 致贫 大病 属性 贫原因 属 原因 保险
一般农 户 一般农 户 一般农 户 低保户 低保贫 困户 一般贫 困户 一般贫 困户 一般贫 困户 因学 因学 因学 缺劳力 因病 因灾 因灾 因灾
是否 是否 政治 文化 在校生 健康 劳动 现役 享受 面貌 程度 情况 状况 技能 军人 低保
上年务工所在 地
上年 务工 务工企业名称 工种 时间

贫困户月收入登记表
_____县（市、区）______乡（镇）行政村 ______自然村_____村民小组 户主姓名_____ 家庭人口 ______人 帮扶责任人（签字）________________
填表说明：1.支出：主要指贫困户以家庭为生产经营单位通过生产经营活动的支出。

包括家庭经营费用支出、生产性固定资产折旧、税金和上交承包费用等。

2.家庭经营性纯收入小计=各项收入和-支出。

3.工资性收入：主要指当年度该户所有成员外出务工或当地就业的所有工资收入。

4.转移性收入：指国家、单位、社会团体对居民家庭的各种转移支付和居民家庭间的收入转移。

包括低保金、生态补偿金等。

除以上各类补贴外，还包括政府、非行政事业单位、社会团体对农户转移的社会救济和补助、救灾款、经常性捐赠和赔偿等；住户之间的赡养收入、经常性捐赠和赔偿以及农村地区（村委会）在外（含国外）工作的本住户非常住成员寄回带回的收入等。

义务兵工资、养老金、帮扶慰问金、抚恤金等不计入收入项。

存档说明：此表一式两份，一份由贫困户保存，一份与其他村级保留的“一户一档”扶贫档案统一归档保存。

《贫困户建档立卡登记表》填表说明一、基本情况1.家庭住址：有所在组的必须填写组名称，至少要填到自然村（屯）一级。

2.门牌号：填写贫困户的门牌号。

3.识别得分：填写入户调查《精准识别入户评估表》的评估得分。

4.户主姓名：原则上填写户口簿上的户主姓名。

6.贫困户属性（单选）：1.一般贫困户、2.低保户、3.扶贫低保户。

本轮识别认定的贫困户，如不是民政部门认定的低保户则为“一般贫困户”；若既是识别认定的贫困户同时又是民政部门认定的低保户，且家中有一人及以上成员具有劳动能力则为“扶贫低保户”；若既是识别认定的贫困户同时又是民政部门认定的低保户，但家中成员均无劳动能力则为“低保户”7.最主要致贫原因：从已选致贫原因中选择最主要一项。

8.姓名：填写实际生活在一起家庭成员姓名。

以本人身份证登记的名字为准，如无身份证，则以户口簿上登记的名字为准。

识别过程中，会遇到一些特殊情况，如女儿出嫁户口未迁出、儿子娶妻户口未迁入、超生孩子未入户等情况则以户口为参考，以家庭实际人口为准。

9.性别：1.男、2.女，填写相应的数字代码。

10.公民身份号码或残疾证号码：采用二代身份证或户口簿提供的身份证号码（18位）填写，无证者需经当地公安户籍部门甄别并出具身份证号码证明，方可录入系统。

如本人持有中华人民共和国残疾人证（二代），直接填写二代残疾人证号码。

第二代《残疾人证》采用全国统一编码，由18位身份证号加1位残疾类别代码和1位残疾人等级代码共20位代码组成。

11.与户主关系：1.户主、2.配偶、3.之子、4.之女、5.之儿媳，6.之女婿、7.之孙子、8.之孙女、9.之外孙子、10.之外孙女、11.之父、12.之母、13.之岳父、14.之岳母、15.之公公、16.之婆婆、17.之祖父、18.之祖母、19.之外祖父、20.之外祖母、21.其他，填写相应的数字代码。

12.民族：以本人身份证登记的民族为准，如无身份证，则以户口簿上登记的民族为准。

四、政策宣讲情况 1.帮扶干部是否入户开展政策宣讲： 2.未了解的扶贫政策（可根据实际进行宣讲） 3.对帮扶工作是否满意：
第1页 共2页
（可粘贴走访相片电子版）
贫困户（签名）： 走访人员（签名）：
要致贫原因：
详细原因：
家庭目前存在的实际困难和问题：
5.家庭产业发展情况：
6.家庭在脱贫方面有什么需求？
二、拟脱贫时间（或返贫风险点）
若是贫困户，该户拟定脱贫年度：
若是脱贫户，该户返贫的主要风险点：
三、拟定帮扶措施
1.帮扶项目（重点围绕群众增收的产业项目进行调研）
2.帮扶措施（重点围绕“两不愁三保障”拟定帮扶措施）
建档立卡贫困户走访登记表
乡镇
村
组
户主姓名
一、家庭基本情况
1.家庭总人口： 人，劳动力数： 人，其中就业务工人数： 人，住房情况：
该户帮扶责任人：
单位：
2.家中有无在读学生？
是否享受教育资助政策？
若未享受，是什么原因？
3.家中有无残疾人、大病或慢性病人？
是否享受相关救助政策、健康扶贫政
策？
若未享受，是什么原因？

四、转移性收入
其中：（一）计划生育补贴资金 （二）五保金或低保金 （三）生态补偿金 （四）社会救济和补助 （五）农业支持保护补贴资金 （六）赡养收入 （七）其它
贫困户家庭收入明细表
万佛湖镇龙河村
总
指 标
张三
收 入(元）
指 5.其它养殖收入 （三）加工业 标 收益（元）
2014.10.1～2015.9.30
2018 2018
验收情况
已验收
帮扶 责任人 签字
帮扶 对象 签字
贫困户家庭收入明细表
万佛湖镇龙河村
总
指 标
张三
收 入(元）
指 5.其它养殖收入 （三）加工业 标 收益（元）
2013.10.1～2014.9.30
收益（元）
一、工资性收入
其中：（一）务工收入 （二）公益性岗位报酬（护林员、养护工等）
收益（元）
一、工资性收入
其中：（一）务工收入 （二）公益性岗位报酬（护林员、养护工等）
（四）其它经营性收入
二、家庭经营性收入
其中：（一）种植业 1.粮食收入 2.油料作物收入 3.蔬菜收入 4.中药材收入 5.林果收入 6.其它种植收入 （二）养殖业 1.养猪收入 2.养牛收入 3.养羊收入 4.养鸡鸭鹅收入
三、财产性收入
其中: (一）土地流转收入 (二）资产收益扶贫收入 （三）入股收入 （四）其它
四、转移性收入
其中：（一）计划生育补贴资金 （二）五保金或低保金 （三）生态补偿金 （四）社会救济和补助 （五）农业支持保护补贴资金 （六）赡养收入 （七）其它
贫困户家庭收入明细表
万佛湖镇龙河村
总
指 标
张三
（四）其它经营性收入

学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难□
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难□
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组见。
□不同意评议小组意见。
调整为。
工作组组长签字：
年月日
xxxxxxxxxxx
学生陈述申请认定理由
我来自四川省长宁县的一个农村家庭，家里共有5人，父母都是农民，务农为唯一的家庭经济来源，弟弟在读初中，奶奶年龄已大，父亲失业下岗，且患有矽肺病症，不能干重活，家里经济十分困难。本人在校期间刻苦学习各门专业知识，并且取得了优异的成绩，一直排名班级第一；思想上积极向组织靠拢，并在组织中积极参与各种活动，现已是一名预备党员。我的求学过程多是伴随着兼职渡过的，每年课余时间大都在兼职中渡过，为了给家里减轻负担，每年寒暑假的时候我都会出去实习挣学费和生活费。希望领导能对我的求学给予一定的援助！
附件三：
贵州省高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：xxxxxx学院
学生本人基本情况
姓名
xxx
性别
x
出生年月
1998年4月
民族
汉族
身份证号码
xxxxxxxxxxxxxxxxxx
政治面貌
预备党员
家庭人均
年收入
2280元
学院
遵义职业技术学院
系
机电与信息工程系
专业
机电一体化
年级
2016级
班
机电D161
在校联系电话
学校学生资助管理机构意见

贵州省贫困户登记表一、基本情况家庭地址：市（州）县（市、区、特区）镇（乡）行政村村民小组户主姓名：联系电话：开户银行：银行账号：A1识别标准（单选）：□国家标准□省定标准A2计划生育户（单选）：□计生户□非计生户A3贫困户属性（复选）：□扶贫户□扶贫低保户□低保户□五保户（一）家庭成员情况序号A4姓名A5性别A6公民身份号码A7与户主关系A8民族A9文化程度A10在校生情况A11健康状况A12劳动能力A13务工状况A14务工时间A15是否参加新型农村合作医疗A16是否参加城乡居民基本养老保险1 户主23456789（二）收支情况年度2013 2014 2015 2016（四）生产条件情况G4退耕还林面积（亩）A17家庭年人均纯收入（元）A26牧草地面积（亩）G1务工收入（元）A27水面面积（亩）G2生产经营性收入（元）G5商品用经济作物面积（亩）G3是否有贷款（元）G6生产用房面积（平方米）A18各类补贴（元）A28牲畜数量（头）A18a领取计划生育金（元）（五）参与产业化组织情况A29是否参加扶贫互助资金组织：□是□否A18b领取低保金（元）A30投入互助资金金额（元）A18c领取城乡居民基本养老保险（元）A31是否参与农业合作组织：□是□否A18d报销医疗费（元）A32从产业中收益（元）A18e大额医疗救助（元）G7龙头企业带动收益（元）A18f生态补偿金（元）（六）生活条件情况A33主要燃料类型: □柴草（农作物秸秆,干畜粪）□煤炭□清洁能源□无炊用行为□其他（）（三）住房情况A19住房面积（平方米）A20房屋主要结构（单选）:□钢筋混凝土□砖混材料□砖瓦砖木，砖、石窑洞□竹草土坯、土窑洞□其他（无房户A20填"0",A21,A22栏不填）A34是否通同生活用电: □是□否A35饮水是否困难: □是□否A21建房时间（年份）A36 饮水是否安全: □是□否A22主要住房是否危房G8距离村主干路（公里）A23易地扶贫搬迁情况：□已搬迁□需搬迁□其他G9入户路类型：□普通人行道路□普通泥土公路□砂石公路□水泥路面公路□沥青路面公路（四）生产条件情况A24耕地面积（亩）A24a有效灌溉的耕地面积（亩）A37有无卫生厕所：□有□无G3b田（亩）A38是否通广播电视：□是□否G3c土（亩）A39拥有耐用消费品情况（多选）: □洗衣机□电冰箱/冰柜□彩色电视机□空调□热水器□计算机□自行车□助力车□摩托车□三轮或四轮农用车□家用汽车□农机具□固定电话□手机A25林地和桑园、茶园、果园面积（亩）填表人：联系电话：户主签字：填表时间：年月日二、致贫原因分析A40致贫原因（最多选2项）□因灾□因病□因残□因学□缺技术□缺劳力□缺发展资金□缺土地□交通条件落后□自身发展动力不足□其它（）三、帮扶责任人A41姓名A42单位名称A43职务A44单位隶属关系A45单位性质A46联系电话A47开始帮扶时间A48结束帮扶时间A49备注四、帮扶计划A50项目类别A51项目名称A52项目内容A53计量单位A54项目规模A55计划资金总额（元）G10种植业G11养殖业G12加工业G13旅游G14商贸G15教育转移培训G16其他五、实施的帮扶项目A56 项目序号A57项目类别A58项目名称G24项目到户年度A59项目内容A60项目规模单位A61数量A62扶持资金总额（元）其中（单位：元）A63投资单位A64信贷的金融机构A62a财政专项扶贫资金A62b以工代赈资金A62c行业扶贫资金A62d社会帮扶资金A62d1帮扶单位自筹资金A62e信贷资金A62f其他资金G17产业扶持G18人畜饮水G19电力一户一表G20组户道路G21通讯到户□通讯□通信□宽带G22危房改造G23生态移民G24教育转移培训G25其他六、帮扶成效七、脱贫评估（______年）填表人： 联系电话： 户主签字： 填表时间： 年 月 日A65 项目 序号A66项目类别A67项目名称A68项目效益A69帮扶前照片 A70帮扶后照片A68a 项目效果A68b 项目受益（元）G26年人均纯收入（元）G26a 经营性收入（元） G26b 工资性收入G26c 转移性收入。

新版贵州省贫困户登记表填报说明【最新】新版填表说明《贵州省贫困户登记表》,印刷版,登记表填写说明:1、登记表中～所有填写内容均需按指标解释内容～据实填写。

例:性别:填写“男”。

2、登记表中～多选或单选项～要在选项前?中打“?”。

3、书写要规范、公正、整洁。

一、基本情况家庭住址填写农户住址所在地实际县,市、区、特区,、乡,镇,、村、村民组名称～可以使用本地区划名称。

户主姓名是指农户户口本上户主姓名。

联系电话是指能够联系到贫困农户本人的固定电话或手机等移动电话。

开户银行和银行账号是指贫困农户用于存取各类到户补贴资金所使用的具体银行名称以及存折或银行卡号码。

,一,家庭成员情况A1识别标准,单选,:国家标准、省定标准。

国家标准贫困户是指家庭农民人均纯收入低于2300元,2010年不变价～相当于2013年2736元,的农户。

省定标准贫困户是指各地扶贫领导小组结合实际确定～经由省级扶贫开发领导小组确定超出国家扶贫标准地方扶贫标准。

由于我省统一执行国家扶贫标准～目前各地并未另行制定地方扶贫标准～因此～登记表统一填国家标准。

为与国家建档立卡指标体系衔接～该指标对应国家指标体系“市定扶贫标准”。

A2计划生育户,单选,:计生户、非计生户。

是指育龄范围内具有《独生子女证》和《二女证》的农户或经县级计生部门甄别并出具证明的农户。

A3贫困户属性,单选,:扶贫户、扶贫低保户。

扶贫户是指家庭年人均纯收入低于国家农村扶贫标准～有劳动能力或劳动意愿的农户。

扶贫低保户是指有劳动能力和劳动意愿的低保户。

低保户、五保户家庭中有在校学生的～可以登记为扶贫低保户。

两指标复选认定为扶贫低保户A4姓名:填写家庭成员姓名～以本人身份证登记的名字为准。

如无身份证～则以户口薄上登记的名字为准～未上户的新生儿童要登记学名。

A5性别:男、女。

A6公民身份号码,必填项,。

采用二代身份证或户口本提供的身份证号码填写,18位,。

无证者:需经乡镇级公安户籍部门甄别并出具身份证号码证明～方可填入系统。

A18贫困户属性（单选）：
□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户
A19是否军烈属：□√是□否
A20是否独生子女户：
□是□否
A21是否双女户：
□是□否
二、家庭成员信息
序号
A1姓名
A2性别
A3证件号码
A4与户主关系
A5民族
A6政治面貌
A7文化程度
A8在校生情况
A9健康状况
A10劳动技能
A11务工情况
A12务工时间
A28是否通生产用电
A35主要燃料类型
A24a有效灌溉面积（亩）
A29与村主干路距离（公里）
A36是否加入农民专业合作社
A25林地面积（亩）
A30入户路类型
A37有无卫生厕所
A25a退耕还林面积(亩)
A31住房面积（平方米）
A25b林果面积（亩）
A32是否通生活用电
A26牧草地面积（亩）
A33饮水是否困难
A27水面面积（亩）
A34饮水是否安全
七、帮扶责任人
序号
姓名
性别
证件号码
政治面貌
帮扶单位名称
帮扶开始时间
帮扶结束时间
隶属关系
单位地址
联系电话
1
2
3
填表人：
联系电话：
户主签字：
填表日期：
年月日
四、收入情况
A39工资性收入（元）
A42a计划生育金（元）
A42e生态补偿金（元）
A40生产经营性收入（元）
A42b低保金（元）
A42f其他转移性收入（元）
A41财产性收入（元）
A42c五保金（元）
A43生产经营性支出（元）
A42转移性收入（元）

贫困户基本情况表
享受政策情况：
1.住房保障：祼砖房整治，安全防护，C、D级维修加固，D级新建，地灾搬迁，易地扶贫搬迁（注明享受人数）等。

2.教育保障：学前教育保教费、寄宿生生活补助、高中（中职）免学费和助学金补助、建档立卡大学（中职）学生特别补助、教育扶贫救助基金、“雨露计划”、助学贷款、贫困学生社会资助（填报2018年秋季至2019年春季）。

3.医疗保障：免缴医保、门诊报账、住院报账、卫生扶贫救助基金等（填报2018年10月至2019年11月）。

4.安全饮水：集中供水、分户建或联建安全饮水项目、安装自来水项目等。

5.广播电视：电视信号免费安装、接受赠予电视等。

6.民政保障：农村低保、散居或集中供养五保、重度残疾人护理补贴、困难残疾人生活补贴、残疾人扶贫对象生活补贴等（填报2018年10月至2019年9月）。

7.扶持生产和就业发展：到户产业项目资金、扶贫小额贷款、产业扶持基金、公益性岗位、护林员、就业创业及种养业奖补等。

8.其他:孝老爱亲补助、郑大清敬老补助等。

9.标注有年限项填报标注年限内享受情况，未标注年限项填报2014年度至今；填写时每一大项增加格数分项填写；普惠制内容不填（如地力补贴等）。

贵州省贫穷户登记表一、家庭基本状况贵州省 黔东南 市（州） 县（市、区、特区）乡 行政村 村民小组户主姓名：联系电话：开户银行：甘溪信誉社银行账号：辨别标准（单项选择）：国家标准 □省定标准 □州定标准A2 贫穷户属性（单项选择） ：□一般贫穷户 □低保贫穷户 □低保户□五保户主要致贫原由（单项选择） □因病 □因残□因学□因灾帮扶分类（单项选择） ： □医疗救援 □城镇化带动 □旅行业带动□建筑建材业带动□山地高效农业 □第三家产带动□工业化带动 □能力素质提升□交通运输业 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资本□低保保障兜底□家产园区□小城镇（生态移民）□家产园区（生态移民）□交通条件落伍□自己发展动力不足□其余□要点景区（生态移民）□县城及县城规划（生态移民）□就地就近搬家（生态移民）A3 其余致贫原由（复选） ： □因病 □因残□因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资本□交通条件落伍□自己发展动力不足□其余A10A14 A15 A16A5A7A9 A12A13 务 能否参 能否参加 能否劳A6A8 A11人员变A4与户主 文化 能否 劳动务工 工 加新式 城乡居民 政治 性公民身份号码民族健康动力转动原由姓名关系程度在校能力状况时 乡村合 基本养老相貌别状况移就业学生间作医疗保险家庭 成 员 情况二、生产生活条件1、生产条件情况3、住房情况A17 耕地面积（亩）A17a 有效浇灌面积（亩）A17b 田（亩）A17c 土（亩）A18 林地面积（亩）A18a 退耕还林面积（亩）A18b 林果面积（亩）A19 牧草地面积（亩）A20 水面面积（亩）A27 住宅面积（平方米）A28 主要住宅能否危房□是□否A29 有无卫生卫生间□有□无□柴草□干畜粪□煤炭A30 主要燃料种类□洁净能源□其余建房时间（年份）2、生活条件情况A21饮水能否困难□是□否A22饮水能否安全□是□否□自来水□深井水饮水状况□浅井水□江湖河海水□塘水□其余水A23能否通生活用电□是□否A24能否通广播电视□是□否A25距离村骨干路（公里）□一般人行道路□一般泥土公路A26入户路种类□砂石公路□水泥路面公路□沥青路面公路A31 能否加入农民合作社□是□否拥有耐用花费品状况（多项选择）□洗衣机□电冰箱 / 冰柜□彩色电视机□空调□热水器□计算机□自行车□助力车□摩托车□三轮或四轮农用车□家用汽车□农机具□固定电话□手机□钢筋混凝土□砖混资料□砖瓦砖木砖、石窑洞房子主要构造□竹草土坯、土窑洞□其余易地扶贫搬家状况□已搬家□需搬家□其余目录2014 年A32未归还借（贷）款（元）N02 家庭年收入（元）4、A33家庭年人均纯收入收（元）支N03 财富性收入（元）情况A36 各种补助（元）A36a 领取计划生育金 ( 含“少生快富”和“奖赏帮助” )( 元)A36c 领取养老保险金（元）A36d 新农合报销医疗费（元）A42 姓名A43 单位名称2015 年2016 年目录2014 年2015 年2016 年A34 全家薪资性收入( 元 )N01 家庭年纯收入（元）A35 全家生产经营性收入（元）N04 家庭生产性支出（元）A36b 领取低保金（元）A36f 生态赔偿金（含退耕还林，草原生态奖补等）（元）A36e 医疗救援金（元）三、帮扶责任人A45A46A48A49A50 A44 职务单位性质A47 联系电话结束帮扶时间备注单位隶属关系开始帮扶时间四、帮扶计划帮扶分类（单项选择）：○医疗救援○城镇化带动○能力素质提升○交通运输业○要点景区（生态移民）○旅行业带动○建筑建材业带动○山地高效农业○第三家产带动○工业化带动○低保保障兜底○家产园区○小城镇（生态移民）○家产园区（生态移民）○县城及县城规划（生态移民）○就地就近搬家（生态移民）项目项目年度类型名称项目计量计划资行业部社会帮信贷帮扶单民众自其余参加财政内容数目金总数门资本扶资本资本位资本筹资本资本种类单位资本( 万元 )五、项目覆盖帮扶分类（单项选择）：○医疗救援○城镇化带动○旅行业带动○建筑建材业带动○山地高效农业○第三家产带动○工业化带动○能力素质提升○交通运输业○低保保障兜底○家产园区○小城镇（生态移民）○家产园区（生态移民）○要点景区（生态移民）○县城及县城规划（生态移民）○就地就近搬家（生态移民）项目项目年度类型名称项目计量计划资行业部社会帮信贷帮扶单民众自其余参加财政内容数目金总数门资本扶资本资本位资本筹资本资本种类单位资本( 万元 )六、贫穷户照片帮扶前相片帮扶中照片帮扶后相片填表人：联系电话：户主署名：填表时间：年月日。

《贵州省高等学校家庭经济困难学生认定申请表》填表说明本表一律用黑色碳素笔认真填写，如实填写确保内容准确无误；本表一律用A4开纸单面打印。

（一）学生本人基本情况1、姓名——与二代身份证名字一致；2、出生年月——如1985年07月；3、民族——如汉族；4、身份证号码——与二代身份证一致；5、政治面貌——根据情况如实填写，如：群众、共青团员、预备党员、中共党员；6、家庭人均年收入——家庭人均年收入=家庭年总收入÷人口数；7、“院系”——就读专业的全称，如：机电工程系、自动化工程系、计算机科学系、管理工程系、电子工程系、通信工程系；8、“专业”——就读专业全称；9、“年级”——统一写入学年级，如2011年入校，写2011级；10、“班级”——正确的班级号；11、在校联系电话——学生本人常用联系电话。

（二）学生陈述申请认定理由1、申请人简单陈述家庭经济困难的具体情况，200字左右；2、学生签字——学生本人签字；（三）民主评议（班主任组织班级评议小组评审，由班主任老师填写）1、推荐档次——A．家庭经济一般困难为“3档”；B．家庭经济困难为“2档”；C．家庭经济特殊困难为“1档”。

注：在符合项“√”2、陈述理由——班级民主评议小组陈述申请人家庭经济困难情况，请勿填写如同意申请、批准申请等批复意见。

3、评议小组组长签字——班主任老师亲笔签名。

（四）认定决定1、院（系）意见——用于申请“国家励志奖学金”时，工作组组长必须用黑色碳素笔亲笔签名，用于申请“国家助学金”时，工作组组长可以用印章。

2、学校学生资助管理机构意见——由学生资助管理中心填写。

《贵州省高等学校国家助学金申请表》填表说明本表一律用黑色碳素笔认真填写，如实填写确保内容准确无误，金额部分不得涂改；本表一律用A4开纸单面打印（一）本人情况1、姓名——与二代身份证名字一致；2、出生年月——如1985年07月；3、民族——如汉族；4、政治面貌——根据情况如实填写，如：群众、共青团员、预备党员、中共党员；5、入学时间——如2013年09月，月不足2位数的前面添加0，如01月、02月等；6、身份证号码——与二代身份证一致；7、联系电话——学生本人常用联系电话；8、“院系”——就读专业的全称，如：机电工程系、自动化工程系、计算机科学系、管理工程系、电子工程系、通信工程系；9、班级——正确所在班级名称；（二）家庭经济情况1、表中出现“□”框均在所选项打“√”；2、家庭人口总数——与“家庭成员情况”中填写的家庭人口数一致；3、家庭月总收入——家庭月总收入=家庭年总收入÷12个月；4、人均月收入——人均月收入=家庭年总收入÷12个月÷人口数；5、收入来源——家庭主要经济来源，如务农、务工、菜农等情况；6、家庭住址——学生家庭现在居住地细地址；（三）家庭成员情况学生本人家庭直系亲属，表中信息必须填写，如没有工作单位、职业可以填写“无”；（四）申请理由1、主要陈述家庭经济困难情况，200字左右；2、申请人签字——必须学生本人用黑色碳素笔签字；3、年月日——填表日期。