精准扶贫贫困户登记表

学生姓名就读学校监护人姓名黄冈市教育精准扶贫学龄人口资助登记表
性别
就读学校负责人姓名
年龄家庭住址
联系电话
审核意见
资助情况登记
该生家庭属建档立卡贫困户。

负责人签字：村委会（公章）
年月日
负责人签字：乡、镇政府（公章）
年月日
负责人签字：县扶贫办（公章）
年月日
就读年级班级资助时间资助项目资助金额班主任姓名联系电话
联系电话
县（市、
区）
说明：1、此表一式五份：一份进村级公示栏，一份进村级档案盒，一份进贫困户家庭，
扶贫办、教育局各留存一份。

2、资助项目包括：（1 ）学前教育资助；（2）义务教育寄宿生生活补助；（3）义务教育已实行校
车专业化运营的免费乘车；（4）高中免学费；（5）高中助学金；（6）中职免学费；（7）中职
助学金；（8）中职雨露计划；（9）大学生生源地信用助学贷款；（10）社会资助。

附件2
在校生状况：所在年务工状况：乡镇内、乡镇外、县外省内、省外、其他 健康情况：健康、长期慢性病、患有大病、残疾 劳动能力：普通劳动
贫 困
一
困 户 登 记 表
一、基本情况
缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
缺劳力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其它
人证 在校生状况：所在年级、学前教育或非在校生
有大病、残疾 劳动能力：普通劳动力、技能劳动力、丧失劳动力、无劳动力
二、生产生活条件
条件：
否困难：□否 □是
否安全：□否 □是
生活用电：□否 □是
广播电视：□否 □是
干路距离（公里）：
类型：□泥土路 □砂石路 □水泥路 □沥青路积（平方米）：
房户： □否 □是 危房级别：□一级 □二级 □三级 □四级 □五级料类型：（单选）□柴草 □干畜粪 □煤炭 □清洁能源 □其。

贵州省贫困户登记表一、基本情况家庭地址：省（区、市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）镇（乡）行政村村民小组户主姓名：联系电话：开户银行：银行账号：A1识别标准（单选）：□国家标准□省定标准A2计划生育户（单选）：□计生户□非计生户A3贫困户属性（复选）：□扶贫户□扶贫低保户（一）家庭成员情况序号A4姓名A5性别A6公民身份号码A7与户主关系A8民族A9文化程度A10在校生学生A11健康状况A12劳动能力A13务工状况A14务工时间A15是否参加新型农村合作医疗A16是否参加城乡居民基本养老保险1 户主234567891 / 6（二）收支情况年度2013 2014 2015 2016 （四）生产条件情况G4商品用经济作物面积（亩）A17家庭年人均纯收入（元）G5生产用房面积（平方米）G1务工收入（元）A28牲畜数量（头）G2生产经营性收入（元）G3是否有贷款（元）（五）参与产业化组织情况A29是否参加扶贫互助资金组织：□是□否A30投入互助资金金额（元）A18各类补贴（元）A31是否参与农业合作组织：□是□否A18a领取计划生育金（元）A32从产业中收益（元）A18b领取低保金（元）G5龙头企业带动收益（元）A18c领取城乡居民基本养老金（元）（六）生活条件情况A33主要燃料类型：□柴草（农作物秸秆，干畜粪）□煤炭□清洁能源□无炊用行为□其他（）A18d报销医疗费（元）（三）住房情况A19住房面积（平方米）A34是否通同生活用电：□是□否无房户本栏填"0",A22,A23栏不填A35饮水是否困难：□是□否A20房屋主要结构（单选）：□钢筋混凝土□砖混材料□砖瓦砖木，砖、石窑洞□竹草土坯、土窑洞□其他（无房户A20填“0”，A21，A22栏不填）A36饮水是否安全：□是□否G7距离村主干路（公里）A21建房时间（年份）G8入户路类型：□普通人行道路□普通泥土公路□砂石公路□水泥路面公里□沥青路面公路A23易地扶贫搬迁情况：□已搬迁□需搬迁□其他（四）生产条件情况A24耕地面积（亩）A37有无卫生厕所：□有□无A24a有效灌溉的耕地面积（亩）A38是否通广播电视：□是□否G3b 田（亩）A39拥有耐用消费品情况（多选）：□洗衣机□电冰箱/冰柜□彩色电视机□空调□热水器□计算机□自行车□助力车□摩托车□三轮或四轮农用车G3c 土（亩）A25林地和桑园、茶园、果园面积（亩）2 / 6A26牧草地面积（亩）□家用汽车□农机具□固定电话□手机A27水面面积（亩）二、致贫原因分析A40致贫原因（最多选2项）□因灾□因病□因残□因学□缺技术□缺劳力□缺发展资金□缺土地□交通条件落后□自身发展动力不足□其它（）三、帮扶责任人A41姓名A42单位名称A43 职务A44单位隶属关系A45单位性质A46联系电话A47开始帮扶时间A48结束帮扶时间A49备注四、帮扶计划A50项目类别A51项目名称A52项目内容A53计量单位A54项目规模A55计划资金总额（元）G8 种植业G9 养殖业G10 加工业G11 旅游G12 商贸3 / 6G13 教育转移培训G14 其他五、实施的帮扶项目A56项目序号A57项目类别A58项目名称G24项目到户年度A59项目内容A60项目单位A61数量A62扶持资金总额（元）其中（单位：元）A63投资单位A64信贷的金融机构A62a财政专项扶贫资金A62b以工代赈资金A62c行业扶贫资金A62d社会帮扶资金A62d1帮扶单位自筹资金A62e信贷资金A62f其他资金G15产业扶持G16人畜饮水G17电力一户一表G19通讯到户□通讯□通信□宽带G20危房改造G21生态移民4 / 6G22教育转移培训G23其他六、帮扶成效A65 项目序号A66项目类别A67项目名称A68项目效益A69帮扶前照片A70帮扶后照片A68a项目效果A68b项目受益（元）七、脱贫评估（年）G25年人均纯收入（元）G25a经营性收入（元）5 / 6G25b工资性收入 G25c转移性收入填表人：联系电话：户主签字：填表时间：年月日6 / 6。

贫困户精准帮扶纪实资料薄填表说明（参考样本）封面1. 编号：以村为单位统一编号。

2．镇（办）：填写全县有扶贫任务的10个镇办。

3．行政村：填写全县有扶贫任务的179个行政村。

4．户主姓名：填写户口本中的户主，若户主已死亡，则填写实际户主，并督促其及时更换户口本。

5．填写人：该户的帮扶责任人。

6．审核人：各镇办的镇长。

7．填表时间：2017年5月22—2017年5月31之间。

第1页家庭基本信息表1.家庭成员姓名：依据户口本为依据，根据家庭实际人口填写。

2．性别：填“男”或“女”。

3．与户主关系：户主、配偶、之子、之女、之儿媳、之女婿、之孙子、之孙女、之外孙子、之外孙女、之父、之母、之岳父、之岳母、之公公、之婆婆、之祖父、之祖母、之外祖父、之外祖母、其他。

4．身份证号码：依据户口本或身份证如实填写。

5．政治面貌：党员、预备党员、共青团员、民革会员、民盟盟员、民建会员、民进会员、农工党党员、致公党党员、九三学社社员、台盟盟员、无党派民主人士、群众。

6．文化程度/在校生状况：文盲或半文盲、学龄前儿童、小学、初中、高中、大专、本科、研究生。

7．健康状况：健康、大病、长期慢性病、残疾。

“健康”是指过去一个月身体健康状况良好；“长期慢性病”是指需要长期吃药治疗的疾病，如肝炎、肺炎、糖尿病；“大病”是指如心脏病、癌症等需要经常住院治疗的疾病；“残疾”指获得残联认定的持证残疾人。

8．务工状况：务农、务工、学生、军人。

9．家庭人口增/减：在2017-2020年间，如果有家庭新增或减少人员，在该人员后面备注“增”或“减”。

10．贫困识别年度：以贫困户识别进入建档立卡系统时间为准，填写范围为2014—2017。

11．计划脱贫年度：以村级计划脱贫时间为准，脱贫户填写范围为2016—2020，贫困户的填写范围为2017—2020。

12．实际脱贫年度：脱贫户填“2016”，贫困户不填。

以后年度以实际脱贫年份据实填写。

13．返贫年度：指原脱贫户重新识别进入贫困户的年度，时间范围为2015—2016。

贫困户档案
县（市、区）：
乡镇（街道）：
村名：
户主姓名：
年月日
说明
一、本贫困户档案由贫困户和调查人员或村两委成员、帮扶责任人填写，所需证明材料要齐全完备；
贫困户档案要严肃、认真填写，乡镇（街道）应将表内项目向调查人员、村级工作人员及贫困户解释清楚；
贫困户档案均用碳素或蓝黑墨水钢笔填写，字迹清楚、工整，不得随意涂改；
贫困户档案为贫困户原始档案资料，一式一份，由村委会存档。

目录
贫困户信息表
编号：
省市县（市、区）乡镇（街道）
村填表日期：____年月日
身份证、户口薄复印件
贫困户照片
贫困户照片
低保户、五保户、残疾人证明材料
因病、因学、因灾致贫等相关证明材料因病、因学、因灾致贫等相关证明材料____年家庭人均纯收入证明材料
____年帮扶记实表
____年帮扶记实表
____年帮扶记实表
____年帮扶记实表
脱贫任务完成情况表
其它相关材料
其它相关材料。

编号：贫困户精准帮扶纪实资料簿商南县（市、区）镇（乡）行政村：户主姓名：填写人：审核人：填表时间：年月日陕西省扶贫开发办公室监制商南县脱贫攻坚领导小组印制说明一、本资料簿根据中共陕西省委、陕西省人民政府贯彻中央《决定》实施意见、我省贫困退出实施意见、扶贫对象核实工作方案等有关文件制定。

二、本资料簿共包括家庭基本信息表、精准帮扶责任人一览表、精准帮扶措施表、年度收入核算表、帮扶工作纪实表、脱贫核查表等6个部分。

三、贫困户精准识别及帮扶过程中形成的相关照片、资料、工作纪实要全部收集并归类整理。

四、本资料簿由贫困村驻村第一书记或乡镇包村干部认真填写；非贫困村由乡镇包村干部认真填写。

本资料簿一式叁份，分别由贫困户（2016年度脱贫户）、村委会、乡镇政府保存。

五、《贫困户精准帮扶纪实资料簿》独立印刷，封面采用A4白色精品纸（230g）打印，内文采用A3白色精品纸（80g）打印，骑马钉装订成册。

家庭基本信息表精准帮扶责任人一览表备注：帮扶工作队队长由乡镇党委从第一书记、乡镇包村干部、驻村工作队队长、驻村工作队员、村两委会干部中确定有经验、协调能力强的同志担任。

精准帮扶措施表2016年度收入核算表备注：本表只填写全年数据，不填写季度数据。

2020年度收入核算表填表说明1.务工收入包括贫困户家庭成员本地打零工、外出务工获得的收入。

2.生产经营性收入包括种植业、养殖业及其他经营获得的收入。

3.财产性收入包括房屋租金、存款利息、合作入股分红、太阳能发电等资产收益分红、土地流转金等。

4.转移性收入包括粮食直补、低保金、五保金、生态补偿金、计划生育补贴、亲友和社会馈赠或捐赠等。

低保金在贫困户识别时不计入收入，贫困县摘帽退出当年计入家庭收入，非贫困县参照执行。

基础养老金不计入收入。

5.生产经营性支出包括种籽、种苗、化肥、农药、幼崽、饲料、机械租赁、固定资产折旧、上交的承包费等成本支出。

6.家庭纯收入=（务工收入+生产经营性收入+财产性收入+转移性收入）-生产经营性支出。