喉淀粉样变的研究进展

Dec. 2016Vol.42 No. 6现代临床医学JOURNAL OF MODERN CLINICAL MEDICINE2016年12月第42卷第6期喉淀粉样变的研究进展任佳，刘世喜，邹剑(四川大学华西医院，四川成都610041)[摘要]喉淀粉样变是一种淀粉样变物质沉积于喉部的疾病。

该疾病的病因、临床分类、诊断标准及治疗方法均有自 身特点，本文对该疾病近年来的国内外研究进展进行综述。

[关键词]淀粉样变；喉部病变；二氧化碳激光[中图分类号]R766.5 [文献标识码]A DOI: 10. 11851/j. issn. 1673-1557. 2016. 06. 024优先数字出版地址:http://www. cnki. net/kcms/detail/51. 1688. R.20161109. 1559.006. html淀粉样变是一种病理性蛋白质在不同的组织细胞 间沉积，淀粉样蛋白质沉积的部位不同可引起不同的 临床表现。

头颈部为局部淀粉样变最易发病部位，喉 部淀粉样变又在头颈部最为常见[1]，目前该病发病机 理不明确，常与其他喉部肿瘤相混淆。

本文主要对喉 部淀粉样变的近年研究进展综述如下。

1病因及发病机理Virchow最早发现了 一种沉淀于组织细胞间的蛋 白质，这种蛋白质对碘有类似淀粉的反应，由此提出将 这种沉淀于组织细胞间的蛋白质称为淀粉样变[2]。

淀 粉样变的好发年龄为50 ~70岁，男女之比为3:1。

淀 粉样变积聚于喉部的疾病称为喉淀粉样变。

虽然淀粉 样变并非全部表现为良性改变，而头颈部的病变常为 良性。

喉淀粉样变较为少见，占喉部良性肿瘤约0.2% ~ 1.2% [3]。

头颈部淀粉样变其次好发于鼻咽、唾液腺、鼻窦、鼻腔、眼眶、口咽等等[4]。

喉淀粉样变多 为局部病变，而口腔及鼻咽部淀粉样变多为全身性病 变的局部表现[5]。

目前关于淀粉样变的病因和机理尚 未完全阐明，可能的病因包括[6] :(1)遗传倾向。

有文 献报道一位66岁母亲和自己40岁女儿分别患有喉部 淀粉样变和人中皮下的淀粉样结节。

（2)全身性疾 病。

多发性骨髓瘤的发病与淀粉样变相关，而有文献 报道淀粉样变又是多发性骨髓瘤早期死亡的独立危险 因素[7]。

（3)局部肿物退行性改变。

局部原有一新生 物（常为声带息肉和纤维瘤），以后在此新生物内发生 退行性变，从而产生淀粉样物质沉积[8]。

现在有两种 理论阐述喉淀粉样变的发病机理:一种观点认为，浆细 胞对于炎性抗原反应所导致，已经被病理学所证实是 混合性浆细胞的多克隆表达构成了淀粉样变组织;另 外一种观点却认为，机体不能清除由淋巴组织内的浆 细胞所产生的轻链蛋白，导致蛋白质沉积[9]。

通信作者：邹剑，zoujian926@ 163. com 2临床分类由于淀粉样变的临床表现多样，有多种分类方式。

而临床中最为常用的是Symmers分类：（1)原发性淀 粉样变(局部或全身性）；（2)继发性淀粉样变（局部或 全身性）；（3)与多发性骨髓瘤相关的淀粉样变；（4)遗 传或家族性淀粉样变[W]。

后来,Cohen在Sy m mers 分 类的基础上提出更为详细的分类[11]:(1)原发性淀粉 样变，在病灶中没有共同存在的疾病；（2)与多发性骨 髓瘤相关的淀粉样变；（3)慢性疾病继发性或反应性 淀粉样变;（4)遗传或家族性淀粉样变；（5)与衰老相 关的淀粉样变;(6)在独立的器官发生局部淀粉样变，呈 肿瘤样沉积，并无全身累及。

3临床表现及发病部位患者大多数以声嘶就诊，也可能单独或者伴随出 现咳嗽、略血、咽部异物感、呼吸困难等症状，由于该疾 病发展缓慢，也可发病多年无任何症状。

由于喉淀粉 样变可为全身淀粉样变的局部表现，故患者可伴随出 现其他部位淀粉样变相应的症状。

喉淀粉样变可以出 现在喉的所有部位，发生的频率依次为喉室、室带、声 带、会厌、披裂及声门下区。

也有文献报告不同的发病 频率次序，吉晓滨等[4]通过对11例喉淀粉样变患者的 临床资料进行分析后认为发病次序为声带、室带、喉 室、杓状会厌襞、声门下区、气管、会厌前间隙、梨状窝。

Raymond等[5]也认为声带为喉部淀粉样变最为常见的 发病部位。

间接喉镜或电子纤维喉镜下主要有以下3 类表现:（1)单个肿瘤样沉积，形似息肉，黏膜表面光 滑，颜红；（2)黏膜下结节状隆起，可局限于喉或气管 内壁，也可呈多发性，在喉、咽、气管内壁等处形成多发 性的黏膜下淀粉样沉积；（3)黏膜下弥散性沉积，可在 喉或气管内壁形成弥散性黏膜下淀粉样物沉积，从而 导致喉或气管狭窄[12]。

4662016年12月第42卷第6期现代临床医学JOURNAL OF MODERN CLINICAL MEDICINEDec. 2016Vol.42 No. 64诊断及鉴别诊断对于喉淀粉样变，最主要的诊断手段为电子纤维 喉镜及病理检查。

在电子纤维喉镜下，喉淀粉样变主 要表现为:黏膜下弥散性或结节状隆起，黏膜表面光 滑，呈淡红色，呈灰黄色、灰黄色类似腊样斑块，病变 可沿管壁向上下生长，使管壁增厚，造成声门或声门下 狭窄。

若病变累及声带，在频闪喉镜下也可显示为声 带黏膜波及震动减弱或消失[13]。

喉淀粉样变单凭肉 眼无法与肉芽组织、息肉等肿物区别，需依赖活检后对 于淀粉样组织进行染色的显示情况。

喉淀粉样变组织 活检时，质韧，呈黄色、半透明，不易取检，这与喉部恶 性肿瘤、喉结核不同，后两者钳取病变组织时，质脆，有 易钳取感[14]。

在苏木精-伊红染色及光学显微镜下，呈红色、无细胞、相同性质，片或团状分布于细胞间质，通常分布在黏液腺及血管周围的平滑肌、结缔组织处，具有一定的吸附能力，也可沉积血管壁外层，以血管为 中心向周围侵袭，因此病变部位存在一定的出血倾向。

偏光显微镜下呈现双折光和绿荧光。

电子显微镜研究 显示:淀粉样物是由长8 000 m n,直径50 ~ 150 m n、串珠状75 m n周期的纤维组成，这些纤维刚硬、没有分 支，在X线衍射下呈交叉的p排列，形成毡样的筛 孔[4]。

而刚果红染色后，淀粉样变组织呈红色或砖红 色，刚果红染色是诊断淀粉样变最经典、最特异的组织 化学检查，更成为诊断该疾病的金标准[15]。

有文献报 道M R I检查可以用于发现淀粉样变，M R I检查在T1加权下表现为中度强度信号影，在T2加权下表现为低 信号影[16]。

由于在电子纤维喉镜下，部分喉淀粉样变 表现类似喉部恶性肿瘤，可行喉部增强C T检查相鉴 别，喉部恶性肿瘤表现为肿瘤累积部位软组织黏膜增 厚，异常强化，可能存在骨质破坏或淋巴结转移。

对于 喉淀粉样变，C T虽然无法确定病变性质，但可以对病 变范围进行评估，有助于选择治疗方式和手术进路[17]。

喉淀粉样变病情进展缓慢，病程通常较长，且 不会出现声带固定;而喉部恶性肿瘤病情进展较快，病 程短，可出现声带固定及颈部淋巴结增大。

根据Symmers分类，喉淀粉样变可能是全身性淀 粉样变的局部表现。

因此，一旦喉淀粉样变确诊后，须 进一步检查，排除全身性淀粉样变。

多发性浆细胞瘤、类风湿性疾病、结核、内分泌疾病（如髓样甲状腺癌）及家族性综合征都是必须考虑的全身性原因。

检查包 括血常规、血沉、肺部检查、结核菌素试验、肝功能、尿 常规、抗核抗体等;有学者认为，通过口腔、直肠黏膜及 腹部脂肪盲目活检，阳性率低，而通过细针活检腹壁脂 肪是一种排除全身性淀粉样变的有效检查方法[5]。

用 放射性核素标记的血浆淀粉样P蛋白更能精确定位全身性淀粉样变性的位置，从而排除全身性淀粉样变[9]。

5治疗及预后虽然喉淀粉样变是一种良性病变，但是，我们还未 找到一种方式能彻底治愈这种疾病。

目前，针对喉淀 粉样变的治疗方式主要包括药物、放疗及手术治疗。

由于淀粉样蛋白质经离子桥结合形成的纤维相对稳 定，可耐受酶的作用，令药物治疗效果不满意。

有学者 尝试通过放疗治疗喉淀粉样变，但可能引起放疗相关 性并发症，如食管炎、放射性肺炎、邻近组织纤维化等[18]。

从考虑保护器官的正常功能的角度出发，手术 仍然是喉淀粉样变的首选治疗方式[19]。

因为喉具有 呼吸、发音、吞咽等重要功能，在彻底切除淀粉样变组 织的同时，需要尽可能保留喉部功能，因此治疗方案须 “个体化”。

针对喉淀粉样变的病变范围不同，制定不 同的治疗方案。

由于喉淀粉样变为良性病变，且目前 无喉淀粉样恶性变的文献报告，有学者主张对局限于 喉腔的淀粉样变，没有临床症状的患者一般不需要临 床干预[3]。

Kennedy等[w]报告1例伴有D o w n综合 征，而未接受外科切除的患者，其疾病超过10年仍维 持稳定。

对于有临床症状的患者，由于术后短期或几 年内可能复发，因此完整切除病变相当重要。

手术方 式分为经颈外进路行喉裂开术切除病灶和利用显微镜 或内镜行微创手术切除病灶。

由于手术目的是保持患 者气道通畅及发音质量，手术方式的选择可依据病变 的范围和部位以及患者意愿进行。

喉淀粉样变为良性 病变，患者可能因病变复发需要多次手术切除病变，大 部分患者不愿接受颈外入路喉裂开手术。

而显微镜下 C02激光手术有以下优势：（1)手术空间要求小，瞄准 精确，作用距离较远；（2)C02激光可在不同的参数下，产生不同的作用方式（切割、消融、碳化等）；（3) (]〇2激 光切割黏膜时还具有止血作用[M]。

故喉显微镜下C〇2激光病变切除是目前广泛应用的、行之有效的治 疗方法。

对于术前出现呼吸困难或评估麻醉插管困难 的患者，须预防性做气管切开。

吉晓滨™对6例确诊 喉淀粉样变患者术后行5 ~ 15年随访，均未见复发。

综上所述，对于喉淀粉样变患者一定要详细询问 病史，取病变组织活检，刚果红染色为诊断金标准。

确 诊喉淀粉样变后，须行相应检查排除全身性病变。

必 要时辅助影像学检查，确定病变范围。

根据患者症状、病变范围及自身需求制定“个体化”治疗方案，保持呼 吸道通畅，尽量保留发音功能和质量，同时，还需加强 随访，及时做出正确的诊断和治疗。

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