透析相关性淀粉样变 共34页

因此，淀粉样物质易沉积于骨、关节部位。AGEs、β2MG还能通过对关节固有组织的作用，导致局部炎症反应；通 过调节滑膜细胞趋化因子和黏附分子的表达，诱导滑膜微血 管的氧化性损伤，导致关节组织的炎症和病理改变。
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二、透析相关性淀粉样变的临床表现
透析相关淀粉样变分为三期：
Ⅰ期 初发的轻症期以腕管综合征、四肢多发性 关节炎为主体（透析开始0—10年）；
透析相关性淀粉样变
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• 淀粉样变为一组表现各异的疾病
• 共同特点是受累组织的细胞外基质中有淀粉样 蛋白质沉积。
• 沉积在组织中的蛋白聚集物为具有β片层结构 的原纤维蛋白
• 淀粉样物质可被过碘酸－雪夫（PAS）染色成 紫色，对刚果红有嗜染性，经刚果红染色后， 在偏光显微镜下呈黄、绿二色性双折光体。
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（三）、破坏性脊柱关节病
破坏性脊柱关节病变主要累及颈椎水平，是DRA时的一种 致残性并发症，比较少见，通常发生于透析超过10年以上的 患者，其发生率占14.0%，病变特点常为多发性发展迅速的椎 间隙变窄，伴有邻近椎板受侵蚀致骨质破坏，但无骨赘生物 形成(图18-4-3，18-4-4)。骨质破坏呈多发.对称分布，X线 平片不易早期发现，CT 和MRI有助于发现X线平片不易显示的 病变。如病变累及棘突关节，少数棘突后弓受累者可导致脊 椎移位、脊髓脊神经根病甚至脊髓压迫等神经系统并发症。 放射影像学改变出现的较早，但临床常常无明显症状或仅有 轻微的疼痛、僵硬感，偶可引起严重的神经并发症。
Ⅱ期 中等病期为腕管综合征的复发，出现明显 的骨囊肿（透析5—18年）；
Ⅲ期 重症期不仅在手关节出现骨囊肿，上腕骨 骨头、股骨头也出现骨囊肿，发生病理性骨折，由于 破坏性脊椎关节病而发生四肢麻痹，关节挛缩使ADL 明显下降，消化道也发生淀粉样沉积(透析开始18年 以上)。
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（一）、腕管综合征（carpal tunnel syndrome,CTS)
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关节渗出液中含少量细胞成分, 也有复发性 关节囊积血。滑膜活检显示刚果红阳性的 β2-MG淀粉样沉机物。最常见于肩关节，可 导致三角肌下脂肪垫侧向性移位及肩峰下间 隙增宽。超声检查有助于发现关节周围软组 织和滑膜囊增厚。放射线检查示受累关节的 关节面侵蚀，关节腔狭窄。但放射学改变与 临床症状相关性不平行。
国外报道，血液透析患者透析在2-4年、4-7年、7-13年、 13年以上，淀粉样变的发生率分别是33%、50%、90%和100%。 对于腹透患者的研究中，淀粉样变在透析过程小于2年，2-4年、 4-7年，发生率分别是20%、30%、50%。
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一、透析相关性淀粉样变的发病机制
二、透析相关性淀粉样变的临床表现
多为DRA的早期临床表现，在开始透析3-5年即可出现，随后 发生率逐渐上升，在透析20年以上的患者发生率几乎达100%.并 且在透析时间长的高龄患者发生率最高。主要是由β2-MG淀粉样 物质沉积在腕管内的腱鞘、滑膜、屈肌腱或屈肌韧带（图18-41），造成腕管腔相对狭小，腕管内压上升，正中神经受压，故 出现正中神经支配部位的手痛、麻木、感觉迟钝、鱼际肌萎缩和 功能障碍。典型疼痛往往在夜间和透析中加重，常累及双手。叩 击腕部正中神经不仅可引起局部疼痛，而且可以引起远端叩击部 位的正中神经分布区域的疼痛和感觉迟钝（Tinel征阳性）。让 患者手腕弯曲，两手相对，则可引起示指、中指和环指桡侧感觉 丧失（Phalen征阳性）。如病变持续压迫将会发展为掌部关节病 变、运动障碍、鱼际肌萎缩，最后手功能丧失(图 18-4-2)。
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（二)、淀粉样骨关节病
在长期血液透析的患者中常常出现骨关节病，以慢 性关节疼痛为突出的临床首发症状，约占25%-50%。主 要累及肩关节，多为双侧性，夜间和透析中加重。DRA 患者80%有肩关节疼痛和僵硬。在单纯淀粉样物质沉积 而无炎症时，往往疼痛、肿胀不明显。由于淀粉样物质 沉积于旋肌腱鞘和滑膜.可致关节活动度减低。随病变 发展，导致慢性手指屈肌肌腱滑膜炎，会造成病变手指 伸肌功能的渐进性丧失，伴有 "扳机指”症状。慢性关 节肿胀是DRA的另一类重要征象。β2-MG 淀粉样沉积所 致的滑膜囊肿胀，常在骨囊性病变之前发生，可累及肩 、腰、腕、肘、踝及指关节。
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定义
透析相关性淀粉样变（dialysis related amyloidosis,DRA)
是长期透析患者的常见而严重的并发症，淀粉样物质的成 分是β2微球蛋白（β2-MG），β2-MG沉积于骨关节周围组织 及消化道和心脏等部位，引起关节和关节周围组织的病变及器 官的损害，临床表现为腕管综合征、淀粉样骨关节病、破坏性 脊柱关节病、囊性骨损害以及内脏淀粉样物质沉积等严重致残 性并发症。其发生率随患者年龄和透析时间增长而增加。
近年来发现，组织沉积的β2-MG可被终末期糖 基化产物(AGEs)所修饰，β2-MG与AGEs所修饰的胶原 具有高度亲和力。
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β2-MG蛋白与AGEs结合的量取决于β2-MG的浓度和胶原 蛋白中AGEs的含量。正常人β2-MG一旦与AGEs胶原结合，可 在原位被AGEs修饰。由于胶原蛋白是构成骨、关节组织的主 要成分，当发生透析相关淀粉样变时，循环中高水平的β2MG通过吸引单核．巨噬细胞，刺激其分泌白细胞介素-β(1L 一1β)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等，引起部炎症样反应， 并具有亲胶原性，而骨与关节部位富含胶原组织。
三、与β 2微球蛋白淀粉样变相关的危险因素
四、透析相关淀粉样变的诊断和鉴别诊断
五、透析相关性淀粉样变的治疗与预防
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一、透析相关性淀粉样变的发病机制
透析相关淀粉样变的发病机制尚不清除，可能 与慢性肾功能衰竭时β2-MG潴留、β2-MG结构改变以 及某些促使淀粉纤维形成和沉积的循环和局部因素有 关。循环中β2-MG潴留是透析相关淀粉样变发生的基 础。1985年，Gejyo首先发现，透析相关淀粉样变沉 积物的主要蛋白成分是β2-MG。免疫组化研究证实， 从透析相关淀粉样变患者各种组织中获取的淀粉样沉 积物，均能特异性地与抗β2-MG抗体起反应，但不能 被抗淀粉样A蛋白、抗前白蛋白或抗免疫球蛋白抗休 所识别。