2015年1-6月出院病历用药点评总结

每月病历点评汇总以下是一篇每月病历点评汇总的范例，供参考：一、背景随着医疗技术的不断进步和医疗服务的日益普及，病历作为医疗活动的重要记录，其规范性和完整性对于保障患者权益、提高医疗质量、保障医疗安全具有重大意义。

为了进一步提升病历质量，我们每月进行病历点评，现将本月点评情况进行汇总。

二、点评概况本月共点评病历XX份，涉及XX个科室。

点评内容主要包括病历书写规范、病情变化记录、医嘱执行、知情同意书签署等方面。

三、点评结果1. 优秀病历本月共评选出优秀病历XX份，这些病历书写规范，内容完整，病情变化记录清晰，医嘱执行及时，知情同意书签署完备。

优秀病历主要来自XX科和XX 科。

2. 不合格病历本月共发现不合格病历XX份，主要问题包括病历书写不规范、病情变化记录不及时、医嘱执行不到位、知情同意书签署不全等。

不合格病历主要涉及XX 科和XX科。

四、问题分析通过对不合格病历的分析，我们发现以下问题：1. 病历书写不规范：部分医生在书写病历时，存在字迹模糊、用词不准确、语句不通顺等问题，影响了病历的可读性和理解性。

2. 病情变化记录不及时：在患者病情变化时，部分医生未能及时记录，导致病情变化过程不清晰，无法准确反映患者的治疗情况。

3. 医嘱执行不到位：部分医生在开具医嘱后，未能及时跟进执行情况，导致医嘱执行不到位，影响患者的治疗效果。

4. 知情同意书签署不全：在进行一些特殊治疗或检查时，部分医生未能完整签署知情同意书，存在患者权益保障不到位的风险。

五、改进措施针对以上问题，我们提出以下改进措施：1. 加强病历书写培训：定期组织医生进行病历书写培训，提高医生的病历书写能力，确保病历书写规范、准确、完整。

2. 建立病情变化记录制度：制定病情变化记录制度，要求医生在患者病情变化时及时记录，确保病情变化过程清晰可查。

3. 加强医嘱执行监管：建立医嘱执行监管机制，对医嘱执行情况进行定期检查和督促，确保医嘱执行到位。

4. 完善知情同意书签署流程：优化知情同意书签署流程，确保在进行特殊治疗或检查时能够完整签署知情同意书，保障患者权益。

一、前言为提高医院医疗质量，保障患者用药安全，我院自20xx年起，根据《处方管理办法》及相关政策规定，开展了病例处方点评工作。

现将20xx年度病例处方点评工作总结如下：二、工作情况1. 组织架构我院成立了病例处方点评工作领导小组，由院长担任组长，分管院长担任副组长，医务科、药剂科、护理部等部门负责人为成员。

领导小组下设办公室，负责日常工作。

2. 点评流程（1）随机抽取病例：每月从门诊、住院部随机抽取一定数量的病例，包括普通病例、疑难病例和典型病例。

（2）点评内容：以《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》等政策法规为依据，对病例的处方书写规范性、用药合理性、医嘱执行情况等方面进行点评。

（3）点评方式：由临床、药学和行政管理的专家组成点评小组，对抽取的病例进行现场点评，并提出整改意见。

（4）整改落实：对点评中发现的问题，要求相关科室进行整改，并将整改情况上报至领导小组办公室。

三、工作成效1. 提高了医疗质量：通过病例处方点评，发现并纠正了一些不规范用药、用药不合理等问题，有效提高了医疗质量。

2. 保障了患者用药安全：通过对病例的点评，加强了医患沟通，提高了患者用药安全意识，降低了用药风险。

3. 规范了处方书写：病例处方点评过程中，专家们对处方书写规范性进行了详细点评，使医师们更加重视处方书写质量。

4. 促进了合理用药：通过对病例的点评，对不合理用药、过度用药等问题进行了纠正，推动了合理用药工作的开展。

四、存在问题及改进措施1. 存在问题（1）部分医师对处方书写规范性认识不足，存在不规范书写现象。

（2）个别科室对不合理用药的整改力度不够，存在反弹现象。

2. 改进措施（1）加强医师培训，提高医师对处方书写规范性的认识。

（2）加大监管力度，对不合理用药行为进行严肃处理。

（3）完善病例处方点评制度，定期开展点评工作，确保医疗质量持续提高。

五、总结20xx年度病例处方点评工作取得了一定的成效，但仍存在一些问题。

1月份专项处方和医嘱点评报告（普通处方）一、检查日期2015.02.06二、检查内容1月份培元通脑胶囊用量增幅为35.18%，根据药品动态监测及超常预警机制，针对浮动超过20%药品进行点评。

抽查1月份培元通脑胶囊罗阳门诊处方100张，发现不合理处方进行分析。

三、检查结果1、发现不合理处方0张。

2、不存在超说明书用药现象。

四、存在问题日期药品病人姓名医生姓名处方问题无五、建议1、建议医生开具处方前，认真查看药品说明书上的适应症及其用法用量，在完成处方开具时，认真检查复核，避免漏写、误写诊断与用法用量。

2、根据处方点评制度，药剂科将点评结果上交医务科。

处方点评工作小组2015.2.6 六、医务科处理结果培元通脑胶囊：益肾填精，熄风通络。

用于缺血性中风。

根据药品适应症，医务科抽查，未发现明显问题。

医务科：李如意2015.2.61月份专项处方和医嘱点评报告（抗菌药物处方）一、检查日期2015.02.06二、检查内容1月份注射用乳糖酸阿奇霉素用量增幅为104.09%，根据药品动态监测及超常预警机制，针对增幅超过20%药品进行点评。

抽查1月份注射用乳糖酸阿奇霉素罗阳门诊处方66张，发现不合理处方进行分析。

1月份注射用头孢呋辛钠用量增幅为87.47%，根据药品动态监测及超常预警机制，针对增幅超过20%药品进行点评。

抽查1月份注射用头孢呋辛钠罗阳门诊处方85张，发现不合理处方进行分析。

1月份注射用克林霉素磷酸酯用量增幅为36.86%，根据药品动态监测及超常预警机制，针对增幅超过20%药品进行点评。

抽查1月份注射用克林霉素磷酸酯罗阳门诊处方8张，发现不合理处方进行分析。

1月份盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液用量增幅为36.91%，根据药品动态监测及超常预警机制，针对增幅超过20%药品进行点评。

抽查1月份盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液罗阳门诊处方63张，发现不合理处方进行分析。

三、检查结果1、发现不合理处方2张。

2、不存在超说明书用药现象。

范文一：嗨，亲爱的小伙伴们！今天来跟大家聊聊病历医嘱点评的那些事儿。

咱先说说这病历书写，有的医生那字龙飞凤舞的，简直像在画抽象画，让我们看的人是一脸懵呀！还有啊，病情描述得不够详细，就好像讲故事只讲了个开头，让人摸不着头脑。

这可不行哦，病历得写得清清楚楚，就像给病人的健康画一幅精准的地图。

再讲讲医嘱，有的医嘱下得那叫一个随意。

用药剂量不清楚，啥时候停药也不说，这不是让护士和病人都不知所措嘛。

还有，治疗方案不周全，就像打仗没有战略，怎么能打赢健康这场仗呢？不过呢，也有很多优秀的地方啦！比如说有些医生的病历写得特别详细认真，从病人的症状到治疗经过，一目了然，这才是榜样嘛！医嘱也下得精准合理，让治疗过程顺顺利利的。

病历医嘱点评就是为了让我们的医疗工作更规范、更贴心。

希望大家都能重视起来，把病历写好，医嘱下准，让病人能更快地恢复健康！好啦，今天就说到这儿，咱们下次再聊！范文二：嘿，朋友们！我来跟你们分享一下病历医嘱点评的情况啦。

一说到这病历，有些医生可真是让我又好气又好笑。

病历里错别字一堆，这是在考验我们的纠错能力吗？而且病史采集也不完整，病人的过往病史都不清楚，怎么能给出准确的治疗方案呢？医嘱方面呢，有的居然没有考虑到病人的过敏史，这多危险呀！还有的重复开药，这不是浪费资源嘛。

但是哦，也有让人眼前一亮的。

有的医生病历记录得那叫一个精彩，就像一部精彩的小说，情节跌宕起伏但又条理清晰。

医嘱下达得也特别有条理，什么药先用，什么药后用，安排得明明白白。

其实啊，病历医嘱就像是医生给病人开的“健康指南”，要是指南不准确，病人不就迷路了吗？所以咱们都得认真对待，多学习多改进。

希望下次点评的时候，能看到更多完美的病历和准确的医嘱，让我们一起为病人的健康努力吧！好啦，今天就聊到这儿，拜拜啦！。

病历合理用药点评结果及改进措施
病历合理用药点评结果及改进措施应由本人根据自身实际情况书写，以下仅供参考，请您根据自身实际情况撰写。

病历合理用药点评结果：
根据对某医院门诊药房的250份病历进行点评，发现存在不合理用药的情况。

其中，用法用量不合理的有112例，占44.8%;适应症不适宜的有87例，占34.8%;联合用药不适宜的有41例，占16.4%。

改进措施：
1. 加强医师对药物知识的掌握，提高合理用药水平。

2. 加强对患者用药的指导，提高患者用药的依从性和安全性。

3. 加强对药品的管理，确保药品的质量和安全。

4. 加强对不合理用药的监测和管理，及时发现和纠正不合理用药的情况。

5. 加强对医疗质量的监管，提高医疗服务水平。

综上所述，加强医师对药物知识的掌握、加强对患者用药的指导、加强对药品的管理、加强对不合理用药的监测和管理、加强对医疗质量的监管等措施可以有效改善门诊药房不合理用药的情况。

6月份处方点评情况总结一、6月份抽取的185 张处方，具体参数通报如下：（ 1 ）平均每张处方用药品种数为 3.4 种。

（ 2 ）国家基本药物占处方用药的 97.6% 。

（ 3 ）抗菌药物使用率为 47.6% 。

（ 4 ）注射剂使用率 60% 。

（ 5 ）药品通用名的使用率为 93.4% 。

（ 6 ）合理处方占86 %，不合理处方占14% 。

（7）不合格处方26张。

二、处方书写不规范分布情况三、分析：1、平均每张处方用药品种数为 3.4 种，符合要求。

《处方管理办法》规定每张处方不得超过5种药品，抽取的处方中，有1张处方超出5种药品，我们应提倡尽量减少多种药物联用，因为用药品种越多，发生药品不良反应的机会也就越大。

2、国家基本药物占处方用药的 97.6%，基本药物目录是按照临床必需、安全有效、价格合理、使用方便的原则遴选的，应该大力宣传和使用基本药物。

3、抗菌药物使用率为47.6%，符合国家卫生部要求的50%以下的标准。

为防止滥用抗菌药物，减缓细菌耐药性的发生，降低不良反应的发生率，应严格执行抗菌药物分级管理原则。

4、注射剂使用率60%，根据WHO制定的标准，发展中国家平均处方注射剂使用率应为13．4％一24．1％，药物的使用原则是，能口服的尽量口服，特别是抗菌药物的使用，要严格控制静脉给药的形式。

而频繁使用注射剂增加感染和不良反应的机会。

5、药品通用名的使用率为93.4%，药品通用名的使用可减少处方错误，有利于学术交流，并且在一定程度上预防商业贿赂。

我院医师存在的问题与医生个人习惯有关及之前没有重视药品通用名有很大关系，医务科二0一一年六月二十八日。

2015年上半年我院门诊处方点评结果分析摘要：目的：对我院2015年上半年的门诊处方点评结果进行分析。

方法：随机选取2015年1月~6月我院门诊部开出的1000张处方作为研究对象，对其进行点评，筛选出不合格处方，并对处方开具过程中的不合理情况进行分析。

结果：1000张处方中，有130张处方不合格，所占比例为13%。

出现不合格处方的主要原因是处方书写不规范、用药配伍不合理、药物使用方法不明确、药名未进行规范使用、药物使用剂量不当、中药处方中药味偏多。

结论：在门诊处方药物的使用过程中，门诊医师和药师应加强对药物知识和法规的学习，提高门诊处方的合格率，促进临床药物的合理应用。

关键词：门诊；处方；临床合理用药门诊科是一个较为特殊的科室，其作为医院形象的门户科室，与患者的接触最为广泛和密切，对医院的整体医疗质量具有较大的影响，是医院管理的重要工作内容[1]。

药物处方，尤其是门诊处方的合理使用，对医院的医疗质量具有十分重要的影响。

因此，有必要对门诊处方用药情况进行点评和干预。

本次研究特选取2015年1月~6月我院门诊部开出的1000张处方进行点评，筛选出不合格处方，并对处方开具过程中的不合理情况进行分析，为门诊处方的合理应用提供参考依据。

现整理分析如下。

1资料和方法1.1基本资料选取2015年1月~6月我院门诊部开出的1000张处方作为研究对象，对其进行点评，对处方的类型、用法、用量、配伍以及其他情况进行分析。

1.2方法根据《药品说明书》《处方管理方法》《中国药典》以及《抗菌药物临床应用指导原则》，对这1000张门诊处方进行点评，点评内容有药物使用情况、处方书写情况等。

筛选出不合格的处方，并对存在的不合格处方进行分析，分析其出现的原因。

1.3统计学处理将门诊处方点评情况录入至Excel表格中，采用SPSS19.0软件进行处理和分析，计数资料采用[n（%）]表示，进行卡方检验，以P<0.05为检验标准。

2015年处方点评总结2015年全年处方点评总结根据《处方管理办法》以及我院《处方管理实施细则》规定，我院坚持每月进行处方点评，分为门诊和住院医嘱点评，并将点评结果以《处方点评分析简报》的形式通报全院。

现将2015年全年处方点评做一次分析总结。

一．门诊处方门诊处方细分为西药和中成药处方点评以及中药处方点评。

西药处方每月120张，中药处方每月100张，符合《处方管理办法》规定的门诊处方绝对数不应少于100张/月。

（1）西药和中成药处方（2）西成药和中成药不合理处方分析主要存在药品适应症与临床诊断明显不符不合理问题。

如处方编号为P0165775的处方，患者诊断为甲亢，医师开具左甲状腺素钠，适用于甲状腺功能减退患者；应开具丙硫氧嘧啶和普萘洛尔。

如果患者甲亢严重，并服用了医师开具的左甲状腺素钠，将会进一步加重病情。

故医师应严格按药品适应症为患者开具药品。

（3）中药处方中药处方点评无不合理处方中药处方点评1200张，平均每张药品数13.74个，平均每张处方163.60元，最高金额1018.29元，最低2.52元二．住院医嘱每月抽取住院病历45份，全年共点评病历540份，符合《处方管理办法》规定的病区每月点评出院病历绝对数不应少于30份。

重点点评抗菌药物和辅助药品及中药注射剂。

遵循依据为《抗菌药物临床应用指导原则》以及本院制定的《临床用药规范-住院部》。

参考主要有《中国医师药师临床用药指南》、《中华人民共和国药典》、丁香园《用药助手》等。

其中合理用药病历470份，占87.03%；不合理用药70份，汇总如下:如抗菌药物点评病历：患者男，61岁，主诉右侧口眼歪斜二十余天；入院就诊，诊断为1.面神经炎 2.脑萎缩 3.带状疱疹 4.高血压2级高危组5.心房颤动住院期间，医师开具的治疗药物有血塞通、阿昔洛韦、炎琥宁、硝苯地平、甲钴胺、头孢替唑钠。

具体分析：血塞通针对脑萎缩治疗，促进脑部循环，改善脑部功能；炎琥宁和阿昔洛韦都属于抗病毒药物，用于治疗该患者带状疱疹；硝苯地平用于患者高血压；甲钴胺用于营养神经，治疗患者面神经炎；但开具头孢替唑钠，患者并没有感染指征（如发热，体温入院36.5℃，住院期间体温正常；无咳嗽、咳痰、腹泻），就属于无抗菌药物应用指征用药。