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每月病历点评汇总以下是一篇每月病历点评汇总的范例，供参考：一、背景随着医疗技术的不断进步和医疗服务的日益普及，病历作为医疗活动的重要记录，其规范性和完整性对于保障患者权益、提高医疗质量、保障医疗安全具有重大意义。
为了进一步提升病历质量，我们每月进行病历点评，现将本月点评情况进行汇总。
二、点评概况本月共点评病历XX份，涉及XX个科室。
点评内容主要包括病历书写规范、病情变化记录、医嘱执行、知情同意书签署等方面。
三、点评结果1. 优秀病历本月共评选出优秀病历XX份，这些病历书写规范，内容完整，病情变化记录清晰，医嘱执行及时，知情同意书签署完备。
优秀病历主要来自XX科和XX 科。
2. 不合格病历本月共发现不合格病历XX份，主要问题包括病历书写不规范、病情变化记录不及时、医嘱执行不到位、知情同意书签署不全等。
不合格病历主要涉及XX 科和XX科。
四、问题分析通过对不合格病历的分析，我们发现以下问题：1. 病历书写不规范：部分医生在书写病历时，存在字迹模糊、用词不准确、语句不通顺等问题，影响了病历的可读性和理解性。
2. 病情变化记录不及时：在患者病情变化时，部分医生未能及时记录，导致病情变化过程不清晰，无法准确反映患者的治疗情况。
3. 医嘱执行不到位：部分医生在开具医嘱后，未能及时跟进执行情况，导致医嘱执行不到位，影响患者的治疗效果。
4. 知情同意书签署不全：在进行一些特殊治疗或检查时，部分医生未能完整签署知情同意书，存在患者权益保障不到位的风险。
五、改进措施针对以上问题，我们提出以下改进措施：1. 加强病历书写培训：定期组织医生进行病历书写培训，提高医生的病历书写能力，确保病历书写规范、准确、完整。
2. 建立病情变化记录制度：制定病情变化记录制度，要求医生在患者病情变化时及时记录，确保病情变化过程清晰可查。
3. 加强医嘱执行监管：建立医嘱执行监管机制，对医嘱执行情况进行定期检查和督促，确保医嘱执行到位。
4. 完善知情同意书签署流程：优化知情同意书签署流程，确保在进行特殊治疗或检查时能够完整签署知情同意书，保障患者权益。
一、前言为提高医院医疗质量，保障患者用药安全，我院自20xx年起，根据《处方管理办法》及相关政策规定，开展了病例处方点评工作。
现将20xx年度病例处方点评工作总结如下：二、工作情况1. 组织架构我院成立了病例处方点评工作领导小组，由院长担任组长，分管院长担任副组长，医务科、药剂科、护理部等部门负责人为成员。
领导小组下设办公室，负责日常工作。
2. 点评流程（1）随机抽取病例：每月从门诊、住院部随机抽取一定数量的病例，包括普通病例、疑难病例和典型病例。
（2）点评内容：以《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》等政策法规为依据，对病例的处方书写规范性、用药合理性、医嘱执行情况等方面进行点评。
（3）点评方式：由临床、药学和行政管理的专家组成点评小组，对抽取的病例进行现场点评，并提出整改意见。
（4）整改落实：对点评中发现的问题，要求相关科室进行整改，并将整改情况上报至领导小组办公室。
三、工作成效1. 提高了医疗质量：通过病例处方点评，发现并纠正了一些不规范用药、用药不合理等问题，有效提高了医疗质量。
2. 保障了患者用药安全：通过对病例的点评，加强了医患沟通，提高了患者用药安全意识，降低了用药风险。
3. 规范了处方书写：病例处方点评过程中，专家们对处方书写规范性进行了详细点评，使医师们更加重视处方书写质量。
4. 促进了合理用药：通过对病例的点评，对不合理用药、过度用药等问题进行了纠正，推动了合理用药工作的开展。
四、存在问题及改进措施1. 存在问题（1）部分医师对处方书写规范性认识不足，存在不规范书写现象。
（2）个别科室对不合理用药的整改力度不够，存在反弹现象。
2. 改进措施（1）加强医师培训，提高医师对处方书写规范性的认识。
（2）加大监管力度，对不合理用药行为进行严肃处理。
（3）完善病例处方点评制度，定期开展点评工作，确保医疗质量持续提高。
五、总结20xx年度病例处方点评工作取得了一定的成效，但仍存在一些问题。
1月份专项处方和医嘱点评报告（普通处方）一、检查日期2015.02.06二、检查内容1月份培元通脑胶囊用量增幅为35.18%，根据药品动态监测及超常预警机制，针对浮动超过20%药品进行点评。
抽查1月份培元通脑胶囊罗阳门诊处方100张，发现不合理处方进行分析。
三、检查结果1、发现不合理处方0张。
2、不存在超说明书用药现象。
四、存在问题日期药品病人姓名医生姓名处方问题无五、建议1、建议医生开具处方前，认真查看药品说明书上的适应症及其用法用量，在完成处方开具时，认真检查复核，避免漏写、误写诊断与用法用量。
2、根据处方点评制度，药剂科将点评结果上交医务科。
处方点评工作小组2015.2.6 六、医务科处理结果培元通脑胶囊：益肾填精，熄风通络。
用于缺血性中风。
根据药品适应症，医务科抽查，未发现明显问题。
医务科：李如意2015.2.61月份专项处方和医嘱点评报告（抗菌药物处方）一、检查日期2015.02.06二、检查内容1月份注射用乳糖酸阿奇霉素用量增幅为104.09%，根据药品动态监测及超常预警机制，针对增幅超过20%药品进行点评。
抽查1月份注射用乳糖酸阿奇霉素罗阳门诊处方66张，发现不合理处方进行分析。
1月份注射用头孢呋辛钠用量增幅为87.47%，根据药品动态监测及超常预警机制，针对增幅超过20%药品进行点评。
抽查1月份注射用头孢呋辛钠罗阳门诊处方85张，发现不合理处方进行分析。
1月份注射用克林霉素磷酸酯用量增幅为36.86%，根据药品动态监测及超常预警机制，针对增幅超过20%药品进行点评。
抽查1月份注射用克林霉素磷酸酯罗阳门诊处方8张，发现不合理处方进行分析。
1月份盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液用量增幅为36.91%，根据药品动态监测及超常预警机制，针对增幅超过20%药品进行点评。
抽查1月份盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液罗阳门诊处方63张，发现不合理处方进行分析。
三、检查结果1、发现不合理处方2张。
2、不存在超说明书用药现象。
范文一：嗨，亲爱的小伙伴们！今天来跟大家聊聊病历医嘱点评的那些事儿。
咱先说说这病历书写，有的医生那字龙飞凤舞的，简直像在画抽象画，让我们看的人是一脸懵呀！还有啊，病情描述得不够详细，就好像讲故事只讲了个开头，让人摸不着头脑。
这可不行哦，病历得写得清清楚楚，就像给病人的健康画一幅精准的地图。
再讲讲医嘱，有的医嘱下得那叫一个随意。
用药剂量不清楚，啥时候停药也不说，这不是让护士和病人都不知所措嘛。
还有，治疗方案不周全，就像打仗没有战略，怎么能打赢健康这场仗呢？不过呢，也有很多优秀的地方啦！比如说有些医生的病历写得特别详细认真，从病人的症状到治疗经过，一目了然，这才是榜样嘛！医嘱也下得精准合理，让治疗过程顺顺利利的。
病历医嘱点评就是为了让我们的医疗工作更规范、更贴心。
希望大家都能重视起来，把病历写好，医嘱下准，让病人能更快地恢复健康！好啦，今天就说到这儿，咱们下次再聊！范文二：嘿，朋友们！我来跟你们分享一下病历医嘱点评的情况啦。
一说到这病历，有些医生可真是让我又好气又好笑。
病历里错别字一堆，这是在考验我们的纠错能力吗？而且病史采集也不完整，病人的过往病史都不清楚，怎么能给出准确的治疗方案呢？医嘱方面呢，有的居然没有考虑到病人的过敏史，这多危险呀！还有的重复开药，这不是浪费资源嘛。
但是哦，也有让人眼前一亮的。
有的医生病历记录得那叫一个精彩，就像一部精彩的小说，情节跌宕起伏但又条理清晰。
医嘱下达得也特别有条理，什么药先用，什么药后用，安排得明明白白。
其实啊，病历医嘱就像是医生给病人开的“健康指南”，要是指南不准确，病人不就迷路了吗？所以咱们都得认真对待，多学习多改进。
希望下次点评的时候，能看到更多完美的病历和准确的医嘱，让我们一起为病人的健康努力吧！好啦，今天就聊到这儿，拜拜啦！。
病历合理用药点评结果及改进措施
病历合理用药点评结果及改进措施应由本人根据自身实际情况书写，以下仅供参考，请您根据自身实际情况撰写。
病历合理用药点评结果：
根据对某医院门诊药房的250份病历进行点评，发现存在不合理用药的情况。
其中，用法用量不合理的有112例，占44.8%;适应症不适宜的有87例，占34.8%;联合用药不适宜的有41例，占16.4%。
改进措施：
1. 加强医师对药物知识的掌握，提高合理用药水平。
2. 加强对患者用药的指导，提高患者用药的依从性和安全性。
3. 加强对药品的管理，确保药品的质量和安全。
4. 加强对不合理用药的监测和管理，及时发现和纠正不合理用药的情况。
5. 加强对医疗质量的监管，提高医疗服务水平。
综上所述，加强医师对药物知识的掌握、加强对患者用药的指导、加强对药品的管理、加强对不合理用药的监测和管理、加强对医疗质量的监管等措施可以有效改善门诊药房不合理用药的情况。
6月份处方点评情况总结一、6月份抽取的185 张处方，具体参数通报如下：（ 1 ）平均每张处方用药品种数为 3.4 种。
（ 2 ）国家基本药物占处方用药的 97.6% 。
（ 3 ）抗菌药物使用率为 47.6% 。
（ 4 ）注射剂使用率 60% 。
（ 5 ）药品通用名的使用率为 93.4% 。
（ 6 ）合理处方占86 %，不合理处方占14% 。
（7）不合格处方26张。
二、处方书写不规范分布情况三、分析：1、平均每张处方用药品种数为 3.4 种，符合要求。
《处方管理办法》规定每张处方不得超过5种药品，抽取的处方中，有1张处方超出5种药品，我们应提倡尽量减少多种药物联用，因为用药品种越多，发生药品不良反应的机会也就越大。
2、国家基本药物占处方用药的 97.6%，基本药物目录是按照临床必需、安全有效、价格合理、使用方便的原则遴选的，应该大力宣传和使用基本药物。
3、抗菌药物使用率为47.6%，符合国家卫生部要求的50%以下的标准。
为防止滥用抗菌药物，减缓细菌耐药性的发生，降低不良反应的发生率，应严格执行抗菌药物分级管理原则。
4、注射剂使用率60%，根据WHO制定的标准，发展中国家平均处方注射剂使用率应为13．4％一24．1％，药物的使用原则是，能口服的尽量口服，特别是抗菌药物的使用，要严格控制静脉给药的形式。
而频繁使用注射剂增加感染和不良反应的机会。
5、药品通用名的使用率为93.4%，药品通用名的使用可减少处方错误，有利于学术交流，并且在一定程度上预防商业贿赂。
我院医师存在的问题与医生个人习惯有关及之前没有重视药品通用名有很大关系，医务科二0一一年六月二十八日。
2015年上半年我院门诊处方点评结果分析摘要：目的：对我院2015年上半年的门诊处方点评结果进行分析。
方法：随机选取2015年1月~6月我院门诊部开出的1000张处方作为研究对象，对其进行点评，筛选出不合格处方，并对处方开具过程中的不合理情况进行分析。
结果：1000张处方中，有130张处方不合格，所占比例为13%。
出现不合格处方的主要原因是处方书写不规范、用药配伍不合理、药物使用方法不明确、药名未进行规范使用、药物使用剂量不当、中药处方中药味偏多。
结论：在门诊处方药物的使用过程中，门诊医师和药师应加强对药物知识和法规的学习，提高门诊处方的合格率，促进临床药物的合理应用。
关键词：门诊；处方；临床合理用药门诊科是一个较为特殊的科室，其作为医院形象的门户科室，与患者的接触最为广泛和密切，对医院的整体医疗质量具有较大的影响，是医院管理的重要工作内容[1]。
药物处方，尤其是门诊处方的合理使用，对医院的医疗质量具有十分重要的影响。
因此，有必要对门诊处方用药情况进行点评和干预。
本次研究特选取2015年1月~6月我院门诊部开出的1000张处方进行点评，筛选出不合格处方，并对处方开具过程中的不合理情况进行分析，为门诊处方的合理应用提供参考依据。
现整理分析如下。
1资料和方法1.1基本资料选取2015年1月~6月我院门诊部开出的1000张处方作为研究对象，对其进行点评，对处方的类型、用法、用量、配伍以及其他情况进行分析。
1.2方法根据《药品说明书》《处方管理方法》《中国药典》以及《抗菌药物临床应用指导原则》，对这1000张门诊处方进行点评，点评内容有药物使用情况、处方书写情况等。
筛选出不合格的处方，并对存在的不合格处方进行分析，分析其出现的原因。
1.3统计学处理将门诊处方点评情况录入至Excel表格中，采用SPSS19.0软件进行处理和分析，计数资料采用[n（%）]表示，进行卡方检验，以P<0.05为检验标准。
2015年处方点评总结2015年全年处方点评总结根据《处方管理办法》以及我院《处方管理实施细则》规定，我院坚持每月进行处方点评，分为门诊和住院医嘱点评，并将点评结果以《处方点评分析简报》的形式通报全院。
现将2015年全年处方点评做一次分析总结。
一．门诊处方门诊处方细分为西药和中成药处方点评以及中药处方点评。
西药处方每月120张，中药处方每月100张，符合《处方管理办法》规定的门诊处方绝对数不应少于100张/月。
（1）西药和中成药处方（2）西成药和中成药不合理处方分析主要存在药品适应症与临床诊断明显不符不合理问题。
如处方编号为P0165775的处方，患者诊断为甲亢，医师开具左甲状腺素钠，适用于甲状腺功能减退患者；应开具丙硫氧嘧啶和普萘洛尔。
如果患者甲亢严重，并服用了医师开具的左甲状腺素钠，将会进一步加重病情。
故医师应严格按药品适应症为患者开具药品。
（3）中药处方中药处方点评无不合理处方中药处方点评1200张，平均每张药品数13.74个，平均每张处方163.60元，最高金额1018.29元，最低2.52元二．住院医嘱每月抽取住院病历45份，全年共点评病历540份，符合《处方管理办法》规定的病区每月点评出院病历绝对数不应少于30份。
重点点评抗菌药物和辅助药品及中药注射剂。
遵循依据为《抗菌药物临床应用指导原则》以及本院制定的《临床用药规范-住院部》。
参考主要有《中国医师药师临床用药指南》、《中华人民共和国药典》、丁香园《用药助手》等。
其中合理用药病历470份，占87.03%；不合理用药70份，汇总如下:如抗菌药物点评病历：患者男，61岁，主诉右侧口眼歪斜二十余天；入院就诊，诊断为1.面神经炎 2.脑萎缩 3.带状疱疹 4.高血压2级高危组5.心房颤动住院期间，医师开具的治疗药物有血塞通、阿昔洛韦、炎琥宁、硝苯地平、甲钴胺、头孢替唑钠。
具体分析：血塞通针对脑萎缩治疗，促进脑部循环，改善脑部功能；炎琥宁和阿昔洛韦都属于抗病毒药物，用于治疗该患者带状疱疹；硝苯地平用于患者高血压；甲钴胺用于营养神经，治疗患者面神经炎；但开具头孢替唑钠，患者并没有感染指征（如发热，体温入院36.5℃，住院期间体温正常；无咳嗽、咳痰、腹泻），就属于无抗菌药物应用指征用药。
处方及病例点评工作总结及改进措施2015年处方及病例点评总结及改进措施2014年我院开展处方及病例点评工作，每月随机抽取每位医生处方及病例进行点评，对于存在问题的处方及病例进行分析点评，并将点评的结果在第二天晨会上反馈给每位医生。
作为下一步改进工作的依据。
存在的问题如下：处方点评：1、处方前记部分书写不完善，有空项漏项现象。
2、门诊处方中超过5种药物。
3、药物剂量未写或者书写不正确。
4、字迹潦草，难以辨识。
5、药品名称书写错误。
如写为：0.9%生理盐水等。
6、需要做皮试的药物未注明皮试结果。
7、处方中修改的地方医师未签名。
8、个别医师处方未签名。
9、某些药物超剂量使用。
10、部分药物仍在使用曾用名。
11、药房工作人员在处方调配及审核中签字不清。
12、有重复用药现象。
病例点评：1、病例首页填写不完善，未填项目太多。
2、病例中多处不相符。
3、电子打印病例医师未手签。
4、手术病例中缺少手术安全核查及风险评估表。
5、无医嘱检查及用药。
6、在医嘱中临时性用药及治疗方案改变时在查房记录中未体现，查房记录千篇一律，失去查房意义。
7、医患沟通过于简单，特别是其他情况即病人可能发生的情况未写清楚，病人家属未签字。
8、体温单书写不规范，病人出院后体温单继续显示。
在这一年里，通过处方及病例点评制度，我院的处方及病例书写有了明显的进步。
但存在的问题也不能忽视，针对以上出现频率高的问题提出几点改进措施。
1、根据实际情况重新制定出具有可操作性的奖惩规定并严格按照进行管理，点评的效果才逐步显现出来。
2、需要全体医务人员的参与，更重要的是医务人员对合理用药意识的提高，共同努力保障患者用药的安全。
3、强化处方及病例点评工作的重要性及现实意义，组织医、药、护、技专业人员，认真学习《药品管理法》、《处方管理办法》、《病例书写规范》，使其充分认识到处方及病例是医疗质量管理的核心，是保障医疗安全的重要行为规范。
4、健全组织机构，成立了医疗质量质控小组由院长任组长，副院长任副组长，药房主任、护理长及临床科室主任为成员的处方点评小组，规范开展处方及病例点评工作，建立制定点评实施细则，开展学习培训。
住院病历抗菌药物点评（五篇范例）第一篇：住院病历抗菌药物点评抗菌药物临床应用医嘱点评总结通过上半年全院住院患者抗菌药物临床应用情况统计，发现临床科室在特殊使用级抗菌药物应用方面仍不规范，为此，医院组织以主管院长为组长，医务科长、药剂科长及多学科高职医师为成员的专项检查小组人员，对我院八月份住院患者特殊使用级抗菌药物应用情况进行专项抽查，并就应用合理性及管理方面点评如下：一、八月份全院出院人数827人，抗菌药物使用人数539人，其中，使用特殊使用级抗菌药物人数17人，使用率占使用抗菌药物人数的2%。
各临床科室应用特殊使用级抗菌药物患者数：内一科2人（1207173、1206390），一例为发热待查，一例为肺部感染；儿科4人（1206151、1206765、1206550、1206909），四例均为支气管肺炎患儿；普外科2人（1207059），一例为淋巴管炎，一例为肝硬化、肺炎；神经外科9人（1205610、1208056、1206769、1206887、1207035、1206824、1205782、1206952、1203450），四例为高血压脑出血，五例为脑外伤。
五官科、内二科、妇产科、骨科未应用特殊使用级抗菌药物。
二、存在问题1、使用指征不明确。
非手术科室的6例患者均为感染性病例；手术科室的11例患者中，外科2例为抗感染治疗，神经外科的9例患者均为预防性用药。
2、使用特殊使用级抗菌药物治疗前微生物送检率严重不足。
按照卫生部2012年《抗菌药物临床应用专项整治方案》中要求，使用特殊使用级抗菌药物治疗前微生物送检率需达到100%。
8月份，非手术科室应用特殊使用级抗菌药物前内一科2例均送检，儿科4例未送检；手术科室：11例应用特殊级抗菌药物均未进行微生物送检。
3、使用权限的管理。
按照抗菌药物分级管理原则：特殊使用级抗菌药物使用时必须严格掌握指征，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用，并做好相关病历记录。
陇西县第一人民医院第一季度合理用药及病历质量点评汇总分析为了加强管理，提高医疗质量，根据2015年卫生工作会议精神，我院医务科和药械科组织全院临床、药学、院感相关人员22人于2015年5月19日对2015年第一季度用药量排名前20名医生的病历，每人随机抽取5份进行点评。
现将点评结果存在的问题反馈如下：一、病历书写及归档中存在的问题：1、病历书写中存在病情告知缺如严重；2、实验室检查单与医嘱不符，存在化验单丢失现象；3、对异常的化验结果没有追踪复查，部分患者出院转归告知不详；4、部分病历缺少三级医师查房记录；5、部分病历归档时病历首页填写不全；二、合理用药中存在的问题：1、部分病历开始和结束使用抗生素无实验室检查，对抗生素使用疗效无法判断；2、部分病历存在无适应证用药，药物使用无临床诊断及病史、症状在病历中的描述；3、部分病历抗生素联用无指征，对限制使用级及特殊使用级抗生素存在药物滥用或经验用药，缺乏微生物实验室检查；4、一类切口抗生素预防使用时间过长（大于24小时），药物选择起点高，用药频次不规范，单次剂量超量，溶媒使用不规范；5、部分病历中药制剂存在重复使用药理作用相同的药物；三、解决意见：1、对以上存在的问题，各科主任以科室为单位，认真查找存在问题的原因并积极整改，对连续三次出现问题的医师根据文件将做处罚。
2、对以上存在的问题，从管理层面上医院从信息系统方面将上合理用药系统和临床路径50条，并进一步加强单病种和分级诊疗，建立质控科，对医疗质量进行运行初、运行中、运行末的监管。
3、希望各科主任组织本科人员认真学习专业理论知识，不断提高诊疗技术水平，促进药物合理使用。
医务科药械科2015年5月20日。
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病历点评总结1. 患者信息•姓名：XXX•性别：男•年龄：45岁•就诊日期：20XX年XX月XX日2. 就诊目的及主诉患者此次就诊的目的是寻求医生的意见和建议，主要的主诉是腹部不适、食欲不振及体重下降。
3. 现病史患者近3个月来一直有腹部不适的感觉，特别是饭后或进食过多时症状更明显。
同时，患者还注意到食欲明显下降，体重也有所下降。
没有发热、恶心或呕吐的症状。
在家庭自行用药的过程中，患者没有明显的好转。
4. 既往史患者没有重大疾病史，只有轻度高血压病史，一直按时服药，血压得到控制。
5. 体格检查•一般情况：患者精神状况良好，体力活动无明显受限。
•体温：正常（36.5℃）。
•脉搏：规律，78次/分钟。
•呼吸：平稳，正常。
•血压：正常（收缩压/舒张压：120/80 mmHg）。
•腹部检查：腹部柔软，无压痛，肝、脾无肿大。
6. 辅助检查•抽血检查：血常规、肝功能、血糖、血脂、肾功能等项目均在正常范围内。
•B超检查：腹部B超结构正常，无明显异常。
•胃镜检查：胃底粘膜见到一个小溃疡，胃黏膜稳定，无出血迹象。
7. 诊断与治疗根据患者的就诊目的、主诉以及体格检查和辅助检查结果，初步诊断为慢性浅表性胃炎伴溃疡。
治疗方案： - 遵循规律饮食，减少烟酒刺激，少吃辛辣刺激食物。
- 使用抑酸药物，如奥美拉唑，减轻胃酸分泌，促进溃疡愈合。
- 根据患者具体症状给予对症治疗，如消除腹胀、便秘等。
- 定期随访观察病情，必要时进行进一步的检查。
8. 注意事项•患者需遵循医嘱进行治疗，并坚持定期复诊，随时向医生反映病情变化。
•在饮食方面，患者应避免辛辣、刺激性食物，多食用清淡易消化的食物，不要过量进食。
•患者应保持良好的生活习惯，适量进行体育锻炼，避免疲劳和精神紧张。
9. 结论通过仔细的病历点评与总结，初步确定了患者的病因为慢性浅表性胃炎伴溃疡。
治疗方案主要包括饮食调理、药物治疗和症状的对症处理。
同时，患者需密切关注病情变化，如有必要及时进行进一步的检查。
处方点评小结处方点评小结参加这个处方点评项目，让我深刻体会到了处方点评的重要性和价值。
每个人身体的状况和病情是不同的，需要针对个体进行个性化的治疗方案。
而一个好的处方，可以有效地帮助病人恢复健康，并且减少不必要的副作用和费用。
在进行处方点评的过程中，我主要关注了以下几个方面：药物的适应症、药物的剂量和用法、药物的相互作用以及患者的合并症和禁忌症。
首先，药物的适应症是指药物可以治疗的病症范围。
在点评过程中，我发现有些处方给出的适应症并不准确，可能是因为医生对药物的特点不够了解，或者没有细致地考虑到患者的具体情况。
药物的适应症要根据患者的病情、年龄、性别和其他相关因素来确定，需要医生进行全面的评估。
其次，药物的剂量和用法对治疗效果至关重要。
在点评过程中，我发现有些处方给出的药物剂量过高或过低，可能导致不必要的药物反应或者治疗效果不佳。
此外，有些处方没有给出药物的具体用法，可能给患者带来困惑和误解。
在给出处方时，医生需要根据患者的身体状况和药物的特点来确定适当的剂量和用法。
再次，药物的相互作用是一个非常重要的问题，在点评过程中，我发现有些处方给出的药物之间存在相互作用的可能性，可能导致药物的效果增强或减弱，或者增加不必要的副作用。
这需要医生充分考虑患者同时使用的其他药物，并避免药物相互作用的发生。
最后，患者的合并症和禁忌症是决定治疗方案的重要因素之一。
在点评过程中，我发现有些处方没有考虑到患者的合并症和禁忌症，可能导致治疗效果不佳或者增加患者的风险。
医生需要根据患者的具体情况来确定合适的治疗方案，避免不必要的风险。
总的来说，一个好的处方应该综合考虑药物的适应症、剂量和用法、相互作用以及患者的合并症和禁忌症。
医生在给出处方时，需要进行全面的评估和综合考虑，以确保患者可以获得最佳的治疗效果，并减少不必要的副作用和费用。
而对处方进行点评，可以帮助医生发现问题并提出改进意见，提高处方的质量和疗效。
这对于保证患者的健康和安全非常重要。
云南省传染病专科医院
2015年1-6月出院病历用药点评情况汇总
根据《处方点评管理规范（试行）》[卫医管发（2010）28号]规定的每月点评出院病历绝对数不应少于30份，结合我院实际情况，2015年1月至6月，我科从适应症、用药疗程、药物选择、单次剂量、给药频次等方面共点评出院病历180份，存在不合理用药为53份，占29.4%，现将点评情况汇总如下：
一、统计不合理构成。
1、每月存在不合理用药病历比例如图：
2015年1-6月，我院出院病历存在不合理情况呈下降趋势（除4月），4月所抽取的病历中，有8份病历存在抗菌药物遴选不适宜以及疗程过长的情况，有6份重复了2014年第三季度甲钴胺给药途径不适宜的情况，同时一份病历存在多种不合理用药情况（如同时存在抗菌药物遴选不适宜和疗程过长），造成4月份总体不合理比例升高。
0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%45.00%1月2月3月4月5月6月
2、各类不合理用药构成比例如图：
存在不合理用药医嘱共61例，其中不规则医嘱1例，占1.6%，用药不适宜医嘱60例，占98.4%，无超常医嘱。
3、不合理类别例数如图：
4、不合理类别比例如图：
19.70%
44.30%
0%
10%20%30%40%50%60%70%
80%
90%100%1月（例）2月（例）3月（例）4月（例）5月（例）6月（例）
存在不合理医嘱共61例，未使用规范名称开具医嘱1例（使用商品名），占1.6%；适应症不适宜7例，占11.5%；遴选的药品不适宜12例（多为手术预防使用抗菌药物），占19.7%；给药途径不适宜12例（多为未按说明书要求的给药途径给药，改为雾化吸入给药），占19.7%；用法用量不适宜27例（多为药物溶媒选用不适宜、单次用药超量、预防使用抗菌药物疗程过长），占44.3%；联合用药不适宜1例，占1.6%；重复给药1例，占1.6%。
二、建议。
综合以上数据，建议医师在开具医嘱时严格按照药品说明书，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，对于可能出现超说明书用药的情况，应在病例中作清楚记录，同时根据“三级甲等医院”的相关要求，建议医师根据点评结果，认真执行“PDCA”原则，在今后的医嘱中尽量不重复出现相同的问题。
药剂科临床药学室
2015年7月25日。
