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《医院对处方点评意见的处理情况报告》一、通报中我院id号为0807208885的处方（202x年9月9日）存在重复给药及临床诊断书写不全的问题，但经查实为患者马秀珍，患有糖尿病及高血压病，就诊时医师同时开具的四张处方，有两张为甘精胰岛素注射液（其中一张开了一支，但患者要求开两支，因此另开了一张两支的处方，并只交了两支的费用），一张为盐酸二甲双胍片，一张为降压药贝那普利片及降脂药辛伐他丁片（处方诊断为高血压病）。
按照高血压诊疗指南，高血压病可以使用降脂药物。
二、尽管本次处方点评经查实不存在以上问题，但仍然对沙卫医[202x]142号文件《关于区属医疗机构202x年第三季度处方抽查情况通报》在院周会上作了通报，并要求各科组织医务人员对《处方管理办法》认真学习并规范处方。
三、医院每月由药剂科对处方进行抽查点评，将结果在院周会上通报，并纳入科室主任考核，对开具不合理处方或不合格处方的医生按照医院综合管理方案及医疗质量考核方案予以相应处理，减发岗位劳酬及质量奖。
第二篇：凤县中医医院处方点评意见反馈凤县中医医院处方点评意见反馈根据凤中医发[202x]21号文件，质控科、医务科、药剂科于202x 年6月，对4月到6月份处方进行了抽查，共计处方2866张，其中门诊处方1966张，住院处方715张，中药处方185张，发现问题处方600张，处方合格率45%。
现就存在问题总结如下：一、主要问题1、处方项目填写不全或不规范临床诊断未填、病名简写、中药处方填写西医诊断。
2、处方正文不规范西药、中成药在同一张处方书写；药品名书写商品名（酚氨咖敏写为克感敏，琥乙红霉素写为利君沙）；药品规格书写含糊不清；抗菌素类药物重复使用；西药处方药品种类超过5种以上；中药处方未按君、臣、佐、使书写；中药服法书写不明确；处方涂改处医生未签名；皮试药品未填写结果；书写潦草，有别字。
3、无处方权医生模仿签名4、审核、复核药师有未签名现象二、解决办法1、各临床科室继续认真、反复学习新《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》，深刻领会精神，力求全面掌握处方书写知识。
问题及建议：
1、抽查病历各科抗菌药物使用率：内科抗菌药物使用率65%，大于国家规定的60%，不符合要求。
外科抗菌药物使用率80%，大于国家规定的60%，不符合要求。
分析原因：1）本月抗菌药物使用率内、外科均不符合要求。
随着天气进一步寒冷，社区医院上、下呼吸道疾病大幅增加。
可能为内科本月抗菌药物使用上升明显的原因之一。
2）I、II类切口预防性用药不符合《2015版抗菌药物临床应用指导原则》。
需持续性改进。
2、抗菌药物联合应用：内科使用抗菌药物，联合应用30.77% ；外科使用抗菌药物，联合应用25% ，外科住院部同比上月增加。
3、病原学检查送检：内科送检3份，送检率23.1%；外科送检率2份，送检率25%。
（国家规定接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验标本不低于50%）。
4、围手术期预防性用药抽查4例，切口II 、III类，抗生素选用适宜；但用药时机和用药疗程均不适宜。
病历合理用药点评结果及改进措施
病历合理用药点评结果及改进措施应由本人根据自身实际情况书写，以下仅供参考，请您根据自身实际情况撰写。
病历合理用药点评结果：
根据对某医院门诊药房的250份病历进行点评，发现存在不合理用药的情况。
其中，用法用量不合理的有112例，占44.8%;适应症不适宜的有87例，占34.8%;联合用药不适宜的有41例，占16.4%。
改进措施：
1. 加强医师对药物知识的掌握，提高合理用药水平。
2. 加强对患者用药的指导，提高患者用药的依从性和安全性。
3. 加强对药品的管理，确保药品的质量和安全。
4. 加强对不合理用药的监测和管理，及时发现和纠正不合理用药的情况。
5. 加强对医疗质量的监管，提高医疗服务水平。
综上所述，加强医师对药物知识的掌握、加强对患者用药的指导、加强对药品的管理、加强对不合理用药的监测和管理、加强对医疗质量的监管等措施可以有效改善门诊药房不合理用药的情况。
住院病历点评范文30份摘要：1.引言2.病历点评的重要性3.病历点评的规范和标准4.病历点评的实际应用5.病历点评的案例分析6.病历点评的总结与建议正文：【引言】作为临床诊疗工作中重要的记录载体，住院病历是记录患者病情、诊断、治疗方案及疗效的关键依据。
病历点评是对住院病历书写质量的检查和评价，以确保病历记录的准确性和完整性，为临床诊疗工作提供有效保障。
本文将通过对30份住院病历的点评，分析病历书写的优点和不足，并提出改进建议。
【病历点评的重要性】病历是医疗质量和病案管理的重要组成部分，直接关系到医疗安全、医疗质量和医疗保险等方面。
病历点评有助于提高病历书写质量，降低医疗纠纷风险，提升医疗服务水平。
【病历点评的规范和标准】住院病历点评应遵循国家和行业相关规范和标准，如《病历书写基本规范》、《临床诊疗指南》等。
病历点评应关注以下几个方面：诊断是否明确，治疗方案是否合理，用药是否规范，手术记录是否详细，病情变化及处理措施是否记录等。
【病历点评的实际应用】通过对30份住院病历的点评，发现以下问题：部分病历诊断描述不清晰，治疗方案缺乏针对性，用药存在安全隐患，手术记录过于简化，病情变化及处理措施记录不全等。
针对这些问题，应加强病历书写的培训和指导，提高医务人员病历书写意识和水平。
【病历点评的案例分析】以下为一份住院病历的点评案例：患者：张某某，男，45岁。
主诉：持续性胸痛2小时。
现病史：患者2小时前无明显诱因出现持续性胸痛，位于胸骨后，向左肩放射，伴大汗淋漓，恶心，无呕吐，无呼吸困难，无心悸。
既往史：高血压病史5年，规律服药，血压控制在140/90mmHg左右。
查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。
神志清楚，精神可，体型肥胖。
心肺听诊未见明显异常。
辅助检查：心电图示窦性心律，ST段压低。
心肌酶谱正常。
初步诊断：冠心病，心绞痛。
治疗方案：给予患者口服消心痛，并进行冠心病二级预防治疗。
我院住院病历抗菌药物使用综合分析■王艳宁 高桂娥 吴曙粤(南宁市第一人民医院药剂科 530022)【摘要】目的:监测我院抗菌药物的使用情况,评价其合理性,并提出合理使用、优化使用抗菌药物的方案,规范临床用药。
方法:从2006年起,每季度抽取其中40～60份使用过抗菌药物的出院病历进行用药分析评价,并将结果和建议反馈给相关科室。
结果:共抽查的240份病历中,抗菌药物治疗用药存在有药品的选择、联合用药、使用方法不当、选药品种过高、用药时机不当,持续用药时间过长等问题。
但随着时间推移,各种不规范用药的现象显著下降。
结论:我院使用抗菌药物存在有不合理之处,经过对其监测,逐渐规范了使用,但仍有待提高。
【关键词】抗菌药物;用药分析;监测管理【中图分类号】R97815 【文献标识码】B加强和规范医院抗菌药物的合理使用,是医院管理的重要措施,也是医院管理年检查中里的一项重要内容。
现就2006年至2007年5个季度共240份出院病历的抗菌药物使用调查表进行综合整理分析。
1 资料与方法111 资料来源 2006年起,每季度随机抽取内、外、妇、儿、五官各科住院病历约40～60例,至今共240份抗菌药物合理使用调查表,其中男性132例,女性108例;年龄最大92岁,最小1岁;住院天数最长为78d,最短为1d;平均住院天数为619d 。
112 方法 对我院抗菌药物合理使用调查表的各项内容进行分析综合评价:内容包含有科别、年龄、姓名、性别、病历号与出入院时间、病史及既往史、诊断、手术名称、切口类别、手术开始时间、手术持续时间、抗菌药物使用的目的、名称、用法用量、用药起止日期、标本送检、药敏结果、不良反应记录以及有无发生院内感染等。
2 结果211 抗菌药物的应用选药依据 抗菌药物按选用的目的,分为预防性和治疗性使用抗菌药物,240例应用抗菌药物的患者中,预防性使用的有114例,占47150%,治疗性用药的有126例,占52150%;各季度应用抗菌药物的目的和使用方法见表1。
我院Ⅰ类切口手术病历抗菌药物预防用药点评摘要】目的监测和评价我院Ⅰ类切口手术病历预防用药的现状，为我院持续改进、合理用药工作提供参考信息。
方法抽取我院2012年第三季度（7-9月份）Ⅰ类切口{腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、冠状动脉造影术，脑动脉造影术} 499份病历。
依据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等相关规定，对抗菌药物预防用药情况逐份进行点评。
结果我院清洁手术预防用抗菌药物使用率27.61%；介入诊断预防用抗菌药物使用率1.28%；清洁手术预防用抗菌药物用药时机合理率92.43%；清洁手术预防用抗菌药物品种选择合率92.33%；清洁手术预防用抗菌药物使用疗程<24h占91.42 %；清洁手术预防用抗菌药物联合用药0.2%。
结论通过Ⅰ类切口手术病历点评，提高了临床医师合理用药水平，特别是提高抗菌药物的合理应用水平，为提高医院医疗质量提供了基础，延缓细菌耐药性的产生提供积极的作用。
【关键词】Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物预防用药以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理[1]。
抗菌药物的预防性应用，包括内科系统非手术预防用药和外科围手术期预防应用抗菌药物，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及患者的依从性等多种因素，再决定是否应用。
要规范用药品种与给药方案，不应随意选用光谱抗菌药或某种新品种以及耐药后果严重的药物作为预防用药。
一、资料与方法抽取我院2012年第三季度Ⅰ类切口病历499份病历进行专项点评。
依据《抗菌药物临床应用指导原则》[2]、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[3]等相关规定，对抗菌药物用药情况逐份进行点评，现对结果进行分析评价。
二、分析与点评1. Ⅰ类切口预防使用抗菌药物的时机不合理：在检查的499份病历中，有55份给药时机不合理，占11.02%。
2011年1-9月份临床用药与处方点评分析小结2011年我院临床药学室每月抽查住院病历30份（用药超标病历和部分手术病历）及处方100张，对我院住院医嘱、门诊处方每月进行处方点评与不合理用药分析。
今年已进行九期，均以药讯形式发放至各临床科室。
其旨在加强学习交流，提高临床疗效，促进药物的合理规范使用。
同时制定了《山西省第二人民医院关于临床合理用药管理规定》，对医师不合理用药处方进行了通报、批评专人培训等。
对临床不合理用药及时干预，纠正和杜绝临床上已发生或潜在的不合理用药现象，确保患者用药安全、有效、经济、合理。
我院从5月份开始，根据卫生厅关于做好全省抗菌药物临床应用专项整治活动的通知和实施方案，将抗菌药物的合理应用作为每月的质控指标来抓，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题进行集中治理，经过四个月的督促检查和通报，针对问题进行分析点评，使得抗菌药物的临床应用合理化有了较大的提高。
对用药超标病历和部分手术病历的抽取，依据《抗菌药物临床应用管理规定》、卫生部第38号文件和山西省卫生厅关于做好全省抗菌药物临床应用专项整治活动的通知，对其中的抗菌药物临床应用进行检查。
检查中发现，我院在抗菌药物的应用方面有了很大提高逐渐趋于规范，值得提出的有以下几点：1、部分手术科室围手术期预防应用抗菌药物由原来的从进院用到出院，逐渐减到72小时（5月份的情况），6月份又减到了术后24小时---48小时停药，7月份外2科又尝试对乳腺切除术（Ⅰ类切口）针对情况部分患者围手术期不用抗菌药物预防感染，结果患者无一例发生感染，8月份外2科几乎所有一类切口（乳腺切除）围手术期都不用抗菌药物预防感染，结果患者也无一例感染。
骨科在抗菌药物的临床应用方面也逐渐趋于规范，妇科的剖宫产手术已基本做到术后48小时停药。
2、手术科室择期手术已经能按要求用药。
3、住院患者抗菌药物临床应用比例有所下降。
虽然抗菌药物的临床应用方面有了很大提高，但不合理与不规范之处仍然存在，现就1月-9月发现的问题点评如下：一、处方书写不规范1、处方前记填写欠完整，存在缺项，更多的无“临床诊断不全”。
住院病历医嘱用药点评及结果分析
石二霞
【期刊名称】《疾病监测与控制》
【年(卷),期】2015(0)10
【摘要】目的通过对我院病区医嘱用药的点评分析,有效提高了临床合理用药水平。
方法以《医院处方点评管理规范(试行)》和卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知要求为依据,2014年平均每月抽查出院病历80份,对抗菌药物使用的基本概况、不合理用药的具体表现进行分析。
结果共点评了病历
960份,其中370份使用了抗菌药物,其平均使用率为38.5%。
不合理用药有115份,合理用药率为88.0%。
不合理用药主要包括围手术期预防用抗菌药物不合理、
治疗用抗菌药物用法用量不合理、药物配伍不合理、无指征用药等。
结论点评能使抗菌药物及其他药物使用趋于合理。
【总页数】2页(P706-706)
【关键词】医嘱用药;住院病历;点评
【作者】石二霞
【作者单位】呼和浩特市第一医院药剂科
【正文语种】中文
【中图分类】R969.3
【相关文献】
1.临床药师对我院960份住院患者病历用药医嘱点评及分析 [J], 靳贵生;李伟
2.900例住院病历用药医嘱点评与分析 [J], 王利杰;崔李平;权晓晓;亢卫华
3.住院病历720份用药医嘱点评与分析 [J], 赵志华
4.本院2017年1—12月份住院病历用药医嘱点评分析 [J], 陆炳蔚
5.我院2019年住院病历用药医嘱点评与分析 [J], 陈柳群;方桂芳;黄艳虹
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【文章标题】：住院病历用药医嘱点评标准的探索在医疗行业中，住院病历用药医嘱是非常重要的一环，它直接关乎到病人的治疗效果和安全性。
正确的医嘱可以促进病人康复，而不恰当的医嘱可能会带来不良后果。
对于住院病历用药医嘱的点评标准，需要进行深入的探索和分析。
1. 住院病历用药医嘱的含义在开始探索住院病历用药医嘱的点评标准之前，首先需要明确住院病历用药医嘱的含义。
住院病历用药医嘱是指医生根据病人的确诊情况和病情发展，对病人在住院期间所需用药的具体指导和要求。
这些医嘱要求详细、准确地记录在病历上，以便医护人员按照要求进行治疗和护理。
2. 住院病历用药医嘱的内容住院病历用药医嘱的内容通常包括药物的名称、剂量、频次、给药途径等信息。
医嘱还应当包括用药的目的、禁忌症、不良反应、药物相互作用等注意事项，以确保病人在用药过程中避免出现不良情况。
3. 住院病历用药医嘱的点评标准针对住院病历用药医嘱，我们需要建立一套科学严谨的点评标准，以保障病人的安全和治疗效果。
这些点评标准应当包括以下几个方面：- 完整性：医嘱是否包括了药物的名称、剂量、频次、给药途径等基本信息，以及用药目的、禁忌症、不良反应等附加信息。
- 合理性：医嘱是否符合病人的实际情况和治疗需要，是否合乎医学规范和指南。
- 安全性：医嘱中所含的药物是否存在禁忌症、不良反应、与其他药物的相互作用等安全隐患。
- 规范性：医嘱是否符合医院的规章制度和相关法律法规，是否在病历上清晰可读。
4. 个人观点和理解在点评住院病历用药医嘱时，我认为最重要的是包括完整性、合理性、安全性和规范性这四个方面的考量。
只有在这些方面都得到合理的满足时，我们才能说这份医嘱是一份优质的医嘱，能够真正起到治疗和护理作用。
建立一套科学严谨的点评标准对于住院病历用药医嘱的质量控制至关重要。
总结与回顾：通过对住院病历用药医嘱的点评标准的深入探索，我们可以更好地理解医嘱的重要性和质量控制的必要性。
也使得医护人员在药物治疗中能够更加严谨和规范，从而提高患者的治疗效果和安全性。
我院900 份肿瘤内科住院患者病历用药医嘱点评及分析【摘要】目的：了解肿瘤内科患者的临床用药状况，规范肿瘤内科病区合理用药，提高医疗质量。
方法：随机抽取南京市第一医院2014年4月至2014年12月肿瘤内科900份住院患者病历，根据《医院处方点评管理规范（试行）》等为依据，对病历医嘱的规范性及合理性进行分析、评价。
结果：所抽查的900份病历中，用药医嘱合理为801份（占89%），不合理99份（占11%）。
不合理用药主要包括适应证不适宜、遴选的药品不适宜、药品剂型和给药途径不适宜、用法用量不适宜、溶媒不适宜、用药顺序错误及有配伍禁忌或不良相互作用等。
结论：临床药师通过对肿瘤内科住院患者用药医嘱点评，可监督和帮助临床合理用药，提高医疗质量，进而保障患者用药安全。
【关键词】肿瘤内科；用药医嘱；合理用药；评价分析【中图分类号】R97 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）6-0221-02我国近20年来癌症呈现年轻化、发病率和死亡率“三线”走高的趋势。
为了促进临床肿瘤治疗药与肿瘤治疗辅助药的合理应用，保障医疗质量与安全，南京市第一医院（简称“我院”）临床药师积极参与临床，对肿瘤内科住院患者的用药医嘱进行点评，并对不合理医嘱进行归类、整理、分析，从而对临床合理用药提供帮助和依据。
1 资料与方法1.1 资料来源临床药师于病案室抽取2014年4月2014年至12月的肿瘤内科住院患者病历每月100份，共900份。
1.2 方法根据《医院处方点评管理规范（试行）》设计肿瘤内科用药医嘱点评表，记录所点评病历的住院号、临床诊断、药品名称、药品用法用量、给药途径、用药时间、联合用药情况等信息。
根据《医院处方点评管理规范（试行）》、《处方管理办法》、《临床用药须知》、《新编药物学》、《抗肿瘤药物临床应用指导原则（征求意见稿）》及药品说明书等为依据，对病历医嘱的规范性及合理性进行评价。
2 结果2.1 住院患者病历抽取情况所抽查900份病历中，有801份用药医嘱合理（占89%），其余99份（占11%）存在不同的用药医嘱不合理现象。
住院病历点评范文30份1.病历基本情况：该病历记录了患者入院后的详细信息，包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史等。
相关信息准确完整，有助于医生对疾病的诊断和治疗。
2.主要诊断和治疗方案：该患者的主要诊断为急性呼吸道感染。
医生针对该疾病制定了相应的治疗方案，包括使用抗生素、抗病毒药物、退热药物等。
治疗方案符合临床指南和规范，并得到了患者的有效反馈和改善。
3.过程记录和护理措施：病历中详细记录了患者从入院到出院期间的各种护理措施和过程，如体温监测、病情观察、药物给予等。
护理措施得到了医生的认可，有助于患者康复和病情控制。
4.医嘱和用药情况：病历中列举了医生下达的各项医嘱，包括用药、饮食、活动等注意事项。
药物给予按照医生嘱托进行，用药时间和剂量准确合理。
同时，病历中还记录了患者对药物的反应和不良反应记录，为随后的治疗调整提供了参考依据。
5.检验结果和影像学表现：病历中包含了患者的各项检验结果和影像学表现，如血常规、尿常规、X光片、CT片等。
这些结果有助于医生对疾病的判断和治疗方案的制定。
6.患者病情观察和评估：病历中详细记录了患者的病情观察和评估，如体温、心率、呼吸、血压、疼痛评分等。
这些观察和评估有助于判断患者的病情变化和疾病的进展，为医生提供了参考依据。
7.出院记录和随访情况：病历中详细记录了患者出院前的情况，如体温恢复、症状缓解、医嘱调整等。
同时，还记录了患者的随访情况，如复诊时间、随访建议等。
这些记录有助于医生跟踪患者的康复情况，并进行进一步的治疗和建议。
综上所述，这份病历记录准确完整，包含了患者的个人信息、症状表现、诊断治疗方案、护理措施、用药情况、检验结果和影像学表现等详细信息。
这些信息有助于医生对疾病的判断和治疗，为患者康复提供了有效的参考基础。
同时，病历还记录了患者的病情观察和评估、出院记录和随访情况，为医生对疾病的进展进行跟踪和分析，提供了重要的依据和参考。
总体来说，这份病历记录综合全面，对医生和患者都具有重要的指导作用。
关节骨性关节炎能够显著改善临床症状，缓解患者膝关节疼痛，改善膝关节功能活动，提高生活质量，经济实惠，值得在临床治疗上推广使用。
参考文献〔１〕申震，黄勇，曾志奎，等 参麦注射液治疗膝骨关节疗效及安全性的Ｍｅｔａ分析〔Ｊ〕 中华中医药学刊，２０１９，３７（４）：７９６ ８０２ 〔２〕ＬｉｕＳＣ，ＱｉａｏＸＦ，ＴａｎｇＱＸ，ｅｔａｌ Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｓｈｏｃｋｗａｖｅｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｈｙａｌｕｒｏｎｉｃａｃｉｄｏｎｋｎｅｅｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ〔Ｊ〕 Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１９，９８（８）：５８６ ５８９〔３〕邝高艳，严可，卢敏，等 从毒瘀论治膝骨关节炎及毒瘀本质的分析〔Ｊ〕 辽宁中医杂志，２０１９，４６（３）：４９２ ４９４〔４〕中国中医药研究促进会骨科专业委员会，２中国中西医结合学会骨伤科专业委员会关节工作委员会 膝骨关节炎中医诊疗专家共识（２０１５年版）〔Ｊ〕 中医正骨，２０１５，（７）：４ ５〔５〕徐方琼，于德宁，石立鹏，等 中医药治疗膝骨关节炎研究进展〔Ｊ〕 中医临床研究，２０１８，１０（１０）：１４０ １４３〔６〕施栋，陈玲，曾荣华 银质针配合冲击波治疗膝关节骨性关节炎疗效观察〔Ｊ〕 现代中西医结合杂志，２０２０，２９（１０）：１１１１ １１１４ 〔７〕唐霞珠，杜晓梅，沈录峰，等 中药包热敷配合针灸治疗膝关节骨性关节炎的临床研究〔Ｊ〕 江西中医药，２０２０，５１（５）：５５ ５６，８０ 〔８〕杨博鸿，田聪阳，张志清，等 自拟活血壮骨汤对膝关节骨性关节炎大鼠作用机制研究〔Ｊ〕 中国中医急症，２０２０，２９（５）：８５０ ８５３，８５７〔９〕黄建辉 养血止痛汤辅治膝关节骨性关节炎临床观察〔Ｊ〕 实用中医药杂志，２０１９，３５（１２）：１４５６ １４５７〔１０〕沈斌，裘伟国，应建伟，等 补肾活血中药联合玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎并滑囊炎的临床研究〔Ｊ〕 中国中医药科技，２０２０，２７（３）：３３７ ３４０本院住院病历抗菌药物医嘱点评汇总分析张富东１，朱敏凤２，陈 曦１，胡利群３（１ 乐山职业技术学院，四川乐山６１４０００；２ 乐山市食品药品检验检测中心，四川乐山６１４０００；３ 乐山职业技术学院附属医院，四川乐山６１４０００）摘要：目的 评价住院病历抗菌药物医嘱点评效果，改进抗菌药物评价工作。
住院病历处方分析点评实例1. 住院病历概述治疗方案：降压药、降糖药、抗血小板药物、硝酸酯类药物、受体阻滞剂等药物治疗；心电监护；低盐饮食；适当运动；定期复查。
患者自述：平时有高血压病史，血压控制尚可；近期出现胸痛、气促等症状，经医院就诊确诊为冠心病；同时患有糖尿病，血糖控制不佳。
体格检查：神志清楚，精神可；血压14090mmHg,心率78次分；双肺呼吸音清，无明显湿啰音；心律齐，无明显杂音；腹部软，无压痛；四肢肌力正常，病理反射未引出。
血常规：WBC L,NEUT 65,LYMPH 30,GR 5,HGB 145gL,HCT 47,PLT 19L。
超声心动图：左心室肥厚，心肌收缩功能轻度降低，冠状动脉粥样硬化斑块形成。
经过一段时间的治疗，患者的症状得到了一定程度的缓解。
血压控制在正常范围内，血糖也得到了较好的控制。
但患者仍存在一些并发症，如脂肪肝、胆囊结石等。
建议患者在出院后继续按医嘱用药，注意饮食调理，定期复查以监测病情变化。
1.1 住院病历的定义和作用住院病历是病人在医院接受治疗期间，医生对病人的病情、诊断、治疗、护理和转归等全过程进行详细记录的文件。
它是医学临床实践的重要载体，是医生对病人进行正确诊断、制定治疗方案和评估治疗效果的重要依据。
住院病历的完整性和准确性对于医疗质量的管理和医疗安全具有至关重要的作用。
住院病历详细记录了病人的基本信息、病史、家族史、既往史等，这些信息是医生对病人进行诊断的基础。
医生可以更全面地了解病人的病情和身体状况，为后续的治疗提供重要参考。
其次it反映了医生的专业水平和治疗思路。
可以了解到医生如何根据病人的病情进行诊断、制定治疗方案和评估治疗效果。
这对于提高医生的专业水平和治疗能力具有重要意义，住院病历还是医疗质量管理的重要工具。
通过对病历的审查和分析，可以评估医疗过程中的问题，发现医疗质量的薄弱环节，从而采取相应的措施进行改进。
病历也是医疗纠纷处理的重要依据之一，它可以作为医疗责任判定的证据之一。
2012年下半年抗菌药物使用情况分析为了掌握医院抗菌药物使用情况，对抗菌药物的使用情况进行调查,并做综合分析。
全面评价2012年下半年住院手术患者、住院非手术患者及门诊患者抗菌药物使用的合理性,为有效开展药学服务,促进临床合理用药,提高抗菌药物治疗水平,保障患者用药安全与有效,减轻患者经济负担,节约有限的医药资源提泌尿外科，抗菌药物使用率为87.5%。
在抗菌药物联合使用中，一联使用抗菌药物为59.37%，二联使用抗菌药物为25%，三联使用抗菌药物为3.13%。
在抗菌药物使用目的中，预防用药为12.5%，非限制级抗菌药物使用为50%，限制级抗菌药物使用为50%，特殊级抗菌药物使用为18.75%。
2 各科室抗菌药物使用强度情况2012年我院住院患者实际应用的抗菌药物（包含滴眼剂、软膏等外用制剂以及抗真菌药），抗菌药物使用强度（AUD，单位DDD/100人天）是43.39，高于卫生部规定的综合医院抗菌药物药物强度控制在每百人天40DDDs以下的要求。
2012年下半年各科室抗菌药物使用强度表3抗真菌药5 氨基糖苷类 3.32 7.606 头霉素类 3.18 7.287 硝基咪唑类 3.04 6.968 林可霉素类 1.91 4.379 大环内酯类 1.14 2.6110 四环素类 1.04 2.3811 β-内酰胺酶抑制药0.92 2.1112 磺胺类0.04 0.0913 糖肽类0.02 0.05四季度各类抗菌药物强度及构成比序号分类AUD 构成比（%）1 头孢菌素类9.8 29.862 头霉素类 5.21 15.873 喹诺酮类 3.43 10.454 青霉素类 3.34 10.185 抗真菌药 2.78 8.476 硝基咪唑类 2.61 7.957 大环内酯类 1.5 4.578 氨基糖苷类 1.26 3.849 四环素类 1.04 3.1710 林可霉素类0.89 2.7111 β-内酰胺酶抑制药0.83 2.5312 糖肽类0.06 0.1813 磺胺类0.06 0.18100%四、12根据我院临床实际情况，结合不同抗菌药物临床应用特性，同时依据细菌耐药性、药物不良反应等因素，将抗菌药物分为一线、二线、三线。
每月病历点评汇总全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：每月病历点评汇总是医院临床医生们每个月必须完成的工作之一，通过对患者病历的整理、点评和汇总，可以及时总结医疗工作中存在的问题和不足之处，为提高诊疗水平和服务质量提供参考和改进方向。
本文将详细介绍每月病历点评汇总的意义、流程和具体内容。
一、每月病历点评汇总的意义1. 促进医疗质量的提升。
通过对每月病历进行点评汇总，可以及时发现和纠正医疗工作中存在的问题和不足，提高医疗服务的质量和水平，确保患者得到有效的治疗和护理。
2. 为医务管理提供数据支持。
通过对病历的点评汇总，可以及时了解医院的诊疗情况、医疗费用、药品使用情况等信息，为医务管理和决策提供数据支持和依据。
3. 促进医疗团队合作和学习。
每月病历点评汇总是医疗团队共同完成的工作，通过对病历的讨论和点评，可以促进医疗团队之间的合作与学习，提高团队的凝聚力和工作效率。
1. 病历整理和筛选。
医院的临床医生在每月初负责对所负责的病历进行整理、筛选和归档，将需要点评的病历进行分类和备份，为后续的点评工作做好准备。
2. 病历点评和讨论。
医院的临床医生在每月中旬举行病历点评会议，对经过筛选的病历进行详细的点评和讨论，总结医疗工作中存在的问题和不足，提出改进意见和建议。
3. 病历汇总和报告。
医院的临床医生在每月末完成对病历点评的汇总和报告，将点评结果和意见整理成文档，并向医务管理部门和院领导提交，以便后续的改进和决策。
1. 诊疗流程和质量评价。
对患者的诊疗流程和治疗效果进行详细的评价和分析，发现存在的问题和不足，提出改进建议和措施。
2. 医疗费用和药品使用情况。
对患者的医疗费用和药品使用情况进行审查和分析，发现存在的浪费和滥用问题，提出节约成本和合理使用的建议。
3. 医疗记录和术后随访情况。
对患者的医疗记录和术后随访情况进行审查和评估，发现病例记录不规范和术后随访不到位的问题，提出规范化和完善化的建议。
通过每月病历点评汇总，可以有效促进医疗质量的提升，为医务管理和患者服务提供数据支持和依据，保障患者的权益和安全。
