住院病历点评

辅助用药病历点评
姓名：江秀枝性别：女住院号：10589 科室：内科床号：212-31 入院日期：2019-10-26 出院日期：2019-11-06
诊断：糖尿病II型、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、颈椎病、膝关节病
病人入院前两天口干多饮、尿频、双足疼痛、麻木症状加重，伴心慌，伴头痛头闷，伴记忆力减退，伴双下肢轻度浮肿，伴颈部及双膝关节疼痛，伴视物模糊，伴胃脘部不适、反酸、烧心、胃痛。

给予改善周围神经病变、改善微循环、扩冠、降糖及对症治疗，静脉滴注硫辛酸注射液0.6mg及葛根素注射液300mg对症治疗，口服盐酸二甲双胍缓释片及阿司匹林肠溶片及银杏叶软胶囊联合治疗。

三天后，口干多饮尿频、心慌症状显著改善。

经治疗后患者精神状态佳，饮食及睡眠可，现诉无心慌、头晕，口干多饮尿频，颈部及双膝关节经理疗治疗疼痛不明显，患者对其治疗效果非常满意。

点评医师：。

县人民医院住院病历点评制度
依据《**省病历书写规范》、《医疗质量管理办法》、《**县人民医院住院病历评分细则》等规定办法，为进一步提高医护人员的病历手写水平、提高对疾病诊断处理的能力，特制定出《***县人民医院住院病历点评制度》，请各临床科室按相关要求执行，各科执行情况列入每月的医疗质量考评，具体要求如下：
1、被点评住院病历：各科出院的病历。

2、被点评住院病历质量执行标准：按《**省病历书写规范》、《**县人民医院住院病历评分细则》相关规定。

3、病历点评方式方法：三级医师从下级到上级逐级点评住院医师（或医疗组）的住院病历书写水平，包括：首页、入院记录、病程记录、处理措施等，发现各种各类不足情况，进行整改；另外，也可以从科室的常见病、多发病为基础，从对疾病的诊疗角度，对住院病历进行点评。

4、病历点评的时限：临床科室至少每半个月对归档病历（至少三份）点评一次。

5、科室应制定住院病历点评方案和计划，并按方案和计划执行，并做好相关记录。

6、院部病案管理委员会、医务部、质控科等将对科室住院病历点评执行情况进行抽查,必要时进行院部住院病历点评。

本制度从2020年10月1日起执行。

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**县人民医院病案管理委员会2020年9月18日
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问题及建议：
1、抽查病历各科抗菌药物使用率：内科抗菌药物使用率65%，大于国家规定的60%，不符合要求。

外科抗菌药物使用率80%，大于国家规定的60%，不符合要求。

分析原因：1）本月抗菌药物使用率内、外科均不符合要求。

随着天气进一步寒冷，社区医院上、下呼吸道疾病大幅增加。

可能为内科本月抗菌药物使用上升明显的原因之一。

2）I、II类切口预防性用药不符合《2015版抗菌药物临床应用指导原则》。

需持续性改进。

2、抗菌药物联合应用：内科使用抗菌药物，联合应用30.77% ；外科使用抗菌药物，联合应用25% ，外科住院部同比上月增加。

3、病原学检查送检：内科送检3份，送检率23.1%；外科送检率2份，送检率25%。

（国家规定接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验标本不低于50%）。

4、围手术期预防性用药抽查4例，切口II 、III类，抗生素选用适宜；但用药时机和用药疗程均不适宜。

2023年临床用药安全监测总结为加强我院合理用药的规范化，我科依据《临床用药须知》、《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《原则》）及国内外最新指南等相关规范资料，结合本院实际，随机抽取2023年全年各科病例2350份，着重对抗菌药物、1类切口病历抗菌药物、重点监控等药品使用合理性进行点评，同时对围手术期预防使用抗菌药物病历，使用抗肿瘤药物、PPI抑制剂、糖皮质激素类药物的病历进行专项点评。

现将结果报告如下：一．抗生素方面：1.1骨科的围手术期抗生素使用时机不合理16例和围手术期预防使用时间偏长14例问题比较突出，以及更换抗生素病历中未说明1例，左氧氟沙星bid 使用频次不合理2例、头孢曲松Q12h频次使用不合理1例。

1.2外二科更换抗生素未做说明4例。

左氧氟沙星q12h频次使用不合理2例。

1.3急诊二科2例抗生素使用时机不合理，术前未用术后用。

1.4内一科更换抗生素未在病历说明2例；左氧氟沙星的使用频次不合理4例；1.5内二科更换抗生素未在病历说明1例；1.6内三科更换抗生素未在病历说明1例；二．质子泵抑制剂方面：2.1外二科的质子泵抑制剂不合理用药方面比较突出。

5例患者饮食正常，质子泵抑制剂无使用指征（限有禁食医嘱或吞咽困难患者）。

1例口服雷贝拉唑同时使用注射用泮托拉唑。

1例预防性使用质子泵抑制剂剂量偏大。

1例患者半流质饮食，质子泵抑制剂使用时间偏长。

2.2急诊科及急诊二科的问题在于：急诊科1例雷贝拉唑钠肠溶片20mg bid使用频次不合理以及1例雷贝拉唑40mg qd使用频次不合理。

急诊二科1例雷贝拉唑口服后又注射使用泮托拉唑。

2.3内一科7例注射用泮托拉唑日剂量偏大；2.4内二科患者正常饮食，注射用泮托拉唑使用无指征2例。

泮托拉唑日剂量过大2例。

2.5内三科有4例无指征使用注射用泮托拉唑。

一例口服雷贝拉唑后又注射泮托拉唑，属重复用药。

注射用泮托拉唑的日剂量偏大4例。

三．化疗药物方面：外二科1例格拉司琼仅用于放射治疗、细胞毒类药物化疗引起的恶心和呕吐。

住院病历医师评语简短
1、患者病情稳定，治疗效果良好。

需要继续观察治疗，注意饮食起居及药物使用。

2、患者病情明显改善，但仍需加强治疗。

需继续进行积极治疗。

3、患者病情严重，处理及时，救治效果良好，但治疗过程中需注意护理细节，防止
并发症。

4、通过全面治疗，患者病情好转，已转入普通病房。

需继续密切观察病情，继续治疗。

5、患者入院时病情严重，经过精心治疗及管理，病情稳定，可以考虑出院，继续进
行后续的康复治疗及护理。

6、患者的身体状况较差，病情需要进一步观察和治疗。

需谨慎选择药物，同时采取
有效的诊断和治疗措施。

7、患者病情危重，处理及时，治疗效果有限。

需加强护理和监护，尽可能缓解病情，提高患者的生命质量。

8、患者病情不稳定，需要继续进行护理和治疗。

需密切观察病情变化，及时调整治
疗方案。

9、患者已完成治疗，病情稳定，可以考虑出院。

需嘱咐患者注意日常饮食及起居，
定期回医院复查。

10、患者病情较为复杂，需经过多次治疗才能逐渐恢复健康。

需进行多方面的检查及
治疗，必要时请其他专科医师进行会诊。

病历点评检验报告1. 患者基本信息患者姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁住院号：XXXXXXX 检验日期：XXXX年XX月XX日2. 临床信息患者此次住院是因XXXXX的症状就诊。

根据患者的初步检查，她出现了XXXXX的症状，包括XXXXX。

医生根据症状判断需要做一系列的检验以了解患者的具体情况。

3. 检验项目3.1 血液检验•血红蛋白：XX g/L•白细胞计数：XX × 10^9/L•血小板计数：XX × 10^9/L•红细胞计数：XX × 10^12/L•糖化血红蛋白：XX%•血尿素氮：XX mmol/L•肌酐：XX μmol/L•血糖：XX mmol/L3.2 尿液检验•尿蛋白：阴性•尿红细胞：正常•尿白细胞：正常•尿比重：正常•尿酮体：阴性•尿潜血：阴性3.3 影像学检查经过CT扫描显示，患者的XXXXX区域出现了一些异常，可能是由于XXXXX 引起的。

4. 检验结果分析根据患者的检验结果，可以得出以下结论：1.血红蛋白和红细胞计数正常，表明患者血液中没有明显异常。

2.白细胞计数和血小板计数也处于正常范围内，没有显示出明显的感染或凝血问题。

3.糖化血红蛋白和血糖的结果也正常，患者没有糖尿病的迹象。

4.尿液检验结果显示，患者的肾功能正常，没有蛋白尿和血尿的现象。

5.影像学检查发现XXXXX区域异常，需要进一步的分析和诊断。

5. 诊断建议根据以上分析，建议患者进一步接受以下检查和诊断：1.进一步观察XXXXX区域异常的发展情况，了解是否需要进一步治疗。

2.建议患者进行心电图检查，以排除心脏问题对其症状的影响。

3.如果症状持续恶化或出现其他不适，建议患者进行进一步的内科检查，以排除其他疾病的可能性。

6. 结论根据患者的病历点评检验报告，尚未能确定患者的具体诊断和病因。

需要进一步的检查和观察，以确定患者的病情和制定适当的治疗计划。

医生将继续与患者合作，提供最佳的医疗护理和建议。

住院病历点评实施方案住院病历点评是医院临床工作中非常重要的一环，它直接关系到患者的治疗效果和医疗质量。

为了提高住院病历点评的质量和效率，我们制定了以下实施方案。

一、建立规范的点评流程。

1.明确点评责任人员，明确各科室的点评责任人员，确保每个病历都能够得到及时和准确的点评。

2.建立点评时间节点，规定点评的时间节点，确保在患者出院前完成点评工作，避免延误病情和治疗方案。

3.制定点评标准，建立统一的点评标准，明确各项指标的评定标准，避免主观性评价的出现，提高点评的客观性和准确性。

二、加强点评人员培训。

1.培训医务人员，定期组织医务人员参加住院病历点评的相关培训，提高他们的点评能力和水平。

2.加强专业知识学习，鼓励点评人员加强临床知识和专业技能的学习，提高他们对病历内容的理解和把握能力。

三、建立完善的点评记录系统。

1.建立电子病历点评系统，建立完善的电子病历点评系统，方便点评人员进行记录和查询，提高点评工作的效率和便捷性。

2.建立病历点评档案，建立完善的病历点评档案，对每一份病历的点评情况进行记录和归档，方便后续的查阅和总结。

四、加强点评质量监控。

1.建立点评质量监控机制，建立点评质量监控机制，定期对点评工作进行抽查和评估，及时发现问题并加以纠正。

2.建立点评质量考核制度，建立点评质量考核制度，对点评人员的点评质量进行考核和评价，激励他们提高点评水平和质量。

通过以上实施方案的落实，我们相信能够提高住院病历点评工作的质量和效率，为患者的治疗和医疗质量提供更加可靠的保障。

同时，也能够提升医务人员的点评能力和水平，为医院的临床工作提供更加有力的支持和保障。

希望全体医务人员能够积极配合，共同落实好这一实施方案，为患者的健康和医院的发展贡献自己的力量。

住院病历点评制度一、前言为加强住院病历的管理，确保病历的完整性、真实性和有效性，提高医疗质量，依据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本“住院病历点评制度”。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：住院病历应遵循“一人一档、一档一号”的原则，确保病历的完整性和连续性。

2. 病历保存要求：住院病历应当按照以下要求进行保存：（1）采用专用的病历夹或病历袋进行保存，病历夹或病历袋应具备防水、防火、防盗等功能。

（2）病历应放置在干燥、通风、避光的环境中，防止病历受潮、发霉、褪色。

（3）病历保存期限：自患者出院之日起，不少于30年。

3. 病历保存流程：（1）患者入院时，医护人员应及时为患者建立病历，并按照规定进行编号。

（2）患者住院期间，医护人员应将病历放置在指定位置，确保病历的易取性和安全性。

（3）患者出院时，医护人员应对病历进行整理，确保病历的完整性，并由专人负责病历的归档工作。

4. 病历保存监管：（1）设立病历管理小组，负责对病历保存工作进行定期检查，发现问题及时整改。

（2）对病历保存过程中出现的丢失、损坏、涂改等现象，应查明原因，追究相关人员责任。

（3）加强对病历保存环节的培训，提高医护人员对病历管理的重视程度。

三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、撕毁。

（3）病历书写应使用规范的医学名词、术语，避免使用简写、缩写。

（4）病历书写应遵循医疗质量和医疗安全的原则。

2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等。

（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。

（3）体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等。

（4）医嘱、护理记录、病情变化、转归等。

3. 病历书写规范（1）病历应及时书写，不得拖延。

（2）病历书写应由具有执业资格的医护人员完成。

（3）病历书写应使用规范的病历模板，便于查阅和统计。

一、病例背景患者，男性，45岁，因反复发作性胸痛2个月余入院。

患者2个月前无明显诱因出现胸痛，呈压迫感，位于胸骨后，向左肩部放射，持续约10分钟，休息后可缓解。

近期症状加重，持续时间延长，伴出汗、恶心。

患者既往有高血压病史，否认糖尿病、冠心病史。

查体：血压160/100mmHg，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音清晰，腹部无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。

二、病例分析1. 病史分析：患者反复发作性胸痛，持续时间延长，休息后可缓解，符合典型心绞痛症状。

患者既往有高血压病史，可能存在冠状动脉粥样硬化。

2. 体格检查：血压160/100mmHg，提示患者血压控制不理想。

心率88次/分，律齐，未发现明显异常。

各瓣膜听诊区未闻及杂音，排除瓣膜疾病。

双肺呼吸音清晰，腹部无压痛、反跳痛，排除呼吸系统、消化系统疾病。

双下肢无水肿，排除心力衰竭。

3. 辅助检查：心电图检查提示ST-T改变，考虑心肌缺血。

冠状动脉造影检查提示冠状动脉狭窄，诊断为冠心病。

三、治疗方案1. 抗血小板治疗：阿司匹林100mg，每日1次；氯吡格雷75mg，每日1次。

2. 抗凝治疗：华法林2.5mg，每日1次。

3. 抗高血压治疗：洛汀新10mg，每日1次；硝苯地平控释片30mg，每日1次。

4. 抗心绞痛治疗：硝酸甘油0.5mg，舌下含服，必要时重复。

5. 生活方式干预：戒烟限酒，低盐低脂饮食，适当运动，控制体重。

四、病例点评1. 诊断方面：本病例诊断明确，考虑冠心病，治疗及时，避免了病情进一步恶化。

2. 治疗方面：治疗方案合理，包括抗血小板、抗凝、抗高血压、抗心绞痛治疗，以及生活方式干预，有助于患者康复。

3. 预防方面：患者需长期坚持治疗，定期复查，预防冠状动脉病变加重。

4. 教育方面：患者需加强心血管疾病相关知识的学习，提高自我保健意识。

五、总结本病例为冠心病患者，诊断明确，治疗及时。

通过对病例的分析，提高了临床医生对冠心病的认识，为患者提供了合理的治疗方案。