下载文档原格式
创二甲护理工作计划为了提升医院的护理服务质量，提高护理管理水平，使医院的护理工作达到二级甲等医院的标准，特制定以下创二甲护理工作计划。
一、指导思想以患者为中心，以质量为核心，以持续改进为动力，通过创建二级甲等医院，进一步规范护理行为，提高护理质量，保障患者安全，为患者提供更加优质、高效、安全的护理服务。
二、工作目标1、按照二级甲等医院评审标准，完善护理管理体系，优化护理工作流程，提高护理工作效率。
2、加强护理人员培训，提高护理人员的专业素质和服务意识，确保全体护理人员熟练掌握二甲评审相关知识和技能。
3、落实各项护理核心制度，规范护理操作，提高护理质量，确保患者安全。
4、加强护理质量管理，持续改进护理质量，各项护理质量指标达到二甲医院评审标准。
5、完善护理文件书写，提高护理文件的准确性和规范性。
6、加强护理安全管理，降低护理差错事故发生率，确保患者安全。
三、具体措施（一）完善护理管理体系1、建立健全护理质量管理组织，明确各级护理管理人员的职责和权限，定期召开护理质量管理会议，研究解决护理质量问题。
2、修订完善各项护理管理制度、岗位职责、工作流程和护理常规，使护理工作有章可循，规范有序。
3、加强护理信息化建设，完善护理信息系统，实现护理管理的科学化、规范化和信息化。
（二）加强护理人员培训1、制定详细的护理人员培训计划，包括法律法规、规章制度、专业知识、操作技能、沟通技巧等方面的培训内容。
2、采取多种培训方式，如集中授课、分层培训、岗位练兵、外出进修等，提高培训效果。
3、定期组织护理人员进行理论考试和操作考核，将考核结果与绩效挂钩，激励护理人员积极学习。
4、加强护理人员的职业道德教育，培养护理人员的敬业精神和责任感，树立良好的职业形象。
（三）落实护理核心制度1、组织护理人员认真学习各项护理核心制度，如分级护理制度、查对制度、交接班制度、护理安全管理制度等，确保人人知晓，严格执行。
2、加强对护理核心制度执行情况的监督检查，定期进行护理质量检查和评估，及时发现问题，及时整改。
二甲评审护理管理部分检查流程及内容
流程：
1. 准备阶段：收集评审材料、组织评审小组、确定评审时间和地点等。
2. 开会阶段：主持人主持会议，领导介绍评审目的和内容，评审小组成员介绍自己的职责和专业背景，详细审查评审材料。
3. 收集信息阶段：评审小组成员根据评审要求和标准，调查和收集有关信息，包括电话、面谈、文件、调查问卷等。
4. 分析阶段：评审小组成员收集和整理评审信息，对护理管理部门的管理情况进行分析，并形成评审报告。
5. 编写报告阶段：评审小组根据收集到的信息编写评审报告，对护理管理部门进行全面评价，提出改进和建议。
6. 汇报阶段：评审小组根据评审报告向领导和护理管理部门进行反馈，明确改进方向和时间安排。
内容：
1. 护理管理部门的组织机构、管理制度和流程。
2. 护理管理部门的工作职责、人员组成和配备情况。
3. 护理管理部门的工作效能和工作质量。
4. 护理管理部门的现状、问题及原因分析。
5. 护理管理部门的改进方向、目标和计划。
6. 护理管理部门的整体评价及建议。
1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
【C】1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
（医务科）2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
（全质办）3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
（医务科、全质办）【B】符合“C”，并（全质办）有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。
【A】符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
（医务科）2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。
（全质办）3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
（医务科、全质办、信息科）2.2.4 根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。
2.2.4.1根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。
有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。
【A】符合“B”，并医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。
（全质办）2.3.2 落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
2.3.2.1落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
【C】1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。
（医务科、急诊科）2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。
（急诊科）3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。
（全质办、护理部）4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。
（急诊科）5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。
（急诊科）2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评价要点职能分工支撑材料5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
（护理部负责）【C】1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。
1、医院护理组织架构图：护理管理目标（见护理年度工作计划；护理记录2、各层次护理管理岗位人员一览表及职责2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。
【B】符合“C”并护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实和管理目标实测情况落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。
【A】符合“B”并护理（季度、半年、年度）工作总结（院科两级）护理管理体系惯性有效运行。
5.1.1.2 【C】医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
（护理部负责）1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。
1、护理发展五年规划，护理工作年计划，医院发展总体规划2、现场访谈、提问2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。
【B】符合“C”，并落实中长期规划的保障措施，相关资料，护理工作总结有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。
【A】符合“B”，并规划及计划落实情况的分析报告（可于年度总结中体现）有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。
5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
5.1.2.1 【C】执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。
（护理部负责）有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。
护理垂直管理体系工作方案（架构图）【B】符合“C”，并见C级，二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。
《二甲复审实施方案及任务部署》一、引言医疗质量是医院生存和发展的生命线，而等级医院评审则是对医院综合实力的全面检验。
随着医疗改革的不断深入和医疗市场的日益竞争，我院迎来了二甲复审的重要时刻。
二甲复审不仅是对我院过去工作的总结和评估，更是对我院未来发展的机遇和挑战。
为了确保二甲复审工作的顺利进行，提高我院的医疗服务水平和管理质量，特制定本实施方案及任务部署。
二、工作目标以二甲复审为契机，全面提升医院的管理水平、医疗质量、服务能力和综合实力，确保我院顺利通过二甲复审，为患者提供更加安全、有效、优质、便捷的医疗服务。
三、组织领导（一）成立二甲复审工作领导小组组长：院长副组长：副院长成员：各科室负责人领导小组负责二甲复审工作的组织领导、决策部署、协调指导和督促检查。
（二）设立二甲复审工作办公室主任：分管副院长副主任：医务科科长、护理部主任成员：各职能科室工作人员办公室负责二甲复审工作的具体实施、资料收集、整理归档和迎检准备等工作。
四、实施步骤（一）动员部署阶段（[具体时间区间 1]）1. 召开全院二甲复审动员大会，传达二甲复审的重要意义、目标任务和工作要求，统一思想，提高认识。
2. 成立二甲复审工作领导小组和办公室，明确工作职责和分工。
3. 制定二甲复审实施方案和任务分解表，将各项任务分解到科室，落实到责任人。
（二）自查自评阶段（[具体时间区间 2]）1. 各科室按照二甲复审标准，对本科室的工作进行全面自查，找出存在的问题和不足。
2. 针对自查中发现的问题，制定整改措施，明确整改时间和责任人，并认真组织整改。
3. 各科室每月向二甲复审工作办公室报送自查整改情况报告。
（三）整改提高阶段（[具体时间区间 3]）1. 二甲复审工作办公室对各科室的自查整改情况进行检查和指导，对存在的问题进行督促整改。
2. 邀请上级专家来院进行指导和培训，针对专家提出的问题和建议，及时进行整改。
3. 组织模拟评审，按照二甲复审标准进行全面检查和评估，及时发现问题，及时整改提高。
二甲医院评审中护理部任务分解二甲医院评审中护理部任务分解护理1、护理组织管理体系2、有护理工作中长期规划、年度计划与医院总体规划和护理发展方向一致。
3、有建立护理垂直管理体系的工作方案执行二级护理部-护士长护理管理。
4、制定相关制度实施护理管理工作。
5、护理管理职能部门根据医院总体目标制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
6、建立护士岗位责任制推行责任制整体护理工作模式有工作方案与具体措施7、.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
8、有护理常规和操作规范并及时修订。
9、对护理核心制度分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。
10、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序11、有护理管理制度培训计划并落实。
12、有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。
13、有各级护士资质审核规定与程序14、有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。
15、有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。
16、有保障护士实行同工同酬并享有相同的福利待遇和社会保险医疗、养老、失业保险的制度。
17、有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。
18、对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。
19、护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定有执行方案。
20、相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。
21、有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。
22、绩效考核方案制定应充分征求护士意见。
23、有护士在职培训与考评制度24、依据《综合医院分级护理指导原则》制定符合医院实际的分级护理制度。
25、医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组医院各部门分工明确有具体的工作职责或措施。
26、有可操作性的工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。
27、医院有各级关于护理管理人员和护理骨干重点是新护士和专科岗位护士培训的工作方案或计划。
医院护理部二甲复审工作计划
一、总体要求
1. 严格按照二甲复审工作要求，确保工作质量；
2. 严格遵守相关规章制度，保障工作安全。
二、人员安排
1. 确保护理部所有人员全程参与复审工作；
2. 各科室负责人要做好人员调配，确保人手充足。
三、资料准备
1. 对所有相关的文件材料进行整理和核对，确保齐全；
2. 对复审所需的统计数据进行清点和整理，确保准确无误。
四、设备准备
1. 对所需的设备进行检查和维护，确保正常运转；
2. 确保所需的护理器械齐全，并做好消毒准备。
五、培训准备
1. 安排相关人员进行岗前培训，确保工作人员熟悉工作流程；
2. 安排技能培训，提高工作人员的复审技能水平。
六、工作流程
1. 按照复审要求，严格按步骤进行工作；
2. 对复审中出现的问题及时处理，确保工作顺利进行。
七、整改措施
1. 对复审中发现的问题及时整改；
2. 确保整改措施的有效性，避免同类问题再次出现。
八、总结反思
1. 对本次复审工作进行总结，发现问题及时汲取经验教训；
2. 推动工作改进，确保下次复审工作水平更上一层楼。
####县第一人民病院二级甲等综合病院评审尺度〔2021年版〕任务分解第一章病院功能任务一、病院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求〔一〕病院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
〔责任部分：行政打点工作组〕〔二〕主要承担常见病、多发病、局部疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，〔责任部分：各临床科室、医疗打点工作组〕可提供24小时急危重症诊疗效劳。
〔责任部分：医技打点工作组、药事打点工作组、后勤打点工作组、各临床科室〕〔三〕临床科室诊疗科目设置、人员梯队〔医疗打点工作组负责统计〕与诊疗技术能力符合省级卫生行政部分规定的二级病院尺度〔各临床科室负责统计工程完成情况，筹办技术病历〕。
〔四〕医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部分规定的二级病院尺度〔医技打点工作组负责统计所开展工程、人员梯队〕。
二、科学尺度的内部打点机制〔一〕对峙病院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
〔责任部分:行政打点工作组〕〔二〕按照省级卫生行政部分规定，实施住院医师尺度化培训工作。
〔责任部分：科研教学打点工作组〕〔三〕将推进尺度诊疗、临床路径打点和单病种质量控制作为鞭策医疗质量持续改进的重点工程〔责任部分：医疗打点工作组、护理打点工作组；执行部分：各临床科室〕。
〔四〕提高工作绩效，优化医疗效劳系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等待时间〔〔责任部分：医疗效劳打点工作组、医技打点工作组、药事打点工作组；执行部分：各临床医技科室〕。
〔五〕按照国家底子药物临床应用指南、国家底子药物处方集及医疗机构药品使用打点有关规定，规范医师处方行为，确保底子药物得到优先合理使用〔责任部分：药事打点工作组；协助部分：医疗打点工作组；执行部分：各临床科室〕。
〔六〕严格控制公立病院开展特需效劳。
〔责任部分：行政打点工作组〕三、承担当局指令性任务〔一〕按照当局指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与病院年度工作方案，有实施方案，专人负责〔责任部分：行政打点工作组；执行部分：科研教学打点工作组〕。
财务科-创建二级甲等医院任务分解第一篇：财务科-创建二级甲等医院任务分解创建二级甲等医院评审标准指标任务分解财务科：（含后勤科、物价科、审计科）一类指标2、建筑面积：达到《综合医院建设标准》要求（后勤、院办）二类指标13、收费项目明码标价，严格执行当地物价标准，住院病人实行一日清单制并提供查询系统服务（财务科、医保科）三类指标一、医院管理：（三）人力资料管理2、聘用三级医师和护理人员结构合理，并按规定完成继续医学教育。
（3）2011年7月以来，医院鼓励和支持卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况一览表（财务科）。
（四）医疗管理1、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。
（2）职能管理科室配合医务科及时解决医疗质量管理工作中存在的问题有关资料（财务科、后勤科、设备科、药剂科、院办等）。
（五）公共卫生与应急管理2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。
（1）应对突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发性事件等应急预案（医务科、护理部、后勤科）。
（2）每个应急预案启动完成的流程图（医务科、护理部、后勤科）。
3、承担突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务。
（3）应对突发事件的物资储备清册（药剂科、设备科、后勤科）。
（七）财务与价格管理1、根据会计业务需要设置会计机构，并按工作需要科学设置会计岗位，配备数量相当、持有有效会计从业资格证书的人员从事会计工作。
医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。
创建二级甲等医院评审标准指标任务分解（1）医院的财务管理制度（财务科）。
（2）财务科会计人员花名册（财务科）。
（3）卫生部和省、地卫生行政部门《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》中有关财务部门的14项主要职能（财务科）。
（5）财务收支统一管理，统一核算，会计工作必须有会计从业资格证（财务科）。
护理部-创建二级甲等医院任务分解第一篇：护理部-创建二级甲等医院任务分解创建二级甲等医院评审标准指标任务分解护理部一类指标3、依法执业：（3）医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上（护理部）三类指标一、医院管理：（一）依法执业：1、严格执行国家医疗卫生管理法律、法规和部门规章。
（1）2011年7月以来组织医护人员学习法律、法规和规章的照片、简报、考试成绩等（医务科、护理部、院办）。
（5）2011年7月以来分科室医生、护士清册（医务科、护理部）。
2、建立健全各项规章制度和岗位责任制。
（2）《护理质量管理手册（上下）》（护理部）。
（二）组织机构和管理5、建立院科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度。
（1）医院目标管理责任制相关文件（院办、医务科、护理部）。
（2）医院相关奖惩制度（院办、医务科、护理部）。
（三）人力资料管理1、各科室人力资源配备合理并满足工作需要。
（2）2011年7月以来，按实际开放床位调整医护人员分配情况资料（医务科、护理部）。
2、聘用三级医师和护理人员结构合理，并按规定完成继续医学教育。
（2）2011年7月以来，卫生专业人员继续教育培训制度和年度计划（含时间安排）、总结、评估及继续教育统计及达标率一览表（医务科、护理部）。
（五）公共卫生与应急管理1、传染病管理。
（6）2011年7月以来，对医护人员进行传染病防治知识和技能培训记录、课程安排等相关资料（医务科、防保科、护理部等）。
创建二级甲等医院评审标准指标任务分解2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。
（1）应对突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发性事件等应急预案（医务科、护理部、后勤科）。
（2）每个应急预案启动完成的流程图（医务科、护理部、后勤科）。
二、医疗质量管理与持续改进（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。
4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力（1）“三基”培训制度（医务科、护理部）（2）岗前培训制度及2011年7月以来组织岗前培训记录（院办、医务科、护理部）（3）三基考核的资料（试卷及考核结果）（医务科、护理部、临床医技科室）（五）护理质量管理与持续改进一、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。
护理1、护理组织管理体系2、有护理工作中长期规划、年度计划
与医院总体规划和护理
、有建立护理垂直管理体系的工作方案3执行二发展方向一致。
护士长护级护理部-
、制定相关制度实施护理管理工作。
5理管理。
4、护理管理
职能部门根据医院总体目标
制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
6、建
立护士岗位责任制推行
责任制整体护理工作模式有工作方案与具体措施7、.有全院护理管理目标及各项护理标
准并实施。
8、有护理常规和操作规范并及时修订。
9、对护理
核
心制度分级护理、查对、
交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。
10、有修订制度、职责、常规等相
关文件的规定与程序11、有护理管理制度培训计划并落实。
12、有适合医院实际情况的护
士管理规定、岗位职责和工作标准。
13、有各级护士资质审核
规定与程序、有聘用护
士的资质、岗位技术能力及要求。
15、有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。
16、有
并享有相同的福利待遇和社会保险医保障护士实行同工同酬
疗、养老、失业保险的制
度。
17、有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。
18、对在岗位上的意
外伤害有处理的相关规定。
19、护理人力资源调配方案或编制
中
有机动人员的规定有执
行方案。
20、相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。
21、
有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。
22、绩效考
核方案制定应充分征求护士意见。
23、有护士在职培训与考评
制度24、依据《综合医院分
1 / 5
、医25级护理指导原则》制定符合医院实际的分级护理制度。
”
院长“院成立由一把手
有具体医院各部门分工明确任组长的优质护理服务领导小组
26、的工作职责或措施。
有明确的工作目标、进度安排、重点任有可操作性的工作方案
务、相关政策、保障措施。
重点是新护士和、医院有各级关于护理管理人员和护理骨干27
专科岗位护士培训的工作、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及方案或计划。
28 29、根据考评激励机制。
体现护士的整体护理工作模式制定实施方案“以病人为中心”、
工作中的责任制。
30
、有31有危重患者护理常规及技术规范工作流程及应急预案。
危重患者风险评估、安全、有患者围手术期护理常规、评估制度与处32护理制度和措施。
、有医嘱核对臵流程。
33
、有查对制度的措施。
34安全目标与处理制度、流程有落实“”
并提供符合相关操作规
、有观察、了解和处臵患者用药与治有记录。
35范的护理服务
36、疗反应的制度与流程。
、有输血反应处37在输血前严格执行查对制度确保准确无误。
理预案、报告、处理制度、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流38与流程。
、有护理文件书写程。
39 、有定期护理查房、病例讨论制度。
标准及质量考核标准。
40 41、有
对疑难护理问题进行
报告42、有护士主动免责、非惩罚性护理会诊的工作制度。
不良安全事件制度、有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规激励机制。
43 、有护理技术操作范。
44、护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、45培训计划并落实到位。
各种注射、鼻饲等常见技2 / 5
术操作及并发症预防措施及处理流程。
46、有重点环节应急管
理
、对重点环节47 制度。
包括患者用药、输血、治疗、标本采
集、围术期管理、安全管理
等有应急预案。
48、有
手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。
49、有手术室各级各类人员的相关培
训。
50、有手术患者交接制度并执行。
51、执行《手术安全核
查
制度》有医生、麻醉师、
护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。
52、有手
术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理
制度有实施记录。
53、
有手术患者标本管理制度规范标本的保存、登记、送检等流程
有实施记录54、科室有
规章制度、工作流程及应急预案。
55、对门诊就诊和住院患者
的
身份标识有制度规定且
在全院范围内统一实施。
56、有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理
标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、
方法和核对程序。
核对时应
让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
2.至少同时使用
两种患者身份识别方式
如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依
患者转科交接时执行身份识别制度和流程、1.据核心
尤其急诊、病房、手术
室、
对重点患者如产妇、新生ICU、产房、新生儿室之间的转接。
2.儿、手术、ICU、急诊、
无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识
别和交接流程有明确的制度
对无法进行患者身份确认的无名患者3.规定。
有身份标识的方法和核对流程。
4.对新生
3 / 5
儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者由患者陪同人员
陈述患者姓名。
58、.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患
者和科室有明确制度规定。
等RICU 、新生儿CCU、SICU、2.至少在重症医学病房、
室、手术室使用“科腕
带”识别患者身份。
59、有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方
法的规定。
2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警
示标识符合率≥90%。
60、.有防范患者跌倒、坠床的相关制度
并体现多部门协作。
2.3.
主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
4.医院环
境
有防止跌倒安全措施如
走廊扶手、卫生间及地面防滑。
有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工
作流程。
61、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
2.有压疮诊疗与护理规范。
3.高
危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。
.有预防压疮的护理规范及措施。
2.护士掌握操作
规范。
有急诊医护人员技能培训与考核3) 2.3.5.2 技能评价与再培训
相关制度医务科护
理部科级
有对员工进行服务流程留观、入院、出院、转科、转4) 2.4.1.1
院培训的相关制度并
执行当服务流程变更时对相关人员进行再培训。
医务科护理部院级
6) 4.2.3.1 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。
医务科护理部
对护理核心制度16) 5.1.4.2 分级护理、查对、交接班、安全输血
等制度和岗位职责有
4 / 5
培训、考核。
护理部科级
17) 5.1.4.5 有护理管理制度培训计划并落实。
护理部
18) 5.2.5.1 有护士在职培训与考评制度。
护理部
护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果19) 5.4.3.1 修订护理工作制度或完
善工作流程并落实培训。
护理部
有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准20) 5.5.1.4 并对工作人员进行培
训、考核及监督有记录。
护理部
根据专业进展建立工作人员的在职继续教育制度21) 5.5.2.5
开展培训更新知识。
护理部
护理部医务科有培训。
有新生儿安全管理制度儿22) 5.5.3.3 科院级
5 / 5。
