2020医院评审细则任务分解-医疗-血透室
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陕西省医疗机构血液透析室(中心)评审验收标准评价项目及标准血液净化治疗专业人员及复用人员资格及各种知情同意1、工作人员依法执业:①从业医师、护士、技师持有执业证书,并经过血液净化岗位培训,考核合格,具有血液净化从业资质;②20台以上专职技师1人,不足20台须有兼职工程技术人员。
2、血液透析室(中心)主任(负责人)应由副高以上职称(含副高职)、有丰富透析专业知识和工作经验的医师担任负责人。
由经过透析专业培训的主治医师负责管理透析室(中心)的日常工作,若有疑难问题影响上级医师汇报。
护理负责人应有护师以上专业技术职务。
3、复用人员:①必须是护士、护士助理或技术人员;②经过培训,正确掌握操作程序。
4、配制透析液人员:经过培训的透析室护士或技术人员。
5、透析及复用知情同意书需完整。
透析室布局6、布局与区域划分合理,符合《血液净化标准操作规程》要求,清洁区、污染区及其通道必须分开。
必须具备的功能区:清洁区,半清洁区,污染区。
候诊室:大小根据透析室(中心)实际患者数量决定。
更衣室:工作人员更换工作服、工作鞋方可进入透析治疗间和治疗室。
接诊区:患者称体重等,由医务人员分配透析单元,确定治疗方案、开具药品处方、化验单等。
血液透析治疗间:①设立双通道,即分病人与工作人员通道。
②每个透析单元应具备:⑴每个透析单元(一床、一台机)单元占地>3.2㎡;⑵照明与通风良好,具备空气消毒装置(如空气消毒机)、空调装置;⑶RO水供给口、排水口、地漏;⑷供氧装置,负压吸引装置;⑸电源插座组。
③透析室消毒设施(紫外线灯、消毒液)齐全。
治疗室①治疗室应具备:⑴药品柜:放置生理盐水及其它备用药品等;⑵冰箱:放置促红细胞生成素、肝素、鱼精蛋白等低温保存的药物;⑶消毒物品柜:放置静脉切开包、无菌纱布等;⑷器材柜:放置透析器、穿刺针、血路管等消耗品;⑸治疗车(治疗盘、消毒液、穿刺针等);⑹抢救车(含必备的急救物品及药品、心电监护、简易呼吸器等)。
等级医院评审对血透室的管理要求广州市第一人民医院李英娜一、三甲综合医院评价标准的基本要求1、第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款(★)第一章医院坚持公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计67342636482.标准评审的性质结果特点:评分说明的制定遵循PDCA的循环原理,P即plan,D即do,C即chenk,A即action,通过质量管理计划的制定及组织实现的过程,实现医疗和安全的持续改进。
【D】仅有制度或规章或流程,未执行,(等级为不合格)【C】制度流程培训落实(等级为合格)【B】=【C】+督导、检查、总结、反馈、改进措施(等级为良好)【A】=【B】+督导、检查、总结、反馈、改进措施卓有成效(全部要求有出面材料)((等级为优秀))3.三甲综合医院评价标准的基本要求☐凡事有制度、流程、指引、培训、执行、反馈、整改措施、成效.☐凡事都要有责任人、责任部门、有目标、有责任心、注意微观改变、整改要有成效☐整改措施要有成效,能细分、有分级指标二、血液净化管理与持续改进三甲评审细则(4.22)共7条19款(一)4.22.1:专业设置、人员配备及其设备、设施合理,符合国家法律、法规及卫生部《血液净化透析室基本标准》,《血液净化标准操作规程(2010版)》、《血液透析室管理规范》的要求,满足医院功能任务要求(共3款)☐ 4.22.1.1血透室设置符合规范☐ 4.22.1.2医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求☐ 4.22.1.3分区布局、设施设备符合相关规定(二)4.22.2:有质量管理制度与紧急处理预案,落实措施,保障安全(共4款)☐ 4.22.2.1.有质量管理制度与岗位职责☐ 4.22.2.2.有血液透析患者登记及病历管理制度☐ 4.22.2.3.有设备的操作规范与设备维护制度☐ 4.22.2.4.有应急意外情况与并发症的紧急处理预案(三)4.22.3:严格执行医院感染管理制度与流程有完整的监测记录与应急预案(共3款)☐ 4.22.3.1.执行医院感染管理的相关制度与流程☐ 4.22.3.2.患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检查☐ 4.22.3.3.医疗废物管理符合有关规定(四)4.22.4:血液透析机与水处理设备符合要求(共3款)☐ 4.22.4.1.血液透析机符合国标要求☐ 4.22.4.2.在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常,供应充足的反渗水☐ 4.22.4.3.各种透析耗材管理符合要求(五)4.22.5:透析液的配置符合要求,透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标(共2款)☐ 5.22.5.1.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程,有完整的水质量监测记录☐ 5.22.5.2.透析液配置符合要求(六)4.22.6:执行《血液透析器复用操作规范》(共2款)☐ 4.22.6.1医院对透析器复用有管理制度和流程,患者知情同意有明确的规定☐ 4.22.6.2.对从事血液透析器复用的人员资质有规定(七)4.22.7:科主任与具备资质的质量控制人员组成团队,能够用质量与安全管理核心制度,岗位职责,诊疗规范与质量安全指标,保障血液透析患者的安全,重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价,促进持续改进。
血液净化标准操作规程Blood Purification Standard Operating Procedure(SOP)2020版目录第一篇血液透析室(中心)管理标准操作规程 (4)第1章血液透析(滤过等)质量管理标准操作规程 (5)第1节医疗机构血液透析室 (5)第2节独立血液透析中心 (14)第3节血液透析医疗质量管理 (21)第4节持续质量改进的规范与流程 (24)第2章血液透析患者管理标准操作规程 (28)第3章血液透析室(中心)感染控制标准操作规程 (40)第4章血液透析室(中心)管理规范 (58)第二篇血液透析液和设备维修、管理标准操作规程 (63)第5章透析用水处理设备及透析用水质量控制 (64)第6章血液透析器和滤器复用标准操作规程 (75)第7章血液净化设备的使用与维护 (80)第8章集中供液系统操作规范 (86)第1节集中供浓缩透析液系统 (86)第2节集中供透析液系统 (92)附:集中供液系统设备要求 (94)第三篇血液净化临床操作和标准操作规程 (99)第9章血管通路的建立与管理 (100)第1节中心静脉导管置管术 (100)第2节自体动静脉内瘘成形术 (112)第3节移植血管内瘘成形术 (121)第4节血管通路的监测 (126)第5节血管通路的介入治疗 (128)第10章血液净化的抗凝治疗 (137)第11章血液透析 (147)第12章血液滤过 (178)第13章血液透析滤过 (185)第14章连续性肾脏替代治疗 (189)第15章单纯超滤 (201)第16章血浆置换 (208)第17章血浆吸附 (217)第18章血液灌流 (223)第四篇血液透析患者常见并发症的诊治 (232)第19章血液透析患者高血压的治疗 (233)第20章血液透析中低血压的预防与治疗 (240)第21章血液透析患者常见心律失常处理原则和药物选择 (243)第22章血液透析患者心力衰竭的诊断与治疗 (252)第23章血液透析患者心源性猝死的防治 (263)第24章血液透析患者脑卒中的诊治 (265)第25章血液透析患者的贫血治疗 (272)第26章慢性肾脏病矿物质与骨异常的防治 (280)第27章血液透析患者高尿酸血症的治疗 (294)附录 (297)(一)血液透析治疗室消毒合格率 (163)(二)透析用水生物污染检验合格率 (163)(三)新入血液透析患者血源性传染病标志物检验完成率 (163)(四)维持性血液透析患者血源性传染病标志物定时检验完成率 (163)(五)维持性血液透析患者的乙型肝炎和丙型肝炎发病率 (164)(六)尿素清除指数(Kt/V)和尿素下降率(URR)定时记录完成率 (164)微球蛋白定时检验完成率 (164)(七)β2(十)动静脉内瘘长期生存率 (164)(十一)血常规定时检验完成率 (165)(十二)血液生化定时检验完成率 (165)(十三)全段甲状旁腺素(iPTH)定时检验完成率 (165)(十四)血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度定时检验完成率 (165)(十五)血清前白蛋白定时检测完成率 (165)(十六)C反应蛋白(CRP)定时检测完成率 (166)(十七)高血压控制率 (166)(十八)肾性贫血控制率 (166)(十九)慢性肾脏病-矿物质与骨异常(CKD-MBD)指标控制率 (166)(二十)血清白蛋白控制率 (166)第一篇血液透析室(中心)管理标准操作规程第1章血液透析(滤过等)质量管理标准操作规程第1节医疗机构血液透析室一、血液透析室建立及资格认定1.开展血液透析治疗的医疗机构必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目,并符合《医疗机构血液透析室基本标准》。
血液透析室医院感染管理制度一、透析室人员管理1.进入血透室应严格洗手,更换工作服、换工作鞋,治疗操作时戴工作帽、口罩,必要时戴手套。
2.工作人员上岗严格执行各项无菌操作原则和操作规程,保护患者的血管,防止交叉感染。
3.对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查,长期透析病人每半年复查 1 次。
4.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间(区)进行专机血液透析,各治疗间(区)的血液透析机专用。
隔离透析间(区)诊疗护理用品、仪器专用,工作人员相对固定。
二、透析室工作流程管理1.每日晨会报告环境清洁消毒情况,接班人员交接内容中应包含院感相关情况。
2、每周各工作小组召开工作会议,应包含院感管理工作开展情况。
3、定时抽查个透析室清洁消毒记录和院感防护开展措施执行情况。
4、每月开展透析室感染风险评估,和应急处理流程演练。
三、透析室清洁消毒的管理1.透析患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。
2.透析使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。
一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
无菌物品和非无菌物品分开放置,定期检查、防止过期。
3.使用后的透析器、透析管路等一次性医疗用品按感染性医疗废物处理。
4.透析治疗室/区应每日通风,保持空气清新。
每日透析结束后应进行有效的空气净化/消毒。
5.透析机消毒每班次透析结束后,参照相关规范要求对透析机器内、外部进行消毒。
四、透析室环境监测环境卫生学监测(包括空气、物表、医务人员手等)每季度监测一次,监测不合格有原因分析、整改措施和追踪监测。
五、透析医疗废物的管理1.分类收集,密闭转运。
包装物与容器符合国家规定,标识明确。
锐器放入锐器盒。
2.医疗废物交接登记内容完善,登记资料齐全。
参考标准及规范:1.《血液透析及相关治疗用水》(中华人民共和国医药行业标准YY0572-017 年-2015)2.《血液净化标准操作规程》(2020 版)。
血液透析室(中心)管理规范一、候诊区和接诊室管理规范候诊区和接诊室既是患者等候区域,也是患者称量体重,医护人员分配患者透析单元、评估生命体征、制定治疗方案,以及开取处方和化验单等的工作区域,应注重该区域的秩序管理。
1.教育患者遵守透析室规章制度,积极配合医护人员工作,保障就诊和治疗有序。
2.保持透析等候区、更衣室环境安静和整洁。
3.患者等候区应保持地面清洁、防湿滑,不得摆放杂物,避免患者跌绊。
4.设置有清晰的挂号、就诊、收费、取药、化验和辅助检查等诊治流程的提示板。
5.在人群集中高峰时段,安排专人进行疏导和管理。
二、血液透析治疗准备室管理规范(一)治疗准备室功能与设置治疗准备室是放置各种药物和无菌物品的清洁区域,设置在血液透析室(中心)清洁区的位置。
每班次应设置专用护士进行相关操作,进出该区域的人员应由透析中心的管理人员授权,封闭管理。
(二)治疗准备室管理1.非传染病和传染病的患者应分区,建议设置传染病患者专用治疗准备室。
2.药品管理(1)各种药品标识明确,独立存放,毒麻药双人双锁专人管理。
(2)静脉用、口服用、外用药物、一次性使用医疗物品标识明确并分类存放,按有效期顺序放置。
(3)根据不同药物特性放入冰箱或药柜中保存,按照时间顺序分类放置。
(4)定期检查治疗室存放药品的有效期,过期药品及时更换。
3.冰箱应使用冰箱温度表持续监测,保持清洁、物品分类摆放整齐。
4.进入透析治疗区域的物品不得再次进入治疗准备室。
5.不得放置医疗垃圾,生活垃圾桶加盖,垃圾产生后随时清理。
6.治疗准备室应达到《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)中规定的Ⅲ类环境。
(三)药物配制流程血液透析过程中所需的肝素溶液、低分子肝素制剂、红细胞生成刺激剂、铁剂等药品的配制,必须在治疗准备室对每位患者分别进行配制。
1.药品准备(1)医护人员进入治疗准备室,应衣帽整洁、戴口罩,严格执行无菌操作原则。
(2)每次配药前先对治疗台面进行清洁消毒擦拭,确保治疗台干净整洁。
三级医院评审血透室的任务
医疗质量安全管理与持续改进
血液净化管理与持续改进
(1)专业设置、人员配备及其设备、设施合理,符合国家法律、法规及卫生部
《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程(2020版)》的要求,满足医院功能任务要求。
逐步提高腹膜透析患者比例。
(2)有质量管理制度与应急处理预案,落实措施,保障安全。
(3)执行医院感染管理制度与程序,有完整的监测记录与应急管理预案。
(4)血液透析机与水处理设备符合要求。
(5)透析液的配制符合要求,透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测
达标O
(6)执行《血液透析器复用操作规范》。
(7)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,
能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,保障血液透析患者的安全,重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性
评价,促进持续改进。
医疗机构血液透析室检查评估
地方各级卫生行政部门应当按照本规范的规定,对辖区医疗机构血液透析室进行定期和不定期的检查评估。
卫生行政部门在检查中发现医疗机构血液透析室不符合规定、存在医疗安全的,应当责令其进行整改,问题严重的,责令暂停血液透析室工作。
医院应当对卫生行政部门的检查指导、数据统计和质量评估予以配合,不得拒绝和阻挠,不得提供虚假材料。
卫生行政部门可以设置血液透析质量控制中心或者其他有关组织,对辖区内血液透析室的质量和安全管理进行评估与检查指导,促进血液透析室工作质量的持续改进。
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