下载文档原格式
_评审标准评价要点3.1.2.1 【C】在诊疗活动中， 1.有标本采集、给药、输血或者血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、严格执行“ 查对制诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或者其近亲属、度”，至少同时使用授权委托人陈述患者姓名。
姓名、年龄两项等项 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、目核对患者身份，确床号等(禁止仅以房偶尔床号作为识别的惟一依据 )。
保对正确的患者实 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
施正确的操作。
(★) 【B】符合“C”，并手术、有规章制度和或者程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。
【A】符合“B”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.1.3.1 【C】完善关键流程(急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
手术、1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，特别急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生儿室之间的转接。
2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、 ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。
4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
【B】符合“C”，并1.有规章制度和或者程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。
2.各科室对本科制度的执行力有监管。
【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科(室) ，手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
二级综合医院评审标准实施细则为加强二级综合医院的管理，提高医疗服务质量和水平，根据《中华人民共和国医院管理条例》和《医疗机构评审办法》等规定，结合我国实际情况，制定本实施细则。
一、总则1.1 适用范围本实施细则适用于公立二级综合医院，其他各级各类二级医院可参照执行。
1.2 评审目的通过评审，促进医院加强内涵建设，提高医疗服务质量和水平，保障医疗安全，提升医院综合服务能力。
1.3 评审原则（1）坚持客观、公正、公平的原则；（2）坚持医院自评与外部评审相结合的原则；（3）坚持过程评价与结果评价相结合的原则；（4）坚持激励与约束相结合的原则。
二、评审组织与实施2.1 评审组织（1）成立医院评审领导小组，负责评审工作的组织领导；（2）成立医院评审专家小组，负责评审工作的具体实施。
2.2 评审实施（1）医院自评：医院根据评审标准和要求，开展自评工作，形成自评报告；（2）专家评审：评审专家对医院进行现场评审，提出评审意见；（3）评审结果：根据医院自评报告和专家评审意见，形成评审结果。
三、评审标准与要求3.1 医院功能任务（1）医院应符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求；（2）医院应主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能；（3）医院应具备24小时急危重症诊疗服务能力。
3.2 医院管理（1）医院应建立健全各项管理制度，包括医疗、护理、药事、财务、后勤等；（2）医院应加强信息化建设，实现医疗信息的数字化、网络化和智能化；（3）医院应加强人力资源管理，建立科学合理的薪酬体系和人才引进机制。
3.3 医疗质量与安全（1）医院应建立健全医疗质量管理体系，包括质量控制、质量改进、质量评价等；（2）医院应加强医疗安全管理，制定并落实各项安全管理制度；（3）医院应加强药品和医疗器械管理，确保药品和医疗器械的安全、有效。
3.4 医疗服务（1）医院应提供规范、安全、高效的医疗服务，满足患者需求；（2）医院应加强医疗服务流程管理，提高服务效率；（3）医院应加强医患沟通，提高患者满意度。
二级综合医院评审标准实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》（以下简称《细则》）。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
本细则适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。
本细则共设7章69节357条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院实施评审结果的监测。
《细则》要求，二级综合医院应当建立以患者为中心的服务模式，提高医疗服务质量，保证医疗安全，加强医院感染控制，提高医疗技术水平，规范医疗行为，加强医院管理，建立完善的医疗质量管理体系，加强医院文化建设和医患沟通，提高医院服务效率，保障患者权益，促进医院可持续发展。
医院应当建立健全的医疗质量管理体系，包括医疗质量管理的组织体系、制度体系、标准体系、监测体系、改进体系等。
医院应当制定医疗质量管理计划，明确医疗质量管理的目标、任务、措施、责任人和完成时限，并组织实施。
医院应当建立医疗质量监测指标体系，对医疗质量进行监测、分析和改进。
医院应当建立医疗质量改进机制，对医疗质量问题进行调查、分析、处理和改进。
医院应当加强医疗安全管理，建立健全的医疗安全管理制度，制定医疗安全应急预案，加强医疗安全培训和演练，提高医疗安全管理水平。
医院应当加强医院感染控制，建立健全的医院感染控制制度，制定医院感染控制计划，加强医院感染监测和控制，提高医院感染控制水平。
贵州省二级综合医院评审标准实施细则（试行）
贵州省卫生厅
二〇一〇年十一月
目录
说明 (2)
贵州省二级综合性医院评审标准实施细则分值表 (3)
贵州省二级综合性医院评审标准实施细则一类指标 (5)
贵州省二级综合性医院评审标准实施细则二类指标 (5)
贵州省二级综合性医院评审标准实施细则三类指标 (7)
1、医院管理 (8)
2、医疗质量管理与持续改进 (20)
3、医院安全 (51)
4、医院服务 (54)
5、教学科研管理与水平 (57)
6、统计指标 (59)
说明
一、一类指标为否决指标，每项中的每一条不合格即为该项不合格，实行单项否决，在实施方案三类指标中用“**”表示。
二、二类指标为准入指标，每项中的每一条不合格即为该项不合格，不计分，在实施方案三类指标中用“*”表示。
三、三类指标为评分指标，实行千分制。
四、评分办法
1、一类指标只评价，不计得分，有一项不符合要求，即为“不合格”。
2、二类指标只评价，不计得分，有两项不符合要求，即为“不合格”。
3、三类指标均不实行倒扣分，分数扣完为止。
五、其他
相关统计指标除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。
贵州省二级综合性医院评审实施方案分值表
贵州省二级综合性医院评审标准实施细则一类指标
贵州省二级综合性医院评审标准实施细则二类指标
贵州省二级综合性医院评审标准实施细则三类指标。
医院行政管理(312分）
（一）科室设置与人员配备（23分）［人事］
5、人员
评价4分
1、有各类专业技术人员个人资质评价标准与程序
2、严格聘期内考核制度每年评价专业技术人员履
职能力
现场查看并查人事科
相关资料
1、无标准和程序扣2
分
2、未开展评价工作扣2
分
(二）行政管理（30分）［医院管理质控中心]
(三)医疗安全管理(32分）［医院管理质控中心]
(四）质量管理（25分）［医院管理质控中心]
（五）信息管理（15分)［办公室］
（六）职业道德与优质服务 (29分)［纪律检查组］
(七）服务与任务（10分）［医院管理质控中心]
(八）教育与教学 (25分）[科教］
（九）科技（20分)［科教]
（十）临床医疗质量与工作效率指标 (15分）[医院管理质控中心］
（十一）财务管理（40分）［财务物价、审计]
（十二)后勤、环境管理（19分)［后勤基建]
（十三）建筑与安全管理 9分[后勤基建、保卫］
(十四）设备管理(10分）［药械］
（十五）综合性医院中医科建设（20分）[中医处]。
二级综合医院评审细则二类指标分值表一、执业与管理（200分）（一）依法执业（20分）（五）教学与科研管理（15分）（二）组织机构管理（20分）（六）信息管理（30分）（三）人力资源管理（30分）（七）财务管理（30分）（四）医疗与应急管理（25分）（八）医院建设、设备、安全和后勤管理（30分）二、质量与安全（600分）（一）医疗质量管理组织体系健全（15分）（十一）检验专业质量与安全管理（30分）（二）实施全面质量管理与持续改进（30分）（十二）病理质量与安全管理（30分）（三）医疗技术准入管理（20分）（十三）医学影像专业质量与安全管理（30分）（四）患者重点安全目标监测（20分）（十四）药事质量与安全管理（30分）（五）非手术科室质量与安全管理（25分）（十五）输血质量与安全管理（20分）（六）手术科室质量与安全管理（50分）（十六）医院感染质量与安全管理（40分）（七）门诊工作质量与安全（30分）（十七）病历质量管理（30分）（八）急诊质量与安全管理（30分）（十八）护理质量与安全管理（100分）（九）重症监护病房质量与安全管理（30分）（十九）饮食及营养治疗（10分）（十）传染病管理（20分）（二十）临终关怀与疼痛管理（10分）三、知情与服务（100分）（一）知情同意（12分）（四）规范服务（16分）（二）病人权益（16分）（五）医德医风（21分）（三）健康教育（12分）（六）规范收费（23分）四、效率与效益（100分）（一）医院经济运行状况（25分）（二）工作效率（35分）（三）社会效益（40分）一、执业与管理（200分）二、质量与安全(600分)三、知情与服务（100分）四、效率与效益（100分）。
天祝县人民医院二甲评审工作任务分解表根据二级综合医院评审标准（2013年版），实施细则及参考上海市二级甲等综合医院评审标准（2013年版）的评审标准、评审要求结合评审方法，做好相关资料准备工作，分解工作如下，各组按自己组完成情况及准备资料及时与医务科联系，做好分解任务及衔接工作，有持续改进措施，抽调人员及时与一、二组组长沟通，做好相关科室二甲评审资料，包括各种制度、诊疗规范、诊疗指南、工作计划及考核方案等资料，结合本科专业及时与本科主任联系，做好相关专业科室资料准备工作。
勿必于2013年2月28日前完成，于3月1日下午2:30准时到三楼会议室开会，汇总二甲评审资料。
总负责人：陆玺庆临床一组组长：徐有全成员：何生祯、权国梅、刘雪莲、汪爱琴。
临床二组组长：孙建成员：张梅花、杨晓琴、杨吉慧、窦军。
医务科组组长：安红山成员：张授王桂莲、刘永萍在医院二甲评审资料准备期间，公共卫生科的工作由张巧凤负责完成、院感科工作由周晓梅负责完成。
具体分解任务如下:第一章、医院功能任务（相关内容——医务科）。
第二章、医院服务（相关内容——孙桂龄）。
第三章、患者安全（相关内容——医务科）第四章医疗质量安全期管理和持续改进一、医疗质量管理组织；1、医务科、4.1.1.1 、4.1.2.1、1.1.2.2、4.1.3.1、临床二组、4.1.1.2二、医疗质量管理与持续改进；医务科、4.2.1.1、4.2.2.1 、4.2.2.2、4.2.2.3、4.2.3.1、4.2.4.1、4.2.4.2、4.2.4.3、4.2.5.1、4.2.6.1、4.2.7.1临床二组、4.2.1.2、4.2.2.2、4.2.2.3、4.2.4.1、4.2.4.2、4.2.5.2、4.2.6.1三、医疗技术管理（医务科）。
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进医务科、4.4.1.1、4.4.3.1、4.4.5.1临床一组、4.4.2.1、（相关科室）、4.4.3.1、4.4.4.1、4.4.6.1、4.4.6.2、五、住院诊疗管理与持续改进医务科、4.5.1.1、4.5.2.3、4.5.2.4、4.5.2.5、4.5.4.1、4.5.6.2、4.5.6.3、4.5.6.4、4.5.6.5、4.5.8、4.5.9、临床一组、4.5.2.1、4.5.2.2、4.5.2.3、4.5.2.4、4.5.2.5、4.5.3.1、4.5.3.2、4.5.5.1、4.5.5.2、4.5.6.1、4.5.6.5、4.5.7.1、4.5.8.1、4.5.9.1、六、手术管理与持续改进医务科、4.6.1.1、4.6.1.2、4.6.4.1、4.6.8.2、4.6.8.3、临床一组、4.6.2.1、4.6.2.2、4.6.3.1、4.6.4.2、4.6.5.1、4.6.6.1、4.6.6.2、4.6.7.1、4.6.7.2、4.6.8.1、4.6.8.3八、重症医学管理与持续改进（临床二组）。
二级综合医院评审标准实施细则前言二级综合医院是我国医疗卫生事业中的重要组成部分，为了更好地规范二级综合医院的运营和管理，提高医院的服务质量和管理水平，国家制定了相关评审标准和实施细则。
本文将详细介绍二级综合医院评审标准实施细则。
评审标准二级综合医院的评审标准主要包括以下方面:基础设施二级综合医院的基础设施应满足以下要求:1.建筑设计和施工符合相关国家标准，建筑面积应不小于1.5万平方米；2.医院应装备完善的医疗设备和专业工具，设备应具有先进性、合理性和完备性，能够开展所属科室的标准化诊疗服务；3.医院应设有完善的医用气体供应系统、轻型轨道输送系统、医疗设备维修保养中心等。
医疗服务二级综合医院的医疗服务应满足以下要求:1.医疗服务范围应包括内科、外科、妇产科、儿科、口腔科等综合科室；2.医疗服务应根据患者需要提供全面、及时、安全和高质量的医疗服务；3.医疗服务应配备高水平的医疗专家、技术人员和护理人员。
管理服务二级综合医院的管理服务应满足以下要求:1.医院要完善管理制度，确保各项管理工作的有效实施；2.医院要设立质量管理部门，制定和实施医院质量管理体系；3.医院要实行科学的财务管理制度。
实施细则二级综合医院的评审实施细则主要包括以下方面:评审流程1.医院申报:医院向当地卫生健康行政部门提交申报资料；2.材料审查:卫生健康行政部门对申报资料进行审查；3.环境检查:卫生健康行政部门对医院的卫生、环境、消防等情况进行检查；4.专家验收:卫生健康行政部门组织专家对医院的基础、首页医疗服务、管理服务等方面进行验收；5.评估报告:卫生健康行政部门根据专家的评估结果，编制评估报告并将评估结果反馈给医院。
评审标准二级综合医院的评审标准实施细则主要包括以下方面:1.基础设施验收标准:适用于医院基础设施的验收；2.医疗服务验收标准:适用于医院的医疗服务验收；3.管理服务验收标准:适用于医院的管理服务验收。
评审结果根据二级综合医院评审标准实施细则所制定的评审标准，医院如果达到标准要求，则评审部门将对医院进行合格认定，并发放相应的评审证书。
医院评审标准（2012年版）实施细则职能分工
第一章医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
五、临床医学教育及科研
第二章医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
六、临床“危急值”报告制度
第四章医疗质量安全管理与持续改进
第四章医疗质量安全管理与持续改进。
二甲评审标准实施细则职能分工(医务科部分)医院评审标准实施细则职能分工（医疗组部分）第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保证适度规模。
评审要点职能分工支撑材料1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1【ｃ】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供24小时急诊诊疗服务（★）。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
【ｂ】符合“ｃ”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像（含ct、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
【ａ】符合“ｂ”，并1.重症医学科床位占医院总床位≥5%2.且符合重症评估标准的患者≥40%1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
1、重症收入转出标准、病历资料1、重症收入转出标准、病历资料1、相关设备名单、人员名单（医疗、护理）2、现场查看。
3、重症医学床位及占总床位的比例。
4、医院提供性服务的制度或规定、相关科室排班表。
5、科室设置情况（医院执业证副本）11.1.3.1【ｃ】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。
2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。
（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）（1）一级科室：1、执业许可证。
