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二级综合医院评审标准实施细则科室分解任务表

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《二级综合医院评审标准规定》手术室部分(表格)

《二级综合医院评审标准规定》手术室部分(表格)

_评审标准评价要点3.1.2.1 【C】在诊疗活动中， 1.有标本采集、给药、输血或者血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、严格执行“ 查对制诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。

核对时应让患者或者其近亲属、度”，至少同时使用授权委托人陈述患者姓名。

姓名、年龄两项等项 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、目核对患者身份，确床号等(禁止仅以房偶尔床号作为识别的惟一依据 )。

保对正确的患者实 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

施正确的操作。

(★) 【B】符合“C”，并手术、有规章制度和或者程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。

【A】符合“B”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.1.3.1 【C】完善关键流程(急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

手术、1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，特别急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生儿室之间的转接。

2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、 ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

【B】符合“C”，并1.有规章制度和或者程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。

2.各科室对本科制度的执行力有监管。

【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科(室) ，手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。

二级综合医院评审标准实施细则

二级综合医院评审标准实施细则

二级综合医院评审标准实施细则为加强二级综合医院的管理，提高医疗服务质量和水平，根据《中华人民共和国医院管理条例》和《医疗机构评审办法》等规定，结合我国实际情况，制定本实施细则。

一、总则1.1 适用范围本实施细则适用于公立二级综合医院，其他各级各类二级医院可参照执行。

1.2 评审目的通过评审，促进医院加强内涵建设，提高医疗服务质量和水平，保障医疗安全，提升医院综合服务能力。

1.3 评审原则（1）坚持客观、公正、公平的原则；（2）坚持医院自评与外部评审相结合的原则；（3）坚持过程评价与结果评价相结合的原则；（4）坚持激励与约束相结合的原则。

二、评审组织与实施2.1 评审组织（1）成立医院评审领导小组，负责评审工作的组织领导；（2）成立医院评审专家小组，负责评审工作的具体实施。

2.2 评审实施（1）医院自评：医院根据评审标准和要求，开展自评工作，形成自评报告；（2）专家评审：评审专家对医院进行现场评审，提出评审意见；（3）评审结果：根据医院自评报告和专家评审意见，形成评审结果。

三、评审标准与要求3.1 医院功能任务（1）医院应符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求；（2）医院应主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能；（3）医院应具备24小时急危重症诊疗服务能力。

3.2 医院管理（1）医院应建立健全各项管理制度，包括医疗、护理、药事、财务、后勤等；（2）医院应加强信息化建设，实现医疗信息的数字化、网络化和智能化；（3）医院应加强人力资源管理，建立科学合理的薪酬体系和人才引进机制。

3.3 医疗质量与安全（1）医院应建立健全医疗质量管理体系，包括质量控制、质量改进、质量评价等；（2）医院应加强医疗安全管理，制定并落实各项安全管理制度；（3）医院应加强药品和医疗器械管理，确保药品和医疗器械的安全、有效。

3.4 医疗服务（1）医院应提供规范、安全、高效的医疗服务，满足患者需求；（2）医院应加强医疗服务流程管理，提高服务效率；（3）医院应加强医患沟通，提高患者满意度。

二级综合医院评审标准实施细则

二级综合医院评审标准实施细则

二级综合医院评审标准实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》（以下简称《细则》）。

为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。

本细则适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。

本细则共设7章69节357条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院实施评审结果的监测。

《细则》要求，二级综合医院应当建立以患者为中心的服务模式，提高医疗服务质量，保证医疗安全，加强医院感染控制，提高医疗技术水平，规范医疗行为，加强医院管理，建立完善的医疗质量管理体系，加强医院文化建设和医患沟通，提高医院服务效率，保障患者权益，促进医院可持续发展。

医院应当建立健全的医疗质量管理体系，包括医疗质量管理的组织体系、制度体系、标准体系、监测体系、改进体系等。

医院应当制定医疗质量管理计划，明确医疗质量管理的目标、任务、措施、责任人和完成时限，并组织实施。

医院应当建立医疗质量监测指标体系，对医疗质量进行监测、分析和改进。

医院应当建立医疗质量改进机制，对医疗质量问题进行调查、分析、处理和改进。

医院应当加强医疗安全管理，建立健全的医疗安全管理制度，制定医疗安全应急预案，加强医疗安全培训和演练，提高医疗安全管理水平。

医院应当加强医院感染控制，建立健全的医院感染控制制度，制定医院感染控制计划，加强医院感染监测和控制，提高医院感染控制水平。

二级综合医院评审核心条款分工及支撑材料

二级综合医院评审核心条款分工及支撑材料
5、科室设置情况（医院执业证副本）
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
急诊科
3.预防、保健、康复独立设置。
医务科
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
医务科
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、
B超室、
心电图
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
医务科、护理部
1、保障患者合法权益的相关制度；
2、各科对制度有学习记录，查病历：各种谈话记录、告知书、治疗方案选择同意书、检查手术同意书等；
3、现场提问知晓率。
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药械科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
医务科、急诊科、急救站及相关科室
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
急诊科、急救站及相关科室
【B】符合“C”，并
1、在C制度中体现；
2、培训记录；
1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
医务科
2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
医务科
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
医务科
【A】符合“B”，并
Al、2 资料：每季召开投诉事件的讨论会的记录、投诉案件数量同比下降、患者满意度提升的PDCA案例。
【C】
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）（医务科负总责）

贵州省二级综合医院评审标准实施细则

贵州省二级综合医院评审标准实施细则

贵州省二级综合医院评审标准实施细则（试行）
贵州省卫生厅
二〇一〇年十一月
目录
说明 (2)
贵州省二级综合性医院评审标准实施细则分值表 (3)
贵州省二级综合性医院评审标准实施细则一类指标 (5)
贵州省二级综合性医院评审标准实施细则二类指标 (5)
贵州省二级综合性医院评审标准实施细则三类指标 (7)
1、医院管理 (8)
2、医疗质量管理与持续改进 (20)
3、医院安全 (51)
4、医院服务 (54)
5、教学科研管理与水平 (57)
6、统计指标 (59)
说明
一、一类指标为否决指标，每项中的每一条不合格即为该项不合格，实行单项否决，在实施方案三类指标中用“**”表示。

二、二类指标为准入指标，每项中的每一条不合格即为该项不合格，不计分，在实施方案三类指标中用“*”表示。

三、三类指标为评分指标，实行千分制。

四、评分办法
1、一类指标只评价，不计得分，有一项不符合要求，即为“不合格”。

2、二类指标只评价，不计得分，有两项不符合要求，即为“不合格”。

3、三类指标均不实行倒扣分，分数扣完为止。

五、其他
相关统计指标除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。

贵州省二级综合性医院评审实施方案分值表
贵州省二级综合性医院评审标准实施细则一类指标
贵州省二级综合性医院评审标准实施细则二类指标
贵州省二级综合性医院评审标准实施细则三类指标。

二级综合医院评审标准(医院行政管理)

二级综合医院评审标准(医院行政管理)

医院行政管理(312分）
（一）科室设置与人员配备（23分）［人事］
5、人员
评价4分
1、有各类专业技术人员个人资质评价标准与程序
2、严格聘期内考核制度每年评价专业技术人员履
职能力
现场查看并查人事科
相关资料
1、无标准和程序扣2
分
2、未开展评价工作扣2
分
(二）行政管理（30分）［医院管理质控中心]
(三)医疗安全管理(32分）［医院管理质控中心]
(四）质量管理（25分）［医院管理质控中心]
（五）信息管理（15分)［办公室］
（六）职业道德与优质服务 (29分)［纪律检查组］
(七）服务与任务（10分）［医院管理质控中心]
(八）教育与教学 (25分）[科教］
（九）科技（20分)［科教]
（十）临床医疗质量与工作效率指标 (15分）[医院管理质控中心］
（十一）财务管理（40分）［财务物价、审计]
（十二)后勤、环境管理（19分)［后勤基建]
（十三）建筑与安全管理 9分[后勤基建、保卫］
(十四）设备管理(10分）［药械］
（十五）综合性医院中医科建设（20分）[中医处]。

二级综合医院评审细则二类指标分值表

二级综合医院评审细则二类指标分值表一、执业与管理（200分）（一）依法执业（20分）（五）教学与科研管理（15分）（二）组织机构管理（20分）（六）信息管理（30分）（三）人力资源管理（30分）（七）财务管理（30分）（四）医疗与应急管理（25分）（八）医院建设、设备、安全和后勤管理（30分）二、质量与安全（600分）（一）医疗质量管理组织体系健全（15分）（十一）检验专业质量与安全管理（30分）（二）实施全面质量管理与持续改进（30分）（十二）病理质量与安全管理（30分）（三）医疗技术准入管理（20分）（十三）医学影像专业质量与安全管理（30分）（四）患者重点安全目标监测（20分）（十四）药事质量与安全管理（30分）（五）非手术科室质量与安全管理（25分）（十五）输血质量与安全管理（20分）（六）手术科室质量与安全管理（50分）（十六）医院感染质量与安全管理（40分）（七）门诊工作质量与安全（30分）（十七）病历质量管理（30分）（八）急诊质量与安全管理（30分）（十八）护理质量与安全管理（100分）（九）重症监护病房质量与安全管理（30分）（十九）饮食及营养治疗（10分）（十）传染病管理（20分）（二十）临终关怀与疼痛管理（10分）三、知情与服务（100分）（一）知情同意（12分）（四）规范服务（16分）（二）病人权益（16分）（五）医德医风（21分）（三）健康教育（12分）（六）规范收费（23分）四、效率与效益（100分）（一）医院经济运行状况（25分）（二）工作效率（35分）（三）社会效益（40分）一、执业与管理（200分）二、质量与安全(600分)三、知情与服务（100分）四、效率与效益（100分）。

创二甲医院任务分解表(终稿)

5
查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案），并组织演练方案，活动记录。
无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣5分；无组织演练扣2分；发现院内重大事件处理不及时1次扣3分。
应急办
陈新来
5月底
2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救治任务。
要点中有一条达不到扣1分。
信息科
叶发贵
5月底
项 目 内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
责任科室
责任人
完成时间
（六）信 息 管 理 (20)
6.统计室管理。各种统计、编码必须采用国家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表制度。
4
①医院统计人员必须具有国家认可的上岗证；②准确、及时、全面完成各项规定报表；③必须用病案首页统计原始资料,保证统计数据质量；④主要诊断选择、ICD编码，手术操作编码、诊断符合情况，确定要准确，各项统计数据录入计算机操作无误；⑤从计算机网络通过挂号、收费，收集统计、各医师门诊工作量及工时数；⑥有健全的职能科及临床科室反馈信息的制度。定期向医院领导报送统计报表信息；⑦每年度编篡《年度统计资料汇编》。汇编收集内容丰富，有重点、有对比、有分析，同时运用文字、表格、图形形式表现；⑧有健全的统计台帐,住院死亡病人一览表,住院抢救危重病人一览表,住院手术病人一览表为必备台帐。
3
同上。
一级科室每缺一科扣1分；二级科室缺科扣0.5分。
医教科
余思忠
5月底
3.院级重点专科：全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。
1.5
同上。
每缺一个重点专科扣1分；每科床位数少于20张扣0.5分。

二级中医医院评审标准实施细则(各部门分工)

第二部分第六章
院办责任分/本章总分
第一部分中医药服务功能
第二章队伍建设
评价指标
评价方法
2.1.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（50分）
★2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
2.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。
查阅相关资料。
第二部分第一章四
科教科责任分/本章总分
第一部分中医药服务功能
第三章临床科室建设
评价指标
评价方法
3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（27分）
3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。
实地考查。
3.8按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（10分）
第二章队伍建设
评价指标
评价方法
2.2制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（20分）
2.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。
查阅评审前3年相关资料，并抽查1项具体措施的落实情况。
第一部分第二章
科教科责任分/本章总分
第三章临床科室建设
评价指标
评价方法
3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（27分）
查阅上年度相关资料。
1.4.2医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。
查阅相关资料，访谈基层指导科负责人。
1.4.3开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。
查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员。

四川省二级综合医院评审标准分组表


49
4.14.1.2医院药剂科设置符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”的 要求。
50
4.23.1.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设臵病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理 与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。
64
4.23.6.1有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案 服务。
65
4.23.7.1医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范（试行）》（可选，卫生部或省级卫生行 政部门指定的电子病历试点单位为必选）
66
4.23.7.2由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成 的病历记录。
51 4.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。
52 4.23.2.1按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》要求病历记录。
53 4.23.2.2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。
54 4.23.2.3为每一位住院患者建立并保存病案。
67 4.3.4.1有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。
68 4.5.9.1医院现行的规章制度,有“住院患者的各类膳食的适应1院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所” 等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。
19 1.6.2.1承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。
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8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。（医务科）
【B】符合“C”，并（院办）
1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2.有信息报告和发布相关制度。（院办）
3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。（院办、医务科）
2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。。（各职能科室）
3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。（医务科）
【B】符合“C”，并
1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。（各职能科室）
2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。（各职能科室）
3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。。（院办）
备注：责任部门——预防保健科、院感
目前达标等级：
【C】
1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。（医务科）
2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。（医务科、预防保健科、院感）
3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。（医务科、预防保健科、院感）
5.有完备的应急响应机制。（院办）
【B】符合“C”，并（医务科）
1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。
2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。（医务科）
【A】符合“B”，并
1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。（医务科）
2.8.5.1
执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。总务科负总责
【C】
1.有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。（总务科）
2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。。（总务科、预防保健科）
2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。（总务科、设备科、药剂科）
3.有主管职能部门监管记录。（医务科）
【A】符合“B”，并
与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。（总务科、设备科）
第二章医院服务
八、就诊环境管理
2.8.5执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。（总务科）
【B】符合“C”，并（总务科、医务科）
1.对本院备臵的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。
2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。（总务科、医务科）
3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。（总务科、医务科）
【A】符合“B”，并
定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。（医务科）
1.4.3.2
编制各类应急预案。（★）
备注：责任部门——医务科
目前达标等级：
【C】
1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。（医务科）
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。（医务科）
1.4.3.1
开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
备注：责任部门——医务科
目前达标等级：
【C】
组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。（医务科）
【B】符合“C”，并
有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。（医务科）
7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。（医务科、预防保健科、院感）
8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。（预防保健科）
【B】符合“C”，并
1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。
2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。
4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。（医务科、护理部、院感办、门诊部、预防保健科）
【A】符合“B”，并
应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。（医务科、护理部）
1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
1.4.4.2
医院有停电事件的应急对策。
备注：责任部门——医务科
总务科、设备科
目前达标等级：
【C】
1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。（医务科、总务科）
2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。（总务科、医务科）
3.配备充分的应急设施，如各个病区都设臵有应急用照明灯。（总务科）
4.员工都应知晓停电时的对策程序。（总务科、医务科）
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。（医务科）
【B】符合“C”，并
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。（医务科）
【A】符合“B”，并
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。（医务科）
2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。（预防保健科）
3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。（预防保健科、后勤）
【B】符合“C”，并
开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。预防保健科
【A】符合“B”，并
【A】符合“B”，并
持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
1.3.3开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
1.3.3.1
开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。
备注：责任部门——预防保健科
目前达标等级：
【C】
1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。（预防保健科）
2.洗手正确率≥90%。（控感办）
【A】符合“B”，并（控感办）
不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。
【A】符合“B”，并
高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥பைடு நூலகம்5%。（护理部）
【A】符合“B”，并（医务科、护理部）
职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。
第四章医疗质量安全管理与持续改进
3.有禁止吸烟的醒目标识。（总务科）
4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。（总务科）
【B】符合“C”，并
开展多种形式的戒烟咨询服务。（预防保健科、门诊部、护理部、戒烟门诊）
【A】符合“B”，并
达到无烟医院标准。（总务科、护理部、门诊部及相关科室）
第三章患者安全
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
备注：责任部门——医务科、院办
目前达标等级：
【C】
1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。（院办）
2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。（院办）
3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。（医务科）
4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。（医务科）
评审标准
评价要点
3.4.1按照《医务人员手卫生规范》，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
3.4.1.1
按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。院感办负总责，总务科协助
【C】
1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。（控感办）
1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
1.4.4.1
开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
备注：责任部门——医务科
目前达标等级：
【C】
1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。（各职能科室）
第一章 医院功能任务
三、承担政府指令性任务
评审标准
评价要点
1.3.2根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
1.3.2.1
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
3.4.2.1
医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）
控感办负总责
【C】
1.对员工提供手卫生培训。（控感办）
2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。（控感办）
3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。（控感办）
【B】符合“C”，并
1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（控感办）
2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。（医务科）
1.4.2建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。