2020医院评审细则任务分解-医技-超声科

序号
高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等
设备设施符合
据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与
临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范
强住院诊疗活动质量管理
理规定》，取得《放射诊疗
过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合
质量评价活动。

用多种形
度，有疑难病
技术人员继续教育制度。

定相关工作制度、职责和工作流程。

大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析
射与放疗等装备相关机房
强计量设备
监测管理。

第 31 页，共 34 页立保障装备
立全院保障装备应急调配第 32 页，共 34 页
动，解读评价结果，有持续
改进效果记录。

第 33 页，共 34 页
质量与安
全管理小组。

建立质量与安
第 34 页，共 34 页。

三级医院评审标准（2020年版）实施细则（底部领取完整版资料）（内容来源于⽹络，仅供学习交流使⽤）⼀、细则说明总体要求⼀、评审结果各等次总得分要求和第⼆部分得分要求由各省（区、市）卫⽣健康⾏政部门确定。

⼆、第⼆部分分数在整个评审分数的权重占⽐不低于 60%。

三、评审结果判定为甲等的，第三部分得分不能低于 90%；判定为⼄等的，第三部分得分不能低于 80%；判定为丙等的，第三部分得分不能低于 70%。

第⼀部分：前置要求（⼀）评审周期为四年，医院在评审周期内发⽣⼀项及以上情形的，延期⼀年评审。

延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。

（⼆）省级卫⽣健康⾏政部门应当在收到医院提交的评审申请材料后，向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置条件的情况，征询时间不少于 7 个⼯作⽇。

第⼆部分：医疗服务能⼒与质量安全监测数据⼀、指标选择原则（⼀）维度全⾯。

数据应当包括质量、安全、能⼒、效率、运⾏等多个维度。

（⼆）专科均衡。

对于综合医院，13 个重点专业质量控制指标和 51 个单病种（术种）质量控制标准，要尽可能纳。

（三）基础优先。

优先选择本省数据基础较好的指标。

（四）体量适宜。

指标的数量原则上不低于本版标准的 60%。

（五）重点突出。

开展限制类技术、⼈体捐献器官获取和移植技术的医疗机构，必须纳⼊“重点医疗技术临床应⽤” 相关质控指标；提供年度医疗质量安全改进⽬标相关医疗服务的医疗机构，必须将年度医疗质量安全改进⽬标全部纳⼊。

（六）动态调整。

根据本省情况动态调整，适当增加或减少相关指标，但同时要满⾜第四点要求。

⼆、数据采集原则（⼀）指标数据采集为全评审周期。

（⼆）⾏业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布的第⼆年完整取值，当年不计⼊统计。

（三）按⽇、⽉、季获取的数据，采⽤均值计算当年的年度数据。

按年度获取的数据，直接采⽤。

（四）需要将同⼀指标不同年份的多个数据合并作为评审采信数据时，按照以下规则：1.规模类和配⽐类，中位数和最后⼀年的数据必须达标。

2020年三级综合医院评审标准任务分解模板可编辑三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）为全⾯推进深化医药卫⽣体制改⾰，积极稳妥推进公⽴医院改⾰，逐步建⽴我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强⾃⾝建设和管理，不断提⾼医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履⾏社会职责和义务，提⾼医疗⾏业整体服务⽔平与服务能⼒，满⾜⼈民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第⼀周期医院评审和医院管理年活动等⼯作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。

为增强评审标准的操作性，指导医院加强⽇常管理与持续质量改进，为各级卫⽣⾏政部门加强⾏业监管与评审⼯作提供依据，制定本细则。

⼀、本细则适⽤范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适⽤于三级综合性公⽴医院，其余各级各类医院可参照使⽤。

本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。

第⼀章⾄第六章共67节342条636款标准，⽤于对三级综合医院实地评审，并作为医院⾃我评价与改进之⽤；在本说明的各章节中带“★”为“核⼼条款”，共48项。

第七章共6节36条监测指标，⽤于对三级综合医院的医院运⾏、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

⼆、细则的项⽬分类（⼀）基本标准适⽤于所有三级综合医院。

（⼆）核⼼条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常⽤、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核⼼条款”，带有★标志。

（三）可选项⽬主要是指可能由于区域卫⽣规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，⽽不能由医院⾃⾏决定即可开展的项⽬。

表1 第⼀章⾄第六章各章节的条款分布三、评审结果表2 第⼀章⾄第六章评审结果⽬录第⼀章坚持医院公益性 (1)⼀、医院设置、功能和任务符合区域卫⽣规划和医疗机构设置规划的定位和要求 (1)⼆、医院内部管理机制科学规范 (3)三、承担公⽴医院与基层医疗机构对⼝协作等政府指令性任务 (8)四、应急管理 (13)五、临床医学教育 (17)六、科研及其成果推⼴ (20)第⼆章医院服务 (24)⼀、预约诊疗服务 (24)⼆、门诊流程管理 (25)三、急诊绿⾊通道管理 (29)四、住院、转诊、转科服务流程管理 (32)五、基本医疗保障服务管理 (34)六、患者的合法权益 (36)七、投诉管理 (39)⼋、就诊环境管理 (42)第三章患者安全 (46)⼀、确⽴查对制度，识别患者⾝份 (46)⼆、确⽴在特殊情况下医务⼈员之间有效沟通的程序、步骤 (48)三、确⽴⼿术安全核查制度，防⽌⼿术患者、⼿术部位及术式发⽣错误 (50)四、执⾏⼿卫⽣规范，落实医院感染控制的基本要求 (52)五、特殊药物的管理，提⾼⽤药安全 (53)六、临床“危急值”报告制度 (55)七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发⽣ (57)⼋、防范与减少患者压疮发⽣ (58)九、妥善处理医疗安全（不良）事件 (59)⼗、患者参与医疗安全 (61)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (63)⼀、质量与安全管理组织 (63)⼆、医疗质量管理与持续改进 (66)三、医疗技术管理 (73)四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 (78)五、住院诊疗管理与持续改进 (82)六、⼿术治疗管理与持续改进 (95)七、⿇醉管理与持续改进 (104)⼋、急诊管理与持续改进 (115)九、重症医学科管理与持续改进 (125)⼗、感染性疾病管理与持续改进 (130)⼗⼀、中医管理与持续改进 (137)⼗⼆、康复治疗管理与持续改进 (140)⼗三、疼痛治疗管理与持续改进 (146)⼗四、精神科疾病的管理与持续改进（可选） (149)⼗五、药事和药物使⽤管理与持续改进 (154)⼗六、临床检验管理与持续改进 (176)⼗七、病理管理与持续改进 (193)⼗⼋、医学影像管理与持续改进 (212)⼗九、输⾎管理与持续改进 (219)⼆⼗、医院感染管理与持续改进 (234)⼆⼗⼀、介⼊诊疗管理与持续改进 (246)⼆⼗⼆、⾎液净化管理与持续改进 (254)⼆⼗三、临床营养管理与持续改进 (267)⼆⼗四、医⽤氧舱管理与持续改进（可选） (272)⼆⼗五、放射治疗管理与持续改进（可选） (278)⼆⼗六、其他特殊诊疗管理与持续改进 (285)⼆⼗七、病历（案）管理与持续改进 (293)第五章护理管理与质量持续改进 (304)⼀、确⽴护理管理组织体系 (304)⼆、护理⼈⼒资源管理 (308)三、临床护理质量管理与改进 (314)四、护理安全管理 (321)五、特殊护理单元质量管理与监测 (325)第六章医院管理 (335)⼀、依法执业 (335)⼆、明确管理职责与决策执⾏机制，实⾏管理问责制 (338)三、依据医院的功能任务，确定医院的发展⽬标和中长期发展规划 (342)四、⼈⼒资源管理 (345)五、信息与图书管理 (352)六、财务与价格管理 (358)七、医德医风管理 (366)⼋、后勤保障管理 (369)九、医学装备管理 (380)⼗、院务公开管理 (389)⼗⼀、医院社会评价 (392)第七章⽇常统计学评价 (395)第⼀节医院运⾏基本监测指标 (396)第⼆节住院患者医疗质量与安全监测指标 (398)第三节单病种质量指标 (420)第四节重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标 (435)第五节合理⽤药监测指标 (440)第六节医院感染控制质量监测指标 (442)第⼀章坚持医院公益性⼀、医院设置、功能和任务符合区域卫⽣规划和医疗机构设置规划的定位和要求⼆、医院内部管理机制科学规范三、承担公⽴医院与基层医疗机构对⼝协作等政府指令性任务四、应急管理。

医技科室质量评估细则—医学影像（超声）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置1.有超声科设置（二、三级医院）101.查看科室设置文件。

检查专业设置、人员配备、岗位职责，设备设施和提供服务情况。

1.未设置超声科扣10分。

2.科室学术带头人为副主任医师以上职称（二、三级医院），一级医院应是主治医师及以上；独立从事临床超声诊断的医师应取得《医师资格证书》和《医师执业证书》，熟悉超声设备并经过二甲以上医院正规培训，并考试、考核合格，获得超声医学继续教育学分和超声诊断上岗证。

102.查阅相关文件，查24小时急诊人员值班表，抽查2名以上值班人员。

2.学科带头人不达标扣4分；发现独立出具报告医生1名无《医师资格证书》或《医师执业证书》扣4分；1名无上岗证扣2分。

3.能提供24小时急诊服务，对急、重症患者，可行床旁检查。

53.查24小时急诊人员值班表。

3.无24小时急诊服务扣3分；无床旁服务扣2分。

设备及维护1.设备配置能满足临床需求；要求配备图像储存；设备有合格证；设备功能齐全；有相应软件及配置；有设备维修登记；设备完好率≧95%，有超声工作站。

16 1.现场查看。

1.设备无合格证扣4分/台，扣完8分止。

设备完好率不达标扣2分；无设备维护记录扣1分/台，扣完3分止；无超声工作站扣1.5分。

设备完好率不合格扣1.5分。

2.查阅岗位职责和相关制度及落实情82.查制度和相关记录。

2.无岗位职责、操作规范及其他核心制度扣1分/况：岗位职责、操作常规（规范）；质量控制制度、交接班制度、集体阅片制度、疑难病例会诊制度、病例追踪制度、突发事件的应急预案，抢救设备操作管理制度等。

项，扣完6分为止；有制度无落实记录扣0.5分/项，扣完2分为止。

3.建立并执行科室质量控制流程，建立各类操作规范。

要求诊断符合率≧90%；彩超诊断阳性率≧70%。

143.查看相关流程和出现问题的改进措施。

随机抽查医、护共3人进行问答考相关核质控流程和技术操作规范；3.考核不合格扣2分/人；无质控流程扣5分；无改进措施扣3分。

医院三级评审细则（科室任务分解详情）XXXX医院三级医院评审细则（科室任务分解详情）目录1. 院办篇2. 纪检监察篇3. 党办篇4. 人事科篇5. 医务科篇6. 护理部篇7. 质控科篇8. 院感科篇9. 发展科篇10. 医保科篇11. 信息科篇12. 总务科篇13. 保卫科篇14. 财务科篇15. 核算室篇16. 药械科篇17. 检验科篇18. 病理科篇19. 放射科篇20. 介入中心篇21. 急诊科篇22. 感染科篇23. 供应室篇24. 血透室篇25. 儿科篇26. 手术室篇27. 麻醉科篇28. 高压氧室篇29. 电子胃肠镜室篇30. 各临床科室篇31. 各临床医技科室篇（院办篇）第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（六）控制公立医院特需服务规模。

（责任部门：院办）三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办；执行部门：医务科教科、发展科）。

（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：院办）。

四、应急管理（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办、医务科、急诊科）。

（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（牵头部门：院办）。

（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。

（责任部门：院办、相关行政职能总务后勤部门）。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

（责任部门：控烟办）六、科研及其成果（责任部门：医务科教科）（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。

（二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。

《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》解读文章属性•【公布机关】国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会•【公布日期】2021.10.22•【分类】法规、规章解读正文《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》解读一、为什么要制定实施细则？为指导各地做好医院评审工作，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构评审办法》和《医院评审暂行办法》，我委于2020年制定发布了《三级医院评审标准（2020年版）》（国卫医发〔2020〕26号）（以下简称《标准》）。

《标准》颁布实施后，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院加强自我管理等方面发挥了重要作用。

为指导各地充分理解、掌握《标准》，运用《标准》开展医院评审工作，指导医院利用《标准》加强日常管理，我委组织制定了《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》（以下简称《细则》），供各地在评审工作中参照使用。

二、《细则》的主要内容？《细则》是对《标准》的解读和细化。

一是明确了评审结果判定要求。

明确各等次总得分要求和第二部分得分要求由各省（区、市）卫生健康行政部门确定，并规定了第三部分的最低得分比例。

二是对《标准》的使用方法进行说明。

要求省级卫生健康行政部门在评审前向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置条件的情况。

明确了第二部分的指标选择原则、数据采集原则、评分规则、数据核查原则，为各地评审工作提供基本遵循。

三是对《标准》现场检查部分的183条标准逐条进行概述和解读，便于各级卫生健康行政部门和医院理解和掌握。

对标准逐条拆分和细化，提升评审工作精细化程度。

同时，针对每条标准提出了现场评审方法建议，为各地开展现场评审提供指导。

三、如何使用《细则》？各省级卫生健康行政部门要参照《细则》，结合工作实际和本地特点，尽快制定本省（区、市）的评审标准实施细则，报我委备案后施行。

医院要将《细则》作为加强内部管理的重要工具，运用《细则》指导医院的建设发展，明确目标和方向，强化日常管理，并在全院范围内开展学习和培训工作，确保医务人员充分理解和掌握《细则》，为医院实现高质量发展提供有力支撑。

资源县人民医院物理诊断科医疗质量评价体系与考核标准(月份 )检查日期：评价指标评价要点评价方法一、科室管理（100 分）1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。

使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当卫生管理法律、法月质控考评为零分。

规和规章。

2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。

有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。

3、执业医师、技师无超范围执业。

发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。

4、无虚假、违法医疗广告。

发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。

5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。

不符合人事科规定要求的酌情扣分。

6、在一切医疗行为中无收受红包。

凡出现此类情况者，当月质控考评为零。

2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣规章制度和岗位位职责。

重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，分。

核心制度缺失的不得分，少一条扣1职责。

内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分分。

级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。

年月日分值评分100一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）202、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中相关制度者，酌情扣分。

华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、以及《抗菌药物临床应用化指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。

3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和理法律、法规、规和常规。

三级综合医院评审细则任务分解三级综合医院评审细则是医院评审的重要指导文件，下面将对该评审细则进行任务分解，以便更好地了解评审细则的内容。

1. 组织机构评审该部分主要对医院的组织机构进行评审，包括医疗机构的法人、管理机构、医务人员、技术人员等。

任务分解如下：（1）评审医疗机构的法人资格、经营范围和管理制度是否符合规定。

（2）评审医疗机构管理机构的组织结构、管理制度、管理人员素质和工作效能。

（3）评审医务人员的资格、数量、专业结构和工作质量。

（4）评审技术人员的资格、数量、专业结构和工作质量。

2. 临床医疗质量评审该部分主要对医院的临床医疗质量进行评审，包括医疗服务质量、医疗安全、医疗纠纷处理等。

任务分解如下：（1）评审医院医疗服务的质量，包括诊疗技术水平、医疗服务态度、医疗设备和药品的质量等。

（2）评审医院的医疗安全管理制度和实施情况，包括医疗事故预防、医疗事故的处理、医疗纠纷的处理等。

（3）评审医院医疗纠纷处理制度和实施情况，包括医疗纠纷处理程序、协商调解、仲裁和诉讼等。

3. 管理制度评审该部分主要对医院的管理制度进行评审，包括医疗质量管理制度、人事管理制度、财务管理制度等。

任务分解如下：（1）评审医院的医疗质量管理制度和实施情况，包括医疗质量管理的组织结构、医疗质量管理的制度和程序、医疗质量管理的效果等。

（2）评审医院的人事管理制度和实施情况，包括人事管理的组织结构、人事管理的制度和程序、人事管理的效果等。

（3）评审医院的财务管理制度和实施情况，包括财务管理的组织结构、财务管理的制度和程序、财务管理的效果等。

4. 医学教育与科研评审该部分主要对医院的医学教育和科研工作进行评审，包括医学教育质量、科研项目数量和水平等。

任务分解如下：（1）评审医院的医学教育质量，包括医学教育的组织结构、教学内容和教学方法、教学效果等。

（2）评审医院的科研项目数量和水平，包括科研项目的组织结构、科研项目的申报和实施、科研项目的成果和效益等。

医疗技术临床应用评估制度(2020年等级评审制度)XXX医疗技术临床应用评估制度为了加强医疗技术临床应用管理，提高医疗质量，保障医疗安全，我们根据相关法律、法规和规章，结合本院实际，特制定了本制度。

一、医疗技术在临床应用中存在很多不确定的风险，特别是限制类医疗技术和医院首次开展的新技术、新项目。

因此，医务科要重点加强对这类技术的质量和安全评估监控工作，定期对医院运行的医疗技术进行评估，杜绝安全隐患，合理规避医疗纠纷。

二、评估全院提供的医疗技术服务是否与自身功能、任务和业务能力相适应，是否是核准的执业诊疗科目内成熟的医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能够确保技术临床应用的安全、有效。

三、评估医院是否健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价等工作制度，并建立完善的医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。

四、医务科严格按照各项限制类医疗技术管理规范要求，每年开展至少一次技术能力评估，并书写相关报告。

评估内容包括但不限于：医院自身基础条件符合情况，人员配置情况，技术管理情况，人员培训情况，限制类技术质控指标落实情况等。

五、临床科室要组织科室医疗技术临床应用管理小组按照相关管理规范，认真对本科室开展的限制类医疗技术开展评估，并于每年年底将《限制类医疗技术临床应用评估表》提交到医务科。

六、对新技术和新项目实行动态评估管理，医务科要定期对新技术、新项目实施情况开展评估活动。

重点评估新技术和新项目的质量安全情况和技术保证能力，根据评估结果及时调整本机构新技术和新项目的开展和监管。

对存在严重质量安全问题或者不再符合有关技术管理要求的，应立即停止。

首次评估在新技术、新项目开始使用3个月内进行。

之后评估间隔时间应跟据新技术和新项目的特点和开展例数等，一般每3个月至半年进行一次评估。

转为常规技术前的评估，原则上要有两次以上评估。