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59快乐养生 2020.07会阴裂伤，4大护理措施要跟进☉四川省金堂县妇幼保健院 卢孝英会阴裂伤是一种比较常见的产妇分娩后遗症，也可由外伤导致。
面对会阴裂伤要如何处理呢？哪些方法可以促进康复？会阴裂伤分3度在分娩时，为了允许胎儿通过，产道需要扩张数十倍宽度，而如果产妇的产道弹性不佳、胎儿头大或发生急产，产道未来得及充分扩张胎儿就娩出了，这样往往会导致阴道、会阴和肛门撕裂。
会阴裂伤根据严重程度分为4度：I度裂伤，会阴部皮肤和/或阴道黏膜损伤。
Ⅱ度裂伤，有会阴部肌肉损伤、但无肛门括约肌损伤。
Ⅲ度裂伤，会阴损伤累及肛门括约肌复合体，又分为3个亚型——Ⅲa，肛门外括约肌（EAS）裂伤厚度 ≤ 50%；Ⅲb，EAS裂伤厚度≥50%；Ⅲc，EAS和肛门内括约肌（IAS）均受损。
Ⅳ度裂伤，内外括约肌及肛门直肠黏膜均发生损伤。
I度会阴裂伤可用可吸收线间断缝合止血、恢复组织结构，或酌情连续缝合；Ⅱ度需用阴道纱条填塞阴道后穹窿及阴道上段，上推子宫，暴露会阴阴道裂伤部位，然后用可吸收线间断缝合撕裂的会阴体肌层；Ⅲ度、IV度手术的关键是严格清创，认清解剖关系，严格止血，具体缝合过程相对复杂。
在分娩和损伤修复12个月后，60%～80%的产妇其相应症状会逐渐消失。
术后要加强护理1.减少伤口压迫：坐月子期间，会阴裂伤产妇要多采取侧坐或侧躺姿势，上下床时双腿并拢，以防止伤口被撕扯。
会阴伤口因组织较厚，愈合过程中会有疼痛的感觉，平时需要平坐的时候最好在屁股下面垫个软垫，也可以稍微抬着伤口一侧，减少伤口疼痛感。
2.大小便由前往后擦拭：本身会阴处比较潮湿、密不透风，产后恶露、大小便残留、汗水会增加会阴处感染的几率，所以产妇每次大小便之后要用温水冲洗外阴部，直到恶露完全干净后。
注意，阴道不宜冲洗，以免出现子宫颈伤口感染，影响会阴部位恢复。
对于重度会阴裂伤患者，应在生产后的1天之后，在温水澡盆中进行坐浴，通常每次15分钟，一天2次，持续坐浴时间为半个月，其可促进会阴部的血液循环，加速伤口愈合。
精选文档会阴三四度裂伤一、定义：Ⅲ度裂伤指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完好，Ⅳ度裂伤指肛门、直肠和阴道完好贯穿，直肠肠腔外露，组织损害严重，出血量可不多。
二、造成会阴三四度裂伤的要素： 1、外阴组织弹性差、外阴水肿、外阴炎症。
2、急产、产力过强、巨大儿。
3、阴道手术助产三、预防:1、防止助娩（必需时使用产钳）2、防止切开3、在临盆过程中保护会阴，并控制临盆速度使会阴获得充足的压迫，随时间变化而变薄 4、会阴热敷或使用油性物质按摩会阴四、并发症：1、感染，2、裂开，3、血肿，4、直肠阴道瘘，5、直肠皮下瘘，6、会阴脓肿7、肛门失禁8、性交困难五、对母亲的影响：1、可致使产后出血，胎儿娩出后两小时内阴道流血量超出500ml者被称为产后出血，造成产后出血的此中一个病因就是软产道裂伤。
2、有感染的危险，与软产道裂伤致使出血量增加进而致使机体抵挡力降落相关。
3、惧怕忧虑，与失血过多致使不舒坦感甚至有可能危及生命有关。
六、协助检查：检测血惯例，认识贫血程度及有无感染；检测血型、血交错试验，以备输血，增补血容量；检测血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间及纤维蛋白原测定，认识有无凝血功能阻碍。
七、治疗重点：要实时正确的缝合，血肿可行切开血肿、引流积血或消除血块，再缝合止血，三度裂伤的缝合方法：若有直肠前壁裂伤，应先用小圆针细线中断褥式缝合直肠前壁，注意不要穿透直肠粘膜，而后用两把鼠齿钳分别夹住双侧肛门括约肌段端，用7号丝线8字缝合两针，继以7号线中断缝合肛提肌，再以00号可汲取线连续缝合阴道黏膜，最后用1号丝线中断缝合皮肤。
如出血多，要针对病因快速止血，增补血容量，防治休克及预防感染。
八、护理举措：1、心理护理：因为术后伤口痛苦，难以忍耐，病人易发生情绪焦躁，护.精选文档理人员需实时解说，并请示医生给与止疼剂，使患者情绪稳固后，常常与患者谈话，让患者表达出自己的需求，使患者感觉自己的建议被尊敬，为患者创建一个有益于恢复健康的内心状态。
【助产技术】会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤管理目的和范围本指南目的在于为会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤的诊治提供证据（产科相关肛门括约肌损伤obstetric anal sphincter injuries，简称作为OASIS）。
背景和流行病学英格兰报道的OASIS（单胎，足月，头位，阴道分娩，初产妇）发生率从2000年的1.8%升至2012年的5.9%，翻了三倍。
在整个英国的发生率为2.9%（0-8%），初产妇为6.1%，而经产妇为1.7%。
随着培训的普及和认识程度的提高，肛门括约肌损伤的检出率似乎有所提高。
会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤发病率的增高趋势并不一定意味着医疗质量的下降。
它至少表明短期内可以通过更好的检查和报道持续改进医疗服务质量。
受过恰当训练的产科医生可进行规范、高水平的肛门括约肌修复手术，有助于降低肛门括约肌损伤的发病率和由此引发的诉讼。
证据级别的评价在Cochrane图书馆中搜索相关的随机对照试验、系统评价和荟萃分析。
在MEDLINE和EMBASE中从2006-2014年搜索，最后一次搜索的日期是2014年11月。
还搜索NICE，Trip和美国国家指南文库（National Guideline Clearing house, NGC）有关的指引和评论。
在本指南中使用的证据类型的定义来自苏格兰校际指南网络。
如果可能的话，在建议的基础上明确相关的支持证据。
缺乏证据的区域突出显示，并注释为“良好的实践点good practice points”。
分类和术语4.1产科肛门括约肌损伤如何进行分类？● 推荐使用本指南的分类方法描述产科肛门括约肌损伤。
（D）● 如果对于Ⅲ度裂伤的程度不确定，可将其归为较高级别的损伤中。
（√）Sultan描述的下述分类已经被国际尿失禁咨询委员会（International Consultation on Incontinence，ICI）和RCOG采纳：I度裂伤：会阴部皮肤和/或阴道粘膜损伤II度裂伤：有会阴部肌肉损伤、但无肛门括约肌损伤III度裂伤：有肛门括约肌复合损伤3a：肛门外括约肌（external anal sphincter，EAS）肌层撕裂<50%3b：EAS肌层撕裂>50%3c：EAS和内括约肌（internal anal sphincter，IAS）均有损伤IV度裂伤：内、外括约肌以及肛门直肠黏膜均发生损伤产科相关肛门括约肌损伤（OASIS）包括会阴III度和IV度损伤。
肛门失禁/便失禁（Anal incontinence）是指排气和/或粪便的不能随意控制，严重干扰生活。
直肠扣眼裂伤（Rectal buttonhole tea）如果直肠黏膜损伤但伴有完整的肛门括约肌，按定义并不能称为会阴IV度撕裂，这种类型的裂伤称为直肠扣眼裂伤。
如果不及时识别和修复这种损伤，可能导致直肠阴道瘘。
产科肛门括约肌损伤的预测和预防5.1 产科肛门括约肌损伤是否可以预测？● 临床医生应识别OASIS的危险因素。
（√）● 临床医生应意识到存在危险因素并不意味着能准确预测OASIS 发生。
（D）已证实以下为OASIS的危险因素，然而在不同的研究中报道的风险值有较大差异。
亚洲人（OR 2.27，95%CI 2.14-2.41）初产妇（相对危险度[RR] 6.97，95%CI 5.40-8.99）出生体重大于4 KG（OR 2.27，95%CI 2.18-2.36）肩难产（OR 1.90，95%CI 1.72-2.08）枕后位（RR 2.44，95%CI 2.07-2.89)第二产程延长：● 第二产程持续2到3小时（RR 1.47，95%CI 1.20-1.79）● 第二产程持续3到4小时（RR 1.79，95%CI 1.43-2.22）● 第二产程持续时间超过4小时（RR 2.02，95%CI 1.62-2.51）器械助产：● 无会阴切开头吸分娩（OR 1.89，95%CI 1.74-2.05）● 会阴切开术头吸分娩（OR 0.57，95%CI 0.51-0.63）● 无会阴切开术下产钳助产（OR 6.53，95%CI 5.57-7.64）● 会阴切开术下产钳助产（OR 1.34，95%CI 1.21-1.49）5.2 产科相关肛门括约肌损伤可以预防吗？● 临床医生应该向患者解释，保护性会阴切开术是有争议的。
（C）● 器械助产时应考虑行会阴正中旁切开术。
（D）● 如果有指征进行会阴切开术，推荐行会阴正中旁切开术，应确保切开角度为会阴扩张时离中线60度角。
（D）● 胎头着冠时保护会阴可以起到预防性作用。
（C）● 第二产程热敷可降低OASIS风险。
（A）产科肛门括约肌损伤（OASIS）的鉴别?6.1 产科肛门括约肌损伤如何得到改善？● 所有经阴道分娩的女性，均可能有发生OASIS或“直肠扣眼撕裂”。
因此，临床医生应对产妇进行系统检查，尤其在缝合前，检查包括直肠指检等，以评估其损伤的严重程度。
（√）根据NICE会阴保健指南，在评估生殖道损伤程度前，临床医生应：向产妇解释将要做什么及其原因进行吸入麻醉确保照明设备良好使产妇处于舒适且利于暴露会阴情况的体位所有的检查应轻柔进行，并在分娩后立即进行。
如果分娩后发生会阴裂伤，应进行更系统的评估，包括直肠检查。
生殖道损伤的系统评估应包括如下内容：临床医生向产妇进一步解释将要做什么以及原因跟产妇确认局部或区域麻醉的有效性肉眼评估会阴部损伤的程度，包括涉及的解剖结构、损伤的最高位置和出血情况如果怀疑会阴部肌肉组织有损伤，那么需要对直肠内、外括约肌进行检查OASIS的修复7.1 一般原则●会阴III度和IV度裂伤修补术应该由经过规范培训的医师或者由接受培训者在监督下施行。
（√）● 应在手术室进行修复，选择区域或全身麻醉，准备良好的照明和合适的器械。
如果有大量出血，可给予阴道填塞，并尽快将患者转运至手术室。
在某些情况下与一名资深的产科医生讨论后可在产房修复OASIS。
（√）● OASIS的修复中应避免八字缝合，因为八字缝合适合止血但可能导致组织局部缺血。
（√）● 修复后应进行直肠检查，以确保缝线没有穿透肛门直肠黏膜。
如果直肠内摸到缝合线，应拆除。
（√）7.2 哪些技术可用于肛门直肠黏膜的修复？● 肛管直肠黏膜撕裂可使用连续或间断缝合技术。
（D）● 如果能识别肛门内括约肌，最好将其单独间断或褥式缝合，缝合时不要尝试将肛门内括约肌重叠。
（C）● 对于肛门外括约肌全层撕裂者，重叠缝合或端-端缝合效果相近。
（A）● 对于肛门外括约肌部分撕裂（所有3a和一部分3b裂伤）者，应使用端-端缝合。
（D）缝合材料的选择8.1 产科肛门括约肌损伤应选择何种缝合材料？● 3-0 polyglactin缝线可用于修复肛门直肠黏膜，因为与聚二恶烷酮（PDS）缝线相比，它可能减少刺激和不适。
（D）● 对于缝合EAS和/或IAS肌肉，无论是单股缝线如3-0 PDS缝线或编织缝线如2-0 2-0 polyglactin缝线结果相当。
（B）● 修复产科肛门括约肌时，应将手术结包埋于表浅的会阴部肌肉下方，以减少线结迁移至皮肤。
（B）手术能力9.1 谁来修复产科肛门括约肌损伤？● 产科肛门括约肌修复手术应该由经过规范培训的从业人员进行。
（D）● 正规的肛门括约肌修复技术培训应作为产科培训的一个重要组成部分。
（√）术后处理10.1术后如何管理产科肛门括约肌损伤患者？● 推荐OASIS修补术后使用广谱抗生素，以降低术后感染和伤口裂开的风险。
（B）● 推荐术后使用泻药以减少伤口裂开的风险。
（C）● 不推荐常规与泻药同时服用填充剂（Bulking agents，这里指例如Fybogel等品牌的膳食纤维，内含特有的活性纤维，能迅速吸收大肠内的水分并且膨胀，帮助肠道蠕动并排泄，从而改善便秘）。
（B）● 产科肛门括约肌修补的患者应就使用的抗生素、缓泻剂、检查情况和随访签署一份告知书。
（√）● 建议患者OASIS修复后进行理疗，这可能是有益的。
（√）● 恰当的时间进行随访（一般6-12周产后）。
如果可能的话，随访由对OASIS特别感兴趣的临床医生进行。
（√）● 如果随访时患者主诉便失禁或疼痛，建议转诊到专科妇科医生或结直肠外科医生处就诊。
（√）预后11.1 手术修复后的预后如何？● 在产后和EAS修补术后12月，60%-80%患者无症状。
（B）再次妊娠12.1 关于产科肛门括约肌损伤患者再次妊娠和分娩方式有什么建议？● 前次妊娠发生OASIS的妇女再次妊娠时应就分娩方式进行咨询并清楚记录在案。
（√）● 再次妊娠时预防会阴切开术的作用尚不明确，因此会阴切开术只在有指征时施行。
（√）● 前次妊娠OASIS者，如果有症状或有异常肛门内超声征象和/或肛门压力值，应建议择期剖腹产。
（√）风险管理13.1 对于产科OASIS损伤的患者应采取哪些恰当的流程和策略?● 医疗机构应明确制定OASIS的管理方案。
（√）● 应制定文书记录所涉及的解剖结构、修复方法和缝合材料。
（√）● 患者应该充分了解自己裂伤的性质和随访方案，并给予相关的书面资料。
（√）文章来源：中国母胎医学。
