会阴III度裂伤13例临床分析
目的：探讨会阴III度裂伤的原因及治疗。
方法：对我院会阴III度裂伤的13例患者的临床资料进行回顾性分析。
结果：会阴III度裂伤因素中胎儿过大占23.08%，急产占15.38%，梗阻性难产占15.38%，助产不当占46.15%。
13例均及时行会阴修补术，5-6天均痊愈出院。
结论：胎儿过大、急产、梗阴性难产、助产不当是造成会阴III度裂伤的因素，及时行会阴修补术，愈后良好。
标签：阴道：分娩；会阴裂伤
会阴III度裂伤是阴道分娩的严重并发症，虽然及时修补多能及时愈合，但给产妇带来巨大的痛苦，如何降低其发生率是临床工作者面临的挑战。
1 临床资料
1.1 一般资料2007年1月至2014年1月我院分娩总数12600例，阴道分娩6100例，发生会阴III度裂伤13例，发生率为0.21%。
1.2 孕产次、孕周及年龄分布年龄18-38岁，13例均发生于足月妊娠，孕周38-42周，无过期妊娠及早产者；初产妇10例，经产妇3例。
1.3 分娩方式会阴侧切10例，占76.92% ；直切1例，占7.69%；胎吸或产钳助产1例，占7.69%；自然产1例，占7.69%。
2 结果
2.1 会阴III度裂伤的因素13例中巨大儿3例，占2
3.08%；急产2例，占15.38%；梗阻性难产2例，占15.38%；助产不当6例，占46.15%。
2.2 治疗情况及愈后首先要认真辩清解剖关系，用0.9%氯化钠液冲洗会阴及伤口，再用甲硝唑注射液冲洗1次。
用0-3可吸收线间断缝合直肠壁撕裂处（避开黏膜），0-2可吸收线“8”字缝合肛门括约肌断端后行褥式包埋。
术后行肛门指诊，以了解肛门括约肌闭合情况，检查直肠内有无缝线、漏洞或血肿。
13例均进行会阴修补术，术后全身性使用抗生素，同时严格控制饮食，产后3天内全流质饮食，3天后改为半流质饮食。
保持会阴清洁，便后局部清洗，术后24小时给予红外照射会阴，每天2次促进伤口愈合。
13例患者5-6天拆线，痊愈出院。
3 讨论
当分娩进入第二产程后，胎先露下降直接压迫骨盆底，使软产道下段形成一个向前弯的长筒，前面短，后面长，阴道外口开向前上方，阴道黏膜皱裂展平，
使腔道加宽，肛提肌向下及向两侧扩展，肌束分开，肌纤维拉长，使5cm厚的会阴体变成2-4mm，所以会阴与阴道是分娩最易损伤的部位。
会阴III度裂伤是指肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤[1]。
3.1 会阴裂伤的原因及预防
3.1.1 助产不当占46.15%，原因有会阴直切时，未能正确选择对象，对一些会阴体过短，胎儿相对较大者，分娩时切口向下撕裂至肛门括约肌至直扬。
会阴左侧切口过小或切口角度不够（偏小），切口可向内向下延长，使肛门括约肌或直肠裂伤。
另外一些阴道助产术如产钳、胎吸可因牵引不当，或娩出过快，牵引者与会阴保护者未能默契配合，而引起会阴III度裂伤。
少数患者因恐惧不配合，使助产人员未能保护好会阴致使裂伤。
提高助产人员的技术水平，正确保护好会阴，全面培养助产人员的应急能力，对分娩困难人员要有充分的估计，会阴切口要足够大，严格掌握阴道手术助产的指征及操作，产前做好产妇的思想工作，消除恐惧感，可避免上述情况的发生。
3.1.2 梗阻性难产占15.38%，会阴体肌肉因过度仲展受伤，且第二产程延长，盆底组织充血，胎先露压迫过久，肌肉组织变脆，容易导致会阴深度裂伤。
严密观察产程，调整宫缩，积极处理异常产程可预防梗阻性难产。
3.1.3 胎儿因素占23.08%，胎儿过大，产前估计不足或胎方位异常等都可以致会阴III度裂伤。
准确估计胎儿体重，尽早辨别胎方位，有条件者可协助转动胎方位，对较大胎儿应考虑分娩方式。
3.1.4 急产占15.38%，多种原因可导致急产，比如使用腹压不当、缩宫素使用不当、自发性宫缩过强未及时处理等均使较产道未得到充分扩张，导致会阴III度裂伤。
因此应耐心指导患者正确使用腹压，临床医生应正确使用缩宫素，避免医源性急产。
3.2 治疗发生会阴III度裂伤后，如果不及时行修补术或处理不当，就可能导致大便失禁、粪瘘、盆底松驰和阴道狭窄等并发症发生，重症者需行手术治疗，所以正确处理会阴III度裂伤尤为重要。
首先要诊断清楚，不要延误诊断，必要时请有经验的医师协助诊治。
会阴III度裂伤后往往伴有伤口不整齐，解剖结构难以辩认，认清肛门括约肌是关键，辩认后用两把组织钳钳夹后，肛诊肛门有紧缩感，再给予缝合。
缝合时注意勿留无效腔隙及止血，缝合裂伤的基底部时应注意勿穿透直肠，此时可以用左手食指置入肛门内引导。
缝合完毕应常规行肛诊检查，发现穿透直肠黏膜时应立即拆除缝线重新缝合。
会阻III度裂伤后伤口暴露时间长，且受产后恶露和大小便影响容易发生感染，术前清洗伤口，保持会阴清洁及全身性使用抗生素必不可少。
有人认为预防性使用广谱抗生素治疗，在产后的前3-5天似乎能增强肛门括约肌I期修复术后的完整性[1]。
产后饮食指导也是治疗的关键，过早排便易造成伤口感染及裂开。
有报道因饮食不当造成直肠阴道瘘[2]。
本文中13例患者严格遵医生指导合理饮食、及时行修补术、伤口全部甲级愈合。
随访性生活满意、大便控制正常、未诉不适。
引起会阴裂伤的原因多种多样，我们在临床工作中要认真总结，努力提高业务水平，减少或避免发生。
参考文献：
[1]丰有吉主编.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：209-211.
[2]段涛，杨慧霞主译.高危妊娠[M].北京：人民卫生出版社，2008：1333-1335.心梗的预防与治疗探讨
罗海琴
鄂尔多斯市中心医院，内蒙古鄂尔多斯017000
心肌梗死（AMI）是指在冠状动脉病变的基础上，供应心肌某一阶段的冠状动脉血流急剧较少或中断，而引起相应心肌的缺血性坏死，心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化，已有研究证明，绝大多数心肌梗死是由于不稳定粥样斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成，从而使官腔闭塞，促使斑块破裂出血及学术按钮形成的诱因有：①管腔内血栓形成，粥样斑块破溃，粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛②休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常③晚餐特别是进食大量的脂肪后④重体力活动，情绪过分激动，用力排便。
疼痛为最早出现的症状，常发生于安静或睡眠时，常呈难以忍受的压榨，窒息或烧灼样，伴有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感，预防和治疗有以下几点：
1、生活要有规律，注意劳逸结合，要合理安排工作和休息的时间，避免过度劳累，心功能不好者要保证充足的睡眠，晚上睡眠时间要比正常人适当的延长，中午小睡30分或1小时，以减少心肌耗氧量，保证心脏的休养生息。
2、合理饮食：以富有营养、清淡为宜，要适当地控制食盐和脂肪的摄入量，多吃鱼类，豆制品，新鲜蔬菜和水果，不要暴饮暴食及酗酒，适当补充水分，可防止血液浓缩和粘稠，改善外周循环，对预防心梗很关键。
3、注重保持心理平衡：以健康积极的心态处理生活和工作中的矛盾，拥有一颗宽容的、快乐的心，保持平衡的心态，是长寿及健康人生的保证，应尽力避免过度紧张激动，焦虑抑郁等不良刺激，有了心理平衡，才有生理平衡，各脏器功能正常，血流通畅就会远离心梗的危险。
4、冬季养生：每年冬天为心肌梗死的发病高峰期，冬季天气变化较大，寒冷使体人体的末梢血管处于收缩状态，进而使动脉平均血压升高，心肌耗氧量增加，尤其是老年人容易发生。
因此应注意根据气候的变化增减衣服。
出门时戴帽子，手套及口罩，在大幅度降温和大风雪等恶劣天气时，减少外出和室外工作时间，谨防感冒。
5、药物治疗：心肌梗死治疗原则应保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，
防止梗塞扩大，缩小心肌缺血范围及时处理各种并发症，尽量使病人不但能渡过急性期危险阶段而且康复后还能保持较多有功能的心肌维持较有效的生活。
发生心肌梗死后，需要积极服用药物或者手术治疗，一般情况下早期溶栓治疗，药物治疗有三种，分别包括阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI类药物。
阿司匹林是非甾体类抗炎药物，原用于退热止痛，近几十年来，发现概要可抑制血小板的环氧化酶，使其活性部位发生乙酰化，从而抑制血小板聚集和血栓形成，阿司匹林对血小板的抑制作用是不可逆的持续整个血小板生存期。
阿司匹林对血管内皮细胞内的环氧化酶抑制作用较弱且维持时间短，每日口服小剂量与大剂量阿司匹林对心肌梗赛的作用是相似的，然而阿司匹林的副作用却与剂量相关，剂量越大，副作用越多，所以提倡小剂量阿司匹林治疗心肌梗塞。
β受体阻滞剂的剂量在临床上具有意义，但要评估和确定剂量则很困难，患者之间以及同一患者在不同状态下存在较大差异，据研究，不同患者应用同样剂量的同一种β受体阻滞剂，其血浓度差异可达到4-20倍，这主要由于药物的组织分布和肝脏首过效应的个体差异。
ACEI类药物，血管紧张素转化酶抑制剂已广泛用于与高血压和心力衰竭的治疗，并取得满意的效果。
ACEI可预防或逆转左室外肥厚，可预防或治疗梗死后左室重构，可预防心律失常的发生，可改善左心功能或治疗心力衰竭，ACEI 具有抗动脉粥样硬化的作用，ACEI具有轻度降低胆固醇作用。
