III_IV度会阴裂伤管理指南

会阴裂伤
分类:
I度裂伤。

会阴皮肤、皮下组织及阴道黏膜的裂伤。

Ⅱ度裂伤。

会阴皮肤、阴道黏膜、盆底肌肉及筋膜有裂伤，但未达肛门括约肌。

Ⅲ度裂伤。

除会阴皮肤、肌层裂伤外，肛门括约肌部分或完全断裂，甚至伤及直肠。

健康宣教：
1多摄取高纤食物，养成规律的排便习惯，多补充水分，以避免便秘。

如果妇女产后便秘，在解便时太过用力容易造成伤口再度裂伤。

2保持外阴清洁以防感染。

勤换卫生垫，避免恶露浸泡伤口，增加愈合困难度；每天消毒伤口，每次便后要用消毒棉由前向后擦拭外阴。

3拆线后的几天内，避免做用力下蹲动作，解便时先收会阴和臀部后再坐在马桶上，避免摔倒或大腿过度外展使伤口再度裂开。

4切忌用力：不要用力解便，以避免缝补的伤口再裂开。

勿提重物：产后1个月内，不要提举重物，也不要做任何耗费体力的家事和运动。

5避免性行为：产后6周内，应该避免性行为。

人力资源管理在企业转型中的作用企业的转型是一个必然的过程，不论是由外部环境变化带来的市场需求变化，还是内部结构和机制的升级，都需要企业能够有效地适应和应对这些变化。

而人力资源管理在企业转型中发挥着重要的作用。

人力资源管理是指企业对人力资源的有效配置、培养和发展，以达到企业目标的管理活动。

在企业转型中，人力资源管理起到了桥梁和纽带的作用。

首先，人力资源管理在企业转型中承担着招聘和选拔合适人才的重任。

一个企业的转型需要有足够的人力资源支持，而不同的阶段和目标需要不同的人才。

招聘时，人力资源管理需要明确转型所需的关键能力和特定背景，通过合理的筛选和面试程序，从众多求职者中找到最适合的人才。

选拔过程中，人力资源管理不仅要根据岗位要求来匹配人才，还要考虑到转型期间的工作环境和团队合作等因素，以确保招聘到的人才能够在转型中发挥出最大的价值。

其次，人力资源管理在企业转型中起到了培养和发展人才的重要作用。

企业的转型往往伴随着新的技术、新的业务模式或流程的引入，员工需要具备新的技能和知识。

在这个过程中，人力资源管理需要针对不同岗位和人才，制定相应的培训计划和发展路径。

在企业转型过程中，人力资源管理还要关注员工的职业规划和个人发展需求，通过提供培训和发展机会，激发员工的工作动力和创造力，以支持企业转型的持续发展。

此外，人力资源管理在企业转型中还需要重视组织文化的建设和管理。

企业的转型通常伴随着组织结构和文化的变革，而组织文化是企业运作的灵魂。

人力资源管理要帮助企业建设和传承有利于转型的组织文化，激发员工的归属感和向心力。

在转型期间，人力资源管理还要帮助企业进行组织变革和员工调整，通过沟通和培训等方式，减少员工的抵触情绪，以确保转型的顺利进行。

最后，人力资源管理还在企业转型中发挥着重要的评估和反馈作用。

企业转型是一个全员参与的过程，人力资源管理需要定期评估转型的进展和效果，与各部门和岗位沟通和反馈。

如果发现转型过程中存在问题和障碍，人力资源管理要及时调整和改进相关策略和措施，以提高转型的效率和质量。

英国皇家妇产科医师学会《会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤处理指南2015版》要点解读关键词：产伤性肛门括约肌损伤；肛门失禁；会阴侧切术；修复术产妇在阴道分娩过程中，常会出现不同程度的会阴裂伤，不仅会导致产时大出血危及生命，还会发生产伤性肛门括约肌损伤（OASIS），导致会阴部正常组织结构功能改变，出现肛门失禁等对患者生理功能和生活质量造成严重影响的并发症。

OASIS的发生率增长迅速，英国报道的OASIS发生率从2000年的1.8%升至2012年的5.9%，增加了3倍[1]。

鉴于OASIS对患者造成的不良后果，英国皇家妇产科医师学会（ROCG）继2001年和2007年两次发布《会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤的处理指南》之后，于2015年在此基础进行第3次修订。

1 OASIS的分类及相关术语指南推荐：（1）使用本指南的分类方法描述OASIS。

（2）如果对会阴Ⅲ度裂伤的程度不确定，应将其纳入更高级别的损伤中。

解读：目前国际尿失禁协会（ICI）和RCOG均采纳Sultan于1999年提出的会阴裂伤分类新标准[2]：Ⅰ度裂伤为会阴部皮肤和（或）阴道黏膜损伤；Ⅱ度裂伤为伴有会阴部肌肉损伤、但无肛门括约肌损伤；Ⅲ度裂伤为累及肛门括约肌复合体，又分为3个亚型；Ⅲa：肛门外括约肌（EAS）裂伤厚度≤50%，Ⅲb：EAS裂伤厚度≥50%，Ⅲc：EAS和肛门内括约肌（IAS）均受损；Ⅳ度裂伤：内外括约肌及肛门直肠黏膜均发生损伤。

OASIS：阴道分娩后引起的会阴Ⅲ、Ⅳ度裂伤。

IAS在维持正常排气排便中起重要作用。

一项包括531例妇女的前瞻性研究发现，在发生OA?SIS的患者中，Ⅲc、Ⅳ度裂伤的患者，其排便反应，肛门测压结果及相关的生活质量都显著差于Ⅲa、Ⅲb度裂伤的患者［3］。

尽可能在所有的病历中记录EAS的损伤程度（以50%为分界点）。

如果不能确认损伤是否超过50%，应诊断为Ⅲb度裂伤，以免低估其损伤范围。

肛门失禁：不能随意控制排气和（或）粪便，严重影响生活质量。

【助产技术】会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤管理目的和范围本指南目的在于为会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤的诊治提供证据（产科相关肛门括约肌损伤obstetric anal sphincter injuries，简称作为OASIS）。

背景和流行病学英格兰报道的OASIS（单胎，足月，头位，阴道分娩，初产妇）发生率从2000年的1.8%升至2012年的5.9%，翻了三倍。

在整个英国的发生率为2.9%（0-8%），初产妇为6.1%，而经产妇为1.7%。

随着培训的普及和认识程度的提高，肛门括约肌损伤的检出率似乎有所提高。

会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤发病率的增高趋势并不一定意味着医疗质量的下降。

它至少表明短期内可以通过更好的检查和报道持续改进医疗服务质量。

受过恰当训练的产科医生可进行规范、高水平的肛门括约肌修复手术，有助于降低肛门括约肌损伤的发病率和由此引发的诉讼。

证据级别的评价在Cochrane图书馆中搜索相关的随机对照试验、系统评价和荟萃分析。

在MEDLINE和EMBASE中从2006-2014年搜索，最后一次搜索的日期是2014年11月。

还搜索NICE，Trip和美国国家指南文库（National Guideline Clearing house, NGC）有关的指引和评论。

在本指南中使用的证据类型的定义来自苏格兰校际指南网络。

如果可能的话，在建议的基础上明确相关的支持证据。

缺乏证据的区域突出显示，并注释为“良好的实践点good practice points”。

分类和术语4.1产科肛门括约肌损伤如何进行分类？● 推荐使用本指南的分类方法描述产科肛门括约肌损伤。

（D）● 如果对于Ⅲ度裂伤的程度不确定，可将其归为较高级别的损伤中。

（√）Sultan描述的下述分类已经被国际尿失禁咨询委员会（International Consultation on Incontinence，ICI）和RCOG采纳：I度裂伤：会阴部皮肤和/或阴道粘膜损伤II度裂伤：有会阴部肌肉损伤、但无肛门括约肌损伤III度裂伤：有肛门括约肌复合损伤3a：肛门外括约肌（external anal sphincter，EAS）肌层撕裂<50%3b：EAS肌层撕裂>50%3c：EAS和内括约肌（internal anal sphincter，IAS）均有损伤IV度裂伤：内、外括约肌以及肛门直肠黏膜均发生损伤产科相关肛门括约肌损伤（OASIS）包括会阴III度和IV度损伤。

会阴三四度裂伤一、定义：Ⅲ度裂伤指裂伤向会阴深部扩展,肛门外括约肌已断裂,直肠黏膜尚完整,Ⅳ度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通,直肠肠腔外露,组织损伤严重,出血量可不多;二、造成会阴三四度裂伤的因素：1、外阴组织弹性差、外阴水肿、外阴炎症;2、急产、产力过强、巨大儿;3、阴道手术助产三、预防:1、避免助娩必要时使用产钳2、避免切开3、在分娩过程中保护会阴,并控制分娩速度使会阴得到充分的压迫,随时间变化而变薄4、会阴热敷或使用油性物质按摩会阴四、并发症：1、感染,2、裂开,3、血肿,4、直肠阴道瘘,5、直肠皮下瘘,6、会阴脓肿7、肛门失禁8、性交困难五、对母亲的影响：1、可导致产后出血,胎儿娩出后两小时内阴道流血量超过500ml者被称为产后出血,造成产后出血的其中一个病因就是软产道裂伤;2、有感染的危险,与软产道裂伤导致出血量增多从而导致机体抵抗力下降有关;3、恐惧焦虑,与失血过多导致不舒适感甚至有可能危及生命有关;六、辅助检查：检测血常规,了解贫血程度及有无感染；检测血型、血交叉试验,以备输血,补充血容量；检测血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间及纤维蛋白原测定,了解有无凝血功能障碍;七、治疗要点：要及时准确的缝合,血肿可行切开血肿、引流积血或清除血块,再缝合止血,三度裂伤的缝合方法：如有直肠前壁裂伤,应先用小圆针细线间断褥式缝合直肠前壁,注意不要穿透直肠粘膜,然后用两把鼠齿钳分别夹住两侧肛门括约肌段端,用7号丝线8字缝合两针,继以7号线间断缝合肛提肌,再以00号可吸收线连续缝合阴道黏膜,最后用1号丝线间断缝合皮肤;如出血多,要针对病因迅速止血,补充血容量,防治休克及预防感染;八、护理措施：1、心理护理：由于术后伤口疼痛,难以忍受,病人易发生情绪急躁,护理人员需及时解释,并请示医生给与止疼剂,使患者情绪稳定后,经常与患者交谈,让患者表达出自己的需求,使患者感到自己的意见被尊重,为患者创造一个有利于恢复健康的心里状态;2、活动与饮食护理：术后给予留置导尿,有利于伤口愈合和促进子宫收缩,观察尿量和颜色,嘱患者勤喝水,勤翻身,术后六小时指导患者床上翻身和下肢活动如提脚尖,防止下肢静脉栓塞的发生,术后饮食健康宣教伤口拆线前以富含水分的带渣软食为主,保持排便通畅,防止便秘或硬便导致伤口崩裂3、皮肤护理：保持皮肤清洁,每天两次予会阴抹洗,勤换会阴垫,保持伤口清洁干燥4、病情观察：应每日观察生命体征及伤口有无血肿发生,阴道分泌物的气味和颜色,还应注意观察伤口是否干燥有无出血或渗血的情况,如会阴肿胀者给予硫酸镁湿敷九、出院指导：1、保证足够的睡眠,愉快的心情,规律的生活,劳逸结合2、给予高营养、高蛋白、易消化饮食,保持大便通畅,避免大便干燥,必要时可使用开塞露3、术后大小便后可用花洒头往上冲洗伤口,用干净消毒毛巾擦干,勤换会阴垫,保持伤口清洁干燥4、术后禁止同房两个月5、术后两个月复查,其间有任何不适,如伤口红肿、热、体温超过37度3时及时来院检查。

会阴Ⅲ度裂伤一、定义：会阴Ⅲ度裂伤或称会阴完全裂伤，包括阴道口裂伤、会阴裂伤及肛门括约肌的裂伤，直肠黏膜尚完整。

发生原因多由于分娩过程处理不当，偶有外伤致成。

由于新法接生的大力推行，接生员恰当地保护会阴，使会阴Ⅲ度裂伤的发生率大大降低。

二、预防：1.正确的接产技术和发生裂伤时，如及时缝合并积极抗感染治疗，多可降低患病率；2.采用正确的助产方法，做好预防工作；3.严密观察产程，应于妊娠早期了解软产道有无异常；4.会阴水肿，弹性差，第一胎会阴紧张的产妇分娩时应作预防性会阴侧切手术，产后即可修补会阴裂口，避免伤口感染，影响愈合；5.一般不做会阴直切，因可随着胎儿的娩出，切口易延长到肛门，应有高年资医师在会阴体较长，胎儿较小时进行；6.第二胎会阴陈旧性裂伤，可放宽剖宫产手术指征。

三、术后护理 :1.无渣半流食5天。

2.保持伤口清洁，用碘伏纱布垫，保留导尿管5日，大便后用原液碘伏擦洗伤口。

3.术后禁灌肠。

术后5日如仍无大便，可给与轻泻剂，双醋酚酊5mg或口服石蜡油30ml。

如大便仍干燥，可用橡皮导管滑润后，沿后壁插入直肠，注入油剂30ml。

为了避免直肠内大便充塞，每日可作一次肛查(必须用大量滑润剂)。

4.如阴道分泌物多，有臭味，表示阴道伤口有感染，可用热0.4‰高锰酸钾冲洗阴道。

5.一般术后7天即可行高锰酸钾热坐浴，以利伤口愈合。

四、健康教育：1.做好计划生育。

多胎多产不可避免地引起骨盆底肌肉的松弛和撕裂；2.保持外阴清洁，避免伤口感染，影响愈合；3.产褥期体育疗法，一般在分娩后第二天即可开始活动，使小骨盆的血液循环好转，改善局部肌肉张力，加强全身健康，并注意避免重体力劳动或持续性咳嗽。

4.术后加强会阴锻炼很重要。

锻炼的方法主要是缩紧直肠，憋住大便，或在小便时突然缩紧以中断小便。

产科2015年10月修订。

会阴裂伤的护理【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）12-0405-011 会阴裂伤可以分为三度：1.1 Ⅰ度裂伤为阴道黏膜、会阴皮肤、小阴唇或及前庭黏膜有破裂。

1.2 Ⅱ度裂伤除表浅组织外，盆底肌肉和筋膜也被撕裂，但未达肛门括约肌。

1.3 Ⅲ度裂伤包括阴道口裂伤、会阴裂伤及肛门括约肌的裂伤，严重者破裂可延展到直肠壁，引起大便失禁。

由此可见，会阴裂伤带来的危害也是很大的，做好护理工作很关键。

2 会阴裂伤在护理上都需要注意以下这几个方面：2.1 心理护理：很多女性对会阴裂伤这种疾病比较陌生，心理会有恐惧感，医护人员应该要对女性患者说明手术的重要性和简单过程以及身体有关部位的愈合情况等，消除对其疾病的恐惧感，增强患者战胜疾病的信心。

2.2 饮食护理：Ⅰ度、Ⅱ度裂伤者给予软食或半流质饮食并鼓励女性多喝水，以减少排便的困难。

Ⅲ度裂伤者因术后需控制大便，术后5天内给予流质饮食，术后第六天给予半流质饮食。

2.3 会阴护理：每天用消毒的纱球或长棉签擦洗会阴伤口及会阴部2次，并观察会阴伤口有无红肿及脓性分泌物，有无诉局部疼痛，女性勿用手去抓会阴部。

不做下蹲动作及下肢跨度过大的动作。

2.4 尿管的护理：Ⅲ度裂伤的患者需保留尿管5天。

在保留尿管期间，鼓励患者多饮水。

每日擦洗清洁尿道口及尿管2次，更换尿袋。

保持尿管通畅，观察尿的颜色和性质，注意不要打折、受压。

活动时放置耻骨联合以下，防止尿液反流，诱发感染。

拔尿管前1天，给予夹放，尿管拔除后不可憋尿。

3 护理方法3.1 保持会阴部清洁不论是自然撕裂，还是切开的伤口，一般都可在3-5天愈合，每天要用温开水冲洗2次；为防止伤口污染，每次便后用新洁尔灭消毒棉擦拭冲洗外阴，大便后切忌由后向前擦，应该由前向后，还须再次冲洗；注意勤换卫生护垫，避免湿透，浸湿伤口。

3.2 防止会阴切口裂开发生便秘时，不可迸气用力扩张会阴部，可用开塞露或液体石蜡润滑，尤其是拆线后头2-3天，避免做下蹲、用力动作；解便時宜先收敛会阴部和臀部，然后坐在马桶上，可有效地避免会阴伤口裂开。