英国皇家妇产科医师学会《会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤处理指南2015版》要点解读关键词：产伤性肛门括约肌损伤；肛门失禁；会阴侧切术；修复术产妇在阴道分娩过程中，常会出现不同程度的会阴裂伤，不仅会导致产时大出血危及生命，还会发生产伤性肛门括约肌损伤（OASIS），导致会阴部正常组织结构功能改变，出现肛门失禁等对患者生理功能和生活质量造成严重影响的并发症。
OASIS的发生率增长迅速，英国报道的OASIS发生率从2000年的1.8%升至2012年的5.9%，增加了3倍[1]。
鉴于OASIS对患者造成的不良后果，英国皇家妇产科医师学会（ROCG）继2001年和2007年两次发布《会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤的处理指南》之后，于2015年在此基础进行第3次修订。
1 OASIS的分类及相关术语指南推荐：（1）使用本指南的分类方法描述OASIS。
（2）如果对会阴Ⅲ度裂伤的程度不确定，应将其纳入更高级别的损伤中。
解读：目前国际尿失禁协会（ICI）和RCOG均采纳Sultan于1999年提出的会阴裂伤分类新标准[2]：Ⅰ度裂伤为会阴部皮肤和（或）阴道黏膜损伤；Ⅱ度裂伤为伴有会阴部肌肉损伤、但无肛门括约肌损伤；Ⅲ度裂伤为累及肛门括约肌复合体，又分为3个亚型；Ⅲa：肛门外括约肌（EAS）裂伤厚度≤50%，Ⅲb：EAS裂伤厚度≥50%，Ⅲc：EAS和肛门内括约肌（IAS）均受损；Ⅳ度裂伤：内外括约肌及肛门直肠黏膜均发生损伤。
OASIS：阴道分娩后引起的会阴Ⅲ、Ⅳ度裂伤。
IAS在维持正常排气排便中起重要作用。
一项包括531例妇女的前瞻性研究发现，在发生OA?SIS的患者中，Ⅲc、Ⅳ度裂伤的患者，其排便反应，肛门测压结果及相关的生活质量都显著差于Ⅲa、Ⅲb度裂伤的患者［3］。
尽可能在所有的病历中记录EAS的损伤程度（以50%为分界点）。
如果不能确认损伤是否超过50%，应诊断为Ⅲb度裂伤，以免低估其损伤范围。
肛门失禁：不能随意控制排气和（或）粪便，严重影响生活质量。
直肠扣眼裂伤：直肠黏膜损伤但尚存有完整的肛门括约肌，按定义并不能称为会阴Ⅳ度裂伤，这种类型的裂伤称为直肠扣眼裂伤。
如果未能及时识别和修复这种损伤，可能导致直肠阴道瘘。
2 OASIS的预测和预防2.1OASIS的预测指南推荐：（1）临床医生应识别OASIS的危险因素。
（2）存在危险因素并不意味着能准确预测OASIS发生。
解读：现已证实以下为OASIS的危险因素，然而，在不同的研究中对同一危险因素风险值的报道尚有较大差异［1，4-5］：亚洲人（OR 2.27，95%CI2.14～2.41）；初产妇（RR 6.97，95%CI 5.40～8.99）；出生体重>4000 g（OR 2.27，95%CI 2.18～2.36）；肩难产（OR 1.90，95%CI 1.72～2.08）；持续性枕后位（RR 2.44，95%CI 2.07～2.89）；第二产程延长，第二产程持续2～3 h（RR 1.47，95%CI 1.20～1.79），第二产程持续3～4 h（RR 1.79，95%CI 1.43～2.22），第二产程持续时间超过4 h（RR 2.02，95%CI1.62～2.51）；器械助产，无会阴切开的胎头吸引助产术（OR 1.89，95%CI 1.74～2.05），会阴切开后胎头吸引助产术（OR 0.57，95%CI 0.51～0.63），无会阴切开的产钳助产术（OR 6.53，95%CI 5.57～7.64），会阴切开术下产钳助产术（OR 1.34，95%CI1.21～1.49）。
一项大样本回顾性研究的结果显示，经产妇反复发生OASIS的危险度为（OR 5.51，95%CI5.18～5.86）［6］。
亚洲人群、产钳助产术及出生体重>4000 g的经产妇反复发生OASIS的危险度分别为（OR 1.59，95%CI 1.48～1.71；OR 4.02，95%CI3.51～4.60；OR 2.29，95%CI 2.16～2.43）。
2.2 OASIS的预防指南推荐：（1）医生应该告知产妇，会阴切开术的保护作用有争议；器械助产时应考虑行会阴侧切术。
（2）如果有指征进行会阴切开术，推荐行会阴侧切术，应确保会阴扩张时沿中线60°切开。
（3）胎头着冠时保护会阴可以起到预防性作用。
（4）第二产程轻微按压会阴可降低OA?SIS风险。
解读：会阴切开术：常规实行会阴侧切术预防OASIS及肛门失禁的作用尚存在争议。
有证据表明，器械助产时会阴侧切术则对OASIS有保护性作用。
NICE（National Institute for Health and Care Ex?cellence）推荐会阴侧切时偏离中线的角度为45°～60°，该角度被证实在降低OASIS的发生率中起重要作用［7］。
然而，在胎头着冠时，即会阴完全扩张时行会阴侧切术很难达到这个角度。
研究证明，产科医生和助产士均不能准确估计侧切的角度及长度，而实施会阴侧切术时要求找到安全的角度，为了确保切口角度为60°而设计的特殊剪刀被证实在侧切中可以获得正确的角度［8］。
会阴保护：NICE产时保健指南发现无保护接生和手保护在预防OASIS发生上差异并无统计学意义［9］。
然而，最近出现了一些成功降低了OASIS发生率的手段，包括：左手降低头部娩出的速度；右手保护会阴；当胎头着冠的时候母亲不要用力；实施会阴侧切术（针对高危人群并选择正确的切开角度）［10］。
轻微按压：Cochrane综述发现在第二产程轻微按压会阴，可显著降低OASIS发生率，与另外2项研究比较发现，轻微按压会阴能显著降低Ⅲ、Ⅳ度裂伤的风险［11］。
按压方法为在会阴收缩期和间隙期持续按压会阴。
3 如何改善对OASIS的鉴别指南推荐：所有经阴道分娩的妇女，均有发生OASIS或直肠扣眼裂伤的风险。
因此，应对产妇进行全面检查，尤其在会阴缝合前，包括直肠指检等检查，以评估其损伤的严重程度。
解读：根据NICE产时保健指南［9］，在评估生殖道损伤程度前，医生应：（1）向产妇解释即将进行的操作和原因。
（2）确保良好的麻醉。
（3）确保良好的照明设备。
（4）应采用截石位，利于暴露会阴情况。
在分娩后立即进行检查，且动作要轻柔。
如果分娩后发生会阴裂伤，应进行包括直肠指检在内的更全面的评估。
（5）应详实记录，最好是形象地记录，如画图。
4 OASIS的修补4.1修补的原则指南推荐：（1）会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤修补术应该由经过规范培训的医师施行。
（2）修补应在满意的麻醉、照明设施和设备完善的分娩室或手术室内完成。
如果患者出血量过多，可给予阴道填塞，并尽快将患者转运至手术室。
（3）OASIS的修补中应避免八字缝合，因为八字缝合适合止血但可能导致组织局部缺血。
（4）修补后应进行直肠检查，以确保缝线没有穿透肛门直肠黏膜。
如果在直肠内摸到缝合线，应拆除。
4.2用于肛门直肠黏膜修补的技术指南推荐：肛门直肠黏膜裂伤可使用连续或间断缝合技术。
解读：传统上对肛门直肠黏膜裂伤的修补采用间断缝合，缝线打结在肛管内。
这是使用肠线以减少组织反应及感染时推荐使用的。
而现在使用聚乳糖缝合材料时，因其可以通过水解作用而溶解，因此，并不要求必须进行间断缝合。
无论使用什么缝合技术，肛门黏膜进行修复的时候都应避免行八字缝合，因其可能会引起局部缺血。
4.3肛门内括约肌修补技术指南推荐：如果识别是肛门内括约肌损伤，最好进行单独间断或褥式缝合，缝合时避免将肛门内括约肌重叠。
解读：1999年Sultan首先提出在IAS的初级修复中使用端-端缝合技术［12］。
随后许多研究显示，单独修复IAS可改善后期肛门的自控能力。
4.4肛门外括约肌修复技术指南推荐：（1）对于肛门外括约肌全层撕裂者，重叠缝合或端-端缝合效果相近。
（2）对于肛门外括约肌部分撕裂（所有Ⅲa和部分Ⅲb裂伤）者，使用端-端缝合。
解读：一项Cochrane综述显示，在全层肛门外括约肌损伤时，重叠缝合与端-端缝合的效果差异无统计学意义，因此，可使用端-端缝合技术［13］。
该综述包括6项研究共588例妇女，主要研究Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤的修复方法。
他们的结局、时间点和结果报道存在很大差异。
Meta分析研究两种修复技术术后12个月，会阴部疼痛，排便失禁，排气失禁等方面差异并无统计学意义。
然而，重叠缝合组里急后重的发生率显著下降及肛门失禁评分降低。
超过12个月后，与重叠缝合相关的肛门失禁恶化的风险也显著降低，但是生活质量方面并不存在显著差异。
在随访了36个月后，排气失禁和排便失禁差异均无统计学意义。
只有在肛门外括约肌裂伤全层时才用重叠缝合技术，是为了使裂伤末端重合而无张力，而这个技术也仅用于肛门外括约肌全层裂伤的修复。
因为肌肉的两断端需要适当的重叠修复，而肛门外括约肌部分裂伤用重叠缝合会造成肌肉的过度紧张。
因此，在肛门外括约肌部分裂伤（Ⅲa度及某些Ⅲb度裂伤）时用端-端缝合修复术。
5 缝合材料的选择指南推荐：（1）与可吸收缝合线（PDS）相比，3～0薇乔线（Vicryl?）的刺激性和不适感降低，适宜于修复肛门直肠黏膜。
（2）对于缝合EAS和（或）IAS肌肉，无论是单丝缝线（如3～0 PDS缝线）或现代编织缝线（如2～0薇乔线）结果相当。
（3）修复产科肛门括约肌时，应将外科结包埋于会阴浅肌层，以减少线结和缝线迁移至皮肤的风险。
解读：直肠黏膜修复的时候避免使用PDS缝线，因为它吸收溶解时间长，肛管可能会产生异物反应。
有随机对照试验比较了3/0薇乔线和PDS缝线，发现6个月后缝合相关的并发症及6个月和12个月后的肠道症状差异均无统计学意义［14］。
与EAS修复类似，IAS缝线尺寸的最佳选择为3/0 PDS和2/0薇乔线，引起的刺激或不适会更小。
在OASIS修复术后患者抱怨会阴周围出现刺激感或疼痛，则应考虑缝线迁移。
缝线迁移的发生率约为7%，可通过修剪缝线末端和将结节埋缝于深浅会阴肌肉之间降低其发生率。
6 修复OASIS的人员选择指南推荐：产科肛门括约肌修复术应该由经过规范培训的医生进行。
正规的肛门括约肌修复技术培训应作为产科培训的一个重要组成部分。
解读：无经验的医生尝试修复肛门括约肌损伤可能导致产妇并发症的发生，尤其是随后发生肛门失禁。
有随机对照研究报道，在所有修复后的病例中存在19%～36%残留的EAS缺陷［15］。
通过超声证实临床相关的无症状缺陷目前尚不明确，但是可以确认是首次修复不充分所致。
2002年在英国对咨询产科医生和见习产科医生这两个层次的人员进行的一项调查发现，他们对Ⅲ度会阴裂伤的处理存在相当大的缺陷并对有关培训很不满意。
ROCG核心培训目录中Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤修复术已经被整合到产后相关问题中，现在很多地区使用模拟仿真模型开展培训。
