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甲状腺癌治疗指南解读新乡医学院第一附属医院肿瘤科寇小格主要内容：一、概述二、髓样癌三、高分化甲状腺癌(乳头状癌/滤泡癌/ Hurthle cell癌)一、概述流程发现甲状腺结节应检测TSH 及甲状腺/颈部超声•TSH下降→→进一步放射性碘成像热结节→→甲状腺功能亢进冷结节或温结节→→考虑甲状腺细针抽吸•TSH正常或升高→→考虑甲状腺细针抽吸FNA可疑超声的表现：低回声微钙化灶中心血管增加边缘侵犯在横切面上高大于宽高危临床特点：•青少年时接触射线•一级亲属患甲状腺癌或MEN2• PET阳性•甲状腺癌相关性个人史如家族性腺瘤性息肉病达不到FNA标准的随访没达到FNA标准的结节，或扫描/FNA显示良性，6-12月后重复超声，如果1-2年稳定，间隔3-5年行超声细针抽吸所见病理结果：•甲状腺癌及可疑癌•滤泡型及Hurthle细胞新生物---考虑分子诊断•意义不明的滤泡损伤----重复FNA/分子诊断/观察•甲状腺淋巴瘤•不充分的活检，未诊断•良性----观察/如果结节增大，重复FNA或考虑手术甲状腺癌病理类型•乳头状癌•滤泡癌与Hurthle cell癌（甲状腺嗜酸细胞肿瘤）,二者的诊断要求血管或包膜的侵犯，故不能用细针抽吸确诊，考虑分子学诊断。
•髓样癌•未分化癌(手术/放疗疗效差)滤泡型新生物或意义不明的滤泡损伤考虑分子诊断检测基因突变：如BRAF RET/PTC RAS PAX8/PPAR各病理类型比例：• 80%为乳头状癌，11%为滤泡状癌，3%为 Hurthle cell癌，4%髓样癌，2%为未分化癌• 乳头状癌，滤泡状癌，Hurthle cell癌的10年生存率分别为93%，85%和76%二、髓样细胞癌检测指标：• CEA• 降钙素• 必要的MEN(甲状腺髓样细胞癌/甲状旁腺/肾上腺/胰岛素瘤/垂体瘤/皮肤粘膜神经瘤多发性内分泌肿瘤 )检查 • 检测RET基因是否突变三、高分化甲状腺癌•乳头状癌•滤泡癌• Hurthle cell癌（一）手术（二）术后放射性碘131I(乳头状癌及滤泡癌分化高,有吸碘等功能, 适合放射性碘治疗, 髓样及未分化癌不适合碘治疗)（三）外放疗（四）内分泌治疗(左旋甲状腺素片抑制TSH, 同样只适合于高分化癌)（五）随访(一) 手术三种情况1、有下列之一者行全甲状腺切除术(FNA)•直径>4cm•双侧结节•甲状腺外侵犯•颈部淋巴结转移•已知的远处转移•有放疗史•年龄<15岁或年龄>45岁（年龄不是绝对的决定因素）•侵袭性的变异型：Tall cell variant，柱状细胞或低分化如果可触到淋巴结或活检阳性•中央颈部清扫（VI组）•侧颈部清扫(II III IV Vb), 根据临床考虑I和Va •考虑保留颈交感神经如果淋巴结阴性考虑预防性中颈部清扫（VI组）（2B推荐）2、按良性甲状腺叶切除后发现为乳头状癌如符合下列任何之一者，需进一步行甲状腺全切术•肿瘤>4cm•阳性切缘•明显的甲状腺外病变•可见的多发病灶•明确的淋巴结转移•明确的对侧病变•血管侵犯如符合下列所有条件者可仅给予内分泌治疗•切缘阴性•没有对侧病变•肿瘤直径<1cm•没有可疑淋巴结3、术后有明显残存且不能再切除术后应检查：•TSH + Tg + 抗球蛋白抗体(术后2-12周)•全身放射性碘显影（2B）RAI吸收充分或没有进行碘显影检查者•放射性碘治疗，治疗后131I显影•考虑外放疗•内分泌治疗RAI吸收不充分•外放疗•内分泌治疗(二) 术后碘131I消融碘131I消融的意义：•消融正常甲状腺残留组织，对复发疾病的检测有帮助•消除可疑的微转移灶•治疗已知的持续疾病为了增加术后碘131I消融疗效, 对手术的要求：•甲状腺完全切除(没有肉眼可见的残存)如初始手术为部分切除，应进一步行完全切除•颈部转移淋巴结清扫1、手术达到碘131I消融的要求，根据临床-术后病理情况，给予辅助RAI治疗2、手术达碘131I消融的要求，术后2-12周行相关检查，明确是否有残存的甲状腺，进一步决定是否碘治疗1、手术达到碘131I消融的要求，根据临床-术后病理情况，给予辅助RAI治疗•推荐RAI治疗•选择推荐RAI•不推荐RAI对于选择或不推荐者，可术后2-12周行相关检查，进一步决定是否碘治疗根据临床-术后病理情况有下列之一者推荐RAI治疗•明显的甲状腺外侵犯•原发肿瘤>4cm•已知或可疑的远处转移•广泛的血管侵犯（滤泡癌）有下列之一者选择推荐RAI或进一步评价决定是否RAI 或随访观察•原发肿瘤1-4cm，原发肿瘤2-4cm（滤泡癌）•高危组织学•血管侵犯•颈部淋巴结转移•甲状腺外微侵犯•多发病灶•术后Tg异常满足下列所有条件者不推荐RAI •典型的乳头状癌•原发肿瘤<1cm•局限于甲状腺内•没有血管侵犯•术后Tg正常•临床N0•临床M0注释满足下列所有条件的典型乳头状癌不需要RAI消融•T1b/T2（1-4cm）• cN0或少于3-5个淋巴结转移的N1a,且直径<1cm •术后Tg<1ng/ml然而,当多个临床因素同时存在时，如原发肿瘤的大小、组织类型、血管侵犯的程度、淋巴结转移、术后Tg及诊断时的年龄等，推荐RAI2、手术达到碘131I消融的要求，术后2-12周行相关检查，了解是否有残存的甲状腺，进一步决定是否碘治疗(1) TSH刺激下（甲状腺激素撤退或rhTSH刺激）的诊断性全身碘成像（2B）(2) 检测免疫球蛋白Tg(3) 检测抗球蛋白抗体(1) TSH刺激下(甲状腺激素撤退或rhTSH刺激)的诊断性全身碘成像(2B ), 了解是否有残存甲状腺组织或甲状腺癌甲状腺激素撤退或rhTSH可明显增加血清中TSH的浓度以刺激残存甲状腺分泌Tg及摄取131I，易检测到血清Tg及131I成像，以证明有残存甲状腺组织或甲状腺癌。
2022甲状腺癌NCCN指南解读前言甲状腺癌是一种常见的甲状腺疾病，其发病率逐年上升。
为了提供最佳的治疗方案，美国国家综合癌症网络（NCCN）定期发布甲状腺癌的治疗指南。
本文档将详细解读2022年NCCN甲状腺癌指南，以帮助医生和患者更好地了解和应对甲状腺癌的治疗。
指南概述甲状腺癌的分类根据细胞来源和生物学特性，甲状腺癌可分为四种主要类型：乳头状癌（PTC）、滤泡状癌（FTC）、髓样癌（C细胞癌）和鳞状细胞癌。
本指南主要针对这四种类型进行讨论。
风险分层NCCN指南推荐根据疾病侵袭性、患者年龄、性别、甲状腺功能和是否存在远处转移等因素对甲状腺癌患者进行风险分层。
风险分层有助于制定个体化的治疗方案，包括手术、放射性碘治疗、甲状腺激素替代治疗和监测策略。
手术治疗手术指征NCCN指南建议对所有确诊为甲状腺癌的患者进行手术治疗，以切除肿瘤和评估颈部淋巴结状况。
手术治疗适用于所有年龄和风险分层的患者。
手术方式手术治疗主要包括甲状腺切除术和颈部淋巴结清扫术。
根据肿瘤的大小、位置和侵袭性，医生会选择不同的手术方式。
甲状腺切除术可以是单侧切除或双侧切除，颈部淋巴结清扫术可以是中央区清扫、侧颈清扫或双侧清扫。
手术并发症手术治疗可能带来一定的并发症，如声音嘶哑、淋巴水肿和神经损伤。
医生会根据患者的情况评估并采取措施降低并发症的风险。
放射性碘治疗放射性碘治疗是一种常用的甲状腺癌治疗方法，适用于大多数乳头状癌和滤泡状癌患者。
NCCN指南推荐对低风险和中等风险的患者进行放射性碘治疗，以消除残留的甲状腺组织和预防肿瘤复发。
放射性碘治疗指征放射性碘治疗的指征包括：- 残留甲状腺组织存在- 肿瘤具有侵袭性- 患者年龄在35岁以下- 患者具有较高的复发风险放射性碘治疗禁忌症放射性碘治疗的禁忌症包括：- 甲状腺功能减退- 孕妇或哺乳期妇女- 对放射性碘过敏的患者甲状腺激素替代治疗甲状腺癌患者术后常需进行甲状腺激素替代治疗，以维持正常的甲状腺功能。
中文版●癌症相关性疲乏是一种痛苦的、持续的、主观的，有关躯体、情感或认知方面的疲乏感或疲惫感，与近期的活动量不符，与癌症或者癌症的治疗有关，并且妨碍日常功能。
中文版●疲劳很少是孤立的症状，通常和其他症状一起以症候群的方式出现，比如疼痛、情绪障碍、贫血和睡眠障碍。
根据肿瘤诊断、分期和治疗的不同，可能出现多种症状，因此，应该对肿瘤患者进行筛查。
●疲劳是一种主观的感受，应该通过患者的自我报告和其他来源的数据进行系统评估。
●应根据临床实践指南对疲劳进行筛查、评估和管理。
●所有患者在初次就诊时都应使用适合其年龄的评估工具进行疲乏筛查，在治疗期间和治疗结束之后也应定期进行评估，有临床指征时随时评估。
●无论年龄组、疾病阶段、治疗前、治疗中还是治疗后，都应当对疲乏进行及时确认、评估、监测、记录和治疗。
●应该告知病人和家属，疲劳的管理是整个医疗护理的一个组成部分，并且疲劳可以在抗肿瘤治疗结束后持续存在。
●疲劳管理指南的实施应由多学科小组完成，从而根据病人的需要个体化制定干预措施，并考虑转诊给合适的专家或支持治疗机构（例如：生存、姑息治疗、综合肿瘤学、心理学、精神病学和物理治疗）●应开展教育和培训项目以确保医务人员具备评估和管理疲劳的知识和技能。
●癌症相关疲乏应作为临床预后研究的一个独立变量和潜在的预后影响因素。
●对疲劳的管理质量应包括在机构持续质量改进项目中。
●医疗保险合同中应包括对改善疲劳费用的报销。
●伤残保险的赔付应包括疲劳造成的持续影响。
●从癌症诊断开始到生命结束，都应考虑康复治疗的介入，比如：物理治疗、职业治疗法。
癌症相关性疲乏的筛查 (FT-3)注解：a. 筛查工具见讨论部分中的“附录”章节(MS-24)。
b. 推荐的筛查和再评估问题：“过去7天，您的疲劳程度在0-10量表中可以评多少分？“c. Butt Z, Wagner LI, Beaumont JL, et al. Use of a single-item screening tool to detect clinically significant fatigue, pain, distress, and anorexia in ambulatory cancerpractice. J Pain Symptom Manage 2008;35(1):20-30.d.儿童简化疲劳量表：用“累”或“不累”来筛查幼儿 (年龄小于6或7岁)。
最新2019版NCCN：甲状腺癌术后碘-131治疗适应症2019年4月及9月，美国国家综合癌症网络(NCCN)分别发布了甲状腺癌指南2019年第1版和第2版。
根据NCCN临床实践指南：甲状腺癌（2019.V1、V2），甲状腺癌细分为以下六种病理类型，包括：甲状腺乳头状癌（经典型及数个亚型），甲状腺滤泡癌，许特尔细胞癌(Hiirthle细胞癌），低分化型甲状腺癌(5%），甲状腺未分化癌，甲状腺髓样癌。
其中，前四类病理类型属于分化型甲癌，病灶细胞能够摄取碘-131，尤其是甲状腺乳头状和滤泡状癌，术后可考虑碘-131治疗，效果显著。
然而，未分化癌和髓样癌不摄取碘-131，不能进行术后碘-131治疗。
甲状腺乳头状癌占到所有分化型甲状腺癌的95%，在临床上最为常见。
对比2018版NCCN和2019版NCCN甲状腺癌指南，发现2019版在甲癌术后碘-131治疗适应症方面有一点小小的变更。
（点击查看大图）因此，本文结合2019版NCCN甲状腺癌指南，主要分析哪些情况下的甲状腺乳头状癌术后需要做碘-131治疗。
一、满足以下所有条件者，不推荐做碘131治疗：•病理类型为典型的甲状腺乳头状癌•原发肿瘤直径小于2厘米•病灶未突破甲状腺包膜（包膜完整）•单病灶或多病灶（所有病灶直径之和≤1cm）•抗体TgAb阴性•术后未刺激状态下T g <1 ng/mL（甲状腺全切除术后6-12周的Tg值）•术后颈部超声阴性（颈部淋巴结未见异常）二、存在以下任一条者，可选择性推荐做碘-131：•原发肿瘤最大直径2-4厘米•高危病理学类型（低分化，高细胞型，柱状细胞型,图钉样细胞型.）•淋巴管受侵犯•颈部淋巴结转移•多发病灶，其中一个病灶直径＞1cm•术后未刺激状态下T g <5-10ng/mL（甲状腺全切除术后6-12周的Tg值）•镜下发现肿瘤切除边缘阳性•术后颈部超声阳性但是，以上条件中的以下情况不需要碘-131治疗：•T1b/T2(1-4cm)cN0甲状腺乳头状癌；•N1a (少于3-5个转移淋巴结，淋巴结内癌灶< 5mm)甲状腺乳头状癌；•尤其是在无干扰抗T g抗体的情况下，术后Tg < 1ng /mL。
NCCN甲状腺癌指引（翻译：梁汉霖）（甲状腺癌诊治流程图）甲状腺结节评估－1●结节直径>1cm●存在如下可疑因素：■年龄<15y 或年龄>45y■男性■结节直径>4cm■有放射物质暴露史■存在与甲状腺癌关于病史：嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进临床评估：Gardner综合征、家族性腺瘤性息肉病测量FNA成果Carney complex、Cowden综合征结节■超声有如下发现：可疑淋巴结FNA 评估－2）中心血管过度形成、低回声结节、边界不规则、微钙化●高度可疑因素：■结节迅速增长■非常硬结节■固定结节■有甲状腺癌家族史■声带麻痹■区域淋巴结增大■浮现侵犯颈部构造症状甲状腺结节(TSH水平不明结节直径<1cm且随访无颈部淋巴结肿大（直至浮现以上可疑因素）2(TSH低)甲状腺良性疾病叶切除术后发现 2 乳头状癌甲状腺结节评估－1（甲状腺癌诊治流程图）甲状腺结节评估－2FNA成果乳头状癌b见乳头状癌治疗－1滤泡癌见滤泡癌治疗－1癌Hürthle细胞癌见Hürthle细胞癌治疗－1c见髓样癌治疗－1未分化癌见未分化癌治疗－1（可疑或不典型）高或正常手术d 见以上癌滤泡肿瘤或Hürthle细胞肿瘤冷结节手术解决或TSH低结节 TSH低甲状腺扫描热结节按甲状腺毒症解决e 甲状腺淋巴瘤见淋巴瘤解决重做FNA，考虑在B超引导下进行已经立即送检或考虑手术良性观测（如果结节增大，考虑行甲状腺内分泌治疗加重做FNA）b 涉及细胞学上怀疑为乳头状癌c 如果有怀疑可以查血浆CEA和降钙素d 对于临床诊断无疑问小滤泡肿瘤年轻女性患者可以考虑试用甲状腺素治疗（3级证据）e 恶性也许很少注意：所有指引均为2A级证据，除非文中有特别指出。
甲状腺结节评估－2（甲状腺癌诊治流程图）乳头状癌治疗－1有如下任何一种甲状腺全除术状况即行甲状腺淋巴结阳性：●中央颈淋巴●年龄<15y 或清扫术（Ⅵ级）年龄●侧面颈淋巴见术后评估清扫术（II-IV3）保存脊髓副神经、颈内静脉、胸锁乳●侵犯甲状腺以外突肌）组织尽量保存颈部>4cm 感觉神经滤泡癌家族史●胸部X光●考虑颈部B超●对固定或胸骨下病灶行乳头状癌CT或MRI 条件者行甲状见术后评估（活检阳性）（避免使用碘腺全除术或甲（3级证据）（乳头状癌治疗－3）造影剂增强）状腺叶切除术：●评价声带活动 15-45y性（2B级证据）●无放射物质暴露史●无远处转移甲状腺叶●侵袭性变异●无侵犯甲状腺切除术＋●多发病灶以外组织●肿物直径<4cm （3级证据）●无颈淋巴结转移（3级证据）转移●无甲状腺癌家族史考虑颈部B超●切缘阴性球蛋白●用甲状腺素抑制TSH见随访和维持（乳头状癌治疗－5）a高细胞，柱状细胞，岛，嗜酸性或分化很差乳头状癌治疗－1（甲状腺癌诊治流程图）乳头状癌治疗－2a 高细胞，柱状细胞，岛，嗜酸性或分化很差乳头状癌治疗－2（甲状腺癌诊治流程图）乳头状癌治疗－3见随访和维持（乳考虑予甲状腺素使TSH处在低或正常水平乳头状癌治疗－3（甲状腺癌诊治流程图）乳头状癌治疗－4用甲状腺素抑制TSH无放射性碘治疗b放射性碘治疗前，所有患者必要仔细检查，颈部可扪及包块需行手术切除。
NCCN成人癌痛指南2019.03NCCN成人癌痛指南3.2019版从2.2019版更新包括:MS-1讨论部分进行了更新，以反映算法中的变化。
NCCN成人癌痛指南2.2019版的更新包括:PAIN-E疼痛2 / 13阿片类药物与风险评估与缓解策略(REMS)第一颗子弹更新:“……2017年，美国共发生70237例药物过量死亡，其中涉及阿片类药物的死亡47,600例。
参见CDC药物过量死亡数据(2018年12月)。
PAIN- E 12 / 13、13/ 13被广泛修改从2018年1月1日起，NCCN成人癌痛指南1.2019版的更新包括:请注意:这次更新的大量修改导致内容被移动。
页码与1.2018版本不同。
Pain -1:癌症疼痛管理的原则原则第一项修订：生存与症状、控制和疼痛管理有关，这些有助于全面提高生活质量。
为了使患者的预后最大化，疼痛管理是肿瘤管理的重要组成部分第二项修订:镇痛治疗与多种症状或症状群的管理一起进行。
考虑复杂的药物治疗的相互作用和风险止痛剂的滥用。
第四项修改为:“提供/参考心理社会支持，包括情感和信息支持第五项修订:提供可获得的教育材料，以改善疼痛评估、疼痛管理，并根据患者确定的需求安全使用阿片类药物。
(见PAIN-I)增加了脚注b:联合委员会。
新的和修改疼痛评估和管理标准。
2019.https:///assets/1/18/APPROVED_New_and_Revised_Pain_ Assessment_and_Management_Standards.pdf补充子项目:让患者参与制定治疗计划，设定现实的期望和可衡量的目标。
第六项修订：解决的多维影响，患者和护理人员及其家人遭受“痛苦”，以尊重文化的方式解决患者和护理人员及其家人遭受“痛苦”的多方面因素评估第一条修改如下：所有病人在每次接触时都必须接受疼痛检查。
(见PAIN-2)第二项修改:：定期量化和记录疼痛强度，定量根据患者的特点(尽可能)进行确定，包括病人报告的突破性疼痛，使用的治疗方法及其对疼痛的影响，足够的舒适度，对疼痛缓解的满意度，对功能影响的评估，以及与疼痛治疗相关的病人的任何特殊问题。
