美国NCCN分化型甲状腺癌诊治指南ppt课件

肿瘤直径<4cm
无颈淋巴结转移
非浸润型
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手术后分期
<45岁：I 期---任何T，任何N，M0
II期---任何T，任何N，M1
>45岁：I 期---T1，N0，M0
Ⅱ 期---T2，N0，M0
Ⅲ 期---T3，N0，M0；
T1，N1a，M0
T2，N1a，M0
T3，N1a，M0
ⅣA期---T4a，NO，M0；
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甲状腺结节不手术者的随诊
1 结节增大，彩超+FNA -- 结节增大合理定义：结节直径 增加20%（相当于体积增大50%），或同时在两个方向增 加至少2mm；
2 初次FNA为良性，应连续随访6-18个月（每3个月），大 小不变则可以每年检查一次；
3 反复检查不能确定，或囊性结节复发，考虑手术；
4 优甲乐抑制治疗：（1）优甲乐抑制TSH有助于缩小结节， （2）且可预防低碘地区人群长出新结节，但碘摄入正常 人群效果不明显，所以碘摄入正常地区不推荐常规使用， 大约只有17-25%的结节缩小达到50%以上，（3）结节已 增大者可停用，考虑继续观察或手术；
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术后促甲状腺激素（TSH）控制原 则
•对于癌症病人或有高危复发病人，TSH应维持在 低于0.1mU/L水平。 •对于非癌症低危复发病人，TSH水平应维持在正 常值低限。
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分化型甲状腺癌（Differentiated Thyroid Carcinoma, DTC）
手术方式有两种： 甲状腺腺叶切除+峡部切除术、 甲状腺全切+淋巴结清扫术
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甲状腺全切指征(符合以下任何一条）
年龄小于15或大于45 放射史 已知远处转移 双侧结节 甲状腺外累及 肿瘤直径大于4cm 颈淋巴结转移 浸润型
T1，N1b，M0
T2，N1b，M0
T3，N1b，M0
T4a，N1a，M0
T4a，N1b，M0
ⅣB期---T4b，任何N，M0
ⅣC期---任何T，任何N，M1。
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T0 肿瘤未触及 T1 肿瘤最大径≤2cm，未侵出甲状腺 T1a 肿瘤最大径≤1cm，未侵出甲状腺 T1b 1cm<肿瘤最大径≤2cm，未侵出甲状腺 T2 2cm<肿瘤最大径≤4cm，未侵出甲状腺 T3 4cm<肿瘤最大径，未侵出甲状腺,或任何肿瘤侵出甲状腺 T4a 中度进展期疾病，任何大小肿瘤突破甲状腺背膜，侵犯甲状腺 外软组织，气管，食道，或喉返神经。
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甲状腺全切+淋巴结清扫
若淋巴结可触及或活检阳性
中央组淋巴结清扫（第6组）
功能性淋巴结清扫（第2，3，4， 5b组,若1,5a组累及也需清扫， 注意保护颈感觉神经） 若淋巴结阴性
中央组淋巴结清扫（第6组）
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甲状腺腺叶切除+峡部切除
指征(符合以下所有条）
15<年龄<45
无放射史
无远处转移
无甲状腺外累及
4 儿童或青春期有放射性尘埃接触史；
5 结节快速增大；
6 声音嘶哑或声带麻痹；
7 结节同侧颈部淋巴结肿大；

8 结节与周围组织相对固定。
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NCCN中甲状腺结节的首选 检查是细针穿刺细胞学检查 （FNA）
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血清TSH升高者罹患癌的风险较高，所以须检测
TSH低下：放射线核素甲状腺扫描// 热结节提示甲亢--高功能腺瘤（恶性少见）； 冷或温结节建议行细针穿刺 TSH正常或升高：建议行细针穿刺
Tg1g/L，Tg-Ab（-），核素扫描（）---不建议核素治疗； 甲状腺床有摄取---建议核素治疗
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复查
为监测肿瘤是否有复发的迹象，患 者应间隔3个月到半年到医院检查血 清促甲状腺激素（TSH）和甲状腺 球蛋白（Tg），并定期做B超检查以 及甲状腺功能五项，监测甲状腺功 能情况，避免复发。
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儿童甲状腺结节
较少见，2%，每年0.7%。 恶性率高于成人15-20% 处理原则与成人相同
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孕妇甲状腺结节
处理原则与非孕妇相同，但 （1）禁用核素扫描， （2）若提示DTC，可待分娩后手术，观 察期间推荐使用优甲乐抑制治疗 （TSH0.1-1mU/L）， （3）孕早期FNA发现DTC到孕24周时明显 增大（体积增大50%以上），须立即手术。
T4b 高度进展期疾病，肿瘤侵犯椎前筋膜或颈动脉或纵隔血管 NX 无局部淋巴结转移 N0 无局部淋巴结转移 N1 局部淋巴结转移 N1a 颈部6区的淋巴结转移（气管前，旁） N1b 淋巴结转移至单侧，双侧或对侧颈部（1，2，3，4，5区） M0 无远处转移 M1 有远处转移
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核素治疗
甲状腺全切除术后，2-12周检测甲状腺 球蛋白（Tg），甲状腺球蛋白抗体（ Tg-Ab）并全身核素扫描：
2012年美国NCCN分化型甲状 腺癌诊治指南解读
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NCCN甲状腺癌诊治指南
(NCCN Guidelines in Thyroid Carcinoma)
美国国立综合癌症网络2012年公布
（National Comprehensive Cancer Network ，NCCN）
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甲状腺手术适应症
▪ 1 甲状腺结节直径大于2CM； ▪ 2 有甲状腺功能亢进： （1）原发性甲状
腺功能亢进碘治疗后效果不明显，（2） 继发性甲状腺功能亢进，（3）高功能腺 瘤； ▪ 3 有恶性倾向； ▪ 4 有压迫症状： 气管--胸闷憋喘、食管-吞咽阻挡、血管--脑缺血、神经--声音 嘶哑饮水呛咳； ▪ 5 胸骨后甲状腺肿； ▪ 6 巨大甲状腺肿影响-外观及生活，有碍美13
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流行病学
▪ 甲状腺结节
触诊：患病率女性5％，男性1％（富碘地区）
超声：患病率19％-67％,尤其女性和老年人高发， 其中5%为多发，而甲状腺癌占5%-15%
尸检：50%生前患有甲状腺结节
▪ 甲状腺癌年发病率在增加，但病死率在下 降（早发现--微小癌）
▪ 分化型甲状腺癌占全部甲状腺癌的90％以 上
▪ （吴毅。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南。中华内分泌外科杂志，2012，6
（1）：1-2。）
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复发率，死亡率与年龄，肿瘤大小的关系
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病史，体征--有恶性可能
1 童年头颈部放射线照射史；
2 甲状腺癌家族史；
3 一级亲属患某些甲状腺癌综合征（Cowden综合 征、家族性肠息肉病、Carney综合征、MEN2、 Werner综合征）；