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甲亢和其他原因引起的甲状腺毒症诊治指南美国甲状腺协会（ATA）与美国临床内分泌医师协会（AACE）THYROID.2011, 21(6), 1-54摘要：目的：甲状腺功能亢进症具有多种病因、临床表现和治疗方法。
合适的治疗依靠正确的诊断，并受到联合用药情况和患者选择偏好的影响。
美国甲状腺协会（A TA）与美国临床内分泌医师协会（AACE）联合起来组成专责小组，为全科医生、亚学科内科医生和其他为甲亢患者提供医疗服务的人员提供一份基于循证医学的临床指南。
方法：专责小组的专家在PubMed上系统搜索了相关的文献。
本文基于循证医学的方法，融合专家组经验和专家推荐。
推荐和证据的强度按照GRADE工作组的准则分类。
结果：临床部分包括：甲状腺功能亢进症的初始评价和管理，Grave’s病的放射碘、抗甲状腺药物或外科手术的治疗，毒性多结节性甲状腺肿和毒性腺瘤的放射碘及外科治疗，儿童、青少年、妊娠Grave’s病的管理，亚临床型甲状腺功能亢进症，Grave’s眼病，甲状腺功能亢进症各种混杂病因的管理。
结论：本文总结了100个循证医学推荐，致力于为甲状腺功能亢进症患者提供处理方案，分享了专责小组最新、合理及最佳的临床实践。
介绍：甲亢具有多种病因、临床表现和治疗方法。
合适的治疗依靠正确的诊断，并受到联合用药情况和患者选择偏好的影响。
在美国，甲状腺功能亢进症的患病率约为1.2% (0.5%显性和0.7% 亚临床型)。
最常见的包括Grave’s病（GD），毒性多结节性甲状腺肿（TMNG）和毒性腺瘤（TA）（1）。
甲亢方面研究的发展突飞猛进，在内分泌、儿科、核医学、外科等亚学科中发表了大量的文献，使得临床医生难以跟上其快速的步伐。
先前ATA和AACE两大协会联合发表了对甲状腺功能亢进症的诊断和管理的指南，此时甲状腺功能亢进症治疗的循证医学指南（1,2）制定成为了首要任务。
这些指南的对象为全科医生、亚学科内科医生和其他为甲状腺功能亢进症患者提供医疗服务的人员。
一、概述甲状腺癌是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。
近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心的数据显示，我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。
我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长。
根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌又分为：甲状腺乳头状癌(Papilla ryThyroidCarcinoma，PTC)、甲状腺滤(FollicularThyroidCarcinoma，FTC)、甲状腺髓样癌(MedullaryThyroidCarcinoma，MTC)、甲状腺低分化癌(poorlydifferentiatedthyroidcarcinoma，PDTC)以及甲状腺未分化癌(Anaplasticthyroidcancer，ATC)，其中PTC最为常见，约占全部甲状腺癌的90%，而PTC和FTC合称分化型甲状腺癌(Differentiatedthyroidcarcino ma，DTC)。
不同病理类型的甲状腺癌，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显的不同。
一般来说，DT C预后较好。
ATC的恶性程度极高，中位生存时间仅7~10个月，预后极差。
MT C的预后居于两者之间。
二、诊疗技术和应用(一)高危人群的监测筛查。
并不推荐对一般人群行甲状腺肿瘤的筛查。
但有如下病史，属于罹患甲状腺癌的高危人群，尽早进行筛查：1.童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；2.全身放射治疗史；3.DTC、MTC或多发性内分泌腺瘤病(multipleen docrineneoplasia，MEN)Ⅱ型、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征(如多发性错构瘤综合征、卡尼综合征、维尔纳综合征和加德纳综合征等)的既往史或家族史。
(二)临床表现。
1.症状大多数甲状腺结节患者没有临床症状。
通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查发现。
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南甲状腺结节是一种临床常见病。
流行病学研究显示，生活在非缺碘地区的人群中，有5%的女性和1%的男性有可触及的甲状腺结节。
1996年，美国甲状腺学会(ATA)发布了甲状腺结节和甲状腺癌治疗指南，在过去的十年间，又有很多有关诊断和治疗甲状腺结节和分化型甲状腺癌的最新证据不断涌现。
为此,ATA 指定工作组,重新斟酌了当前这两种疾病的临床诊疗策略，并按循证医学原则制定了新版临床指南。
甲状腺结节甲状腺结节是一种可触及的甲状腺内孤立病变，超声检查可将其与周围的甲状腺组织区分开。
有些可触及病变并没有相应的影像学异常，而另一些不可触及的甲状腺结节则很容易在超声或其他可显示解剖结构的影像学分析中被发现。
不可触及的结节与相同大小的可触及结节的恶性概率相同。
通常来讲,仅需对直径>1 cm的结节进行评估，因为这些结节可能恶变。
当超声检查结果可疑，或患者有头颈部放射线照射史，或有甲状腺癌阳性家族史时，也应对直径<1 cm的结节进行评估。
发现患者有甲状腺结节后,应收集其完整病史并对甲状腺及邻近的颈部淋巴结做详细检查(图 1)。
一些相关病史，如因骨髓移植接受头颈部或全身放射线照射史、一级亲属甲状腺癌家族史、肿块快速生长和声嘶等病史均预示结节为恶性。
声带麻痹、结节同侧颈部淋巴结肿大并与周围组织相对固定等检查结果也提示结节可能为恶性。
当甲状腺结节的直径>1 cm时，应检查血清促甲状腺激素(TSH)水平。
如TSH 低下，则应行放射线核素甲状腺扫描，以确定结节为功能性结节、等功能结节(“温结节”)或无功能结节。
功能性结节极少为恶性，因此，无需对这类结节作细胞学评估。
如血清TSH未被抑制，应行诊断性甲状腺超声检查，该检查有助于明确：是否确实存在与可触及病变相吻合的结节，结节的囊性部分是否>50%，结节是否位于甲状腺后侧等问题。
后两种情况会降低细针抽吸活检(FNA)的精确度。
即便TSH升高，也建议行FNA，因为正常甲状腺组织与桥本甲状腺炎累及组织中结节的恶变率相似。
Guidelines of the American Thyroid Associationfor the Diagnosis and Management of Thyroid DiseaseDuring Pregnancy and Postpartum美国甲状腺协会妊娠期和产后甲状腺疾病的诊断和治疗指南The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancyand Postpartum美国甲状腺协会妊娠期和产后甲状腺疾病特别工作组Translated by Wang Xinjun Binzhou people’s hospital,Binzhou Medical College王新军译滨州医学院附属滨州市人民医院INTRODUCTION前言Pregnancy has a profound impact on the thyroid glandand thyroid function. The gland increases 10% in size during pregnancy in iodine-replete countries and by 20%–40% in areas of iodine deficiency. Production of thyroxine(T4) and triiodothyronine (T3) increases by 50%, along with a 50% increase in the daily iodine requirement. These physiological changes may result in hypothyroidism in the later stages of pregnancy in iodine-deficient women who were euthyroid in the first trimester.妊娠对甲状腺和甲状腺功能具有明显影响。
ATA2009甲状腺癌指南解读131I治疗分化型甲状腺癌的适应症：131I治疗的应用建议遵循如下原则：T1（<1cm）不建议用131I治疗。
E级。
T1（1-2cm）有高危因素的患者可以应用。
I级。
T2（2-4cm）有高危因素的患者建议应用。
C级。
T3（>4cm，<45岁）应该应用。
B级。
T3（>4cm，≥45岁）应该应用。
B级。
T3（任何大小，任何年龄，只有包膜外微浸润）有高危因素的患者可以应用。
I级。
T4（有包膜外肉眼可见的浸润）应该应用。
B级。
Nx和N0（没有淋巴结转移）一般可不应用。
I级。
N1（<45岁）有高危因素的患者建议应用。
C级。
N1（>45岁）有高危因素的患者建议应用。
C级。
M1（有远处转移）必须应用。
A级。
ATA提出了指南性的参考意见。
指南性的参考意见分为7个等级，分别是：A级（有确凿的证据表明应该采取某种诊治方法，该方法肯定有效）B级（有研究证实某种诊治方法有效，但是研究的病例数、一致性等还相对欠缺）C级（根据ATA专家的观点，建议采取某种诊治方法，该方法应该有效）D级（根据ATA专家的观点，建议不要采取某种诊治方法）E级（有研究证实不应该采用某种诊治方法，该方法无效）F级（有确凿的证据表明不应该采取某种诊治方法，该方法对预后没有任何益处）I级（正面观点和反面观点同时存在，无法做出建议，或可做可不做）。
ATA解读(二)清甲治疗131I剂量30-100mCi，对于低危的患者可以选择较低的剂量。
B级。
对于高危的患者可以选择100-200mCi的清甲治疗剂量。
C级。
清甲131I治疗前1-2周免碘饮食。
B级。
清甲131I治疗后2-10天进行全身扫描。
B级。
131I治疗后甲状腺激素抑制治疗时对TSH的要求：①高危患者TSH<0.1mU/L；②中危患者TSH<0.1mU/L；③低危患者TSH在0.1-0.5mU/L之间。
B级。
对于大于45岁的有甲状腺外肉眼可见浸润的患者，若残留组织较多，应该联合外放疗进行治疗。
2023中国甲状腺结节和DTC诊治指南(全文)第二版指南在原版指南基础上借鉴了《2015年美国甲状腺学会(ATA)甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》⑶的撰写模式，按临床诊治路径列出临床问题，并进行解释，最后作出推荐。
推荐条款按照推荐、评估、发展和评价的分级(GRADE)标准给出推荐强度等级和证据质量分级(表1)。
第二版指南仍分为甲状腺结节和DTC两部分,推荐条款增加至117条。
共引用参考文献254篇，其中近1/3来自我国。
希望本指南能够进一步规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊治现状，为提高我国甲状腺疾病诊疗水平作出贡献。
甲状腺结节：甲状腺结节是指甲状腺内由甲状腺细胞的异常、局灶性生长引起的离散病变。
影像学定义是指在甲状腺内能被影像学检查发现的与周围甲状腺组织区分开的占位性病变。
甲状腺结节是常见病，通过高分辨率超声的检出率可高达20%~76%。
中国成人中通过超声检查发现直径0.5cm以上甲状腺结节的患病率达到20.43%,其中8%~16%为恶性肿瘤。
分化型甲状腺癌(DTe)包括甲状腺乳头状癌(PTC)与滤泡性癌，是最常见的甲状腺恶性肿瘤。
尽管DTC恶性程度较低，但是仍然威胁患者的生命健康及生活质量，且由于其死亡率低、生存期长的特点更需要进行规范化诊治和随访。
临床表现大多数甲状腺结节没有临床症状。
合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。
部分患者由于结节压迫甲状腺周围组织，出现声音嘶哑、压迫感、呼吸困难和吞咽困难。
提示可能恶性的相关体征包括结节生长迅速、排除声带病变而持续性声音嘶哑或发音困难、结节形状不规则、与周围组织粘连固定、颈部淋巴结病理性β中大［11］。
甲状腺结节也可能为单纯性(结节性)甲状腺肿、甲状腺炎(亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞甲状腺炎)、转移性癌、甲状旁腺肿瘤、脂肪瘤、副神经节瘤等的表现之一［11］。
实验室检查问题3-1:促甲状腺激素(TSH)和甲状腺激素所有的甲状腺结节均应检测血清TSH x游离甲状腺素(FT4)和游离三碘甲状腺原氨酸(FT3),明确是否甲状腺功能异常。
ATA2009年指南要点甲状腺结节的处置一、甲状腺结节发病情形各类原因致使甲状腺内出现一个或多个组织结构异样的团块。
可触及结节发病率随年龄增加，50岁以后达到5%。
但尸检、手术探查、超声检查发觉率更高，可达50%。
女性发病率是男性4倍，50岁以后发病率最高。
自幼年起新发结节一般每一年%，照射后每一年2%。
绝大多数甲状腺结节为良性，恶性占5～15%。
多个结节与单个结节恶变风险没有不同二、如何评估甲状腺结节？一、大体原则：●甲状腺结节是甲状腺内的孤立病变，可触及结节但没有影像学异样不符合概念。
●可否触及的结节恶变率相同。
●一般只对＞1cm的结节进行评估（因其有较强的恶变潜能），但超声结果可疑或伴有淋巴结病变、头颈部放射线照射史、甲状腺癌家族史等也应该对＜1cm的结节进行评估。
●18PDG-PET扫描阳性结节33%会恶变且进展专门快，需踊跃评估。
2、提示有恶性可能的特殊病史●童年头颈部放射线照射史；●甲状腺癌家族史；●一级亲属患某些甲状腺癌综合征（Cowden综合征、家族性肠息肉病、Carney综合征、MEN二、Werner综合征等）；●儿童或青春期有放射性尘埃接触史；●结节快速增大；●声嘶或声带麻痹；●结节同侧颈部淋巴结肿大；●结节与周围组织相对固定。
3、实验室和影像学检查a)甲状腺结节＞1cm或18PDG-PET扫描显示弥漫或局限性摄取时，应该检查TSH。
i.若是TSH低下，需要做核素扫描检查，高功能结节恶变率很低，无需细胞学评估。
ii.若是TSH升高，乃至只是接近正常值上限，也需要对结节进行评估，现在结节恶变率较高。
b)已知或可疑结节均应行超声检查（低回声、结节内血供丰硕、不规则边缘、结节内微小钙化、晕圈缺如或结节高度超过宽度等、和颈部淋巴结浸润病变等）。
c)Tg不是常规检查项目，不特异也不敏感。
d)常规血清降钙素检测皆不支持也不反对。
e)FNA（或超声引导下FNA）是性价比最高和最准确的术前评估方式，一般用于＞1cm的结节，可疑的＞5mm的结节也可利用。
