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原发性醛固酮增多症的诊治进展（全文）原发性醛固酮增多症(primary aldosteronism，简称原醛)，是指由于肾上腺皮质自主性醛固酮分泌增多而导致以高醛固酮血症、低血浆肾素活性(肾素)、高血压和低钾血症为特征的临床综合征。
1954年Conn首先报道原发性醛固酮增多症。
早年文献报道原醛在高血压人群中仅占0.05％－2.2％，近年由于诊断手段和对原醛认识的提高，小样本流行病学研究发现其患病率在高血压人群中可能高达5％左右；在严重高血压(III级)中占13％；在难治性高血压中占17－20％。
如果这么原醛所致的高血压归因于原发性高血压，会失去针对性治疗的机会，贻误病情。
若按高血压人口的5％计算，中国2.5亿高血压患者中约有1250万系原发性醛固酮增多症所致。
这是动摇原发性高血压患病比例的重大问题，摆在我们面前的艰巨任务是：是否可以在全国县级以上医院开展常规筛查？如何筛查？近年来的研究表明，血浆醛固酮浓度(醛固酮)的升高不仅造成高血压，还直接导致血管内皮损伤、组织纤维化，从而更容易导致心脑血管并发症及肾脏损害。
大部分原醛患者经药物或手术治疗后，醛固酮增多的病理效应能得到纠正，高血压能得到治愈或有效控制。
因此，对原醛患者应早期诊断，明确分类，规范治疗。
本病可发生在所有年龄组（3～75岁），但以成年人为最多见，女性发病人数较男性稍多，但无明显差别。
（一）分类: 根据原醛病理、病理生理不同特点以及对治疗的反应，可将本病粗分为四类(1)肾上腺皮质分泌醛固酮的腺瘤(Conn’s综合征);(2)双侧肾上腺皮质增生(特发性醛固酮增多症);(3)糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(ACTH依赖性醛固酮增多症);(4)产生醛固酮的肾上腺癌.1.腺瘤约占原醛的30％，单侧、单个多见, 为良性，有完整包膜, 一般直径＜3cm。
2．肾上腺皮质增生约占原醛的60％。
(1)双侧肾上腺皮质增生（特发性醛固酮增多症）多见(2)单侧肾上腺皮质增生少见。
原发性醛固酮增多症
临床表现
原醛症的发展可分为以下阶段：①早期：仅有高血压，无低血钾症状，醛固酮分泌增多及肾素系统受抑制，导致血浆醛固酮／肾素比值上升；②高血压，轻度钾缺乏期：血钾轻度下降或呈间歇性低血钾或在某种诱因下(如用利尿药)出现低血钾；③高血压，严重
钾缺乏期。
主要临床表现如下：
(一)高血压
为最常出现的症状，随着病情进展，血压渐高，对常用降血压药效果不及一般原发性高血压，部分患者可呈难治性高血压，出现心血管病变、脑卒中。
I二1神经肌肉功能障碍
①肌无力及周期性瘫痪：血钾愈低，肌肉受累愈重。
常见诱因为劳累，或服用氢氯噻嗪、呋塞米等促进排钾的利尿药。
麻痹多累及下肢，严重时累及四肢，甚而出．现呼吸、吞咽困难。
②肢端麻木，手足搐搦。
在低钾严重时，由于神经肌肉应激性降低，手足搐搦可较轻或不出现，而在补钾后，手足搐搦变得明显。
(三)肾脏表现
①慢性失钾致肾小管上皮细胞呈空泡变性，浓缩功能减退，伴多尿，尤其夜尿多，继发口渴、多饮；②常易并发尿路感染；③尿蛋白增多，少数发生肾功能减退。
(四)心脏表现
①心电图呈低血钾图形：QHT间期延长，T波增宽、降低或倒置，U波明显，T、U 波相连成驼峰状。
②心律失常：较常见者为阵发性室上性心动过速，最严重时可发生心室颤动。
(五)其他表现
儿童患者有生长发育障碍，与长期缺钾等代谢紊乱有关。
缺钾时胰岛素的释放减少，作用减弱，可出现糖耐量减低。
ＣＨＩＮＥＳＥＪ．ＤＩＡＬ．＆ＡＲＴＩＦ．ＯＲＧＡＮＳＶｏｌ．３０ＮＯ．２ＪＵＮ．２０１９原发性醛固酮增多症诊治１例董一飞中图分类号：Ｒ５８６．２文献标志码：Ｂ文章编号：１００５－０８０９（２０１９）０２－００４４－０３作者单位：３３０００６江西南昌，南昌大学第二附属医院通讯作者：董一飞.1临床资料男性患者，５５岁，２０１６年４月第１次以“高血压查因”入院。
患者自诉１０年前发现血压升高，口服硝苯地平控释片３０ｍｇＢｉｄ、依那普利１０ｍｇＢｉｄ、卡维地洛１０ｍｇＢｉｄ、双氢克尿塞１２．５ｍｇＱｄ，血压控制不佳。
否认特殊疾病史。
吸烟史３０年，未发现服用过影响血压的特殊药物或食物。
父母有高血压病史。
入院查体：右上肢血压１５４／８４ｍｍＨｇ，四肢血压对称，踝臂指数正常，其余查体无明显异常。
入院后完善相关检查。
实验室检查：血钾２．８２ｍｍｏｌ／Ｌ，肌酸激酶６０５．８Ｉｕ／Ｌ，肌酸激酶同工酶５０．３３Ｉｕ／Ｌ，乳酸脱氢酶２３６．３Ｉｕ／Ｌ，醛固酮（卧位）１４．１２ｎｇ／ｄｌ，肾素活性（卧位）０．２４ｎｇ／ｍｌ／ｈ，醛固酮（立位）１４．９９ｎｇ／ｄｌ，肾素活性（立位）０．３０ｎｇ／ｍｌ／ｈ，立位醛固酮／肾素（ＡＲＲ）５０，血肌酐正常，尿蛋白＋＋，其余化验未见异常。
心脏、腹部、颈动脉、肾动脉超声未见异常。
肾上腺ＣＴ：左侧肾上腺结节。
分侧肾上腺静脉取血：右侧标化醛固酮值／左侧标化醛固酮值＝１１．８５，提示右侧肾上腺分泌优势型。
泌尿外科会诊意见：左侧肾上腺结节无分泌功能，右侧肾上腺切除存在顾虑，建议药物保守治疗。
遂口服螺内酯４０ｍｇＴｉｄ控制血压，治疗的２年期间，血压一直达标，血钾水平正常，但出现乳房发育，疼痛明显。
２０１８年５月，药物洗脱４周后再次入院评估原发性醛固酮增多症。
入院时右上肢血压１５６／８６ｍｍＨｇ。
实验室检查：血钾２．８１ｍｍｏｌ／Ｌ，卧立位试验阳性，卡托普利确诊试验：醛固酮抑制率－１．１３％，结果为阳性，血肌酐１１９．９３ｕｍｏｌ／Ｌ，尿微量白蛋白／尿肌酐：３１８．３５ｍｇ／ｇ，尿蛋白＋＋。
原发性醛固酮增多症的诊断进展摘要原发性醛固酮增多症（PA）是一种常见的继发性高血压，发病率10%～20%，与原发性高血压相比，PA患者心、脑等靶器官损害更为严重，因而此类高血压的早期诊断至关重要。
PAC/PRA比值（ARR）是PA的一个敏感筛选指标，也是评价PA手术预后的指标之一。
探讨血浆醛固酮与肾素活性比值测定的影响因素，特别是药物、盐负荷和体位的影响，对提高ARR的筛查具有重要意义。
对醛固酮增多症的诊断进展进行讨论。
关键词原发性醛固酮增多症继发性高血压血浆醛固酮/肾素活性肾上腺静脉采血生理盐水试验卡托普利试验原发性醛固酮增多症（PA），该病是1955年由Cohn首先命名的一种肾上腺疾病，是以高血压、伴有或不伴有低血钾、肌无力、多尿、碱血症、醛固酮水平过高和血浆肾素活性降低为主要特征的一组症候群。
近年的研究发现，醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素。
与原发性高血压相比，PA患者心脏、肾脏等高血压靶器官的损害更为严重。
目前的统计资料显示，在高血压患者中PA的发生率0.5%～16%，平均10%，是继发性高血压中最常见的病因［1,2］。
原醛的病因原醛的病因有以下几种类型：①肾上腺皮质腺瘤，腺瘤自主分泌醛固酮是原醛的主要病因。
②肾上腺皮质球状带增生，又称特发醛固酮增多症，是原醛的另一主要原因。
③糖皮质类固醇可依赖性醛固酮增多症，或ACTH依赖性醛固酮增多症，属常染色体显性遗传。
④肾上腺皮质醛固酮分泌腺癌。
⑤醛固酮分泌腺瘤。
⑥原发性肾上腺增多症。
⑦对肾上腺有反应的醛固酮分泌腺瘤，又称为血管紧张素Ⅱ反应性腺瘤。
⑧家族性醛固酮增多症［3］。
原发性醛固酮增多症（PA）的病理生理原醛症的临床表现都是因为醛固酮分泌增多而引起的。
醛固酮（AS）的生理作用是储钠排钾，PA当肾上腺皮质发生腺瘤或增生使醛固酮自主分泌过多时，促进肾远曲小管对钠离子的重吸收增加，管壁增厚，管腔内径缩小，外周阻力增大，收缩压与舒张压可同时升高，血压升高便是原醛患者伴随的常见症状。
原发性醛固酮增多症的诊断思路患者中年男性，既往有“糖尿病”和“高血压病”病史，在常规健康评估期间发现，尽管已使用赖诺普利（40mg/d）和维拉帕米（180mg/d）治疗，但患者血压仍高达183/116mmHg患者既往曾使用过氢氯曝嗪治疗，大约1月前因低钾血症停用，此外，也曾使用阿替洛尔治疗，2个月前停用。
作为继发性高血压实验室检查的一部分，给予患者血浆醛固酮浓度和血浆肾素活性检查（表1）。
表1患者最初的实验室检查结果你如何解释这些检查结果?A确诊为原发性醛固酮增多症。
B提示为原发性醛固酮增多症，但仍需进一步影像学检查来确诊。
C提示为原发性醛固酮增多症，但确诊需要进行醛固酮抑制试验。
D这个结果不可靠，ARRE在停用赖诺普利1月后再测量。
答案是C,提示为原发性醛固酮增多症，但确诊需要进行醛固酮抑制试验。
原发性醛固酮增多症的实验室检查特点原发性醛固酮增多症是以醛固酮过度分泌为特征，所有高血压患者中5%-13%!能为原发性醛固酮增多症。
当前推荐的筛查试验是测量血浆醛固酮浓度（PAC和血浆肾素活性（PRA,计算醛固酮-肾素比值（AR破PAC/PRA：匕值）。
尽管尚无异常PAC/PRA：匕值的确切阈值，目前最常采用患者PAC>15ng/dl时，PAC/PRA：匕值>30来筛查原发性醛固酮增多症。
这些阈值是基于1993年一项回顾性研究，该研究显示，在高血压患者中使用这些阈值筛查肾上腺腺瘤的敏感性为90%特异性为91%然而，由于PA5口ARRS多种因素的影响，包括药物、性别、月经周期、体位、时辰、饮食和是否有肾脏疾病等，因此，美国内分泌协会指南推荐临床医师结合患者临床背景评估这些检查数据，同时，他们也认识到低肾素水平会增加PAC/PR妣值假阳性升高的可能性。
表2可能会影响PAC/PRAt匕值的临床条件同时，美国内分泌协会指南强调，如果需要，患者应补钾，而且，根据专家意见共识，停用可影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药物至少2周。
