机械通气相关的气管食管瘘讲解

气管食管瘘气管食管瘘（Tracheo—esophage~fistula，TEF）为临床上比较少见的疾病，主要因气管与食管间交通引起，气道中的气体进入食道中，食道中的一系列分泌物及食物进入肺部，属于较严重的疾病，治疗往往较为棘手。

病因及发病机制：1．非特异性成人气管食管瘘：多发生于中老年男性，患者主要以呼吸道症状就诊，但肺部感染并不严重，可有轻度支气管扩张，这类患者除肺化脓症，如肺脓肿、支气管扩张等为其原因外，纵隔淋巴结炎症、肉牙肿破溃腐蚀支气管壁和食管壁也可能为其原因。

2．医源性气管食管瘘：长期气管插管呼吸支持患者严重并发症之一为气管食管瘘。

主要原因为气囊压力过大，气管黏膜、软骨长期受压发生压迫性坏死，开始为溃疡，以后软骨断裂、感染、穿过气管膜部和食管壁形成瘘。

此外，气管插管在气道内摩擦、使用激素、未定期放松气囊等也可促使瘘的形成；包括营养不良、低氧血症、低蛋白血症、贫血、肺部感染等亦可能导致瘘的形成。

3．癌性气管食管瘘：主要是由甲状腺、纵隔淋巴、肺及食管的恶性肿瘤引起；另外，食管术后狭窄、放射治疗后组织坏死、食管支架压力过大、胃食管反流造成吻合口溃疡、食管憩室炎等原因造成食管穿孔也是食管气管瘘形成的常见原因。

4．创伤性气管食管瘘：食管锐器伤，如刀、子弹、贯通伤可致气管食管瘘；胸部钝器伤，如车祸、挤压伤或打击伤容易发生气管食管瘘，由于气管、食管损伤多为复合伤，多伴有肋骨骨折、血气胸。

5．食管憩室引起的食管气管痿：食管憩室由于其壁薄弱，如发生食物、异物储留、感染、炎症易于形成食管穿孔甚至形成食管气管瘘。

临床表现：表现为饮水或进食时剧烈呛咳、咳嗽，可伴有咳痰多或发热，提示存在感染；可有胸骨后疼痛或肩部牵涉性疼痛；后期常因长期禁食、营养不良出现消瘦。

机械通气患者如果气管套囊位于瘘口上方，机械通气经瘘口、食管进入胃可导致胃严重扩张，严重者常因吸入性肺炎及呼吸窘迫而迅速死亡。

另外机械通气患者有一些特异性临床表现：气道、胃部异常声响，呼吸机提示有效通气量不足（潮气量下降）、持续漏气、血氧下降，经提高吸入氧浓度、增加吸气时间、增加呼气末正压等常规处理均无效，腹部膨隆、胀气，吸痰管置入受阻、气道吸出胃内容物等。

机械通气临床应用指南机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会(2006年)引言：重症医学是研究危重病发生开展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。

器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。

机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的开展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。

机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为"有创"或"无创"，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的开展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和标准性。

在这种条件下，不难看出，对危重病人的机械通气制定标准有明确的必要性。

同时，多年临床工作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。

中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为根底，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重病人的机械通气的临床应用进行标准。

重症医学分会今后还将根据医学证据的开展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。

指南中的推荐意见依据2001年IF提出的Delphi分级标准(表1)。

指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A~E级，其中A级为最高。

表1Delphi分级标准推荐级别A至少有2项I级研究结果支持B仅有1项I级研究结果支持C仅有II级研究结果支持D至少有1项III级研究结果支持E仅有IV级或V研究结果支持研究课题分级I大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低II小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高III非随机，同期对照研究IV非随机，历史对照和专家意见V病例报道，非对照研究和专家意见危重症患者人工气道的选择人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。

机械通气并发腹胀的原因及护理对策*邓冬梅 吴娇华 何任红(广西医科大学第一附属医院急诊科 南宁 530021)随着机械通气的普遍应用,与机械通气有关的腹胀也逐渐增多,其发生率约占10%~33.85%[1,2]。

避免机械通气过程中并发腹胀,加强护理,对于保证机械通气的治疗效果、延长生命具有重要意义。

2001年8月至2005年12月我院共收治380例机械通气患者,其中发生不同程度的腹胀142例。

现将其发生原因及护理体会报告如下。

1 临床资料我院急诊ICU从2001年8月至2005年12月共收治380例机械通气患者,其中发生不同程度的腹胀142例,占37.36%。

其中男97例,女45例,年龄18~87岁,平均53岁。

机械通气中气管插管机械通气96例,气管切开机械通气28例,面罩正压通气18例。

2 原因分析2.1 机械通气相关因素2.1.1 无创面罩正压机械通气:与有创通气不同,无创面罩正压通气需要患者的配合,更强调患者的舒适感。

如果面罩的大小和连接方式选择不当,使患者不舒适而不配合治疗,反复吞气造成腹胀。

当患者一般情况差,出现烦躁或意识模糊时,不能够充分配合,此时如果通气压力过高,气道峰压> 2 94kP a时,超过贲门环的压力屏障,易将一部分气体压入胃中,引起腹胀。

2.1.2 气管食管瘘:气管导管的留置或气囊的长期压迫,造成气管后壁黏膜的糜烂、坏死,糜烂进一步发展造成食管前壁黏膜的坏死,引起气管与食管之间相通,形成气管食管瘘。

当机械通气时呼吸道内的气体可以由此瘘口进入胃肠道,引起腹胀。

2.1.3 气囊充气不足或气囊漏气:气囊的作用是密闭气道,保证潮气量。

当气囊充气不足或气囊漏气时,通气时气体可以从气囊旁逸出到达咽喉部,导致吞咽反射亢进,病人吞咽时把气体咽入到胃肠道引起腹胀。

2.1.4 胃肠动力学紊乱:机械通气病人由于病情重,全身情况差,正压通气易发生胃肠动力学紊乱。

研究发现,机械通气的患者上消化道的动力明显减弱,胃的收缩活动完全丧失,十二指肠的收缩活动也降低[3]。

机械通气及护理机械通气是在病人自然通气和(或)氧合功能出现障碍时，运用器械(主要是呼吸机)使病人恢复有效通气并改善氧合的方法。

根据是否建立人工气道分为有创械通气和无创机械通气。

有创伤机械通气指通过建立人工气道(经鼻或口气管插管、气管切开)进行机械通气的方式。

【适应证】1.适应证①阻塞性通气功能障碍: 如COPD急性加重、哮喘急性发作等。

②限制性通气功能障碍:如神经肌肉病变、间质性肺疾病、胸廓畸形等。

③肺实质病变:如ARDS、重症肺炎、严重的心源性肺水肿。

④心肺复苏:任何原因引起的心跳、呼吸骤停进行心肺复苏时。

⑤需强化气道管理:如需保持呼吸道通畅、防止室息和使用某些呼吸抑制药物时。

⑥预防性使用:如心、胸外科手术短期保留机械通气以帮助病人减轻因手术创伤而加重的呼吸负担，减轻心肺和体力上的负担，促进术后恢复。

2.使用指征尚无统一的标准，有下列情况存在时，宜尽早建立人工气道，进行人工通气，不要等到呼吸心跳濒临停止甚至已停止后再考虑机械通气:①严重呼吸衰竭和ARDS病人经积极治疗，情况无改善甚至恶化者;②呼吸型态严重异常:成人呼吸频率>35～40次/分或<6～8次/分，或呼吸不规则、自主呼吸微弱或消失;③意识障碍;④严重低氧血症，PaO2≤50mmHg且经过高浓度氧疗仍≤5OmmHg;⑤PaCO2进行性升高，pH动态下降。

【禁忌症】机械通气治疗无绝对禁忌症。

正压通气的相对禁忌症证为:①伴有肺大疱的呼吸衰竭;②未经引流的气胸和纵隔气肿;③严重肺出血;④急性心肌梗死;⑤低血容量性休克未补足血容量者。

【机械通气对生理功能的影响】由于目前临床上应用的呼吸机大多为正压通气，可使肺泡内压及胸腔内压明显升高，因此对呼吸和循环都会产生系列不同于自然呼吸的影响。

1.对呼吸功能的影响①呼吸肌:通过替代呼吸肌做功使之得到休息，同时通过纠正缺氧和CO2瀦留而改善呼吸肌做功环境;但长期使用可出现失用性萎缩，导致呼吸机依赖。

气管食管瘘疾病护理查房讲解一、疾病概述气管食管瘘是一种罕见的疾病，是指气管与食管之间形成的异常通道。

这种疾病可以导致呼吸系统与消化系统之间的互相干扰，引发多种并发症。

本病可发生于任何年龄层，但以老年人和小儿多见。

其病因包括先天性发育异常、后天性创伤、炎症、肿瘤等。

二、护理评估1. 一般情况评估：观察患者的生命体征，了解其一般健康状况，评估营养状况、体重变化等。

2. 局部评估：检查瘘口的位置、大小、形态等，观察有无分泌物、出血等情况。

3. 症状评估：关注患者的呼吸困难、吞咽困难、胸痛等症状，评估其严重程度和变化。

4. 并发症评估：警惕感染、出血、营养不良等并发症的出现。

三、护理措施1. 生活护理：保持患者的生活环境清洁、安静，协助患者进行日常生活活动。

2. 呼吸护理：观察患者的呼吸状况，保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧。

3. 饮食护理：根据患者的病情和口味，制定合理的饮食计划，注意营养均衡。

4. 感染护理：警惕感染的发生，遵医嘱给予抗生素治疗，做好伤口护理。

5. 心理护理：与患者建立良好的沟通，给予心理支持，帮助其建立信心。

四、健康教育1. 疾病知识：向患者及其家属讲解气管食管瘘的病因、症状、治疗方法等，提高患者的认识。

2. 生活指导：指导患者养成良好的生活习惯，避免辛辣刺激性食物，保持心情愉悦。

3. 复诊指导：告知患者及家属复诊的时间和注意事项，确保治疗效果。

五、查房提问1. 患者的一般情况如何？2. 患者的局部症状有何变化？3. 患者是否存在感染等并发症？4. 患者的饮食状况如何？5. 患者的精神心理状态如何？6. 下一步的护理措施有哪些？通过以上提问，全面了解患者的病情变化，为患者提供针对性的护理措施。