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气管食管瘘1、病例摘要患者，男性，63岁，因“食管癌术后8天”收入院。
患者半月前因“食管中段恶性肿瘤”行经左胸食管癌根治术，术后因胸腔引流管引流出浑浊液体，前胸壁及后胸壁切口有渗液，怀疑吻合口瘘，为进一步治疗转入我院2、麻醉管理2．1 术前评估2．1．1实际麻醉术前评估2．1．2术前评估分析气管食管瘘（tracheooesophageal fistula，TEF）指食管气管之间存在瘘管，可分为先天性和后天获得性。
获得性气管食管瘘是一种罕见但严重的并发症。
由于气管和食管之间存在异常通道，从而造成患者通气不足、反流误吸，上段食管、气管附近有大血管，对增加和外科手术和麻醉管理的难度。
以往感染是获得性气管食管瘘的主要病因，近年来医源性、肿瘤、创伤成为主要病因。
50%的获得性气管食管瘘继发于纵隔恶性肿瘤,绝大多数气管食管瘘位于颈胸交界。
表一列举了非恶性肿瘤引起的TEF的常见原因，表一1)钝性伤或穿通伤2)肉芽肿性感染3)既往有气管食管手术史4)误食腐蚀性液体5)气道烧伤6)误食小电池17)HIV感染8)医源性因素9)食管支架10)气管镜或食管镜11)经食管超声心动图12)气管插管13)经皮气管造口临床表现对于行机械通气患者，一旦出现不明原因的体重下降、反复的肺部感染及脱机困难就应怀疑TEF。
由于气管受污染可导致分泌物增加并继发肺部感染；而呼吸机正压通气可使气体经瘘口进入食管导致胃扩张和膈肌固定非机械通气患者出现反复气道感染应怀疑TEF可能，典型症状为ONO征，即进食后难以控制的呛咳，喝碳酸饮料更为明显，且与体位有明显关系。
当合并其他以下情况应更加警惕：既往有创伤、肿瘤、误食腐蚀性物质病史，胸痛、咯血、呼吸困难、吞咽困难、声嘶、不明原因的发烧及反复的呼吸系统感染。
肿瘤患者可以有相似的症状，但上述临床表现可以在行放化疗后加重。
辅助检查胸片有助于提示肺部感染及其严重程度，对于机械通气患者，超过气管内径的过度充盈的套囊提示套囊相关的TEF的可能性。
先天性气管食管瘘患儿的围麻醉期管理【导读】气管食管瘘系由于先天性胚胎发育异常形成的气管与食管间相连通的瘘道。
大多数为散发性，仅少数有家族史。
气管食管瘘的新生儿可出现进食呛咳和反流，并呕出咽喉部分泌物。
常因吸入性肺炎和呼吸窘迫而迅速死亡。
手术治疗是治疗气管食管瘘的最佳选择。
近年来，胸腔镜气管食管瘘结扎已广泛开展，但其麻醉管理面临很多困难，是麻醉医生面临的挑战。
【病例简介】患儿，女性，4天，体重3.32kg。
因声音嘶哑3天，反复吃奶后皮肤青紫2天入院。
该患儿系G2P2，胎龄40周顺产娩出，无胎膜早破及生后窒息史。
生后母乳喂养，吸吮有力，无吐奶。
生后一天患儿无诱因出现声音嘶哑，不伴有呛咳，无皮肤青紫，无喘息。
患儿家长未予特殊处理。
生后第2天始出现吃奶后呛咳，伴皮肤青紫。
上消化道造影显示：食管中上段（约第2~3胸椎水平）前壁与气管相通，隐约见窦道，可见少量造影剂充盈近段支气管。
考虑先天性气管食管瘘。
心脏超声检查显示卵圆孔未闭，EF 62%。
胸部正位片：双肺纹理增多，模糊，沿肺纹理可见斑片状边缘模糊密度增高影。
立位腹部平片：腹部肠管积气征象。
血常规：WBC24.92×109/L，N 81.6%，RBC 6.54×1012/L，HBG 234g/L，PLT 327×109/L，HCT66.5%，CRP22mg/L。
术前诊断：先天性气管食管瘘；肺内感染。
患儿术前经积极抗炎、给氧、吸痰、纠正电解质紊乱等治疗措施后于出生后第18天行胸腔镜下气管食管瘘结扎、食管成形术。
患儿入室后开放外周静脉通路，连接PHlLlPS多功能监护仪行ECG、NlBP、SPO2，麻醉诱导前给予戊乙奎醚0.05mg、地塞米松1mg静注。
全麻诱导采用咪达唑仑0.5mg、丙泊酚5mg、6%七氟烷吸入（FiO2 100%，氧流量6L/min），保留自主呼吸，可视喉镜下插入lD 3.5mm带囊气管导管，气管内插管后，以听诊双肺呼吸音对称及胃部未及气过水声为标准，调整气管导管深度，尽可能使其尖端开口位于气管食管瘘与气管隆突之间。
74河北医药202-年-月第43卷第-期Hebei Meb/U Jpmv/242-,VP43Ln Ne1 doi：10・3969/j・issn・1002-7396.2021.01・016-论著-经胸腔镜新生儿食管闭锁合并食管气管痿手术的麻醉管理赵海涛段国辰石磊王亚芳张琦陈志国【摘要】目的探讨经胸腔镜新生儿食管闭锁合并食管气管痿手术的最佳麻醉管理方案。
方法回顾性分析2413年4月至2020年5月于胸外科接受经胸腔镜食管端端吻合+食管气管痿结扎术的新生儿56例，ASAIH级。
患儿均采用以瑞芬太尼与七氟烷为主的静吸复合麻醉，以氯胺酮、芬太尼、罗库溴铵诱导行机械通气，手术过程中定时监测血气分析，调节呼吸参数，必要时经中心静脉导管微量泵输注血管活性药物维持循环平稳。
分析患儿麻醉管理方式与手术过程中的生命体征、呼吸参数、并发症等情况。
结果56例患儿均顺利完成手术，麻醉过程平稳，术毕保留气管插管、胃管、动静脉插管安返NICU,无麻醉意外与并发症。
与T4比较,T1时点患儿心率、血氧饱和度、平均动脉压和呼吸末二氧化碳差异无统计学意义(P>0.45)。
与T4时比较,T5、T3时心率、平均动脉压和呼吸末二氧化碳明显下降，差异有统计学意义(P<4.05)。
与T4比较,T1时pH值、PU0和PUCO比较，差异无统计学意义(P>4.05)。
与T4时比较,T5、T3时PaO5下降和PaCO5显著升高，差异有统计学意义(P<0.25)O与A组比较，B组患儿术后机械通气时间延长，预后较差(P<0.25)O结论以瑞芬太尼与七氟烷为主、行机械通气的静吸复合麻醉方式，在严格控制气道峰压的情况下可安全应用于胸腔镜下新生儿食管闭锁合并食管气管痿手术的麻醉。
【关键词】食管闭锁并食管气管痿;胸腔镜;新生儿;麻醉【中图分类号】R525【文献标识码】A【文章编号】242-7380(225-)0--0074-04Anesthesio manaaemenS of the operetion of esophaaeyi atresio cembinen with esophaaotreceevi Usthla in neynatee undereoing thorecescepie sureery ZHAO Haitao*,DUAN Guochen,,HA Li*,n ai.*Departmedi O AnesPlesiaolopy,HeCeiProiaciai Children，s Hospitai,HeCet,21'lijiazhuang05201-,China【Abstrect】Objective To investigate the best anesthesia scheme for thoracoscopic suryeo/neoxates withe30x08068010sia combined with esophavotocheU fistula.Methode The clinical data about50neoxates who underwent thoracoscopic end-U-cnd esonhagogastosUmy combined with esophavotocheU fistula lipadon were reUospectively analyzed.Allthe50pa/ents unde/vent intravenous combined anesthesia with remifenUnii and sevoPuone,mechanical ventiO/ox was/dpceX by kehm/e,fentany/and ocuox/m.The blood gas analysis was ye/od/a/y moxi/reb du/ng the opera/ox to abjustospiotoo parameters,if necessa—,intravenous micopump infusiox of vasoactive drups wee used to mainUio stablecioumt/x.The anesthesia management mode and vital signs du/ng the opeo/ox,ospiotoo parameters,nd comp/cat/xswere oPseoeb and aLalyzeb.R es n ite The opera/oxs of the50pa/ents were successfully compOub,and the anesthesiapocess was suble,with tocheal inhUa/ox,gastric tube,and arU/ovenons/hUat/x,henthese padents returned to NICUsafely after the opeo/ox,without anesthesia accidents and comp/catioxs.As compared with those io T4,the heart rate,bloodoxyyen satuot/x,mean arterial pressure and ospio/ox end carbox dioxide levels were significantly decoaseX at T9and T3(P<4.25),however,the pH,PaO2and PaC02were not sipnificandy cUangeb(P>4.25).Conclusion The combinatiox ofintravenous and indaO/ox anesthesia with remifentanil and sevoUuone as well as mechanical ventiOtiox can be safely app/ebfor the the anesthesia of neoxaui esophagegi atresia combined with esophagotochegi fistula under thoracoscopy.【Key woeis】05(0080080/:匚0combined with esophagotochegi fistula;thoracoscopy;neoxates,anesthesia先天性食管闭锁（esophageai atresia,EA）是严重的先天性消化道畸形之一，多见于早产儿，发病率为1/（3007~5007）［1］o根据Goss五型分类法,食管闭锁合并食管气管痿为皿型，约占所有病例的56%,手作者单位：956911石家庄市，河北省儿童医院麻醉科（赵海涛、石磊、张琦、，胸外科（段国辰、陈志国），耳鼻咽喉科（王亚芳）通讯作者:王亚芳,950911石家庄市，河北省儿童医院耳鼻咽喉科；E-mail:wangyafangl1@ 术治疗是目前唯一有效的治疗方案「2］。
支气管胸膜瘘的麻醉管理一、支气管胸膜瘘（Bronchopleural Fistula，BPF）1、定义：支气管胸膜瘘指肺泡，各级支气管与胸膜腔之间形成瘘道，多发生于肺叶切除术后，根据瘘的位置的不同，可以分为周围型和中心型。
2、病因：3、并发症：4、临床表现：•不同程度发热、呼吸困难、持续刺激性剧烈咳嗽、咳出胸水样痰，尤其在健侧卧位时明显而患侧卧位时减轻或缓解。
•继发于慢性感染者起病较慢，表现为原发病症状逐步加重;•而肺脓肿或空洞溃破引起者起病较急，有突发胸痛，随后出现全身性症状。
•术后发生支气管胸膜瘘距肺切除术的时间间隔可以从几天到数年，表现为持续高热、咯血、咯脓痰、刺激性干咳或表现为败血症，以及由于脓性分泌物大量流入对侧肺导致吸入性肺炎、呼吸衰竭等。
•支气管残端破裂早期表现为大量持续漏气伴皮下气肿。
术后数月或数年发生的瘘可以并发脓胸。
5、诊断：•胸部平片（最简便）。
•胸部CT：明确脓腔部位、大小及有无支气管胸膜瘘。
了解有无纵隔移位、肺部有无吸入性肺炎等。
•胸腔穿刺抽液可抽出与咳痰性状相同的脓液，或从胸腔注入美蓝，若随后痰中出现美蓝则可确诊。
•支气管碘油造影检查可从碘油漏出处有助于确定瘘的位置。
6、治疗：1）保守治疗（基础）•通畅的胸腔引流•抗感染治疗和营养支持2）纤维支气管镜治疗•激光治疗•纤维蛋白胶•组织粘合剂封闭•硬化剂治疗3）手术治疗•胸膜纤维板剥脱加瘘口修补术：仍有正常肺组织存在、残端较长而脓腔不大者•胸廓成形术：结核性脓胸，特别是合并支气管胸膜瘘•带蒂自体物移植填塞术：适用于肺叶切除术后支气管残端瘘和年老体弱的患者二、麻醉处理关键：•避免通气不足（瘘口过大）•防止张力性气胸的发生•肺隔离，防止对侧肺的感染■诱导前放置胸管充分引流，防止正压通气下出现张力性气胸■如慢性瘘口小且无感染，可考虑单腔气管导管■如瘘口巨大，应选择双腔支气管插管：分侧控制呼吸隔绝污染方便痰液吸引■最安全！纤支镜引导清醒双腔支气管导管插管→要求病人配合、麻醉医生技术到位■推荐：保留自主呼吸行双腔支气管插管，至确切肺隔离后再行控制呼吸■肺叶切除术后的患者，无论使用单腔管或双腔支气管插管，都需使用纤支镜确切定位导管尖端位置避免正压通气的肺损伤：•胸段硬膜外麻醉+轻度镇静（适用于创伤相对较小的开胸手术）•高频喷射通气（允许高碳酸血症，相比传统机械通气模式气道压力更小）•术后早期拔管。
新生儿食管-气管瘘手术如何实施麻醉与管理【术语与解答】①在胚胎发育期间，机体可自然将食管与气管分隔开来，当食管与气管未能完全分开，导致两者管腔相通，则形成食管-气管瘘;②食管-气管瘘患儿常伴有其他先天性畸形，如先天性心脏疾病等;③小儿食管-气管瘘有多种类型，多数表现为食管闭锁而导致吞咽无效致使分泌物积存于口咽腔中，并经声门引起误吸。
此外，胃液也可通过食管-气管瘘进入肺内。
因此，食管-气管瘘患儿均存在不同程度的吸入性肺炎;④食管-气管瘘可通过影像学作出诊断;⑤食管-气管瘘的矫治术通常在出生后数日内即可进行。
【麻醉与实践】小儿食管-气管瘘的麻醉难度与麻醉管理在于:1. 麻醉难度①患儿体重过小、全身情况差，进入手术室内很易导致低体温，尤其是早产儿;②患儿麻醉前已存在误吸所致的吸入性肺炎，甚至存在呼吸窘迫;③该患儿可存在气管插管困难与气管插管深度定位困难;④行下呼吸道吸引困难;⑤上、下呼吸道均容易梗阻;⑥术中人工辅助呼吸或机械通气颇有难度;⑦术中麻醉管理与麻醉用药颇为棘手等。
2. 麻醉管理临床麻醉与术中管理均应围绕上述特点进行:①患儿进入手术室前应提供适宜的室内温度和备好相关保温措施，必要时可直接在带有辐射加热灯的新生儿保温床上实施麻醉与手术，以避免低体温所致的负面影响;②因患儿食管闭锁，故口腔腺体分泌物可存留口内或通过声门以及食管-气管瘘进入气管内，因此全麻诱导前务必备好适宜粗细的吸痰管，全麻诱导完善后喉镜显露声门时及时清除潴留物，以利于直视气管插管;③该患儿全麻诱导不宜过深，仍以面罩供氧吸入适宜浓度的七氟烷，保留自主呼吸条件下行气管插管。
因面罩加压通气可将食管内分泌物或胃液挤压进入支气管内或末梢小支气管内而引起肺不张。
此外，过度通气还可使气体经食管-气管瘘进入胃内，而胃膨胀又可压迫横膈，其结果可导致肺容量减少，最终造成通气与换气障碍而致严重低氧血症;④由于该患儿气管、支气管发育不良而细小，或存在支气管多发畸形，使得吸引远端细小支气管内分泌物较为困难，故应提早备好早产儿专用吸引管;⑤气管插管前应详细了解食管-气管瘘的位置，如瘘管在气管隆突以上，插入气管导管后应使其前端越过该瘘管，并使导管壁阻塞瘘管，以不使术中通气经瘘管进入胃内。
