结直肠癌合并急性肠梗阻33例临床分析目的探讨结直肠癌合并急性肠梗阻时，外科手术方式的选择及相关治疗方法。
方法回顾性分析本医院2003年3月～2010年11月期间33例第一诊断为结直肠癌同时合并急性肠梗阻并且最终以手术方式治疗的患者的临床资料。
结果33例患者以不同手术方式治疗，一期吻合28例，占84.8%；二期吻合2例，占6.1%；行姑息性造口或捷径吻合术3例，占9.1%。
其中，7例（21.2%）术后出现并发症，包括感染性休克2例，切口感染4例，切口裂开1例，经治疗后均好转出院，无死亡病例。
结论提高对结直肠癌导致急性肠梗阻的认识，尤其是选择手术方式治疗的，要根据患者的整体情况、肿瘤及肠管的局部情况等综合分析，选择合理的手术方式，同时加强围手术期处理，可以减少并发症，降低死亡率。
标签：结直肠癌；急性肠梗阻；手术方式急性肠梗阻是结直肠癌晚期临床表现之一，同时也是外科急腹症中一种常见病[1]。
由于结肠梗阻大多属于闭袢性肠梗阻，这种类型肠梗阻一旦发生急性梗阻时，肠腔内压力急剧增加，容易导致肠管破裂引起穿孔，同时，结肠内又有大量的产气菌存在，不论穿孔与否，均易形成腹膜炎，皆导致结直肠癌合并急性肠梗阻时的处理方法比较困难和棘手，所以对结直肠癌合并急性肠梗阻的处理方法存在一定的争议。
近年来，随着术中肠道处理方法的不断探索和改良，吻合器的广泛应用，抗生素的不断升级，和全胃肠道外营养（TPN）技术的普及等，结直肠癌在同时合并急性结肠梗阻时，手术切除原发病灶后，可以进行一期肠管吻合，这种观点现已经基本趋于一致。
笔者回顾性地分析了本院收治的33例第一诊断为结直肠癌同时合并急性肠梗阻并且最终以手术方式治疗的患者的临床资料，经总结分析后，报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料2003年3月～2010年11月本院共收治33例第一诊断为结直肠癌合并急性肠梗阻患者，男19例，女14例；年龄56～82岁，平均64.8岁。
共同的症状有腹痛、腹胀和肛门排气、排便停止，同时伴有不同程度的恶心和（或）呕吐等急性梗阻症状，梗阻时间为8h～3d，平均2.4d。
部分患者有反复腹胀、大便习惯改变、排黏液便或黏液血便的既往病史。
肿瘤部位，右半结肠癌13例，左半结肠癌15例，直肠癌5例；伴有肝转移2例，腹腔广泛转移2例。
肿瘤分期：DukesA 期2例，B期4例，C期20例，D期7例；病理类型：腺癌30例，未分化癌2例，黏液癌1例。
其中，合并内科疾病的患者19例（57.6%），分别为高血压13例，冠心病1例，糖尿病5例。
1.2 治疗方法所有33例患者均采用手术治疗。
其中有13例患者经6h～72h保守治疗，但治疗后症状未明显缓解或继续加重。
主要术前准备如下[2]：（1）持续胃肠减压；（2）抗感染治疗：选择抗菌谱为革兰氏阴性杆菌和厌氧菌的抗生素，术前30min 应用一次，术中2h后追加1次；（3）抗休克治疗：补充水、电解质，纠正酸碱失衡；（4）肠道准备：对于不完全性肠梗阻患者，给予口服抗生素，禁止使用甘露醇和硫酸镁等高渗性导泻剂；对于完全性肠梗阻患者禁止灌肠及口服抗生素；（5）对高血压、糖尿病等内科合并症的治疗。
术式选择[3]：（1）一期行肠吻合术：右半结肠切除术12例，左半结肠切除术15例，Dixon手术1例；（2）二期行肠吻合术：左半结肠及上段直肠癌切除近端造口远端关闭待二期吻合（即Hartmann术式）2例；（3）行姑息性造口或捷径吻合术：因肿瘤无法切除，行乙状结肠造口术2例，行回肠横结肠捷径吻合术1例。
术中肠道清洁主要采用以下2种方法[4]：（1）顺行肠道灌洗法：在阑尾根部切除阑尾但不结扎阑尾根部，利用阑尾根部的开口，置入气囊导尿管，充填气囊以封闭阑尾根部及防止脱落，然后经导尿管向结肠腔内注入生理盐水，反复冲洗至结肠腔内清洁为止，最后再分（2）别用加24万U庆大霉素的生理盐水500mL及0.2%甲硝唑250mL冲洗2次。
推挤法：将小肠和结肠肠腔的内容物尽量推挤到拟切除的肠段内，此时应注意肠壁张力，防止术中肠管破裂，然后将拟切除的肠段与肠内容物一起切除。
此方法仅适用于肠内容物较少时。
肠管断端常规以碘伏消毒，然后行肠吻合术。
吻合口旁常规放置腹腔引流管。
当吻合口靠近肛门时，可在肠腔内吻合口以上置引流管自肛门引出。
2 结果本组33例患者中，一期吻合28例，占84.8%，二期吻合2例，占6.1%，行姑息性造口或捷径吻合术3例，占9.1%。
术后出现并发症7例（21.2%），其中感染性休克2例，经抗感染、营养支持治疗好转后出院；切口感染4例，经换药，切口愈合；切口裂开1例，术后第9天发生，经清创并再次缝合后切口愈合。
无死亡病例。
3 讨论结直肠癌合并急性肠梗阻是结直肠癌进展期的严重并发症之一。
结直肠癌合并急性肠梗阻多见于左半结肠癌和直肠癌患者，本组33例病例中左半结肠癌和直肠癌共计20例，约占60.6%，与文献报道约为2/3基本一致。
一般认为，在解剖结构上，右半结肠肠腔直径比左半结肠较大，右半结肠肠壁比左半结肠肠壁厚并且富有弹性，因而右半结肠有更大的扩张性，另外，左半结肠癌肿多为浸润性生长，易引起环状狭窄，再有，右半结肠肠内粪便呈糊状，而左半结肠肠内粪便多呈固态，因此左半结肠癌梗阻多见[5]。
由于回盲瓣部的解剖结构所决定的结肠内容物无法逆流，从而容易形成闭袢性肠梗阻。
梗阻近端肠管扩张、水肿及粪便滞留等因素，导致肠道细菌大量繁殖并侵入肠壁，引起胶原酶活性的增加及局部氧自由基产生，致使肠壁胶原纤维降解和肠壁生物膜结构及功能的损害，容易发生肠壁缺血、坏死、穿孔、中毒性休克等严重并发症[6]。
由于此类患者往往年龄较高，病史较长，全身一般状态差，多合并其他脏器的内科疾病，故发生闭袢性肠梗阻后，结肠更加容易缺血、坏死、穿孔，进而引起更加严重的并发症。
本组33例结直肠癌同时合并急性肠梗阻的患者具有下列两个显著特点：（1）老年患者多。
本组病例平均年龄64.8岁，其中60岁以上者9例。
（2）晚期病例多。
本组病例Dukes C、D期共27例，占81.8%，这两期患者手术根治性几率小，预后较差，合并梗阻后需急诊手术的病例和限期手术的病例相比，5年生存率明显降低。
虽然老年人结直肠癌具有发展慢、恶性程度低的特点，但是，老年患者多合并其他系统的内科慢性疾病，无疑增加了外科手术的风险和提高了术后并发症的发生率。
因此笔者认为对老年患者的治疗应注意两个重点：（1）选择最佳手术方式，降低手术风险。
对此类老年患者尤其是高龄患者，急诊手术的首要目的是解除梗阻，而不在于根治，更不宜选择扩大根治术。
在能够有效地解除梗阻同时尽可能缩短手术时间的前提下再尽量切除原发病灶，防止由于手术范围过大和手术时间过长而导致术后并发症过多及死亡率的升高；（2）对内科慢性合并症的的准确诊断和有效干预，直接影响手术的成功率和术后并发症的发生率[7]。
综上所述，如果在术中探查发现结直肠肿瘤合并急性肠梗阻时，外科手术方式的选择可以从以下几方面进行考虑：右半结肠癌一般可行一期切除吻合已基本得到共识。
左半结肠癌及直肠癌是否一期切除吻合，笔者认为应视具体情况而定。
因为左半结肠肠壁较薄，肌层不发达，血供又较差，因此愈合能力较差，肠吻合时较右半结肠易发生肠瘘，加之发生肠梗阻后肠腔高度扩张、肠壁水肿明显，肠内容物大量堆积，细菌含量高，直肠手术在盆腔内操作，困难较大，同时又受结、直肠口径相差很大等等因素影响，故应该严格把握左半结肠癌及直肠癌一期切除吻合的适应证[8]。
梗阻时间较短，肠管轻度扩张，水肿不明显，肠管血运较好者是一期肠切除吻合的主要适应证。
一期吻合手术现主要有两种方法：（1）术中肠道灌洗一期肠切除吻合术。
本法在我国推广近10年，在学者和各单位中影响越来越大。
术中灌洗可清除结肠粪便，减少肠道细菌数量，消除肠内容物对吻合口形成的张力，进而改善肠壁血液循环，为结直肠一期吻合提供有利条件。
灌洗的缺点是延长了手术时间，增加了术中腹腔和切口污染的几率。
笔者多采用顺行肠道灌洗法，即从阑尾开口处顺行冲洗，可有效减少术中污染，是值得采用的方法[9]。
（2）全结肠切除术或结肠次全切除术、回直肠吻合术或回乙状结肠吻合术。
由于小肠血液供应良好，小肠的肠内容物易清除，故与结肠吻合后，发生吻合口瘘的几率较低。
但是由于结肠切除范围较大，术后腹泻等并发症相对较多，术后患者生活质量下降，故建议仅在下列情况采用此术式：（1）结肠多发癌或结肠散在多发性息肉者；（2）横结肠及右半结肠充满粪便，扩张明显，灌洗难以达到肠道清洁者；（3）肿瘤沿肠管纵轴生长，需切除肠管范围长，横结肠难以与乙状结肠或直肠吻合者[10]。
采取此术式需慎重，目前我院已较少采用。
笔者在临床工作中体会到进行一期切除吻合时应充分注意以下几点：（1）要确保吻合口处的肠壁有良好的血液供应，对那些梗阻严重的患者，要充分考虑到肠壁扩张、水肿的程度，老年高龄患者，要注意动脉硬化因素的影响，不能强求切除范围而忽视血供。
注意到动脉血供的同时也不能忽视静脉回流的情况，否则也会导致严重后果；（2）要确保吻合口无张力，避免机械性牵拉，如术中觉得吻合口张力较大，切忌强行吻合，可以松解脾曲及横结肠；（3）操作尽可能地减少腹腔污染，关腹前要反复冲洗腹腔，腹膜缝合后要反复冲洗切口，起到减瘤、减菌的目的；（4）以端端吻合方式为主，当预吻合的肠管两断端直径相差2倍以上时，建议行肠管端侧吻合术，这样可以有效降低吻合瘘的发生几率；（5）腹腔充分引流，最好在吻合口附近及盆腔各放置一根引流管，不建议使用负压引流；（6）有效地术后处理，包括抗生素的正确选用，全胃肠道外营养支持等；（7）扩肛促进肛门排气等。
而对于梗阻时间较长，肠管重度扩张、水肿明显，肠管血运较差者不建议行一期肠切除吻合术，建议选用Hartmann手术。
该术式虽具有结肠造口的弊端，并且有需要再手术的缺点，但是因为该手术方式既可以一期切除原发病灶，避免癌肿远处转移，又可以分期手术，进行充分的肠道准备，兼有一期和二期手术的双重优点，从而提高了手术安全性，可以认为是较合理而安全可靠的术式，特别适用于乡镇基层医院[11]。
至于传统的先行结肠造口，二期切除肿瘤吻合的手术方法，不但增加患者痛苦，而且部分患者再次手术时肿瘤已转移，失去切除肿瘤机会，未能完成二期手术，5年生存率明显降低，因此已逐渐被一期切除吻合术所取代[12]。
当手术中发现癌肿局部固定已不能切除时，或有远处广泛转移，且估计不会实施第二次手术时，应采取姑息性造口或肠捷径吻合术。
造口可采取桥式双腔造口术、盲肠造口、横结肠造口、乙状结肠造口等。
这种处理仅仅能够暂时缓解急性梗阻，手术预后差。
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