小肠间质瘤肝转移误诊为肝癌1例报告 张从贵

・误诊分析・CT检查肝腺瘤误诊4例报告(结合文献17例分析)叶彩儿　陈伟建　叶　民　董丽卿 肝腺瘤又称肝细胞腺瘤(Adenoma),是一种比较少见的肝良性肿瘤,临床症状及影像学表现无特异性,极易与其他疾病相混淆,为加强对本病CT表现的认识,作者回顾性复习分析经手术切除、病理证实的4例肝腺瘤及文献资料11例的术前CT影像学诊断,旨在探讨肝腺瘤误诊原因。

1　临床资料111　一般资料　本院1997至2002年有完整CT资料并经手术切除、病理证实的肝腺瘤4例,男3例,女1例;年龄25～47岁,平均36岁;复习文献资料11例[1～5],男8例,女3例;年龄21～49岁,平均33岁;本组与文献11例中,除1例患者曾有肝错构瘤及肝癌病史,1例乙肝表面抗原阳性,其他13例无肝炎或其他肝病史,除1例有口服避孕药史外,其余患者无口服避孕药或其他合成类激素药史;临床无特殊症状,8例为体检发现,7例有腹痛或腹部不适病史。

本组4例中,3例使用Si m ene Somat om p lus4螺旋CT,1例M arconiMX 8000多排CT扫描,本组4例均行平扫加动态增强扫描,其中2例增强行动脉期加门脉期(25s、60s)扫描,另2例行动脉期、门脉期加延迟期(25s、60s、135s)扫描。

112　结果　本组4例及文献资料11例肝腺瘤均为单发肿块,类圆形或圆形,大小1.5～12c m,境界大多清楚,无肝硬化背景。

术前行CT检查均被误诊,8例误诊为肝癌(本组2例),其他分别误诊为血管瘤4例及局灶性结节增生(F NH)3例(本组各1例)。

本组病灶平扫时为低或略低密度,2例病灶与正常肝组织间有透亮环(假包膜),动态增强扫描发现:1例动脉期明显强化,门脉期轻度强化;2例动脉期轻度强化,而门脉期及延迟期则相对肝实质密度略低,其中1例中央有未被强化的更低密度区;1例动脉期轻中度强化,而门脉期及延迟期强化程度更显著,内见未被强化的低密度区。

肝脏转移性鳞状细胞癌1例误诊分析目的介绍1例肝脏转移性鳞状细胞癌的误诊过程以及相关经验教训。

方法回顾性分析患者病史资料，术前肿瘤抗原检查，影像学检查，以及术后病理结果得到明确诊断。

结果分析发现肝脏转移性鳞状细胞癌和鳞状细胞癌抗原（SCC-Ag）可能存在相关性，同时肝脏转移癌增强扫描病灶强化特点有其规律性。

结论对于临床少见的肝脏转移性鳞状细胞癌应该引起足够重视，术前完善SCC-Ag检查，MRI平扫以及增强扫描，行胃镜，结肠镜检查，同时多学科会诊明确原发病灶，可减少误诊、漏诊。

[Abstract]Objective This study introduced the process of misdiagnosis and share relevant experiencing in diagnosis and treatment from a case of metastatic squamous cell carcinoma originated from liver.Methods This case was diagnosed after the retrospective analysis of clinical medical records，preoperative tumor antigen examination，imaging examination，and postoperative pathological diagnosis result.Results By analyzing，this study found that the correlations between the metastatic squamous cell carcinoma to the liver and squamous cell carcinoma antigen （SCCAg）.In addition，the focis characters of liver metastatic carcinoma from CT enhanced scan has its own regularity.Conclusion Due to the reason that metastatic squamous cell carcinoma originated from liver is rare in clinic，so we should pay more attention to this disease.Preoperative SCCAg，magnetic resonance imaging （MRI）scan，CT enhanced scan，gastroscopy，colonoscopy and multidisciplinary consultation are needed to diagnose the primary lesion and to reduce misdiagnosis.[Key words]Liver tumors；Metastatic；Squamous cell carcinoma；Misdiagnosis analysis肝脏转移性鳞状细胞癌非常罕见，可以表现为肝脏肿物。

肝转移性恶性间质瘤1例郝怡鑫;孙君重;杜楠;肖文华【摘要】@@ 胃肠道恶性间质瘤以向肝脏转移较为常见,但在无明确原发病灶的情况下,以肝脏占位为首发表现的病例却很容易被误诊.现将恶性间质瘤肝转移1例的诊断经验报告如下.【期刊名称】《解放军医学杂志》【年(卷),期】2010(035)002【总页数】1页(P231-231)【关键词】胃肠道间质肿瘤;肿瘤转移【作者】郝怡鑫;孙君重;杜楠;肖文华【作者单位】北京,100037,解放军总医院第一附属医院肿瘤科;北京,100037,解放军总医院第一附属医院肿瘤科;北京,100037,解放军总医院第一附属医院肿瘤科;北京,100037,解放军总医院第一附属医院肿瘤科【正文语种】中文【中图分类】R735.3胃肠道恶性间质瘤以向肝脏转移较为常见,但在无明确原发病灶的情况下,以肝脏占位为首发表现的病例却很容易被误诊。

现将恶性间质瘤肝转移1例的诊断经验报告如下。

1 临床资料患者,女,53岁,因“发现肝脏占位2年余,右上腹胀痛8月余”于2009-10-07收住入院。

患者于2007年1月无明显诱因出现右上腹隐痛,无恶心、呕吐、厌油、纳差、乏力、腹泻,于当地医院行上腹部CT提示：肝左叶肝癌,肝右叶转移,遂行肝左叶切除术,术后行肝动脉化疗栓塞,灌注“氟尿嘧啶(1.0g)+卡铂(0.3g)+羟喜树碱(30mg)”,后未予继续治疗。

2009年2月患者出现右上腹胀痛,夜间加重,伴腹泻,每天解酸臭味溏便6～8次,偶有恶心、返酸、纳差,未予重视,后右上腹胀痛进行性加重,于2009年6月再次于当地医院就诊,复查CT提示：肝癌,肝右叶转移,再次行肝动脉化疗栓塞,灌注“氟尿嘧啶(0.5g)+顺铂(40mg)+羟喜树碱(20mg)”,术后右上腹胀痛仍进行性加重。

病程中无其他不适,多次检查示甲胎蛋白(AFP)均在正常范围。

患者为行进一步治疗收入我院。

患者既往体健,曾于2002年在当地医院行小肠平滑肌瘤切除术。

山东医药2024 年第 64 卷第 8 期直肠癌合并肝细胞癌超声检查误诊为肝转移瘤1例分析王闻竹1，2，3，聂芳1，2，31 兰州大学第二医院超声医学中心，兰州730030；2 甘肃省超声影像临床医学研究中心；3 甘肃省智能超声医学工程研究中心摘要：目的　分析直肠癌合并肝细胞癌超声检查误诊为肝转移瘤的原因，总结影像学表现，提高对此类肿瘤的诊断和鉴别诊断水平。

方法　对1例直肠癌合并肝细胞癌超声检查误诊为肝转移瘤患者的资料进行回顾性分析。

结果　患者入院后CT检查示肝右后叶片状稍低密度占位，边界欠清，诊断为肝内胆管细胞癌。

盆腔MRI检查发现直肠中段肿块，提示直肠癌。

常规肝脏超声检查示肝S7探及66 mm × 44 mm高回声病灶，形态不规则，边界模糊，高回声病灶内可见多个片状相对低回声，病灶周边可见薄厚不均的低回声晕。

肝超声造影检查见肝S7病灶于造影剂注入13 s呈不均匀向心性高增强，24 s达峰，病灶内部可见多个片状低增强区，病灶增强边界不清楚；32 s病灶内造影剂开始消退，门静脉期、门静脉晚期病灶内造影剂持续消退，呈不均匀更低增强。

超声造影检查提示肝转移瘤。

肠镜病理为直肠中分化腺癌，肝穿刺活检病理为肝细胞癌。

免疫组织化学染色结果显示，Hepatocyte、Glypican-3、Villin、CKp、Ki67（25%）阳性，AFP散在阳性，HSP70弱阳性，Arg-1、CK7、CK20、CDX-2、SATB-2、CEA阴性。

结合病理结果，该病例最终确诊为直肠癌合并肝细胞癌。

结论　结直肠癌合并肝细胞癌时，常规超声检查难以明确诊断。

对于有其他恶性肿瘤病史且无肝炎及肝硬化的患者，在参考肿瘤标志物的基础上，仍要考虑肝原发肿瘤可能。

若肝脏病灶表现为单发、体积较大、不均匀高回声、低回声晕薄厚不均，结合超声造影呈动脉期向心性不均匀高增强、动脉晚期造影剂可开始消退、门静脉晚期及延迟期呈持续低增强，多考虑不典型肝细胞癌。

胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumors ，GISTs ）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，通常认为其起源小胃肠间质瘤的CT 增强扫描表现及漏误诊原因分析沈阳1，2，朱庆强1（1.扬州大学附属苏北人民医院影像科，江苏扬州225000；2.江苏省盱眙县人民医院影像科，江苏盱眙211700）［摘要］目的：总结小胃肠间质瘤（GISTs ）的CT 增强扫描表现，分析其漏误诊原因。

方法：回顾性分析56例经手术病理确诊为小GISTs （长径＜2cm ）患者的CT 增强扫描图像及临床资料。

结果：56例中，位于胃49例，小肠4例，结直肠1例，肛周1例，胃肠道外1例。

CT 增强扫描明确显示46例，其中类圆形36例，不规则10例；腔内型31例，腔外型7例，混合型8例；伴钙化7例；伴囊变坏死6例；43例增强扫描门静脉期CT 值高于动脉期，3例低于动脉期；动脉期平均CT 值（55.70±19.16）HU ，门静脉期（76.28±19.46）HU ；46例中误诊10例（21.74%）。

15例长径＜1cm 中漏诊11例（73.33%）；41例长径1～2cm 中漏诊8例（19.51%）；两者比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

22例胃肠道准备不佳，漏诊9例（40.91%）；34例胃肠道准备良好，漏诊10例（29.41%）；两者比较，差异无统计学意义（P >0.05）。

重建前漏诊25例（44.64%），重建后漏诊19例（33.93%），两者比较，差异无统计学意义（P >0.05）。

结论：小GISTs 多位于胃；以腔内型多见；多呈类圆形，可伴局部钙化、囊变坏死；增强扫描实质部分均可见强化，且门静脉期强化高于动脉期。

长径＜1cm 者较长径1～2cm 者在CT 增强扫描中更易漏诊。

腹部CT 检查时，应尽量做好胃肠道准备，降低小GISTs 漏诊率；薄层重建或许更有利于病灶的检出。

小肠间质瘤肝转移误诊为原发性肝癌1 病历资料患者，王某某，男，84岁，系离休干部。

每年都进行健康体检，于5年前，在一次例行的健康体检中发现肝脏有异常团块，遂以“发现肝脏异常团块”收入院。

入院前，患者自诉有一些纳差，睡眠质量不高，无心悸、胸闷，无明显呼吸困难。

自行上四楼无心悸，有少许上腹部疼痛，无明显腹痛、腹胀，无腹泻，大便无稀溏，无大便带血。

发病后自感有消瘦症状出现。

入院体检：T36.5℃，P76次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。

神志清楚，言语清晰，思维正常，消瘦衰老体态，步入病房。

全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤和粘膜未见黄染，无蜘蛛痣，面部有老年斑存在。

心肺检查未发现异常。

腹部软，无隆起，无曲张浅静脉，肝区触诊无压痛，叩诊有肝脏的隐痛。

肝下界无下移，腹部移动性浊音阴性。

肠鸣音正常。

双肾区未发现异常。

双下肢无浮肿。

门诊资料：常规体检：肝脏异常团块。

入院后抽血检查：血常规，血脂、肝功能、肾功能、电解质、均未发现明显异常，血AFP320ug/L。

肝脏CT检查：肝脏有团块状阴影，增强CT示：肝脏原发性肝癌。

当时考虑患者年龄偏大，体质较差，并且肝脏手术是腹部的大手术，所以在征得患者以及患者家属的同意后，决定放弃手术，改用肝动脉栓塞治疗，术后给予抗炎、护肝对症治疗，复查各项血生化指标正常后出院。

如此反复在医院做了三次肝动脉栓塞治疗。

病情好转后出院。

在做第四次肝动脉栓塞治疗时，在常规检查过程中，无意中在肝脏CT的最下面三层影像中发现了腹部异常软组织团块，立即行下腹部CT、MRI检查，发现在腹部小肠之间有10*8cm大小不规则软组织团块，未与肠腔相通，考虑小肠间质瘤可能。

立即完善术前检查，即行剖腹探查术加肿瘤切除术。

术中发现左中腹包块约有12*10cm 大小，质地软，呈囊实性，被大网膜覆盖，并与部分胃、脾下极、结肠脾曲、空肠粘连在一起，形态不规则，周围无淋巴结肿大。

经与胃体、脾、结肠分离术后，包块被完整切除，术后标本病理检查：小肠间质瘤。

小肠间质瘤误诊为卵巢肿瘤1例分析李俊魁,陈丽娟①,陈焕春①,黄萍,曾健*(联勤保障部队第九八三医院妇产科,天津300142) 摘要:胃肠道间质瘤(GIST)是最常见的消化道间充质肿瘤,在胃肠道的每个层面都可能发生,而第二常见原发部位就是小肠,无症状的小肠间质瘤临床上不易被发现,因其活动空间大,下移至盆腔,容易被误诊为盆腔肿瘤㊂本文通过一例小肠间质瘤下移至盆腔误诊为卵巢肿瘤,进行文献复习,分析小肠间质瘤的生物学行为㊁临床特点㊁治疗方法和预后及误诊因素,以提高认识,减少误诊率㊂ 关键词:　胃肠道间质瘤;　小肠间质瘤;　临床特点;　误诊;　卵巢肿瘤 中图分类号:R735 文献标志码:A 文章编号:1001-5248(2020)04-0037-03 小肠间质瘤(small intestine stromal tumors, SIST)约占胃肠间质瘤的20%-35%,由于该病发病率低㊁解剖部位隐匿㊁早期临床症状不典型,故不易被早期发现㊂肿瘤在腹腔活动空间较大,由于重力原因可下移至盆腔,此时临床容易误诊为妇科肿瘤㊂本文就所在对口帮扶旗(县)医院收治的小肠间质瘤术前误诊为卵巢肿瘤的1起病例进行分析,旨在为临床医生提高对此病的认识,减少误诊㊂1摇病例资料 女,21岁,因停经39天,彩超发现盆腔包块2天入院㊂末次月经2019年7月19日,患者无自觉不适症状,因停经未避孕,尿妊娠试验阳性,为求终止妊娠就诊于妇科门诊,检查盆腔彩超:子宫腔内见一约1.6cm妊娠囊,内可见卵黄囊,未见胎心胚芽,子宫左上方可见囊实混合回声,大小约6.5×4.5×4.0cm,提示:早孕,附件包块㊂既往剖宫产术史1次㊂查体腹部无阳性体征,妇科检查:子宫饱满,右侧附件区可触及一约6.5×4.5×4.0cm大小的囊实性肿物,边界清,质韧,无压痛,有活动㊂CA1259.78U/L,略升高㊂盆腔MRI平扫(见图1):盆腔内异常信号影,子宫前壁浆膜下肌瘤?阔韧带肌瘤不除外,请结合临床及相关妇科检查㊂因盆腔肿瘤不能明确性质及早孕要求终止妊娠,入院后在腹腔镜下行探查术同时行人工流产术,术中见子宫略增大,双侧附件未见肿瘤,子宫前方可见大小约6.5×4.5×4.0cm肿物,表面可见树枝状血管,探查肿瘤来源于小肠,于外部浆膜向腔外生长,为外生型肿物(见图2),术中请外科会诊转开腹行小肠肿瘤及小肠局部切除吻合术,完整取出肿瘤,并行人工流产术㊂术后病理回报:(小肠)间叶来源肿瘤,首先考虑间质瘤,建议免疫组化㊂省级肿瘤医院病理会诊:(小肠)间叶源性梭型细胞肿瘤,结合免疫组化符合间质瘤(符合高危型)请结合临床㊂免疫组化:CK(-)㊁CD117(+)㊁CD34(+)㊁Vim(+)㊁Dog-1(+)㊁SMA(-)㊁Desmin(-)㊁S-100(+-)㊁Ki-67(+)8%㊁H-Cal(-)㊂KIT㊁PDGFRA 基因检测报告:检测到KIT9号外显子为突变型㊂图1(A) 图1(B)图1　盆腔MRI扫描子宫右前方见肿瘤(A)矢状面子宫前方肿瘤及宫内妊娠㊂(B)水平面子宫右前方肿瘤及宫内妊娠㊂作者简介:李俊魁(1981-),男,医学硕士,副主任医师㊂主要从事中西医结合妇产科基础与临床研究㊂①内蒙古通辽市科左后旗人民医院妇产科*通信作者E-mail:zengjianfuchanke@图2(A) 图2(B)图2　(A)腹腔镜空回肠交界处见肿瘤,下移至盆腔㊂(B)腹腔镜空回肠交界处见肿瘤,复位至腹腔,见树枝状血管㊂2　讨论　2.1　疾病概述　胃肠间质瘤(gastrointestinalstromal tumor,GIST)是胃肠道中最常见的间叶源性肿瘤,属于异质性肿瘤,可以发生在任何年龄,更常见于50岁以上的患者,发病率相对较低,大约50-65%原发于胃,20%-35%原发于小肠,小肠为第二好发部位,很少发生在胃肠道外的部位,如网膜㊁腹膜后和肠系膜〔1-2〕,而发生于小肠部位的间质瘤称为小肠间质瘤(small intestine stromal tumors,SIST)㊂GIST生物学行为差异性较大,良恶性均可发生,组织学见上皮样细胞㊁梭形细胞及多形性细胞,呈弥漫性㊁条束状排列㊂GIST中存在KIT或PDGFRA的基因突变,表达基因蛋白产物CD117和DOG1,驱动肿瘤生长㊁进展和转移〔3〕㊂研究认为GIST是由于卡哈尔(Cajal)间质细胞发生突变㊁大量增殖而导致间质瘤的形成〔4〕,Cajal间质细胞是广泛分布在胃肠道的肌层之间的特化细胞,因此出现GIST的概念〔5〕㊂SIST由于其发病率低㊁生长比较隐匿㊁肿瘤随体位变化㊁早期临床症状不典型的特点,临床上误诊率高,而误诊为妇科肿瘤占40%〔6〕㊂2.2　临床表现及诊断　大多数GIST是无症状的,多为体检或因其他疾病检查时被发现㊂症状取决于肿瘤的大小和位置,症状性胃肠道间质瘤通常伴有腹痛㊁出血(呕血/黑便)及体重减轻〔7〕㊂SIST生长比较隐匿,临床多无症状,无症状的SIST很难被临床所发现,而有症状就诊结合影像学检查容易发现肿瘤〔8〕㊂影像学检查是该病诊断的主要手段,彩超检查可发现腹部肿瘤,具有价格低廉㊁无创的优点,但是根据报道彩超在诊断SIST上误诊率明显高于其他诊断方法,对较大的小肠间质瘤CT和MRI均有优势,诊断率相对较高〔9〕㊂GIST诊断的金标准是病理组织学,形态学结合免疫组化检测中DOG1和CD117弥漫强阳性就可以明确诊断,但分子检测显示无KIT或PDGFRA基因突变的病例,需行SDH基因的胚系突变检测,考虑是否有野生型GIST的可能性〔8〕㊂该病人病理形态学和免疫组化检测均支持为小肠间质瘤,基因检测到KIT9号外显子为突变型,诊断明确㊂2.3　治疗及预后　GIST最主要㊁最有效的治疗手段是外科手术治疗,完整切除肿瘤避免肿瘤破裂,保证组织学切缘阴性〔10〕㊂GIST对于传统化疗不敏感,多数GIST患者存在KIT激活,因此抑制KIT和手术是GIST的主要治疗模式,在无KIT及PDGFRA突变的情况下,仅有少数晚期GIST患者在伊马替尼治疗中获益〔11〕㊂本例基因检测到KIT9号外显子为突变型,提示患者可以从伊马替尼的治疗中获益,故术后口服伊马替尼靶向药物治疗㊂SIST预后主要与年龄㊁肿瘤大小㊁肿瘤部位㊁有丝分裂指数㊁是否根治性切除和术后伊马替尼有关〔12〕,年轻患者预后较好,Miet⁃tinnen等人〔13-14〕提到小肠中大于5cm的间质瘤在行为上更具侵袭性,而约三分之二的小肠间质瘤诊断时直径在5厘米或以上㊂Miettinnen〔13〕和Güler等人〔15〕发现小肠间质瘤比胃中的间质瘤具有更强的侵袭性㊂还有学者研究发现Ki-67增殖指数高于6%的患者比增殖指数低于6%的患者整体存活率更低〔2〕㊂此外还有的预测因素,如肿瘤有丝分裂活性高㊁是否接受伊马替尼治疗等㊂目前该病人接受伊马替尼靶向药物治疗观察随访中,以评价长期预后㊂2.4　误诊原因分析　(1)该病临床表现无特异性,妇科医生对该病认识不足;(2)核磁医生对该病影像学认识不足;(3)妇科查体子宫右侧可触及肿瘤,彩超提示子宫左上方肿瘤,加上核磁考虑子宫右侧肌瘤并未支持SIST诊断,此时临床医生怀疑的是彩超可信度,并未考虑到小肠外生型肿瘤位置不固定所致,未引起足够重视,故临床导致误诊㊂该病例因早孕终止妊娠检查彩超发现盆腔子宫旁肿瘤,妇科检查子宫旁可触及活动较好㊁质韧肿瘤,边界清楚,考虑来源于卵巢肿瘤故行腹腔镜探查术,术中发现肿瘤来源于小肠,请外科会诊采取了正确的手术原则和处置措施㊂总之,SIST发病率相对较低㊁临床表现无特异性㊁肿瘤可活动至盆腔㊁非专科医生对其认识不够等等,导致临床医生对其误诊率高㊂其是否发生误诊还受肿瘤大小㊁生长方式㊁检查方法等因素影响㊂如果盆腔肿瘤不能明确肿瘤来源,查体肿瘤活动范围较大,需考虑SIST可能,需进一步行影像学检查及外科医生会诊明确诊断㊂参考文献:〔1〕　佟金学,万远廉,王东民,等.原发性小肠肿瘤例临床分析〔J〕.中华普通外科杂志,2002,17(12):709.〔2〕　KLIESER 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