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2019中国胃肠道间质瘤共识更新.ppt

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胃肠道间质瘤ppt课件

胃肠道间质瘤ppt课件
1969年，在WHO的肿瘤分类中称之为上皮样平滑 肌母细胞瘤。
1983年，Mazur、Clark发现大多数胃肠道间叶源 性肿瘤缺乏平滑肌细胞的特征，提出胃肠道间质 瘤的概念，将GIST（Gastrointestinal Stromal Tumors）定义为包括生物学行为与起源不明的全 部胃肠道梭形细胞肿瘤
胃肠道间质瘤
Gastrointestinal Stromal Tumors
.
1
胃肠道间质瘤（Gastrointestinal Stromal Tumors,GISTs）是消化道最常见的间叶 源性肿瘤，既往对其起源、分化、命名、
分类等一直存在着很大的争议
.
2
近年来:细胞免疫技术的飞速发展和对 这一类肿瘤研究的深入，发现其对通常用 来治疗其他部位的平滑肌肉瘤的标准化疗 方案表现耐药，其某些亚型缺乏体内其他 部位平滑肌肉瘤的特征性肌肉抗原。
.
34
三 临床表现
GISTs的发生部位：
胃 （50～70％） 小肠 （20～30％） 结直肠（10～20％） 食道 （0～6％） 肠系膜、网膜及腹腔后均较罕见
.
35
GIST生长部位
GIST may occur anywhere along the GI tract or elsewhere in the abdomen or retroperitoneum
.
16
HE

17
2、组织学特点
依据两种细胞的多少可分为
梭形细胞型 上皮样细胞型 梭形和上皮细胞混合型
.
18
2、组织学特点
梭形细胞占70％左右（既往被认为是平滑肌 肉瘤），细胞质丰富，核呈梭形，端钝或细 长，排列方式有编织状、漩涡状、栅栏状 上皮细胞以及圆形细胞占20％（既往被认为 是平滑肌肿瘤）。瘤细胞呈圆形或多角形、 星芒状，细胞质丰富。

胃肠道间质瘤诊断治疗2019版共识更新共36页文档

胃肠道间质瘤诊断治疗2019版共识更新共36页文档
胃肠道间质瘤前面，而不在 我们的 后面。
•
7、心急吃不了热汤圆。
•
8、你可以很有个性，但某些时候请收 敛。
•
9、只为成功找方法，不为失败找借口 (蹩脚 的工人 总是说 工具不 好)。
•
10、只要下定决心克服恐惧，便几乎 能克服 任何恐 惧。因 为，请 记住， 除了在 脑海中 ，恐惧 无处藏 身。-- 戴尔． 卡耐基 。
谢谢！
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿

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23
Amin标准：良性：核分裂＜5/50HPF,肿瘤 ≤5cm；交界性：核分裂＜5/50HPF，肿瘤 ＞5cm；恶性：核分裂＞5/50HPF，肿瘤大 小不限，或浸润周围器官。
24
GIST总结的恶性征象包括：（1）肿瘤浸润至粘 膜固有层及肌层，肿瘤与周围组织粘连；（2）瘤 组织核分裂数，胃间质瘤≥5/高倍视野，肠间质瘤 ≥4/高倍视野；（3）肿瘤直径，胃间质瘤≥5cm， 肠间质瘤≥4cm；（4）肿瘤坏死；（5）细胞密集 且核异型明显；（6）非整倍体DNA含量高；增 殖细胞核抗原（PCNA）、Ki67（细胞增殖的一 种标记）表达增高；（7）侵犯血管；（8）围绕 血管呈簇状排列；（9）间质瘤生长于小肠者，恶 性程度明显高于胃及结直肠。
30
许多学者采用PCR-SSCP技术分析间叶原性肿瘤 均在恶性GIST中检测到c-kit基因突变；良性GIST 则很少检测到，平滑肌、平滑肌肉瘤则未发现ckit基因突变。指出c-kit突变可能是GIST恶性变的 标志。因此c-kit可能成为临床评价GIST预后的一 个有用的指标。
恶性GIST预后较差，即使完整切除，5年生 存率也仅50%～65%。肿瘤越大，预后越差，直 径大于10cm的GIST会更早复发。无残留性手术 切除及使用伊马替尼是术后获得良好预后的指标
21
CD117可见于所有组织类型，包括良性、 恶性及不同部分的GIST（普遍性）； CD117在CD34阴性的GIST中也有表达阳 性率，81%～100%（敏感性）；胃肠道及 其周围区的真正平滑肌肿瘤，血管平滑肌 瘤和神经鞘瘤，CD117阳性（特异性）。 因此组织学分析可诊断GIST，免疫组化可 证实诊断。
目前认为GISTⅠ型以良性多见，Ⅱ型大多为恶 性，Ⅲ、Ⅳ型主要为恶性或潜在恶性[。

胃肠道间质瘤诊断治疗2019版共识更新

胃肠道间质瘤诊断治疗2019版共识更新

治疗时限：对于中危患者，应至少给予伊马替尼辅助治疗1 年
高危患者：辅助治疗时间3年
✓ASCOGZ9000与Z9001研究中患者接受伊马替尼辅助治疗1年停药后， GIST复发率明显升高
✓国内研究提示，中高危GIST患者伊马替尼辅助治疗时间3年，对比单独 接受手术患者，改善3年无复发生存率与总生存期
✓SSGXVIII/AIO研究结果显示，高度复发风险GIST患者术后接受伊马替
10
10
NEW
小肠手术原则
对于直径2-3cm的小肠间质瘤，如包膜完整、无出血坏死 者可适当减少切缘距离
空肠间质瘤相对较小，切除后行小肠端端吻合即可，有时 肿瘤与肠系膜血管成为一体，以空肠上段为多见，无法切 除者，可药物治疗后再考虑二次手术
10-15%的GIST病例出现淋巴结转移，要酌情掌握所属淋 巴结清扫范围。小肠GIST较易出现淋巴结转移，要酌情进 行淋巴结清扫。
2019版共识新增
•需要联合多脏器切除者，或手术后可能影响功能的，术前可考虑行活检明确病 理诊断，以决定是否进行手术还是先用术前药物治疗
•对于无法切除或估计难以获得R0切除的病变，采用术前药物治疗时，应先进 行活检
•经皮穿刺可适用于肿瘤已经播散或复发的患者
•初发疑似GIST者，术前如需明确性质（如排除淋巴瘤），首选超声内镜引导 下穿刺活检
ppt课件完整
11
11
直肠手术原则
NEW
直肠GIST，手术方式一般分为局部切除、直肠前切除、直 肠腹会阴联合根治术
近年来由于靶向药物的使用，腹会阴根治术日益减少，推 荐适应证为
✓药物治疗后肿瘤未见缩小 ✓肿瘤巨大，位于肛门5cm以下，且与直肠壁无法分离 ✓复发的病例，在经过一、二线药物治疗后，未见明显改善，影响排便功

中国胃肠间质瘤诊断治疗共识版PPT课件

中国胃肠间质瘤诊断治疗共识版PPT课件

Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.
目录
前言 病理诊断原则 外分子 生物学检测 有条件的单位，宜留 取新鲜组织妥善冻存 以备日后基因检测
取得组织标本
足够中性10%福尔 马林液完全浸泡 固定
*对于直径≥2cm的肿瘤组织，必须每隔1cm予以 切开，以达到充分固定
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.
病理诊断依据—组织学
• 依据瘤细胞的形态通常将GIST分为3大类： ✓梭形细胞型(70%) ✓上皮样型(20%) ✓混合型(10%) •少数病例可含有多形性细胞，常见于上皮
组织学
样GIST内 •间质可呈硬化性，尤见于伴有钙化的小肿 瘤，偶可呈粘液样
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.
目录
前言 病理诊断原则 外科治疗原则 分子靶向药物治疗原则
随访原则，附件：病理报告模板
前言
• 专家共识或临床实践指南的必要性 • 近年来，胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumors, GIST）的诊断、治疗 和研究进展迅速，为进一步推动GIST的规范化诊治，建立包括病理科、影像 科、外科、肿瘤内科和消化内科等在内的多学科合作模式，有必要制定专家共 识或临床实践指南作为重要参考 • 2011版和2013版诊断治疗共识 专家共识或临床实践指南的必要性

胃肠道间质瘤 ppt课件

胃肠道间质瘤 ppt课件
➢最常见的临床症状是中上腹部不适和腹部 肿块(50%～70%)以及便血(20%～50%)，
➢小肠GIST可表现为疼痛、便血或肠梗阻。 这些症状均无特异性．
55
➢GIST通常是胃肠壁肌层内的肿块，可向腔 内生长，使粘膜隆起，引起继发性溃疡。
➢有报道胃内的肿瘤可突向腔内呈息肉状， 与基底有蒂相连，游离在胃腔
➢因此，可分为梭形细胞型、 上皮样细胞型、
梭形和上皮样细胞混合
1212
➢GIST瘤细胞排列结构多样，可呈束状 交叉、漩涡状、器官样、栅栏状、巢 索状以及假菊形团样。
➢梭形细胞： 往往呈交叉束状、漩涡状 或栅栏状排列，
➢上皮样细胞：则多以弥漫片状、巢索 状排列为主。
1313
栅栏状 巢状 器官样
血管外皮瘤样 花瓣样
1515
鉴别
➢平滑肌瘤：瘤细胞梭形，核长杆状，两 端平钝，胞浆丰富、嗜酸性，瘤细胞呈 束状、编织状、鱼骨状排列。
➢神经鞘瘤： 瘤细胞狭长，呈波浪状， 胞浆略嗜酸性，细胞界限不清，核梭形，内镜超声
1717
诊断
CT扫描
1818
免疫组化
➢ GIST特征性表达CD117（95%） ➢ DOG-1(98%) ➢ 大多数表达CD34（70%） ➢ 局灶性表达SMA（40%）和S-100蛋白（5%） ➢ 通常不表达Desmin（2%）
2626
术后辅助治疗
伊马替尼治疗后出现进展： 1、增加剂量，国人推荐600mg/d 2、舒尼替尼 37.5mg/d
三线药物： 瑞戈非尼：美国FDA批准的三线治疗药物
2727
术后随访
GIST术后最常见复发部位：腹膜 肝脏 随访项目：腹盆腔增强CT或MRI，必要时行
pet-CT，每年一次胸部X线

医学文档胃肠道间质瘤PPT演示课件

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9 突变病人中预后最好； ➢ b. 三线治疗药：瑞格菲尼 160 毫克每天用于二线治疗药如舒尼替尼治疗肿瘤进展的患者。尼洛替尼
.
胃肠道间质瘤的治疗
➢ 6．新辅助治疗用于有切除可能的胃肠道间质瘤
➢ a. 术前应用伊马替尼 8-10 周能增加手术切除可能性及长期生存时间。
➢ 胃肠道间质瘤的分子鉴别显著提高了诊断的准确性。虽然手术治疗是目前唯一潜 在的治愈方法，在过去十年中，持续应用伊马替尼和舒尼替尼已显著降低本病死 亡率并延长患者生存期。
➢ DOG1 突变的意义和临床应用包括：DOG1 抗体比 KIT 抗体更敏感，尤其是在检测胃间质瘤和 PDGFRA 突变的间质瘤。DOG1 免疫反应未见于其他间叶细胞肿瘤，使其对胃肠道间质瘤高 度特异。这些数据使得许多医疗中心将 DOG1 作为诊断胃肠道间质瘤的关键生物标志物。在广 泛使用 DOG1 作为诊断前应确定其在其他肉瘤中的免疫反应。 .
➢ 行切除手术的原发性胃肠道间除间无 差异。中位复发时间为 12~16 个月。80% 的复发出现在术后两年内。然而，术中肿瘤破裂或腹腔内 出血显著降低了无瘤生存时间。 .
诊断方法
➢ 由于大部分转移在腹腔内，腹部 CT 扫描足以捕捉大部分的转移性病灶。由于在粘膜下生长，直视 下上消化道内镜具有挑战性且无法准确定位活检标本。
➢ 造影后，如果高度怀疑是间叶细胞肿瘤且可以切除，术前活检很大程度上是不必要的。然而，在明 显转移的病例或手术切除边缘，组织活检是定位特定突变和系统分子治疗的关键。在许多医疗中心， 超声内镜活检比经皮 CT 引导活检更多。对于组织活检，也可以考虑腹腔镜检查。获得的组织可以 用于免疫组化和有丝分裂计数分析。细针穿刺也可以用于细胞学和组织学检查。后续免疫组化染色 可用 KIT、PDGFRA、CDKN2A、PI3K 和 DOG1 标记。 .
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P
0.24 0.006 0.26 0.84 0.49 0.001
SSGXVIII：结论
与伊马替尼辅助治疗1年相比，伊马替尼治疗3年可改善患者的
RFS 总生存
伊马替尼辅助治疗耐受性相对较好，严重不良事件少见 因此，2019年中国专家共识和更新的NCCN都将高危患者辅助治疗3年列入
指南。
Joensuu H et al. J Clin Oncol. 2019;29(suppl). Abstract LBA1.
近年来由于靶向药物的使用，腹会阴根治术日益减少，推荐适应证为
✓ 药物治疗后肿瘤未见缩小
✓ 肿瘤巨大，位于肛门5cm以下，且与直肠壁无法分离
✓ 复发的病例，在经过一、二线药物治疗后，未见明显改善，影响排 便功能时
12
内镜下治疗原则
NEW
胃肠间质瘤起源于粘膜下，生长方式多样，内镜下恐难行 根治性切除
17
辅助治疗剂量和时限
NEW
根据ASOCOG Z9001以及SSGXVIII/AIO研究结果，目前推荐伊马替 尼辅助治疗剂量为400mg/d
治疗时限：对于中危患者，应至少给予伊马替尼辅助治疗1年 高危患者：辅助治疗时间3年
✓ ASCOGZ9000与Z9001研究中患者接受伊马替尼辅助治疗1年停药后， GIST复发率明显升高
60
HR，0.45（95% CI,
40
0.22-0.89）
P =0.019
20
92.0% 81.7%
36个月 12个月
0
风险患者数（n=397） 0
1
2
3
4
5
6
伊马替尼治疗36个月 198 192 184 152 100 56 13 0
伊马替尼治疗12个月 199 188 176 140 87 46 20 0
RFS
次要研究终点
总生存（OS） GIST-特异性生存 治疗安全性
治疗1
伊马替尼
400mg/d（12 vs 36个月）
关键入选标准1
组织学检查证实为GIST，KIT-阳性 高复发风险（根据修订后的共识标准）2
肿瘤大小>10cm或 肿瘤有丝分裂数>10/50HPF或 肿瘤大小>5cm且有丝分裂数>5/50HPF或 肿瘤自发性或手术时破裂
HPF = 高倍显微镜下的一个视野。 1. Joensuu H et al. J Clin Oncol. 2019;29(suppl). Abstract LBA1. 2. Fletcher CD et al. Hum Pathol 2019; 33:459-65 .
SSGXVIII/AIO研究：基线特征（ITT）
KIT或PDGFRA突变分析，以明确GIST的诊断 鉴别家族性GIST，儿童GIST, NF1
Blay JY et al. Ann Oncol. 2019 ;16 :566-578.
病理部分 外科部分 内科部分
内容
术前活检原则
2019版共识新增
大多数可完整切除的GIST，手术前不推荐常规活检或穿刺
✓ KIT 11、9、13、17 ✓ PDGFRA 12、18 推荐采用聚合酶链式反应（PCR）扩增- 直接测序的方法
病理共识（五）
NEW
哪些病人推荐进行基因突变检测： 推荐对所有转移复发性GISTs进行突变分析 对原发GIST手术后的中高危人群进行突变分析 对疑难病例（组织学符合GIST，但CD117 阴性）应该进行
中国胃肠道间质瘤（GIST） 共识更新
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2019年版）
病理部分 外科部分 内科部分
内容
免疫组织化学
GIST特征性表达CD117（95%）
2019版共识新增
• CD117阳性表达应定位在肿瘤细胞膜和（或）细胞浆
GIST特征性表达DOG-1（98%）
大多数表达CD34（70%）
空肠间质瘤相对较小，切除后行小肠端端吻合即可，有时肿瘤与肠系 膜血管成为一体，以空肠上段为多见，无法切除者，可药物治疗后再 考虑二次手术
10-15%的GIST病例出现淋巴结转移，要酌情掌握所属淋巴结清扫范 围。小肠GIST较易出现淋巴结转移，要酌情进行淋巴结清扫。
11
直肠手术原则
NEW
直肠GIST，手术方式一般分为局部切除、直肠前切除、直肠腹会阴 联合根治术
0.49（0.28–0.85）
0.001 0.01
0.46（0.28–0.76） 0.46（0.28–0.76）
0.002 0.002
0.42（0.23–0.78） 0.47（0.31–0.73）
0.005 <0.001
0.40（0.23–0.69） 0.47（0.29–0.76）
<0.001 0.002
伊马替尼治疗12个月 199 177 137 88 49 27 10 0
Joensuu H et al. J Clin Oncol. 2019;29(suppl). Abstract LBA1.
7 （年）
亚组
患者数
年龄
≤65
256
>65
141
性别
男
201
女
196
肿瘤部位
胃
202
其它
195
肿瘤大小
≤10cm
N=400
随机化分配
伊马替尼治疗12 个月
随访
1:1
分层： 1）R0切除，无肿瘤破裂 2）R1切除或肿瘤破裂
伊马替尼治疗36个月
随访
Joensuu H et al. J Clin Oncol. 2019;29(suppl). Abstract LBA1.
SSGXVIII/AIO研究：方法
目的1
主要研究终点
NEW
目前推荐中高危复发风险患者是辅助治疗的适应人群 ASOCOG Z9001亚组分析提示不同基因突变类型患者辅助治疗获益
存在差异 ✓ c-kit外显子11突变与PDGFRA非D842V患者辅助治疗获益 ✓ 尚没有充分证据显示c-kit外显子9突变GIST能否从辅助治疗中获益 ✓ PDGFRA D842V突变与野生型GIST辅助治疗未能获益
转移复发/不可切除GIST的一线治疗 NEW
伊马替尼是转移复发/不可切除GIST的一线治疗，初始推荐剂量为 400mg/d
EORTC62019研究中，外显子9突变患者初始治疗伊马替尼800mg/d 对比400mg/d获得了更长的无进展生存期；推荐初始治疗给予高剂量 伊马替尼，鉴于国内临床实践中，多数患者无法耐受伊马替尼 800mg/d治疗，因此推荐c-kit外显子9突变中国GIST患者，初始治疗 可给予伊马替尼600mg/d
需要联合多脏器切除者，或手术后可能影响功能的，术前可考虑行活检明确 病理诊断，以决定是否进行手术还是先用术前药物治疗
对于无法切除或估计难以获得R0切除的病变，采用术前药物治疗时，应先进 行活检
经皮穿刺可适用于肿瘤已经播散或复发的患者
初发疑似GIST者，术前如需明确性质（如排除淋巴瘤），首选超声内镜引导 下穿刺活检
GIST很少发生淋巴结转移，除非有明确淋巴结转移迹象，否则不必 常规清扫
肿瘤破溃出血：胃间质瘤破溃的一种原因为较少发生的自发性出血， 另一种原因是手术中触摸肿瘤破溃出血。因此手术中探查要仔细，避 免触摸肿瘤导致破溃
术后切缘阳性：目前国内外倾向药物治疗
10
NEW
小肠手术原则
对于直径2-3cm的小肠间质瘤，如包膜完整、无出血坏死者可适当减 少切缘距离
18
22
GIST基因突变位点 ，%*
KIT外显子9
6
7
KIT外显子11
69
71
KIT外显子13
2
1
PDGFRA（PDGFRA D842V）
13（10）
12（8）
野生型
10
8
**3A97v例ai肿la瘤b中le36f6o例r 可36评6估(（9292%%）)
Joensuu H et al. J Clin Oncol. 2019;29(suppl). Abstract LBA1.
219
>10cm
176
有丝分裂数/50HPF（局部）
≤10
209
>10
154
有丝分裂数/50HPF（中心）
≤10
238
>10
133
肿瘤破裂
否
318
是
79
肿瘤突变位点
KIT外显子9
26
KIT外显子11
256
野生型
33
其它
51
36个月更优
HR P
12个月更优（更95% CI）， RFS
优
0.47（0.30–0.74）
且并发症高，不常规推荐
13
病理部分 外科部分 内科部分
内容
新称谓
术前治疗
NEW
适应症
术前估计难以达到R0切除 肿瘤体积巨大（>10cm），术中易出血、破裂，可能造成医源性播散 特殊部位的肿瘤（如胃食管结合部、十二指肠、低位直肠等），手术
易损害重要脏器的功能 肿瘤虽可以切除，但估计手术风险较大，术后复发率、死亡率较高 估计需要多脏器联合切除
SSGXVIII：无复发生存期（ITT）
百分比
100
86.6%
80
60
60.1%
40 HR，0.46（95% CI
0.32–0.65）
20 P<0.0001
65.6% 47.9%
36个月 12个月
0
0
1
2
3
4
5
6
风险患者数（n=397）
伊马替尼治疗36个月 198 184 173 133 82 39 8 0