2014 AHAACC NSTE-ACS 指南解读

2014AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南推荐要点这是自2008年来该指南的首次更新，内容囊括了各种类型的获得性成人瓣膜疾病，提供的建议含盖了疾病分期、诊断、药物治疗及介入（手术和微创）治疗。

此外，还包括人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎诊断和治疗以及妊娠、心脏和非心脏外科手术等特殊情况。

相关报道：2014年AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南发布指南全文：2014年AHA/ACC心脏瓣膜病患者管理指南一、早期干预，关注瓣膜病全程联合主席、美国西雅图华盛顿大学的Catherine Otto博士表示，AHA/ACC指南反映了专项疾病早期干预的趋势，“与其讨论瓣膜病终末期的治疗（就像心衰终末期），不如去了解更多关于瓣膜病发展的信息，并进行全程干预，以期更好地预防和治疗并发症”二、瓣膜病分期与风险评估瓣膜病的分期包括风险期、进展期、无症状严重期和有症状严重期4期。

指南还推荐了危险评分系统。

过去所依赖的STS评分不适合非外科手术治疗患者的风险评估，包括微创经导管瓣膜置换术。

该评分在胸外科医师学会（STS）评分基础上增加了3个要素：体弱、主要器官损害术后未改善和操作相关障碍。

这意味着没有一个简单的风险评分可供医生使用，单纯的数字不会告诉我们一切。

我们强调个体化的评估和决策。

三、欧美指南的异同2014AHA/ACC新指南和2012欧洲指南的共同之处包括：无法接受手术的高危主动脉狭窄患者，经导管主动脉瓣置换（TAVR）为Ⅰb级推荐；能手术但手术高危患者，TAVR是一个合理的替代方法（reasonable alternative），为Ⅱa级推荐。

两部指南均不推荐手术较低风险的患者使用TAVR。

Catherine Otto说，在中度手术风险的患者，手术仍然是“金标准”，指导我们获取经导管瓣膜置换术的长期获益数据，而目前我们还不清楚其长期耐受性。

去年获得FDA批准的经导管植入装置MitraClip，也在第一时间被纳入新指南。

2012年欧洲指南也推荐了MitraClip。

2014年AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南解读作者：中国医学科学院阜外心血管病医院刘庆荣吴永健随着经济发展和人口老龄化，老年型钙化性主动脉瓣疾病（CAVD）的发病率呈现上升趋势，成为仅次于冠心病和高血压的心血管疾病。

我国一项回顾性非随机研究分析提示50岁以上的的中老年患者主动脉瓣钙化(AVC)的发病率达49.38％。

随着人口的老龄化，钙化性主动脉瓣狭窄（CAS）的发病率增加，即将成为我国瓣膜病的首要病因。

主动脉瓣狭窄（AS）的有效治疗治疗方式曾经只有采取外科主动脉瓣置换术，由于常规外科手术风险高，创伤大，需要体外循环，而且大部分患者因年龄，左室功能及其他并发症而不得不放弃手术治疗。

2002年法国的Criber教授首次报道采用介入方法经导管置入人工主动脉瓣膜（TAVI）的新技术。

为不能行外科换瓣手术的严重AS患者的带来了新的治疗方式。

此后十几年来，经验的累积和器械的改良，不断推进TAVI技术的发展，目前在近40个国家的500多个心脏中心相继开展，目前已完成90000例。

ACC和AHA在2006年8月刊发的《心瓣膜疾病治疗指南（2006修订版）》，包含了心脏瓣膜病的最新研究进展，疾病的临床诊断与治疗等。

2012年8月欧洲心脏病学会（ESC）年会时，首次由ESC和欧洲心胸外科协会（EACTS）共同制定完成的心脏瓣膜病管理指南发布，指南首次明确了TAVI指征，着重介入医师和外科医师共同参与适应症评估，选择最优干预手段。

2014年3月3日美国心脏协会和美国心脏病学会（AHA/ACC）专家协同美国胸外科协会（AATS）、美国超声心动图学会（ASE）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA）和美国胸外科医师协会（STS）等协会专家共同完成并发布了《2014年心脏瓣膜病患者管理指南及执行摘要》，该指南将正式刊登于《Journal of the American College of Cardiology》和《Circulation》杂志。

AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南解读（全文）美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合美国胸外科协会（AATS）、美国超声心动图学会（ASE）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA）和美国胸外科医师协会（STS）发布了《心脏瓣膜病患者管理指南》。

新指南更加强调早期干预、全程关注，强调团队合作，风险评估，并对心脏瓣膜病进行了重新分期。

在某些瓣膜病分级的诊断及治疗方案上也进行了更新及细化。

该指南在疾病的干预效果的随访、预后及生存质量的评估方面进行了较详细的阐述。

其中关于血栓形成、瓣膜性栓塞及脑卒中等并发症的防治方面。

下面就指南中的重要内容进行解读，并重点关注瓣膜病与血栓栓塞事件的防治及心源性脑栓塞相关的内容。

一、瓣膜病人诊治一般原则（一）瓣膜病人的拟诊及评估不管临床表现，所有确诊瓣膜病还是疑似瓣膜病都必须详细询问病史，体格检查，并行胸片和心电图检查。

通过心脏彩超可以获得一些有用的信息，例如瓣膜损害程度，对心腔、大血管的影响，心脏功能等。

其他辅助检查，如经食管心脏彩超（TEE），CT，磁共振，应激试验，诊断性心导管检查（还可以治疗瓣膜疾病病人）也常被采用。

对于存在外科风险的，尤其是存在并发症的病人，推荐进行心脏介入检查。

应定期对这类病人进行随访，随访应包括病史、体格检查等。

当病人出现症状加重时，随访的频率应该大于每年一次。

在无症状的左心衰，某些瓣膜可能导致无法预料的结局，这都迫使提高随访频率。

重复检查频率（心脏彩超）取决于瓣膜狭窄程度、对左右心室的影响以及瓣膜状态。

（二）评价瓣膜疾病严重程度新版指南参照2013年心衰管理指南，依据瓣膜血流动力学改变及其结局和相关症状，瓣膜的形态改变对心脏瓣膜病进行分期（见表1），疾病的分期对治疗方式和选择具有重要的指导意义。

指南将瓣膜疾病分为A、B、C、D四期，分别是危险期、进展期、无症状重度病变期和有症状重度病变期。

分期标准包括：(1)存在或者无临床症状；(2)瓣膜疾病的严重性；(3)因瓣膜病变导致心室腔的容积或者压力变化；(4)对体循环和肺循环的影响；(5)心音的改变。

2014版卒中一级预防指南更新解读出处：2015天坛国际脑血管病会议（特刊）日期：2015/06/26卒中是导致功能障碍的主要原因。

约26%年龄在65岁及以上的患者在卒中后6个月的日常活动仍需依赖他人的照顾，46%有认知功能障碍。

有效的一级预防是减少卒中负担的最好方法。

因为>76%的卒中是首发事件，因此一级预防显得尤为重要，幸运的是，卒中预防有很大空间。

2014年10月，美国心脏协会(AHA)联合美国卒中协会共同发布了卒中一级预防指南。

该指南为2011年版的更新。

现根据相关信息进行编译，希望能对大家的临床工作有所裨益。

多年来，卒中预防领域已有众多进展，包括药物控制血压和血脂、口服抗凝药物治疗房颤(AF)高危患者、血管重建术、戒烟计划、饮食和身体活动程度改变等。

尽管有了这么多干预措施，优化卒中个体化预防策略仍需要识别浮现的风险因素，并且安全、快速、经济有效地控制这些风险因素。

口服抗凝药物等药物新版指南最重要的变化之一是对口服抗凝药物推荐指征的扩大，包括除华法林以外的药物治疗那些可接受低出血并发症风险的非瓣膜AF患者（目前的药物选择包括达比加群、阿哌沙班、利伐沙班以及华法林）。

有充分的证据证实，新型口服抗凝剂可以替代华法林作为预防卒中的又一选择。

但并非每个人都需要停止华法林治疗并变换药物。

研究人员称，尽管公众意识越来越强，但该领域的缺陷是适合AF患者的抗凝剂使用不足，尤其是老年人使用不足。

指南更新的另外一个方面是鼓励无症状性颈动脉狭窄患者每天服用阿司匹林和他汀类药物。

以往指南只在围手术期和手术后明确说明这一点。

在遗传因素方面，当治疗启动时应该考虑维生素K拮抗剂的药理学剂量。

高血压家庭监测委员会补充了几条有关高血压的新建议：其中之一是自我检测血压。

不管年龄大小，均应保持收缩压靶标为140mmHg。

高血压相关其他建议是定期检查血压，高血压患者适当治疗，包括生活方式改变和药物治疗，以及建议高血压前期患者每年进行血压检查，和促进健康生活方式的改变。

NSTE-ACS治疗热点探讨-欧美指南的异同和进展美国指南采用新的术语非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）替代了不稳定性心绞痛（UA）和非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）。

采用NSTE-ACS这个术语，是因为UA和NSTEMI在病理生理学上是连续的，而且二者从临床表现上难以区分。

近几年，欧美先后发布了NSTE-ACS 指南，由于其纳入最新的研究证据，为广大医生提供了可靠的临床决策指导。

为了更好的理解和掌握这些指南，应了解指南的异同和进展。

一．强调早期危险分层美国新指南更新要点之一是强调早期危险分层，该做法的意义在于针对不同危险程度的患者给予适当的治疗，指导治疗策略的选择。

1. 疑似患者10min内记录十二导联ECG；如不能确诊，则最初1h内15~30min重复（I，C）；中危患者记录V7~V9导联（Ⅱa，B）；高危患者连续12导联ECG监测（Ⅱb，B）；2. 所有ACS患者入院后和症状出现3~6h内测定cTnI或cTnIT（Ⅰ，A）；3. 用危险积分/风险分层模型估价预后（Ⅰ，A）。

目前欧美指南推荐应用TIMI、PURSUIT或GRACE危险评分对患者进行危险分层。

三种评分模型各有特点，均能预测患者的预后，但预测价值存在不同。

GRACE 评分可以准确预测患者院内及6个月死亡风险，甚至能预测5年死亡风险并辅助决定早期介入干预策略，因此在临床中更适用。

二．重视早期肌钙蛋白的检测，更推荐超敏肌钙蛋白的检测2007 ACC/AHA NSTE-ACS指南推荐，所有以ACS症状入院的患者应检测心肌标记物，心肌特异性肌钙蛋白是首选标记物，如果可行，所有以ACS症状入院的患者应检测心肌特异性肌钙蛋白，并作为ⅠB级推荐。

而2014年美国新指南则推荐，所有以ACS症状入院的患者，均应在入院即刻和症状出现3~6小时内检测心肌肌钙蛋白I或T，以判断心肌标志物升高和/或降低的变化趋势，并作为ⅠA级推荐。

可以看出，新指南更加重视早期肌钙蛋白的检测。

３　ＷａｌｓｈＴＪ，ＲｏｉｌｉｄｅｓＥ，ＣｏｒｔｅｚＫ，ｅｔａｌ．Ｃｏｎｔｒｏｌ，ｉｍｍｕｎｏｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ，ａｎｄｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎｏｆｉｎｎａｔｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｈｏｓｔｄｅｆｅｎｓｅｓａｇａｉｎｓｔＡｓｐｅｒｇｉｌｌｕｓｆｕ－ｍｉｇａｔｕｓ［Ｊ］．ＭｅｄＭｙｃｏｌ，２００５，４３（Ｓｕｐｐｌ１）：Ｓ１６５－Ｓ１７２．４　林英翔，张鸿，贺航咏，等．慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并侵袭性肺曲霉菌病的临床分析［Ｊ］．国际呼吸杂志，２００９，２９（９）：５１５－５１８．５　曾惠清，蔡雪莹，陈波，等．慢性阻塞性肺疾病合并侵袭性肺曲霉菌病的临床特点［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２０１１，２１（２）：２５８－２６０．６　宋宁，史金英，杨晓峰，等．慢性阻塞性肺疾病急性加重期并侵袭性肺曲霉菌病影像学分析［Ｊ］．临床误诊误治，２０１２，２５（２）：２０－２２．７　ＳａｍａｒａｋｏｏｎＰ，ＳｏｕｂａｎｉＡＯ畅ＩｎｖａｓｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＣＯＰＤ：ａｒｅｐｏｒｔｏｆｓｉｘｔｙｆｉｖｅｃａｓｅｓａｎｄｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｌｉｔｅｒ－ａｔｕｒｅ［Ｊ］．ＣｈｒｏｎＲｅｓｐｉｒＤｉｓ，２００８，５（１）：１９－２７．８　陈瑞英，靳建军，孙培宗．慢性阻塞性肺病患者呼吸道曲霉菌分离阳性的临床意义［Ｊ］．中华危重症医学杂志：电子版，２００８，１（１）：２６－３０．９　沈毅弘，周华．重视慢性阻塞性肺疾病重症患者继发侵袭性肺曲霉菌病的诊治［Ｊ］．中华危重症医学杂志：电子版，２０１１，４（２）：７１－７４．１０　ＳｉｎｇｈＮ，ＰａｔｅｒｓｏｎＤＬ畅Ａｓｐｅｒｇｉｌｌｕｓｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｉｎｔｒａｎｓｐｌａｎｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＣｌｉｎＭｉｃｒｏｂｉｏｌＲｅｖ，２００５，１８（１）：４４－６９．１１　ＷｈｅａｔＬＪ畅Ｒａｐｉｄｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｉｎｖａｓｉｖｅａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓｂｙａｎｔｉｇｅｎｄｅｔｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．ＴｒａｎｓｐｌＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２００３，５（４）：１５８－１６６．１２　贺航咏，丁琳，常硕，等．连续血清半乳甘露聚糖检测在重症慢性阻塞性肺疾病合并侵袭性肺曲霉菌病诊断和预后评价中的价值［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２０１１，３４（８）：５７４．１３　何礼贤，柯荟，张静．慢性阻塞性肺疾病合并侵袭性肺曲霉菌病的病理生理特点及其诊断策略［Ｊ］．中国真菌学杂志，２０１１，６（５）：２５７－２６０．１４　Ｌａｓｓ－ＦｌｏｒｌＣ，ＧｕｎｓｉｌｉｕｓＥ，ＧａｓｔｌＧ，ｅｔａｌ．ＣｌｉｎｉｃａｌｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆＡｓｐｅｒｇｉｌｌｕｓ－ＰＣＲｆｏｒｄｅｔｅｃｔｉｏｎｏｆｉｎｖａｓｉｖｅａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓｉｎｉｍｍｕｎｏｓｕｐ－ｐｒｅｓｓｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｍｙｃｏｓｅｓ，２００５，４８（Ｓｕｐｐｌ）：Ｓ１２－Ｓ１７．１５　ＪａｎｔｕｎｅｎＥ，ＰｉｉｌｏｎｅｎＡ，ＶｏｌｉｎＬ，ｅｔａｌ．Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｓｐｅｃｔｓｏｆｉｎｖａ－ｓｉｖｅＡｓｐｅｒｇｉｌｌｕｓｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｉｎａｌｌｏｇｅｎｅｉｃＢＭＴｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＢｏｎｅＭａｒｒｏｗＴｒａｎｓｐｌａｎｔ，２０００，２５（８）：８６７－８７１．１６　ＢｕｌｐａＰ，ＤｉｖｅＡ，ＳｉｂｉｌｌｅＹ畅Ｉｎｖａｓｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓｉｎｐａ－ｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＥｕｒＲｅｓｐｉｒＪ，２００７，３０（４）：７８２－８００．１７　ＷａｌｓｈＴＪ，ＡｎａｉｓｓｉｅＥＪ，ＤｅｎｎｉｎｇＤＷ，ｅｔａｌ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｓｐｅｒｇｉｌｌｏ－ｓｉｓ：ｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｆｔｈｅＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡ－ｍｅｒｉｃａ［Ｊ］．ＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２００８，４６（３）：３２７－３６０．１８　中华医学会呼吸病学分会，中华结核和呼吸杂志编委会畅肺真菌病诊断和治疗专家共识［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２００７，３０（１１）：８２１－８３４．（收稿日期：２０１４－０５－２６）・指南・共识・标准・２０１４ＡＣＣ／ＡＨＡ非ＳＴ段抬高型急性冠脉综合征（ＮＳＴＥ－ＡＣＳ）管理指南解读 ２０１４－０９－２３，美国心脏病学院（ＡＣＣ）／美国心脏协会（ＡＨＡ）发布了２０１４版枟非ＳＴ段抬高型急性冠状动脉综合征（ＮＳＴＥ－ＡＣＳ）管理指南枠，并在线发表于Am Coll Cardiol ，该指南诠释了２００７年以来ＮＳＴＥ－ＡＣＳ治疗方面所取得的重大进展，是对２００７版指南的全面更新，要点如下。

2014 ACC/AHA 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征诊治指南（中文版）2014 年 9 月 23 日美国心脏病学会 (ACC) 和美国心脏协会 (AHA) 在线发表了2014 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征 (NSTE-ACS) 患者管理指南，该指南是对 2007 年 ACC/AHA 不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高型心肌梗死管理指南和后续更新的首次完整修订。

现编译要点与读者分享。

一、前言美国每年都有超过 625000 人遭受 NSTE-ACS 影响，几乎 3/4 的急性冠脉综合征（ACS）患者属于 NSTE-ACS。

初始治疗理念也从原来的保守治疗态度转变为“溶栓后缺血症状引导治疗”理念。

本指南的写作委员会（GWC）包括了各个相关领域的专家，集思广益，旨在建立一个符合时代主流想法的临床实践指南（CPG），为 NSTE-ACS 患者提供可选择的治疗方案。

二、了解 ACSACS 指的是由于冠状动脉血流急剧减少，引起急性心肌缺血或梗死所导致的一系列症状（见图 1）。

鉴别要点是心电图（ECG）上显示 ST 段抬高或者左束支传导阻滞，需即刻冠状动脉造影以确定有必要采取再灌注治疗，再通可能完全闭塞的冠状动脉。

图1 急性冠脉综合征示意图在美国，ACS 发病的平均年龄是 68 岁，男女比例为 3:2。

部分患者既往有稳定型心绞痛病史，ACS 是冠心病（CAD）的初始症状。

每年有超过 780000 个美国公民会遭受一次 ACS，其中近 70% 的人演变成 NSTE-ACS 患者。

而且 NSTE-ACS 患者的合并症比 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）多。

当冠状动脉的供血与心肌的需血之间失衡，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。

病因通常是冠脉阻塞造成的，也可由其他原因引起，如稳定型血流限制病变所引起的氧需量增大、各种急性冠脉充盈不足、非冠脉源性心肌氧供需失衡、非缺血性心肌损伤等。