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关于髓内钉在各长骨中的适用范围和手术入路本部分主要介绍两大内容：l髓内钉产品在各长骨中的适用范围。
l各长骨在使用不同髓内钉产品时的手术入路。
一、髓内钉产品在各长骨中的适用范围长骨种类所用髓内钉类型骨折部位入路IM 外科颈5cm以下至距髓腔远端5cm以上的肱骨干骨折顺行、逆行肱骨IL 肱骨近端和远端部分的骨折，合并肱骨骨干的骨折顺行、逆行IM 胫骨粗隆5cm以下至距髓腔远端5cm以上的胫骨干骨折顺行胫骨IL 胫骨近端部分的骨折，合并胫骨中段骨干的骨折顺行IM 小转子以下至距髓腔远端5cm以上的股骨干骨折顺行，必要时可逆行IL 股骨远端部分甚至髁上骨折，合并股骨骨干的骨折逆行股骨PF 经转子、转子上、转子下的骨折，长（340、380mm）的PF型髓内钉还可用于小转子以下的中段股骨干骨折顺行二、各长骨在使用不同髓内钉产品时的手术入路（同其它髓内钉的手术入路相同）1、肱骨骨折的手术入路对于肱骨骨折，不论是使用IM或IL型髓内钉，都有两种手术入路：顺行入路和逆行入路，且方法相同。
（一）顺行入路1）体位将患者置于半倾斜坐姿（见图1）或仰躺在能透过射线的手术床上，患者体位的设置应尽可能避免术中移动患者的身体。
X光成像设备的成像或影像增强部分置于患者的腿侧，手术医生位于患者的头侧2）切口沿肱三角肌的前外侧有肌肉纤维结构向肩峰方向切一个小口，暴露出三角肌下面的冈下肌腱下囊。
此时可以清楚的触摸到大转子的前后边缘以及冈上肌，沿冈上肌的肌肉纤维结构切一个小口（见图2、3、4、5）。
内外旋转肱骨近端，使入口位于大结节的顶部。
如果肱骨的近端内旋，入口将更靠前；如果肱骨的近端外旋，入口将更靠侧面。
建议使用X光成像设备定位入口，或者通过触摸肱二头肌腱鞘定位——入口位于二头肌腱的后侧10mm，以保证入口能与髓腔同心。
3） 入口通道将3mm 科氏针插进正确的入口位置并进入肱骨近端干骺，期间使用X 光成像设备下调整科氏针的角度，使之与肱骨髓腔同心（必要时可使用弯柄瞄准器—AWL 辅助）。
『8分钟创伤』股骨顺行髓内钉固定（Trigen）患者体位及准备•基于术前模板和手术计划，决定可透视的平台或骨折床及患者体位。
•常使用侧卧位或平卧位，每种体位有其相应适应证，平卧位更普遍。
可以方便麻醉师，特别对于损伤严重的患者。
巡回和洗手护士，还有放射医师对这种体位也很满意。
•如果患者平卧，内收躯干和患侧肢体。
屈曲患侧能关节15°~30°。
•如果患者的会阴向后侧卧位，要确保大部分躯干的重量在健侧的粗隆部。
•将患髋曲15°~30°。
健侧髋呈中立位至轻度伸展位，从膝至髋X 线透视其前，后位和侧位。
•按照标准方式准备患者。
铺单覆盖臀部和股外侧至腘窝，用无菌单覆盖透视机。
▲ A: 患者取仰卧位 B: 患者取侧卧位股骨准备•从股骨近端大粗隆开始行2-3cm斜切口，向近端和中间延伸。
对于肥胖的患者，长切口很有必要。
•沿臀大肌纤维方向切开筋膜。
•辨别臀大肌筋膜下层次，指触梨状窝或转子间窝。
•将末端螺纹导针置入梨状窝平面。
如果使用顺行髓内钉技术，进钉点应位于大粗隆内侧斜面。
▲ 股骨顺行髓内钉的大转子进针点•透视粗隆部以调整导针位置，使进针轨迹位于远端髓内的中心。
•前后位和侧位像检查针的位置。
如果导针不在髓内中心，但在一个平面影像上是合适的，那么可以用软组织导向器。
这个装置可以允许置入第2根针以调整至合适的入钉位置。
•在置入合适的入针点后，行进至小粗隆下。
进钉点的准备•移除导向器后，在切口处留置导针与进钉装置。
如果不需要导向插入器，就用软组织保护器以保护外展肌。
•置入扩髓钻装置，包含一个14mm的通道钻、扩髓钻连接器和扩髓钻，将其置入进钉装置及导针上。
▲ 在股骨近端的干骺部插入扩口钻扩大顺行髓内钉的进钉点•钻入扩髓钻至其尾端在进钉装置外。
•插入时在前后位及侧位上检查其钻入位置。
•移除扩髓钻及导针，留下进钉套筒和通道钴。
•也可不用通道钻。
套管钻可以置入导针上。
对于简单的骨干骨折，通道钻一般不必要。
《股骨髓内钉操作使用说明》股骨髓内钉操作使用说明交锁股骨髓内钉直径一般分别为9、10、11、12mm四种，其近端7cm直径加大至 13mm，钉子的长度可以从32一42cm。
钉子的前后弧度适应股骨髓腔自然形态，便于插入。
由于有了较为完善合理的远、近端瞄准系统，加上远端独特的定位平台设计，同此，一般情况下，只要操作得当，远、近端瞄准均可避免使用X线。
以下是股骨交锁髓内钉系统的简要操作说明。
术前计划:术前无损伤侧股骨X线片可用于估计合适的髓内钉直径，预测必要时所需髓腔的扩大最以及严重粉碎性骨折的最终髓内钉长度。
在髓内钉闭合顺利插入前必须通过牵引达到正常长度(急性病例除外)。
髓内钉长度必须使近端与股骨大粗隆顶端平齐，远端位于髌骨上缘和股骨远端骨骺线之内。
髓内钉的型号根据病人股骨髓腔大小及股骨粉碎程度而定。
术前同时备用长或短l5mm的钉，根据术中的情况，选择最佳长度的钉。
值得注意的是因髓内钉疲劳失败而致的并发症虽然少见，但总占一定比例。
因此，建议采用适合病人的最大型号髓内钉。
病人体位:仰卧位:病人仰卧于骨科牵引床上，躯干向健侧倾斜25o，这点对于肥胖患者非常重要。
为了更加地显露大粗隆，可以将患侧一边的臀部垫高约30o，以便导针的插入及扩髓。
患侧肢体根据情况可以行股骨远端牵引，也可进行膝、髋关节伸直牵引。
患肢尽量内收以使大粗隆突出。
仰卧位便于复位对线，适于股骨中下段骨折。
侧卧位：健侧在下，患侧在上。
患侧髋关节屈曲 20~30o，轻度内收伸直位牵引，如果估计手术时间较长，为了保护坐骨神经，应行股骨远端牵引，膝关节保持屈曲位。
为防止骨折端对线不良，骨折复位后，应将患肢固定在20~30o内旋位。
侧卧位便于股骨近端骨折复位，但骨折对线不容易控制，骨折端易出现成角畸形。
因此，多发创伤患者或条件不好时不提倡使用。
手术入路：用C臂机检查骨折复位情况，手术开始前尽可能达到解剖复位，从大粗隆近端至骼骨翼水平位行直切口，长约7—1Ocm，达骼胫束时进行止血，触摸大粗隆顶点，向粗隆内侧牵开骼胫束纤维，用手检查粗隆范围，入口应在粗隆的中线，如果不能肯定，应显露大粗隆，特别是近端骨折，清楚显露大粗隆是很重要的，这样可保证入口的正确。
1、概述As a general rule, draping should always be applied up to the pelvic rim, in order to find the correct individual location for the skin incision.Care should be taken to make the skin incision in line with the curved axis (dashed line) of the femoral canal in order to minimize the risk of injury to the superior gluteal nerve.Another reason to make the skin incision in line with the bow of the femur is to minimize the risk of eccentric reaming of the proximal fragment, leading to the risk of perforation of the posterior femoral shaft cortex.作为一般原则，不要把骨盆环覆盖在铺单下，这样有助于确定切口的位置；皮肤切口要与股骨髓腔在一个轴线（稍弯曲），以便减少损失臀上神经的风险；另一个原因是减少贯穿股骨干后侧皮质的风险。
2、正确的进针点The correct position for the piriformis fossa entry point is just medial to the tip of the greater trochanter. In certain cases the greater trochanter may be curved andmedialized. It may then be necessary to ream through the medial tip of the greater trochanter.If the first guide wire is not in line with the femoral canal, eccentric nail placement may result. This may ultimately cause iatrogenic femoral neck fracture when the nail is inserted, because the oblique insertion increases stress upon the femoral neck.梨状窝正确进针点：位于大粗隆内侧。
在一些患者，大粗隆可能弯曲或靠内侧，这时则需要挖去大粗隆内侧部分以显露进针点。
如果导针没有与股骨干髓腔在一个轴线，将导致髓内钉的偏心置入，这最终引起医源性股骨颈骨折，因为斜行插入髓内钉增加其对股骨头压力。
3、确定切口位置To locate the site of the skin incision, the tip of the greater trochanter and the axis of the femur are marked with the help of the image intensifier and by palpating the trochanter.切口标志：大粗隆顶点及股骨轴线（通过透视确定）和大转子（触及）4、图解（1）Image shows palpation with temporary external fixation in place.本图片显示触及大转子，临时外固定架固定。
5、图解（2）Incision on the extension of the femoral bowThe 3-5 cm incision should be made 10-15 cm proximal to the tip of the greater trochanter on the proximal extension of the anatomical femoral bow (A). B marks a horizontal line drawn from the top of the greater trochanter, which represents an incorrect skin incision.切口应位股骨解剖轴上，即股骨粗隆上10-15cm，再向下3-5cm处。
B代表不正确的切口位置。
6、切开A 3-5 centimeter incision is made in line with the femoral bow. (Image shows external fixator used as temporary fixation device.) 确定位置后，沿股骨轴线切开3-5cm。
7、确定位置If in doubt whether to make the incision ten or fifteen cm proximal to the tip of the greater trochanter (eg, in an obese patient), the correct entry point may be assessed with a K-wire and the AP view of the hip.In cases of morbid obesity it may be necessary to make the incision even further proximally (up to 20 cm).如果怀疑切口的位置，可以用克氏针在CB透视下正位用1枚克氏针确定。
在肥胖病人，切口位置还要靠上。
8、注意：切口太近too distal incisionIf the incision is too far distal (closer to the greater trochanter), the approach will not be in line with the femoral shaft (red dashed line), and eccentric reaming may lead to weakening of the medial cortex and possibly a blow-out fracture.如果切口距离大粗隆太近，那么切口与股骨干不在一个轴线上，如红线示，力线偏向内侧可导致内侧皮质变薄或引起穿出。
9、深层分离The fascia is opened with scissors and the gluteus muscle is split along its fibers. (Image shows external fixator used as temporary fixation device.)锐性切开筋膜，顺纤维分离臀肌。
10、确定进入点A finger is inserted to palpate the greater trochanter. The 2.8 mm guide wire, inserted under image intensifier control, enters the medullary canal at a slightly oblique angle. Introduction is manual, using the universal chuck with T-handle.Verify the entry point by both AP and lateral views with image intensifier.(Image shows external fixator used as temporary fixation device.)图示：食指触及大粗隆，用2.8mm导针，在CB控制下，轻微倾斜角度，插入髓腔。
在正侧位监视下进行。
11、开口If there is difficulty pushing the guide wire through the cortex of the greater trochanter, the awl can be used to start the track.如果导针插入困难，可用开口器开口。
12、软组织阻力The soft-tissue track for determination of the entry point should deviate less than 15°from the axis of the femoral shaft in order to avoid any stress on the femoral neck upon insertion of the nail.髓内钉通过的软组织隧道允许15°以内的偏离，不要超过此角度。
以免髓内钉对股骨颈产生压力。
13、透视X-ray showing the correct position of the guide wire. 下图显示正确的位置。
14、扩髓The cannulated drill bit is passed over the guide wire and through the protection sleeve to open the medullary canal.(Image shows external fixator used as temporary fixation device.)顺导针用空心钻通过保护套筒扩髓，15、Image shows opening the canal using the drill bit.下图显示钻头扩髓。
